KPF w Neurologii – ćwiczenia (11.10.10)

1 nieobecność usprawiedliwiona, zaliczenie – test

Udar:

1. Niedokrwienny (70 – 80%)

2. Krwotoczny, ciążowy (20 – 30%)

Plegia- brak napięcia mięśniowego (niedowład zupełny kończyn)

Pareza – jest ślad napięcia (np. możliwość wykonania 1 ruchu)

Napady typu absence – pacjent traci świadomość na jakiś czas

U pacjentów po udarach nie należy stosować ćwiczeń rehabilitujących rękę poprzez ściskanie piłeczki (bo wzmacnia zginacze).

Badanie neurologiczne

Wywiad

• Wiek

• Bezpośrednia przyczyna zgłoszenia się (dlaczego właśnie teraz) – objawy neurologiczne i inne

• Wywiad neurologiczny (np. przebyte udary mózgu, zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych)

• Wywiad dotyczący innych chorób (nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroba wrzodowa)

• Wywiad rodzinny dotyczący choroby podstawowej, np. polineuropatia, dystonia, ataksja, występowanie udarów w młodym wieku w rodzinie

• Używki

• Sytuacja zawodowa

• Podczas zbierania wywiadu należy ocenić kontakt z pacjentem, objawy zaburzeń swiadomości

Badanie neurologiczne przedmiotowe:

• Objawy oponowe, np. objaw sztywności karku (opistotonus), objaw Kerniga dolny (bierne zgięcie kończyny dolnej w stawie biodrowym wywołuje przymusowe zgięcie w stawie kolanowym)

Występują w: zapaleniu opon mózgowo – rdzeniowych, krwotoku podpajęczynówkowym.

opistotonus – pacjent leży z głową opartą na potylicy

• Nerwy czaskowe

• I węchowy (czuciowy) – unerwia śluzówkę jamy nosowej

• II wzrokowy (czuciowy) – unerwia siatkówkę

Uszkodzone skrzyżowanie wzrokowe – zawężone pole widzenia (niedowidzenie połowicze skroniowe lewo-/prawostronne)

Uszkodzenie za skrzyżowaniem wzrokowym – niedowidzenie połowicze jednoimienne

Badanie dna oka (w przypadku tarczy zastoinowej) – ucisk na nerw przez wzrost ciśnienia śródczaszkowego, krew żylna nie odpływa, może wystąpić staza

• III okoruchowy (ruchowy + gałęzie przywspółczulne) – unerwia mięsień dźwigacz powieki

• IV bloczkowy (ruchowy)

• VI odwodzący (ruchowy)

Nerwy: III, IV i VI kontrolują ruchy gałek ocznych.

• V trójdzielny (czuciowo – ruchowy) – gałąź oczna, szczękowa i żuchwowa

• VII twarzowy (czuciowo – ruchowy)

Badając ewentualne uszkodzenie tego nerwu, sprawdzamy:

1. Marszczenie czoła

2. Mocne zaciśnięcie powiek

3. Uśmiech

W przypadku:

1. Porażenia obwodowego: brak ww. ruchów; uszkodzony jest pień nerwu – brak marszczenia czoła po jednej stronie, obniżony kącik ust, powiększona szpara powiekowa (samoistne porażenie nerwu twarzowego – porażenie Bella)

2. Porażenia ośrodkowego (jeden z objawów udaru mózgu): nie jest uszkodzony nerw, ale droga korowo – mózgowa – porażenie dolnej części twarzy

• VIII przedsionkowo – ślimakowy (czuciowy) – ślimak (słuch, może objawiac się buczeniem), narząd przedsionkowy (położenie, uszkodzenie wywołuje zawroty głowy i zaburzenia równowagi)

• IX językowo – gardłowy(czuciowo – ruchowy)

• X błędny (czuciowo – ruchowy)

Nerwy IX i X są nazywane „nerwami opuszkowymi” – wychodzą z opuszki rdzenia przedłużonego. Zaopatrują mięśnie gardła i podniebienia.

