Problemy leczenia zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego i kolanowego
Choroba zwyrodnieniowa stawów - artroza (arthrosis) uznana została za schorzenie cywilizacyjne. Częstość występowania choroby zwyrodnieniowej jest różna w różnych krajach i wynosi od 2% w Szwecji do 15% w Finlandii (średnio w populacji). Odsetek zmian wzrasta z wiekiem, od 4% w grupie 18-24 lat do 85% w wieku 75-79 lat. Na podstawie badań epidemiologicznych można przyjąć, że w Polsce na chorobę zwyrodnieniową stawów cierpi ok. 8 milionów osób, z czego ok. 40% zmian dotyczy stawów biodrowych, a ok. 25% stawów kolanowych. Zmiany zwyrodnieniowe uważane były przez lata za chorobę związaną z procesem starzenia się tkanek i całego organizmu. Wielokierunkowe badania kliniczne, doświadczalne oraz nagromadzone obserwacje epidemiologiczne zmieniły ten pogląd. Okazuje się, że zmiany zwyrodnieniowe rzeczywiście występują głównie u osób starszych, ale objawy tej choroby mogą wystąpić także u osób młodszych, nierzadko w 20-30 roku życia. W części przypadków czynnik etiologiczny jest możliwy do określenia. W miarę postępu naszej wiedzy lista tych czynników rośnie. Istnieje jednak nadal duża grupa zmian zwyrodnieniowych o niejasnej lub nieznanej etiologii. Uwzględniając czynnik przyczynowy choroby wyróżnia się dwie podstawowe grupy zmian: artrozy pierwotne - idiopatyczne oraz artrozy wtórne (przyczyna jest znana). Do pierwszej grupy zaliczani są chorzy, u których na podstawie wielostronnych badań klinicznych, laboratoryjnych i obrazowych nie udało się określić pierwotnej przyczyny choroby. Istnieje wiele teorii próbujących wyjaśnić istotę procesu zwyrodnieniowego-od mechanicznej (przeciążanie stref największego obciążenia stawu), poprzez biochemiczną (zmiany zawartości płynu stawowego) i hormonalno-naczyniową (zaburzenia w ukrwieniu kostnych końców stawowych, zwłaszcza głowy kości udowej) do teorii immunologicznej (forma autoimmunizacji, gdzie antygenem są elementy uszkodzonej chrząstki). Powszechnie za czynniki ryzyka wystąpienia artrozy uznaje się otyłość, przeciążenia stawu, zaburzenia w budowie stawu oraz zaburzenia jego biomechaniki. Coraz głębsze poznanie patologii chrząstki stawowej, płynu stawowego oraz błony maziowej stawu, a także biomechaniki narządu ruchu umożliwiają coraz skuteczniejsze rozpoznawanie oraz leczenie zachowawcze wczesnych postaci artrozy odsuwając w czasie wykonanie protezoplastyki stawu. Obok licznych danych w literaturze światowej na temat zachowawczego leczenia koksartrozy oraz gonartrozy, bogate są także w tym zakresie polskie doświadczenia. Dowodzą one skuteczności skojarzonego leczenia zachowawczego wczesnych i miernie zaawansowanych postaci zmian zwyrodnieniowych dużych stawów. Do drugiej grupy artroz zaliczani są pacjenci, u których wykryto czynnik przyczynowy schorzenia. Do najczęstszych przyczyn zmian wtórnych zalicza się zmiany pourazowe (artroza pourazowa). W odniesieniu do stawu biodrowego są to złamania szyjki kości udowej, złamania krętarzowe, zwichnięcia stawu oraz złamania panewki stawu. W stawie kolanowym są to złamania bliżej części kości piszczelowej, złamania rzepki i złamania nadkłykciowe oraz kłykci kości udowej, a także pourazowe niestabilności stawu lub uszkodzenia łąkotek. Dużą, aczkolwiek nie w pełni docenianą grupę przyczynową, stanowią zmiany przeciążeniowe stawów, zwłaszcza u sportowców. Nakładające się mikrourazy mechaniczne związane z forsownymi treningami, rozwój sportu zawodowego oraz obrażenia sportowe, a także mentalność sportowców skłaniająca ich do przedwczesnego wznowienia aktywności sportowej wbrew zakazom lekarza, prowadzą do wystąpienia wczesnych, nasilonych zmian zwyrodnieniowych. Ogólnie można scharakteryzować artrozy pourazowe jako zmiany dotyczące osób w wieku średnim i znacznie upośledzające sprawność ruchową chorego. Wymagają one często, dla uwolnienia pacjenta od bólu i poprawy jego sprawności