ćwiczenia 9 Podstawowe elementy umowy ubezpieczenia
Umowa ubezpieczenia – uregulowana w kodeksie cywilnym umowa, na podstawie której:
ubezpieczyciel, w zakresie działania swojego przedsiębiorstwa, zobowiązuje się spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku,
a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę.
Cechy umowy ubezpieczenia
nazwana
odpłatna
adhezyjna
dwustronnie zobowiązująca
jednostronnie kwalifikowana
konsensualna
kauzalna
najwyższego zaufania
wzajemna
Elementy konstrukcji umowy ubezpieczenia
przedmiot i zakres ubezpieczenia
sposób zawarcia umowy ubezpieczeniowej
zakres i czas trwania ochrony ubezpieczeniowej
prawa i obowiązki stron umowy
tryb, warunki, sposób i powody wypowiedzenia umowy przez ubezpieczającego i ubezpieczyciela
sposób ustalania i opłacania składki ubezpieczeniowej oraz opłat dodatkowych
definicje poszczególnych świadczeń;
wysokość składek odpowiadających poszczególnym świadczeniom podstawowym i dodatkowym;
opis tych czynników w metodach kalkulacji rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, które mogą mieć wpływ na zmianę wysokości świadczenia zakładu ubezpieczeń;
wskazanie przepisów regulujących opodatkowanie świadczeń zakładu ubezpieczeń
Przedmiot umowy:
ubezpieczenia majątkowego może być każda wartość majątkowa, a więc nie tylko przedmioty i obiekty narażone na szkodę losową, ale również inne dobra majątkowe, w których uzyskaniu lub zachowaniu zainteresowany jest ubezpieczający.
ubezpieczenia osobowego jest życie, zdrowie i zdolność do pracy ubezpieczonej osoby.
Strony umowy ubezpieczeniowej
ubezpieczyciel
ubezpieczający
Inne podmioty, które kreują stosunek prawny
Ubezpieczony
Poszkodowany
Uposażony
Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny
Prawa i obowiązki stron umowy ubezpieczeniowej
- Obowiązki ubezpieczającego
udzielenie zakładowi ubezpieczeń rzetelnych informacji
zapłata składki
zawiadomienie zakładu ubezpieczeń o zaistnieniu wypadku
- Obowiązki zakładu ubezpieczeń:
wykonanie świadczenia przewidzianego w umowie
zwrot składki za niewykorzystany okres ubezpieczenia
zachowanie tajemnicy dotyczącej umów ubezpieczenia
SKUTKI NARUSZENIA OBOWIĄZKÓW UBEZPIECZAJĄCEGO
Sankcje:
Zwiększenie składki.
Zmniejszenie odszkodowania.
Odmowa odszkodowania.
Odstąpienie od umowy.
Zwolnienie z odpowiedzialności.
Warunki zastosowania sankcji:
Tylko gdy przewiduje to przepis (numerus clausus).
Umowa lub OWU mogą przypadki zastosowania sankcji konkretyzować, ale nie mnożyć.
Naruszenia muszą być skutkiem winy kwalifikowanej (umyślności lub rażącego niedbalstwa).
Wina kwalifikowana musi być winą: własną ubezpieczającego albo winą osób, za które ubezpieczający ponosi odpowiedzialność lub z którymi pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym.
Musi istnieć związek przyczynowy pomiędzy nastąpieniem wypadku lub jego rozmiarami a zawinionym działaniem lub zaniechaniem ubezpieczającego.
Forma umowy ubezpieczeniowej
Dla zawarcia umowy ubezpieczenia przepisy KC nie przewidują żadnej formy szczególnej. Jednakże art. 809 § 1 KC wymaga, aby zawarcie umowy było potwierdzone przez ubezpieczyciela dokumentem ubezpieczenia
Wniosek umowy ubezpieczeniowej
Posiada następujące elementy, dzięki którym staje się dokumentem potwierdzającym zobowiązania stron ubezpieczenia są to:
Indywidualny numer wniosku
Dane dotyczące punktu obsługi klienta,
Ważnym elementem są dane ubezpieczonego i ubezpieczającego
Dane uposażonych
Dane szczegółowe dotyczące danego ubezpieczenia
Wykaz załączników
Warunki umowy ubezpieczenia
Oświadczenia
Podpisy, data
Dane wypełniane przez ubezpieczyciela
Objaśnienia
Polisa (ang. insurance policy) Dokument wystawiony przez ubezpieczyciela, stwierdzający zawarcie umowy ubezpieczeniowej oraz jej warunki.
