KPF w Neurologii – ćwiczenia 2 (15.11.10)

Udar mózgu – def. wg WHO: nagłe pojawienie sie ogniskowego deficytu neurologicznego lub uogólnionych zaburzeń czynności mózgu, które utrzymują się powyżej 24h i nie mają innej przyczyny niż naczyniowa.

<24h – TIA - transient ischemic attack – czynnik ryzyka udaru mózgu, najczęściej występuje do 1h

Udar mózgu jest stanem zagorzenia życia!

Śmiertelność w Polsce na poziomie 10-35%.

Podział udarów mózgu (patomechanizm):

• udar niedokrwienny (niedokrwienie mózgu)

• udar krwotoczny (samoistne pęknięcie naczynia krwionośnego i krwawienie do miąższu mózgowia lub układu komorowego)

• krwotok podpajęczynówkowy (samoistne krwawienie z pękniętego naczynia krwionośnego do przestrzeni podpajęczynówkowej)

Udar niedokrwienny:

• 80% wszystkich udarów

• czynniki ryzyka:

1. Modyfikowalne:

1. Nawyki żywieniowe, status społeczny

2. Używki (tytoń, duże ilości alkoholu)

3. Aktywność fizyczna, otyłość

4. Nieleczone choroby współistniejące:

• nadciśnienie tętnicze

• cukrzyca (wzrost prawdopodobieństwa wystąpienia i ciężkości przebiegu)

• hipercholesterolemia

• choroby serca (migotanie przedsionków, tętniak serca, wady zastawkowe, zapalenie wsierdzia)

• choroby naczyń (zwężenie tętnicy szyjnej – 20% udarów niedokrwiennych)

• choroby krwi (wysoki Hct, policytemia, anemia sierpowata, niedobór białek C i S, antykoagulant tocznia, przeciwciała antykardiolipinowe)

• infekcja (chlamydia, helicobacter)

e) Inne (współistnienie migren, leki antykoncepcyjne, HTZ, narkotyki)

1. Niemodyfikowalne:

1. Wiek (>45 roku życia liczba udarów podwaja sie co 10 lat, ze szczytem po 65roku życia)

2. Płeć (większe ryzyko u mężczyzn)

3. Rasa (częściej czarna)

4. Choroby uwarunkowane genetycznie

Udar niedokrwienny – patogeneza:

• zakrzepy

• zatory

• zaburzenia hemodynamiczne

Zatory (skrzeplina przyścienna, blaszka miażdżycowa, agregaty płytek, powietrze, tłuszcz, tkanka nowotworowa):

• 20% zatorów mózgowych pochodzi z serca

• Zaburzenia rytmu serca (głównie migotanie przedsionków)

• Uszkodzenie ściany serca

• Choroby zastawek serca, zapalenie wsierdzia

• Otwory w przegrodzie międzyprzedsionkowej i międzykomorowej

• Guzy serca

Zakrzepy:

• zakrzep naczynia tętniczego na podłożu miażdżycowym (pękniecie, owrzodzenie)

• do zakrzepów predysponują kolagenozy, choroby zapalne, choroby krwi z nadkrzepliwością

• kolo tętnicze Willisa (pień mózgu – możliwa kompensacja)

Zaburzenia hemodynamiczne:

• 10% udarów mózgu

• obszary „ostatniej łąki”

• wyzwala spadek ciśnienia

• współistnienie zwężenia tętnic śród- lub pozaczaszkowych

Obraz kliniczny urazu niedokrwiennego:

• nagły początek

• deficyt neurologiczny

1. globalny (cechy uszkodzenia pnia – objawy pniowe; i półkul mózgowych)

2. ogniskowy (niedowłady, zaburzenia czucia, afazja, dyzartria, apraksja, zaburzenia pola widzenia, podwójne widzenie, oczopląs, zaburzenia równowagi, zaburzenia połykania)

• dynamiczny obraz kliniczny

Lokalizacja udarów:

• obszar unaczynienia przedniego: niedowład połowiczy, niedoczulica połowicza, niedowidzenie połowicze

• udar zatokowy (wybiorczy deficyt ruchowy lub czuciowy)