ruchowej, wszczepienia endoprotezy stawu. Stosunkowo młody wiek pacjentów oraz chęć odzyskania przez nich sprawności ruchowej na poziomie sprzed urazu, stwarzają określone problemy lecznicze narażając chorego na powikłania, jak obluzowanie wszczepu czy przedwczesne jego zużycie. Stąd stosuje się w tych przypadkach endoprotezy bezcementowe. Druga grupa zmian wtórnych, to artrozy pozapalne w przebiegu procesów nieswoistych (najczęściej zakażenia ropne) oraz zapaleń swoistych (gruźlica-obecnie problem marginalny, a głównie schorzenia reumatoidalne). Schorzenia z tej grupy zmian (rzs) występują w 1% do 5% populacji, w zależności od przyjętych kryteriów diagnostycznych. Wzrost zachorowań przypada w 3 i 4 dekadzie życia i występuje 3-4 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Sprawność chorych maleje o 25% po 20 latach trwania choroby i o 50% po 40 latach od zachorowania. Częstość zajęcia przez proces reumatoidalny stawów biodrowych i kolanowych oceniana jest na ponad 50%. Istotę problemu niesprawności u tych chorych stanowi ich stosunkowo młody wiek (średnia 40-50 lat), duży stopień upośledzenia sprawności ruchowej oraz często konieczność wszczepienia endoprotez kilku dużych stawów. Typową dla stawu biodrowego postacią jest artroza dysplastyczna, dotycząca młodych kobiet, leczonych najczęściej w dzieciństwie z powodu niedorozwoju (dysplazji) jednego lub obu stawów biodrowych. Dolegliwości znacznie nasilają się najczęściej po porodzie - dochodzi wówczas zwykle do całkowitej destrukcji stawu. Chorzy ci stanowią znaczny problem chirurgiczny ze względu na młody wiek (nierzadko 25-30 lat) oraz bardzo trudne warunki techniczne (niedokształcenie panewki, niedorozwój i zniekształcenie bliższej części kości udowej) co znacznie utrudnia osadzenie endoprotezy i często wymaga wykonania dodatkowych uzupełnień ubytków kostnych przeszczepami kostnymi, a także użycia endoprotez specjalnej konstrukcji. Typową przyczyną artrozy stawu kolanowego jest zaburzenie osi kolana (szpotawość lub nadmierna koślawość) prowadzące do powstania początkowo zmian jednoprzedziałowych, a następnie obejmujących cały staw. Zaburzenia mechaniczne koryguje się w takich przypadkach zwykle na drodze osteotomii, jednak zabieg ten umożliwia jedynie odsunięcie w czasie wykonania alloplastyki stawu. Podobnie w stawie biodrowym korygowane są ustawienia szpotawe lub koślawe szyjki kości udowej. Charakterystycznymi dla stawu biodrowego są zmiany martwicze głowy kości udowej, zarówno postać idiopatyczna (związana prawdopodobnie z zaburzeniami przemiany lipidowej), postać toksyczna (środki chemiczne, alkohol), jak i posterydowa. Częstość występowania tej ostatniej postaci gwałtownie wzrasta w miarę coraz powszechniejszego stosowania steroidów w schorzeniach przewlekłych (np. astma) oraz u pacjentów po przeszczepach narządów jako immunosupresja. Przebyta w dzieciństwie choroba Perthesa czy złuszczenie głowy kości udowej to rzadsze przyczyny koksartrozy. Choroby uogólnione (układowe) także często powodują znaczne zniszczenia wielu stawów jednocześnie. W miarę postępu hematologii coraz większa grupa pacjentów z hemofilią jest skutecznie leczona czynnikami krzepnięcia. Jednak stopniowo dochodzi u nich do niszczenia dużych stawów na skutek wylewów krwi, co łączy się ze znacznymi bólami i znacznym ograniczeniem sprawności, nierzadko przykuwa do łóżka tych młodych chorych. Pacjenci ci wymagają nierzadko wszczepienia endoprotez kilku dużych stawów, a z przyczyn hematologicznych dokonuje się tego w czasie jednej operacji. W warszawskiej Klinice Ortopedycznej po raz pierwszy na świecie dokonano jadnoczasowego wszczepienia całkowitych endoprotez obu stawów biodrowych i obu kolanowych u pacjenta lat 42, który zmuszony był przez 6 miesięcy przebywać w łóżku z powodu nasilonych bólów oraz braku ruchomości w stawach. Obecnie chodzi dość sprawnie (4 miesiące po operacji). U kilku pacjentów z hemofilią