Generalna polisa - Rodzaj polisy stosowanej w ubezpieczeniu ładunku w czasie transportu. Może obejmować wszystkie lub tylko niektóre przesyłki wysyłane, bądź otrzymywane przez ubezpieczającego. Ściśle określa rodzaj przesyłek, zakres ryzyk objętych ochroną ubezpieczeniową, rodzaj transportu, trasę itp.
Ogólne Warunki Ubezpieczeń (OWU)
Przepisy prawne stosowane do wszystkich ubezpieczeń danego działu lub rodzaju,
Ustalają obowiązki stron umowy ubezpieczenia,
Powinny być zgodne z ogólnymi normami prawnymi – przede wszystkim z ustawą ubezpieczeniową i przepisami Kodeksu Cywilnego,
opracowane w sposób ścisły i jasny,
zatwierdzone przez władze nadzorcze zakładu ubezpieczeń.
Typowe ogólne warunki regulują między innymi:
przedmiot ubezpieczenia
zakres odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń
wyłączenia i ograniczenia odpowiedzialności
sposób zawarcia umowy ubezpieczenia
okres trwania ubezpieczenia
sposób ustalania sumy ubezpieczenia
podstawę ustalenia składki i sposób oraz termin jej zapłacenia
obowiązki ubezpieczającego w czasie trwania umowy i w razie wystąpienia szkody
sposób ustalenia wysokości odszkodowania i termin jego realizacji
Składka ubezpieczeniowa
(ang. insurance premium) suma pieniężna należna ubezpieczycielowi w zamian za udzieloną przez niego ochronę ubezpieczeniową
jest ceną, za którą klient kupuje ochronę ubezpieczeniową, a zakład ubezpieczeń przejmuje całość ryzyka i w sytuacji zajścia zdarzenia losowego wypłaca odpowiednie odszkodowanie.
ZASADY USTALANIA SKŁADEK UBEZPIECZENIOWYCH Trzy „złote” reguły ubezpieczeniowe
Reguła równowagi składek i świadczeń
Reguła proporcjonalności składek i świadczeń
Reguła wartości składek i świadczeń - zwana jest także „zasadą składki sprawiedliwej”.
Składka ubezpieczeniowa
Składka brutto (przypisana) - Łączna suma składek taryfowych należnych od ogółu ubezpieczających za cały okres obrachunkowy (rok kalendarzowy).
Składka netto (tzw. składka sprawiedliwa) - Suma składek brutto pomniejszona o koszty obsługi ubezpieczeń (administracyjne), o koszty tworzenia rezerw, koszty akwizycji i inne koszty działalności zakładu ubezpieczeń.
Składka przypisana netto - Składka zarobiona na udziale własnym ubezpieczyciela (po uwzględnieniu kosztów reasekuracji).
SKŁADKA – STAWKA - TARYFA
Suma ubezpieczenia
(ang. sum insured) suma wyrażona w złotych, na którą ubezpieczono mienie, życie lub zdolność do pracy. W ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków, świadczenie stanowi taki procent tej sumy ubezpieczenia, w jakim nastąpiło trwałe inwalidztwo.
zgodnie z art. 824 §1 kodeksu cywilnego, jest to kwota stanowiąca granicę odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń, do wypłaty, której zobowiązany jest ubezpieczyciel w przypadku zajścia wypadku ubezpieczeniowego. Jest podstawą obliczania składki ubezpieczeniowej, należnego świadczenia,
Suma ubezpieczenia a wartość ubezpieczenia
Suma ubezp. = wartość ubezp. =>UBEZPIECZENIE W PEŁNEJ WARTOŚCI
Suma ubezp. > wartość ubezp. =>NADUBEZPIECZENIE
Suma ubezp. < wartość ubezp. =>NIEDOUBEZPIECZENIE
Pojęcie ryzyka
W opracowaniu IAA definiowane jest jako możliwość zajścia zdarzenia o określonym prawdopodobieństwie, które będzie miało wymierne skutki
Kluczowe czynniki ryzyka:
zmienność (volatility), zarówno częstości jak i wielkości zdarzeń,
niepewność (uncertainty) w zakresie modelowania i doboru parametrów przy szacowaniu badanych procesów,
oraz uwzględnienie wpływu zdarzeń nadzwyczajnych (extreme events), charakteryzujących się znaczną wartością i niską częstotliwością występowania (high impact, Iow freąuency).