Ich uszkodzenie powoduje:

• Zaburzenia połykania (dysfagia) – krztuszenie, zachłysnięcie

• Zaburzenia artykulacji mowy (dysartria; anartria – brak mowy)

• XI dodatkowy (ruchowy) – unerwia mięsień mostkowo – obojczykowo – sutkowy i czworoboczny grzbietu, przy porażeniu występuje obniżenie barku

• XII podjęzykowy (ruchowy) – w przypadku uszkodzenia dochodzi do zaników mięśni języka

Uszkodzenia nerwów IX, X, XI, XII powodują objawy zespołu opuszkowego (dysfagia, dysartria, zanik mięśni języka).

• Koordynacja

• Układ piramidowy (siła mięśniowa, odruchy, objawy patologiczne)

• Czucie

• Próby Romberga i Unterberga (równowaga)

Układ ruchowy (droga ruchowa):

1. Neuron ośrodkowy (centralny) w korze mózgu w OUN

2. Neuron obwodowy w opuszce rdzenia

• Odcinek szyjny – kończyny górne

• Odcinek lędźwiowy – kończyny dolne

• Rogi przednie

W korze znajdują się komórki ruchowe dla odpowiednich części ciała.

Ruchy precyzyjne – więcej komórek w korze (większa reprezentacja korowa).

Skrzyżowanie piramid – uszkodzenie lewej strony powoduje niedowład prawej strony ciała.

Trzeba wiedzieć, gdzie się zaczynają i kończą, znać definicje i różnice pomiędzy niedowładem ośrodkowym a obwodowym, skrzyżowanie piramid.

Cechy uszkodzenia neuronu ośrodkowego (zespół piramidowy):

• Niedowład/bezwład spastyczny

• Wygórowane/wzmożone odruchy ścięgniste i okostnowe

• Wzmożone napięcie mięśniowe i typie spastyczności (obecność objawu scyzorykowego) – rzepko – i stopotrząs

• Zniesienie/osłabienie odruchów skórnych/brzusznych, nosidłowych i podeszwowych

• Obecność objawów patologicznych (objaw Babińskiego)

W spastyczności im szybciej wykonywany jest ruch, tym bardziej wyczuwalny jest wzrost napięcia mięśniowego.

• Wzmożone napięcie mięśniowe o typie spastyczności (nie spastyki!), np. w chorobie Parkinsona

• Początkowo obniżone napięcie mięśniowe w ostrym uszkodzeniu neuronu ośrodkowego, następnie narastające napięcie mięśniowe

Lokalizacja uszkodzenia neuronu ruchowego ośrodkowego:

1. Kora mózgu (ruchowa)– niedowład przede wszystkim mięśni twarzy i ręki (przypomina rękę promieniową), po stronie przeciwnej do miejsca uszkodzenia

2. Istota biała podkorowa – najczęściej niedowład ograniczony do jednej kończyny i jednej połowy twarzy (twarzowo – ramieniowy), po stronie przeciwnej do miejsca uszkodzenia

3. Torebka wewnętrzna – niedowład połowiczy (w tym dolnej połowy twarzy) z towarzyszącymi:

• Połowiczymi zaburzeniami czucia

• Niedowidzeniem połowiczym

• Chodem koszącym

• Zespół rzekomoopuszkowy – uszkodzenie lub czasowa dysfunkcja dróg korowo – jądrowych biegnących do nerwów: IX, X i XII, objawy:

• Zaburzenia połykania – dysfagia (krztuszenie się, zaleganie śliny)

• Mowa dysartryczna

• Przymuszony śmiech/płacz (labilność emocjonalna)

• Wygórowanie odruchu żuchwowego

• Obecność objawu Babińskiego

1. Pień mózgu – niedowład 3 lub 4 kończyn

• Towarzyszące zaburzenia ze strony nerwów czaszkowych

• Zespół naprzemienny

1. Rdzeń kręgowy

1. Odcinek szyjny

• Niedowład 3 lub 4 kończyn

• Zniesienie odruchów biernych

• Niedowład spastyczny kończyn dolnych

• Niedowład wiotki kończyn górnych

1. Odcinek piersiowy

• Niedowład spastyczny kończyn dolnych

• Zniesienie odruchów brzusznych

1. Odcinek lędźwiowy

• Niedowład spastyczny lub wiotki kończyn dolnych

Uszkodzenie OUN występuje najczęściej w przypadkach:

• Udarów mózgu i rdzenia kręgowego

• Urazów mózgu i rdzenia kręgowego

• Nowotworów mózgu i rdzenia kręgowego

• Zapalenia mózgu i rdzenia kręgowego

• Chorób zwyrodnieniowych

Cechy uszkodzenia neuronu obwodowego (zespół wiotki/obwodowy):

• Niedowład/bezwład wiotki

• Osłabienie/zniesienie odruchów ścięgnistych i okostnowych

• Zaniki mięśniowe (po czasie około 1 miesiąca) z elektywnym(?) odczynem zwyrodnienia

• Obniżone napięcie mięśniowe

Anatomia obwodowego układu nerwowego:

1. Nerwy rdzeniowe

• Komórki rogów przednich rdzenia kręgowego (zapalenie rogów przednich – choroba Heinego – Medina/polio)

• Korzenie

• Sploty

• Nerwy obwodowe

1. Nerwy czaszkowe

• Jądra czaszkowych nerwów ruchowych (III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI, XII)

• Pnie nerwów

Lokalizacja uszkodzenia a deficyt neurologiczny:

1. Komórki ruchowe rogów przednich

• Niedowład ograniczony, zanik mięśni

• Obniżone napięcie mięśniowe

• Osłabienie odruchów ścięgnistych

• Zaburzeń czucia nie stwierdza się

• Drżenie pęczkowe (fascykulacje) w niedowładnych mięśniach (wolno narastający proces)

1. Jądra czaszkowych nerwów ruchowych

• Niedowład ograniczony, zanik mięśni

• Drżenie pęczkowe

1. Zespół opuszkowy

• Objawy… (opadanie żuchwy itp.)

Uszkodzenie obwodowego neuronu ruchowego:

1. Mononeuropatie – uszkodzenia pojedynczych nerwów, np.:

• Niedowład nerwu pośrodkowego w przebiegu zespołu cieśni nadgarstka – II, III i IV palec

• Niedowład nerwu promieniowego – ręka cepowata – niedowład wiotki prostownika nadgarstka i palców, kłąb

• Niedowład nerwu łokciowego – zanik mięśni kłębika

1. Polineuropatia – uszkodzenie wielu nerwów

Móżdżek – funkcja:

• Koordynacja motoryki

• Współudział w utrzymaniu równowagi

• Regulacja napięcia mięśniowego

Uszkodzenie móżdżku – wywiad:

• Zawroty głowy: układowe (uczucie wirowania) i nieukładowe (bardziej typowe, nieregularna huśtawka)

• Zaburzenia równowagi

• Chlustające wymioty

Zespół robaka móżdżku:

• Zaburzenia motoryki postawy

• Zaburzenie ruchów osiowych: w pozycji leżącej, siedzącej (bez podparcia), stojącej, podczas chodzenia

• Zaburzone przewracanie się na boki w pozycji leżącej

• Chwianie się w pozycji siedzącej bez podparcia

• Chwianie się w pozycji stojącej przy oczach otwartych i zamkniętych (objaw Romberga)

• Chód marynarski

Zespół półkul móżdżku – objawy są ipsilateralne, tzn. występują po stronie uszkodzonej półkuli móżdżku:

• Ataksja (niezborność, bezład) – ruchy celowe mają fałszywy rozmiar, są dyssymetryczne, tzn. wybiegają poza zamierzony cel (hipermetria)

• Adiadachokineza – niemożność wykonania szybkich ruchów naprzemiennych

• Oczopląs poziomy, grubo falisty, przy spojrzeniu w stronę uszkodzonej półkuli móżdżku

• Dyzartria móżdżkowa – mowa skandowana

• Drżenie zamiarowe …

• Zbaczanie (toru ruchu) w stronę uszkodzonej półkuli móżdżku podczas chodzenia przy oczach zamkniętych (dodatnia próba Unterbergera)

Móżdżek – rodzaje uszkodzenia:

• Choroby naczyniowe i udary krwotoczne i niedokrwienne

• Guzy

• Zmiany pourazowe, krwiaki

• Wady wrodzone, np. zespół Arnolda - Chiariego

• Stwardnienie rozsiane

• Toksyczne

• Niedoborowe

• Cerebellopatia – zespół uszkodzenia móżdżku

• Ataksja dziedziczna