10. Pielęgnowanie chorego po resekcji żołądka. Przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego. Obserwacja w kierunku wystąpienia powikłań wczesnych i późnych. Zespół małego żołądka- rola pielęgniarki w przygotowaniu chorego do samoopieki i samopielegnacji.
Gastrektomia totalna - polega na całkowitym usunięciu żołądka wraz z węzłami chłonnymi.
Gastrektomia subtotalna - polega na częściowym usunięciu żołądka; zespolenie części pozostałej żołądka obejmuje zespolenie z przełykiem (zespolenie przełykowo-żołądkowe), jeśli wycięta była górna część żołądka, albo zespolenie z dwunastnicą lub z pętlą jelita cienkiego, jeśli wycięta była część dolna żołądka (zespolenie dwunastnicy z kikutem żołądka według Rydygiera).
Wskazania do resekcji żołądka.
- rak żołądka,
- zespół Zollingera – Ellisona,
- polipy gruczolakowate,
- nieżyt zanikowy błony śluzowej żołądka,
- nieżyt zanikowy w przebiegu niedokrwistości złośliwej.
- niepoddający się leczeniu zachowawczemu wrzód żołądka.
Zabiegi pielęgniarskie okresu okołooperacyjnego.
W okresie przedoperacyjnym:
zgoda na operację,
ogólna informacja o przebiegu operacji i zabiegach pooperacyjnych,
dieta płynna,
zabiegi oczyszczające jelita,
ogolenie powłok jamy brzusznej i klatki piersiowej,
premedykacja.
W dniu operacji – przed zabiegiem:
założyć zgłębnik do żołądka,
podać pramedykację.
Opieka pielęgniarska nad chorym w bezpośrednim okresie po zabiegu operacyjnym powinna się skupić na kilku ważnych elementach:
Kontrola świadomości chorego.
Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych chorego:
-ciśnienie tętnicze;
-tętno;
-oddech;
-ilość wydalanego moczu oraz
-ocena barwy skóry i błon śluzowych, tzw. powrotu kapilarnego i temperatury ciała pacjenta.
Obserwacja chorego w kierunku wystąpienia ewentualnych powikłań związanych z zabiegiem.
Obserwacja rany operacyjnej, czystości opatrunku, obserwacja ilości i jakości treści, jaka może wypływać z założonych w trakcie zabiegu drenów. Pielęgniarka musi zwrócić uwagę na założony w trakcie zabiegu zgłębnik/sondę do kikuta żołądka, jaki pozostał lub do wytworzonego z jelita "nowego/zastępczego żołądka" -jejunal pouch. Ważne jest utrzymywanie zgłębnika/sondy w jednym miejscu (nie należy samodzielnie wysuwać i wsuwać zgłębnika!), gdyż jego dystalna część założona przez chirurga w trakcie zabiegu tkwi precyzyjnie w miejscu, gdzie może zbierać się treść, która zgodnie z zaleceniem pooperacyjnym powinna być drenowana przez zgłębnik/sondę na zewnątrz, a nie pozostawać w świetle jelita.
Podawanie pacjentowi zleconych leków i płynów infuzyjnych.
Pomoc w uwolnieniu chorego od bólu związanego z zabiegiem operacyjnym poprzez systematyczne podawanie leków przeciwbólowych oraz stałą kontrolę bólu odczuwanego przez pacjenta.
Dbanie o ogólny komfort chorego.
Dokumentowanie wszystkich pomiarów dokonanych u chorego.
Dokumentowanie podanych pacjentowi leków i płynów infuzyjnych.
W razie konieczności szybkie informowanie zespołu medycznego (chirurg, anestezjolog, pozostali członkowie zespołu pielęgniarskiego) o zmieniającym się stanie chorego.
Zespół poresekcyjny.
Po zabiegu operacyjnym polegającym na totalnym lub subtotalnym usunięciu żołądka może wystąpić tzw. zespół poresekcyjny żołądka (dumping syndrom).
Wczesny zespół poresekcyjny żołądka.