• obszar unaczynienia tylnego (1 z: zespół naprzemienny, obustronny niedowład lub niedoczulica, zaburzenia skojarzonego spojrzenia, zespól móżdżkowy, niedowidzenie połowicze)

Badanie chorego z udarem:

• wywiad

• badanie internistyczne

• badanie neurologiczne

• badanie laboratoryjne

• badanie neuroobrazujące (CT, MRI), USG - D

• EKG, RTG, echo serca, EKG - Holter

CT – żeby wykluczyć udar krwotoczny, krwiak. Wykonuje sie 2 razy: 1 – pierwsza doba, 2 – po 48 - 72h, bo po tym czasie kształtuje się ognisko niedokrwienne.

Udar:

• Odwracalny (do 3 tygodni)

• Dokonany

• Postępujący

Powikłania udaru:

• wzrost ciśnienia środczaszkowego (24 - 48h)

• ukrwotocznienie zawału mózgu

• powikłania kardiologiczne (migotanie przedsionków, zawał mięśnia sercowego, ostre niedotlenienie mięśnia sercowego)

• wysokie wartości ciśnienia tętniczego (70%)

• zaburzenia oddychania

• zaburzenia wodno – elektrolitowe

• zaburzenia metabolizmu glukozy (hiperglikemia 20 - 40%)

• infekcje układu oddechowego i moczowego

• wzrost temperatury ciała

• zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna (nie wolno nagle pionizować pacjenta)

• odleżyny

Czynniki rokownicze w udarach mózgu:

• wiek

• ciężkość udaru mózgu

• czas od wystąpienia udaru do rozpoczęcia leczenia

• obecność pozamózgowych powikłań udaru

• skala KGMOC (kliniczna ocena motoryki ogólnej ciała)

I-ogniskowy deficyt – chodzi

II-ogniskowy deficyt – leży

III-ogniskowy deficyt – leży + zaburzenia świadomości

Udar krwotoczny:

• gwałtowny przebieg

• 15-20% chorób naczyniowych mózgu

• średni wiek zachorowania – 60 rok życia

• mogą występować w młodym wieku (naczyniaki, malformacje naczyń, tętniaki, choroby krwi, narkotyki) i starszym wieku (arteriopatia nadciśnieniowa., amyloidoza, guzy)

Udar krwotoczny - objawy kliniczne:

• początek bez objawów zwiastujących, zwykle w trakcie wysiłku fizycznego

Udar krwotoczny – fazy:

• ostra

• podostra

• przewlekła

Powikłanie – przebicie do układu komorowego.

Lokalizacja krwiaków śródmiąższowych:

• głównie tętnic soczewkowato - prążkowiowych (50%) i tętnic płatowych (30%) – ciemieniowe i czołowe

• jądra podstawy (zespól zaniedbywania połowiczego)

• wzgórze

• most (zespół zamknięcia)

• móżdżek

• płaty mózgu (objawy ogniskowe)

Udar krwotoczny – diagnostyka:

• CT głowy pilne

• koagulogram

• inne badania laboratoryjne

• RR

• angio-CT/MRI, angiografia

Krwotok podpajęczynówkowy (SAH):

• najczęstszą przyczyną (65-85%) jest pękniecie tętniaka, rzadziej AVH (malformacje tętniczo - żylne), przetoki tętniczo – żylne

• tętniaki występują u 1 - 2% populacji, najczęściej w obrębie koła tętniczego Willisa, zwłaszcza w jego części przedniej (tętnica łącząca przednia, tętnica szyjna wewnętrzna, tętnica środkowa mózgu)

• śmiertelność około 50% w pierwszych 30 dobach

SAH – objawy:

• ostry, nagły, silny ból głowy o rożnej lokalizacji, o nowym charakterze

• przejściowa utrata przytomności, prawie jednoczesna z bólem głowy

• nudności, wymioty

• sztywność karku, przeczulica sensoryczna

• zaburzenia świadomości

• możliwy napad drgawkowy w pierwszych godzinach krwawienia

• ból dolnego odcinka kręgosłupa (odcinek lędźwiowo – krzyżowy)