dokonano w Klinice z powodzeniem jednoczasowego wszczepienia endoprotez 3 dużych stawów. Możliwości i skuteczność zachowawczego leczenia zmian zwyrodnieniowych znacznie wzrosła wraz z coraz lepszym poznaniem biomechaniki i biochemii zmian. Coraz szersze stosowanie technik endoskopowych (oczyszczenie stawu - tzw. debridement czy synowektomia) bez konieczności szerokiego, chirurgicznego otwierania stawu, przynoszą zadziwiająco dobre efekty przeciwbólowe, co w połączeniu z właściwą farmakoterapią (niesterydowe leki przeciwzapalne hamujące produkcję prostaglandyn) oraz indywidualnie zaplanowaną rehabilitacją wydłuża okres bez bólów do kilku, a nawet kilkunastu lat, poprawiając jednocześnie wydolność ruchową. Nie opracowano jeszcze preparatu, wbrew nasilonej kampanii reklamowej wielu firm farmaceutycznych, który skutecznie prowadziłby do odbudowy uszkodzonej chrząstki stawowej lub poprawiał "smarowanie" stawu. Różnorodne leki podawane miejscowo i ogólnie nie sprawdzają się w obserwacjach klinicznych. Nie jest wskazane przewlekłe miejscowe podawanie leków sterydowych, które znacznie nasilają zmiany chrzęstne i mogą powodować inne miejscowe powikłania (m.in. martwica skóry, osteoporotyczne złamania kości). Coraz większa wiedza na temat artrozy wśród lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, wzrost doświadczenia w chirurgicznym leczeniu tej choroby wśród ortopedów, coraz większe doświadczenie w alloplastykach stawów gromadzone przez poszczególne ośrodki urazowo-ortopedyczne powoduje częściej niż uprzednio ustalanie wskazań do wszczepienia endoprotezy stawu, zgodnie ze standardami międzynarodowymi. Wzrosły także oczekiwania pacjentów na szybkie i trwałe uwolnienie ich od bólu i znaczną poprawę funkcji motorycznej. U zbiegu tych dwóch zjawisk znajdują się takie zagadnienia, jak zakres prawa pacjenta do bezpłatnej opieki zdrowotnej, dostępność do zakupionych w ramach zakupów centralnych endoprotez, co wynika z finansowych możliwości MZ, a także liczba wszczepów kupowanych przez RKCh. Osobne i narastające gwałtownie zagadnienie stanowi problem tzw. operacji rewizyjnych. Najczęstszym powodem przeprowadzania operacji rewizyjnych jest tzw. aseptyczne obluzowanie elementu protezy stawu. Nierzadko obluzowaniu protezy towarzyszy rozległa destrukcja tkanki kostnej wokół wszczepu, wynikająca z przyczyn mechanicznych oraz toksycznych (destrukcyjne działanie cementu i drobin polietylenu powstałych w wyniku ścierania). Operacja rewizyjna wymaga dużego doświadczenia zespołu chirurgicznego, często stosowania przeszczepów kostnych allogenicznych z banku kostnego oraz użycia protez o specjalnej konstrukcji, tzw. protez rewizyjnych. Może ona być wykonana jedynie w kilku najbardziej doświadczonych Ośrodkach w Polsce, które udokumentowały swoje osiągnięcia w tym zakresie w praktyce oraz podczas konferencji naukowych poświęconych temu zagadnieniu. Koszt takiej operacji kilkakrotnie przewyższa koszt operacji pierwotnej (profilaktyka antybiotykowa, wszczepy dodatkowe, jak metalowe siatki, obejmy, przeszczepy kostne). W warszawskiej Klinice Ortopedycznej od kilku lat liczba wykonywanych operacji rewizyjnych gwałtownie rośnie i obecnie, od dwóch lat, na ponad 400 wszczepianych endoprotez stawu biodrowego rocznie około 100 stanowią operacje rewizyjne. Z uwagi na największe doświadczenie w Polsce leczeni są w Klinice pacjenci z terenu całego kraju. Alloplastyka stawu biodrowego i kolanowego jest obecnie uznanym i powszechnym standardem leczenia w przypadkach zniszczenia stawu. Uwolnienie pacjenta od bólu i przywrócenie funkcji kończyny, nierzadko umożliwiające odzyskanie pacjentowi samodzielności życiowej to niepodważalne zalety operacji. Obecnie w Polsce, według danych szacunkowych, zapotrzebowanie na endoprotezy stawu biodrowego należy ocenić na ok. 30 tys. rocznie, a stawu kolanowego 15 tys. rocznie. Roczne zapotrzebowanie na operacje rewizyjne wynosi ok. 400.