Wczesny zespół poresekcyjny żołądka pojawia się bezpośrednio po przyjęciu pokarmu. Chorzy mogą odczuwać różne dolegliwości: uczucie "niepokoju w brzuchu ", pocenie się, szybko pojawiające się uczucie przepełnienia, zaczerwienienie twarzy, kołatanie serca, wymioty, biegunka, osłabienie. Wczesne uczucie przepełnienia i wymioty są zależne od gwałtownego opróżniania żołądka i przemieszczania hipertonicznej treści pokarmowej do proksymalnego odcinka jelita cienkiego.
Choremu należy zalecić przyjmowanie posiłków często, ale w małych ilościach, zmniejszyć przyjmowanie węglowodanów (bez słodyczy, miodu i soków owocowych), unikanie mleka, ograniczenie spożywania płynów w trakcie posiłków i uzupełnianie ich między posiłkami. Bezpośrednio po jedzeniu chory powinien przyjmować pozycję półsiedzącą.
Późny zespół poresekcyjny żołądka.
Późny zespół poresekcyjny żołądka pojawia się 2-3 godziny po posiłku. U chorego rozwija się objawowa hipoglikemia, która charakteryzuje się nadmiernym poceniem, kołataniem serca, osłabieniem, dezorientacją, niekiedy omdleniem. Zespół ten występuje głównie po posiłkach bogatych w węglowodany, początkowo pojawia się poposiłkowa hiperglikemia wynikająca z gwałtownego wchłaniania węglowodanów, a następnie wtórna hipoglikemia na skutek reaktywnej hiperinsulinemii. Zalecane postępowanie jest podobne do wskazówek dotyczących leczenia zespołu wczesnego dumping syndrom, ze szczególnym ograniczeniem jednorazowego przyjmowania węglowodanów.
Jeśli w leczeniu zespołu poresekcyjnego żołądka postępowanie dietetyczne nie pomaga, to w dalszej kolejności zaleca się choremu stosowanie leków hamujących czynność motoryczną (ruchową) przewodu pokarmowego oraz, uzupełniająco suplementacji witaminowej i związków mineralnych.
W ostateczności, przy wyraźnie nasilonych objawach choroby i braku skuteczności dotychczasowego postępowania, można zastosować leczenie chirurgiczne. Zabieg operacyjny polega w tym przypadku na wydłużeniu czasu pasażu pokarmu poprzez wszycie antyperystaltycznej wstawki wykonanej z jelita cienkiego.
Wskazówki dla pacjenta w zespole poresekcyjnym.
Powstrzymanie się przed spożywaniem stężonych węglowodanów (słodkie zupy mleczne, desery)
Zaleca się jedzenie pokarmów o dużej zawartości białka i dość znacznej tłuszczów, aby równoważyć ograniczenie podaży węglowodanów
Po jedzeniu powinien się położyć jeść często w małych ilościach z niewielką ilością płynów
Powstrzymywać się od picia około 2-3 godz po posiłku
Żywienie pacjenta po resekcji żołądka.
po resekcji całkowitej żołądka lub wycięciu wpustu żywienie dojelitowe można rozpocząć po radiologicznej ocenie zespolenia,
po rozpoczęciu żywienia per os należy obserwować w kierunku – nudności, czkawki wymiotów (objawy zwężenia zespolenia),
wzdęcia brzucha, kołatanie serca (zespół poposiłkowy),
bóle i napięcie powłok brzusznych (podrażnienie otrzewnej),
ocena diurezy,
prowadzenie bilansu płynów,
Powikłania mogące wystąpić po operacji wycięcia żołądka.
Powikłania wczesne:
- nieszczelność zespolenia żołądkowo-dwunastniczego, żołądkowo-jelitowego lub nieszczelność kikuta dwunastnicy po resekcji żołądka. Powikłania te prowadzą do ograniczonego lub rozlanego zapalenia otrzewnej i powstania ropni wewnątrzotrzewnowych w przestrzeni przedprzeponowej, w przestrzeniach wewnątrzpętlowych lub zagłębieniu odbytniczo-pęcherzowym, maciczno-pęcherzowym.
