Wroc艂aw, 21.12.2012
Anamneza
Imi臋 i nazwisko:
Wiek:
Wykszta艂cenie:
Zaw贸d :
Pacjentka w 32. tygodniu ci膮偶y przyj臋ta do kliniki w dniu 21.12.2012 w trybie nag艂ym z powodu krwawienia z dr贸g rodnych.
Choroba obecna:
Pierwsze objawy: Co ? Kiedy? Jak si臋 zmienia艂o? Jakie objawy towarzysz膮ce? Czynniki wywo艂uj膮ce? Jaka diagnostyka i jakie leczenie?
Choroby wsp贸艂istniej膮ce i dolegliwo艣ci narz膮dowe:
Cukrzyca?, Nadci艣nienie? Choroby kr膮偶enia? Krwawienie/plamienie z dr贸g rodnych? miedzymiesi膮czkowe? po menopauzie? b贸l? up艂awy? 艣wi膮d? cz臋stomocz, biegunka, zaparcia, wymioty?goraczka? wzd臋cie brzucha/zwi臋kszony obw贸d brzucha? obrz臋ki? chudni臋cie? wypadanie narz膮du rodnego, nietrzymanie moczu/stolca? nieprawid艂owy wynik bada艅 dodatkowych.
Obecnie stosowane leki
Choroby przebyte:
Gru藕lica, 呕贸艂taczka , Choroby weneryczne
Zabiegi chirurgiczne, urazy i hospitalizacje.
Leki stosowane w przesz艂o艣ci
Wywiad ginekologiczny:
Pierwsza miesi膮czka w wieku 14 lat, ostatnia miesi膮czka 07.02.2012, cykle regularne co 28 dni, najd艂u偶szy cykl 40 dni, najkr贸tszy cykl 20 dni, czas trwania krwawienia miesi臋cznego 4-5 dni, obfite, umiarkowanie bolesne, krwawienia z dr贸g rodnych poza miesi膮czk膮. Regularnie badana prze ginekologa. Ostatnia wizyta ginekologiczna 12.11.2012. Ostatni wynik badania cytologicznego (tak偶e inne wyniki bada艅).Stosowanie lek贸w antykoncepcyjnych i HTZ. Liczba ci膮偶, porod贸w, drogi i terminy porod贸w, ci臋cia cesarskie i wskazania, poronienia i terminacje ci膮偶y(przyczyny), przebieg ci膮偶y(leki, ), p艂e膰 dzieci. Wywiad dotycz膮cy aktualnej ci膮偶y (liczba p艂od贸w, wymioty, obrz臋ki, up艂awy, krwawienia, infekcje, leki, alkohol, narkotyki, papierosy,powik艂ania, hospitalizacje, zabiegi i badania diagnostyczne, zdiagnozowane patologie dot. ci膮偶y 鈥 np. 艂o偶ysko przoduj膮ce, IUGR, miednicowe po艂o偶enie p艂odu itp.) Termin porodu(z regu艂y Naegelego/na podstawie USG z dnia 11.11.11 w 12 tygodniu ci膮偶y): 03.03.2013
Wersja poszerzona:
Cykle miesi膮czkowe - menarche - menopauza? - objawy wypadowe w przesz艂o艣ci, obecnie? - stosowanie hormonalnej terapii zat臋pczej, hormon贸w w leczeniu zaburze艅 miesi膮czkowania, antykoncepcja hormonalna - data OM - d艂ugo艣膰 trwania miesi膮czek( 艣r. 4-7 dni) - obfito艣膰 krwawie艅 (obecno艣膰 skrzep贸w, ilo艣膰 stosowanych tampon贸w/podpasek) - d艂ugo艣膰 cykli miesi臋cznych (艣r. 21-40 dni) - zmiana charakteru miesi膮czek w ostatnim okresie - objawy zwi膮zane z cyklem miesi臋cznym: zmiany nastroju/depresja, biegunki/zaparcia, b贸le g艂owy, omdlenia, skurcze, obrz臋ki, obrzmienie/tkliwo艣膰 piersi - wp艂yw stosowanej antykoncepcji na charakter miesi膮czek- tabletki, wk艂adka IUD - 艣rodki stosowane przez pacjentk臋 w celu zwalczania objaw贸w oko艂omiesi膮czkowych ( NLPZ, leki przeciwdepresyjne, leki moczop臋dne, 膰wiczenia, modyfikacja diety) Wywiad po艂o偶niczy Ci膮偶a (G) - ilo艣膰 ci膮偶 1. Przebieg ci膮偶 - porody w terminie(37-40hbd), przedwczesne(22-37 hbd), kiedy?? - ilo艣膰 poronie艅 (samoistne/sztuczne?) - spos贸b rozwi膮zania ci膮偶 (drogami i si艂ami natury, cc, kleszcze/ pr贸偶noci膮g + wskazania do operacyjnego zako艅czenia porodu) - ilo艣膰 dzieci urodzonych 偶ywo( mo偶e by膰 