Kategorie ryzyka ponoszone przez zakłady ubezpieczeń
Ryzyko ubezpieczeniowe (Underwriting Risk)
Ryzyko kredytowe (Credit Risk)
Ryzyko rynkowe (Market Risk)
Ryzyko płynności (liąuidity risk)
Ryzyko operacyjne (Operational Risk)
Ryzyko ubezpieczeniowe
zdarzenie przyszłe i niepewne powodujące szkodę wskutek nieświadomego lub świadomego działania ludzi lub innych okoliczności.
możliwość wystąpienie wypadku ubezpieczeniowego, czyli zdarzenia, szkody losowej, poniesienia straty.
Kumulacja ryzyk - Zbiór ubezpieczeń należących najczęściej do różnych ubezpieczających, które w pewnych przypadkach mogą tworzyć jedno wspólne ryzyko ubezpieczeniowe, np. w transporcie morskim towarów.
Rodzaje ryzyka ubezpieczeniowego
• obiektywne
• subiektywne
- ze wg na charakter przedmiotu ubezpieczenia
• ryzyko osobowe
• ryzyko majątkowe
-ze wg na charakter strat:
• ryzyko finansowe
• ryzyko niefinansowe
- ze wg na źródło niebezpieczeństwa ryzyka:
• ryzyko przyrodnicze
• ryzyko społeczne
Kategoria ryzyka ubezpieczeniowego
obejmuje ryzyka związane zarówno ze zdarzeniami objętymi ochroną ubezpieczeniową w ramach zawartych umów ubezpieczenia, jak i ze specyficznymi procesami związanymi z prowadzeniem działalności ubezpieczeniowej. Jest to kategoria ryzyka charakterystyczna jedynie dla ubezpieczeń.
Rodzaje ryzyka ubezpieczeniowego
| • Ryzyko procesu selekcji ryzyka (Underwriting Process Risk) |
|---|
| • Ryzyko taryfikacji (Pricing Risk) |
| • Ryzyko konstrukcji produktu (Product Design Risk) |
| • Ryzyko przebiegu szkód (Claims Risk - for each peril) |
| • Ryzyko otoczenia ekonomicznego (Economic Environment Risk) |
| • Ryzyko poziomu udziału własnego (Net Retention Risk) |
| • Ryzyko zachowania klientów (Policyholder Behaviour Risk) |
| • Ryzyko tworzenia rezerw techn -ubezp. (Reserving Risk) |
Szkoda
strata wyrządzona w ubezpieczonym mieniu przez określone zdarzenie losowe, w wyniku tej straty ubezpieczyciel jest obowiązany wypłacić odpowiednie odszkodowanie.
każde ubezpieczenie ma ponadto określoną wartość tzw. udziału własnego, który może mieć postać franszyzy redukcyjnej lub integralnej
ODPOWIEDZIALNOŚĆ UBEZPIECZYCIELA - SYSTEMY I OGRANICZENIA:
UBEZPIECZENIACH MAJĄTKOWYCH
Odpowiedzialność proporcjonalna
Ubezpieczenia "na pierwsze ryzyko"
Techniczno-ubezpieczeniowe ograniczanie wysokości odszkodowania
Zasada proporcjonalności w ubezpieczeniach wielokrotnych
Instytucja kulancji
UBEZPIECZENIACH ŻYCIOWYCH
Zasada dobrej wiary
Nieodszkodowawczy charakter świadczenia ubezpieczeniowego
Kumulacja świadczeń
ODPOWIEDZIALNOŚĆ PROPORCJONALNA
Zakład ubezpieczeń wypłaca odszkodowanie w wysokości pozostającej w takim stosunku do wielkości szkody, w jakim suma ubezpieczeniowa pozostaje do wartości przedmiotu ubezpieczenia (wartości ubezpieczeniowej).