Leczenie: otwarcie jamy brzusznej, założenie szwów w miejscu nieszczelności i sączkowanie okolicy nieszczelności wypełnionych ropą.
- Krwotok z linii szwów do światła przewodu pokarmowego.
Objawy:
* krew w zgłębniku żołądkowym,
* wymioty,
* smoliste wypróżnienia.
Leczenie:
* ustępuje samoistnie,
* endoskopowo ostrzyknąć miejsce krwawiące hemostatycznie,
* operacyjne założenie szwów hemostatycznych.
- Krwotok wewnątrzotrzewnowy z podwiązanych naczyń żołądkowych.
Leczenie:
* operacyjne podwiązanie naczyń.
- Niedrożność zespolenia.
Objawy:
* nudności, wymioty,
* brak przepływu treści pokarmowej i środka cieniującego przez zespolenie.
Leczenie: pierwsze 7 – 10 dni zachowawcze, później operacyjne.
Powikłania późne:
- Refleksowe zapalenie błony śluzowej żołądka.
Objawy:
* niecharakterystyczne dolegliwości dyspeptyczne.
Leczenie:
* zabiegi antyrefluksowe likwidujące zarzucanie treści dwunastniczej do żołądka.
- Owrzodzenia trawienne w miejscu zespolenia.
Objawy: jak w chorobie wrzodowej.
Leczenie: początkowo zachowawcze, a wprzpadku braku poprawy operacyjne.
Dlaczego w sytuacji resekcji żołądka może wystąpić u pacjenta niedokrwistość?
W żołądku znajduje się czynnik Castlea, który jest niezbędny do wchłaniania wit B12. Dopiero po spotkaniu się z czynnikiem Castlea B12 może być przyswajana w jelicie.
Powodem niedokrwistości jest brak substancji zwanej czynnikiem wewnętrznym tzw czynnik Castlea. Po zabiegu resekcji żołądka automatycznie następuje brak czynnika, który jest odpowiedzialny za przyswajanie wit B12, natomiast ilość tej witaminy zawarta w pożywieniu jest zbyt mała, aby zapewnić normalne zapotrzebowanie organizmu. Dieta bogata w białko, żelazo i wapń nie poprawi tej sytuacji. Wskazane jest podawanie B12 i żelaza drogą pozajelitową. Większość chorych po resekcji żołądka, nie osiąga należnej wagi, ponieważ je za mało. Spowodowane jest to niekorzystnym rozplanowanie posiłków, oraz niewystarczającym składem energetycznym.
Zalecenia dla chorego po zakończeniu leczenia szpitalnego
Bezpośrednio po spożyciu posiłku (zwłaszcza po całkowitym wycięciu żołądka) wskazane jest przybieranie pozycji siedzącej na okres około pół godziny z uwagi na niebezpieczeństwo regurgitacji.
Zaleca się spożywanie częstych (6-8 razy dziennie), lecz niewielkich objętościowo posiłków.
Zakazane jest spożywanie alkoholu, przypraw, napojów gazowanych.
Niewskazane są: mleko (niebezpieczeństwo wystąpienia biegunek) oraz kawa (zwłaszcza mocna), przeciwwskazane jest palenie tytoniu.
Konieczne jest dokładne rozgryzanie i przeżuwanie pokarmu.
Wskazane jest ograniczenie spożywania jednorazowo dużych ilości płynów, potraw zbyt gorących i zimnych oraz produktów, które zawierają duże ilości błonnika ( owoce).
Po zabiegach operacyjnych polegających na całkowitym wycięciu żołądka stwierdza się u chorych niedobór witaminy B12, o ile nie zapewni się im wcześniejszej substytucji parenteralnej (domięśniowej). U pacjentów z długim okresem przeżycia po gastrektomii dochodzi często także do niedoborów kwasu foliowego, żelaza i witaminy D (ich stężenie we krwi również należy okresowo kontrolować i odpowiednio uzupełniać niedobory).
U chorych z depresją, niską samooceną i brakiem akceptacji własnej/nowej sytuacji do leczenia wspomagającego można poprosić psychologa.