wi臋ksza od liczby porod贸w- ci膮偶e bli藕niacze!) - p艂e膰 i masa urodzeniowa dzieci - stan zdrowia dzieci - powik艂ania noworodkowe - powik艂ania matczyne w porodzie i po艂ogu 2. Poronienia, ci膮偶a pozamaciczna, za艣niadowa Poronienia sztuczne - w kt贸rym tygodniu ci膮偶y? - wskazania do terminacji ci膮偶y (choroba matki, malformacje chromosomowe) - spos贸b zako艅cznia ci膮偶y (farmakologiczne, operacyjne, indukcja porodu) - powik艂ania Poronienia samoistne - w kt贸rym tygodniu ci膮偶y? - jak zdiagnozowane( objawy?, USG?, 尾-hCG seryjne) - konieczno艣膰 艂y偶eczkowania po poronieniu? - powik艂ania - wyniki diagnostyki poronie艅 nawykowych Ci膮偶a ektopowa - umiejscowienie - spos贸b leczenia Ci膮偶a za艣niadowa - leczenie |
Por贸d (P) - tydzie艅 ci膮偶y, data OM/ wg.USG - przewidywany termin porodu wg daty OM/ wg.USG - objawy porodu?(skurcze, odp艂ywanie p艂ynu owodniowego, odej艣cie czopa 艣luzowego, b贸le podbrzusza, b贸le w odcinku krzy偶owo-l臋d藕wiowym, skracanie/rozwieranie si臋 szyjki macicy) - prowadzenie ci膮偶y- ilo艣膰 wizyt, badania w ci膮偶y, data pierwszej wizyty - grupa krwi po艂o偶nicy i m臋偶a - waga (obecna i przed ci膮偶膮), wzrost - waga urodzeniowa po艂o偶nicy, m臋偶a - wiek i zaw贸d m臋偶a - infekcje w ci膮偶y - leki w ci膮偶y Wywiad ginekologiczny 1. Cytologia - data i wynik ostatniego badania - poprzednie wyniki, je艣li nieprawid艂owe to jakie by艂o post臋powanie/leczenie 2. Choroby zaka藕ne - choroby przenoszone droga p艂ciow膮 w wywiadzie - ocena czynnik贸w ryzyka, w tym HIV - BV, dro偶d偶yca pochwy w wywiadzie 3. Antykoncepcja - stosowane metody - kiedy - powik艂ania - powody zmiany 艣rodka antykoncepcji 4. 呕ycie seksualne - satysfakcja z obecnego 偶ycia seksualnego - orientacja seksualna - zaburzenia podniecenia seksualnego, orgazmu - dyspareunia - przebyte lub obecne emocjonalne lub fizyczne wykorzystywanie seksualne 5. Niep艂odno艣膰 - analiza - leczenie niep艂odno艣ci - wyniki leczenia 6. Przebyte zabiegi i operacje ginekologiczne - data - rodzaj zabiegu/operacji (np. 艂y偶eczkowanie, biopsje, laparoskopia, histeraktomia, operacje plastyczne) - wskazania i rozpoznanie ostateczne - powik艂ania 7. Nietrzymanie moczu, stolca |
|---|
Wywiad rodzinny:
Wiek i stan zdrowia rodzic贸w, rodze艅stwa, dzieci (dziadk贸w, wnuk贸w),powa偶ne choroby i przyczyny 艣mierci krewnych I stopnia (cukrzyca, nadci艣nienie, choroby kr膮偶enia),choroby dziedziczne (hemofilia, dystrofia mi臋艣niowa),nowotwory?
Wywiad 艣rodowiskowy:
Wiek, zaw贸d, u偶ywki (papierosy, alkohol, uzale偶nienie od lek贸w, narkotyk贸w), dieta, sport, hobby, podr贸偶e w ostatnim okresie, warunki socjalno-ekonomiczne (pomoc socjalna)
Badanie przedmiotowe
Ci艣nienie
T臋tno
Temperatura
Masa cia艂a, przyrost masy cia艂a w ci膮偶y
Wzrost
Obrz臋ki (lokalizacja, rodzaj)
Badanie internistyczne ( czyli g艂owa, klatka, itd.) *
Badanie po艂o偶nicze (chwyty Leopolda- wys dna macicy- czy zgadza si臋 z czasem ci膮偶y, po艂o偶enie, ustawienie, akcja serca p艂odu- miarowa i ile na min)
Wymiary miednicy miednicomierzem - oceni膰 czworobok Michaelisa
Napi臋cie pow艂ok brzucha i skurcze
Termin porodu- regu艂a Naegelego
*- Stan og贸lny: dobry, u艂o偶enie cia艂a swobodne, budowa cia艂a prawid艂owa.