Formuła: $\frac{O}{S} = \frac{U}{W}\ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ O = S\ x\ \frac{U}{W}$
gdzie:
O - odszkodowanie ubezpieczeniowe (odszkodowanie)
S - wysokość doznanej szkody (szkoda),
U - suma ubezpieczenia (ubezpieczenie),
W - wartość przedmiotu ubezpieczenia (wartość ubezpieczenia)
Przykład
1. Szkoda częściowa: W=5000 zł; U=3000 zł; S=4000 zł; O=? zł
2. Szkoda całkowita: W=5000 zł; U=3000 zł; S=5000 zł; O=? Zł
(Suma ubezpieczenia stanowi 60% wartości przedmiotu ubezpieczenia, zatem odszkodowanie stanowić będzie 60% wartości szkody)
ODPOWIEDZIALNOŚĆ NA (ZA) PIERWSZE RYZYKO
Zakład ubezpieczeń wypłaca odszkodowanie w wysokości poniesionej szkody do wysokości sumy ubezpieczenia (odszkodowanie pokrywa w całości szkodę do wysokości sumy ubezpieczenia). Jeżeli szkoda jest wyższa od sumy ubezpieczenia, to jej część wykraczająca poza ramy określone sumą ubezpieczenia nie zostaje pokryta. Ubezpieczenie to jest stosowane najczęściej w przypadkach, gdy szkoda powstaje z natury swej jako częściowa lub przy zmiennych stanach ilościowych i wartościowych mienia.
Formuła:O = { S, gdy S ≤ U i U, gdy S > U
gdzie: O - odszkodowanie ubezpieczeniowe (odszkodowanie),
S - wysokość doznanej szkody (szkoda),
U - suma ubezpieczenia (ubezpieczenie).
Przykład
1. Szkoda częściowa: U=3000 zł; S=2000 zł; O=2000 zł.
2. Szkoda całkowita: U=3000 zł; S=5000 zł; O=3000 zł.
TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE OGRANICZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ
Franszyza - jest to określona część lub całość szkody, która obciąża ubezpieczającego, mimo że suma ubezpieczenia może być nawet równa wartości przedmiotu ubezpieczenia. Franszyza występuje w formie: warunkowej (integralnej) lub bezwarunkowej (redukcyjnej).
Franszyza część szkody, za którą ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności.
Franszyza redukcyjna
polega na każdorazowym pomniejszeniu odszkodowania o określoną w polisie kwotę. Jeśli rozmiar szkody nie przekracza tej kwoty - nie ma odszkodowania.
Franszyza - 20zł; szkoda - 100zł; wypłata - 80zł. Franszyza - 20zł; szkoda - 50zł; wypłata - 30zł. Franszyza - 20zł; szkoda - 10zł; wypłata - nie ma
Franszyza integralna
wartość, do wysokości której ubezpieczyciel nie wypłaca odszkodowania, ale w momencie gdy rozmiar szkody przekroczy tą wartość - wypłata odszkodowania następuje w całości, bez potrącania jakiejkolwiek kwoty.
Franszyza - 100zł; szkoda - 80zł; wypłata - nie ma. Franszyza - 100zł; szkoda - 150zł; wypłata - 150zł.
Przykład
Franszyza warunkowa (integralna)
W = 10000 zł; FI = 3%;
1.S 300 zł; O = 0 zł.
2.S = 301 zł; O = 301 zł.
Franszyza bezwarunkowa (redukcyjna)
W = 10000 zł; FR = 3%;
1. S 300 zł; O = 0 zł.
2. S = 301 zł; O = 1 zł.
Wypłaty odszkodowań bądź świadczeń
W większości przypadków zakład ubezpieczeń ma obowiązek wypłacić odszkodowanie/świadczenie w ciągu 30 dni od otrzymania zawiadomienia o wypadku.
W sytuacji gdy nie można szybko stwierdzić zasadności wypłaty odszkodowania/świadczenia – zakład ubezpieczeń powinien wypłacić bezsporną jego część, a resztę w terminie 14 dni od zakończenia wyjaśniania okoliczności wypadku.
Świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie:
Przy ubezpieczeniu majątkowym – określonego odszkodowania za szkodę powstałą wskutek przewidzianego w umowie wypadku
Przy ubezpieczeniu osobowym – umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej
Odszkodowanie
wypłacane jest zawsze w granicach sumy ubezpieczenia jednak sposób jego ustalenia może być różny w zależności od przyjętej przez towarzystwo metody szacowania majątku.
Odszkodowanie może być ustalone wg wartości:
- rzeczywistej (tj z uwzględnieniem stopnia zużycia majątku)
- odtworzeniowej (tj. na podstawie kosztów naprawienia szkody)
- rynkowej (tj. według aktualnych cen zakupu).