SAH – ryzyko:

• ponownego krwawienia

• skurczu naczyń krwionośnych z wtórnymi ogniskami zawałowymi

• zespołu ciasnoty środczaszkowej

• wgłobienie migdałków móżdżku

SAH – skala Hunta – Hessa:

1. Lekki ból głowy, niewielka sztywność karku

2. Średni lub silny ból głowy, objawy oponowe, względnie niedowłady nerwów czaszkowych

3. Niewielkie zaburzenia przytomności, obecne objawy ogniskowe

4. Znaczne zaburzenia przytomności, niedowład połowiczy

5. Głęboka śpiączka, sztywność odmóżdżeniowa

SAH – rozpoznanie:

• wywiad i badanie neurologiczne

• CT głowy jednofazowe

• badanie płynu mózgowo -rdzeniowego (obecność komórek żernych)

• wykluczenie obecności tętniaka przez angiografię, angio - CT/MRI

Leczenie udaru (nieswoiste)- monitorowanie i leczenie:

• czynności i ewentualnych zaburzeń układu oddechowego

• zaburzeń wodno - elektrolitowych i glikemii

• temperatury ciała

• akcji serca i ciśnienia tętniczego

• leki przeciwobrzękowe

• należy zapewnić pacjentowi spokój

Leczenie udaru niedokrwiennego (swoiste):

• leczenie trombolityczne (do 6h)

rtPA (rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu) – powikłania – ukrwotocznienie zawału; rozpuszcza zatory i zakrzepy

• ASA 150-300 mg/dobę

Leczenie udaru krwotocznego:

• jak w udarze niedokrwiennym

• normalizacja ciśnienia tętniczego > RR 180/110

• leki przeciwobrzękowe

• rozważenie interwencji neurochirurgicznej

Leczenie krwotoku podpajęczynówkowego:

• zabieg operacyjny - skala Hunta – Hessa:

1-2: zabieg 12 - 48h,

4-5: opóźnianie zabiegu,

3xH (hiperwolemia, hipertensja, hemodylucja)

Profilaktyka wtórna udarów mózgu:

• udar niedokrwienny: ASA, tiklopidyna lub klopidrogel

• etiologia zatorowa: leki przeciwzakrzepowe

• zwężenie tętnicy szyjnej: angioplastyka lub endarterektomia

• kontrola ciśnienia tętniczego

Pacjent po udarze:

Właściwe ułożenie – fizjoterapeuta, szkolenie rodziny.

W teorii – zmiana pozycji ułożeniowej co 3 godziny.

Na brzuchu – nie zaleca się (otyłość – przerasta przepona, mogą wystąpić zaburzenia oddychania).

Strona niedowładna – należy dać kończynom bodźce propioceptywne.

Traksja – docisk stawowy

1. kończyna górna wolna, palce wyprostowane, rotacja zewnętrzna (podkładamy klin), kończyna dolna w pozycji „0”, wyprostowana

2. przy przewracaniu na bok (na stronę porażoną) zwracamy uwagę, aby bark nie został z tyłu (bo możemy go uszkodzić); kończyna dolna zdrowa zgięta pod kątem 90° w stawie biodrowym i kolanowym

3. przy przewracaniu na zdrowy bok: ręka na klinie, kończyna dolna zdrowa zgięta pod kątem 90° w stawie biodrowym i kolanowym

Przy przemieszczaniu na bok - kończyny dolne zgięte w stawach kolanowych, rękę opieramy na łopatce i ciągniemy.

Wstawanie metodą świecy (?!) - najpierw kończyny dolne, głowa, później bark, podnosimy.

Pionizacja pacjenta:

1. podchodzimy od strony zdrowej

2. uginamy kończyny dolne

3. ręka na piersiowo – lędźwiowym odcinku kręgosłupa

4. ściągamy nogi z łóżka i podnosimy pacjenta

5. tak samo z powrotem

Sadzanie pacjenta:

1. ręce (zwłaszcza zdrowa) oparte na leżance

2. ćwiczenia:

• wyprost łokcia

• rotacja zewnętrzna przedramienia

• czesanie się grzebieniem