Sk贸ra: o prawid艂owym zabarwieniu, uciepleniu, wilgotno艣ci i napi臋ciu.
Tkanka podsk贸rna: prawid艂owo rozwini臋ta.
W臋z艂y ch艂onne: niewyczuwalne.
Uk艂ad mi臋艣niowy i kostno 鈥 stawowy: prawid艂owo rozwini臋te, niebolesne.
Czaszka: kszta艂tna, symetryczna, uciskowo i opukowo niebolesna.
Twarz: mimika prawid艂owa, ruchy mi臋艣ni prawid艂owe, bez bolesno艣ci uciskowej ga艂膮zek
nerwu V.Narz膮d wzroku: brwi, rz臋sy prawid艂owe, szpary oczne symetryczne, spoj贸wki r贸偶owe, wilgotne, b艂yszcz膮ce, ga艂ki osadzone prawid艂owe, ruchome, patologiczne objawy oczne ujemne, bia艂k贸wki prawid艂owe, t臋cz贸wki prawid艂owe, 藕renice r贸wne, okr膮g艂e, symetryczne, prawid艂owa reakcja na 艣wiat艂o, zbie偶no艣膰, nastawno艣膰, odruch skrzy偶owany na 艣wiat艂o prawid艂owy.
Jama ustno 鈥 gard艂owa: wargi o prawid艂owym zabarwieniu, 艣luz贸wki r贸偶owe, wilgotne, bez zmian patologicznych, j臋zyk wilgotny, ruchomy, symetryczny, 艂uki podniebienne, migda艂ki, gard艂o prawid艂owe, z臋by zdrowe.
Nos: symetryczny, dro偶ny, bez wydzieliny patologicznej.
Uszy: ma艂偶owiny uszne prawid艂owe, skrawek i wyrostek sutkowaty niebolesne uciskowo, przew贸d s艂uchowy dro偶ny, bez wydzieliny patologicznej.
Szyja: symetryczna, ruchoma.
Tarczyca: ogl膮daniem niewidoczna, niebolesna dotykowo/niewyczuwalna.
Klatka piersiowa: symetryczna, o prawid艂owej budowie i ruchomo艣ci oddechowej, tor oddychania piersiowy/brzuszny, dr偶enie piersiowe prawid艂owe, cz臋sto艣膰 oddychania XX/min., bez cech duszno艣ci.
P艂uca: odg艂os opukowy jawny, granice p艂uc prawid艂owe, szmer p臋cherzykowy prawid艂owy, bez szmer贸w dodatkowych.
Serce: okolica przedsercowa niezmieniona, uderzenie koniuszkowe 1,5 cm przy艣rodkowo od linii 艣rodkowo 鈥 obojczykowej, granice st艂umienia wzgl臋dnego prawid艂owe, czynno艣膰 serca miarowa, o cz臋sto艣ci XX/min., tony serca 艣rednio g艂o艣ne, o prawid艂owej akcentacji, brak ton贸w dodatkowych, t臋tno obwodowe wyczuwalne na czterech ko艅czynach, miarowe, zgodne z uderzeniem koniuszkowym, dobrze wype艂nione.
Brzuch: wysklepiony na poziomie klatki piersiowej, symetryczny, brak przepuklin, niebolesny, napi臋cie pow艂ok prawid艂owe, brak opor贸w patologicznych, objawy otrzewnowe ujemne, brak cech p艂ynu w jamie otrzewnej, odg艂os opukowy b臋benkowy, w膮troba niepowi臋kszona, objaw Che艂mo艅skigo ujemny, 艣ledziona niepowi臋kszona, trzustka niebolesna, perystaltyka prawid艂owa
Nerki: okolica l臋d藕wiowa niezmieniona, objaw Goldflama ujemny.
Badanie neurologiczne: ostro艣膰 wzroku prawid艂owa, s艂uch prawid艂owy, czucie powierzchowne
i g艂臋bokie prawid艂owe, brak objaw贸w patologicznych.
Rozpoznanie: ablatio placentae praecox
Proponowane badania dodatkowe i konsultacje: USG dopochwowe, wymaz z kana艂u szyjki macicy, badanie ginekologiczne, ca艂odobowe monitorowanie KTG, konsultacja gastroenetrologiczna(wrzody 偶o艂膮dka, podwy偶szone AlAT i AspAT), onkologiczna(guz piersi), hematologiczna(niski poziom p艂ytek)
Dalsze post臋powanie: np. wcze艣niejsze uko艅czenie ci膮偶y ci臋ciem cesarskim