ZWYRODNIENIA STAWU BIODROWEGO

Diagnostyka, leczenie i profilaktyka.

Choroba zwyrodnieniowa stawów (łac. morbus degenerativus artkulorum, osteoarthrosis, ang. osteoarthritis)

to najczęstsza przewlekła, niezapalna choroba stawów maziówkowych o różnej etiologii, charakteryzująca się zużyciem powierzchni stawowych i kościotworzeniem.

Cechują ją zmiany patolo­giczne w obrębie chrząst­ki stawowej. Dotyczyć może jednego stawu lub kilku. Występuje u ludzi w wieku średnim i starszych (ale u młodych osób również odnotowuje się przypadki zwyrodnienia biodra). Codziennie w związ­ku z dużymi dolegliwościami w okolicy stawu biodrowego co 13. osoba przyjmuje leki przeciwbólowe. Chorobę zwyrodnienio­wa, stawów cechuje stała progresja zmian patologicznych, nie można mówić o wyle­czeniu tych zmian, jedynie o zahamowa­niu, przeciwdziałaniu dalszemu zużyciu po­wierzchni stawowych i działaniu przeciw­bólowym (leczenie zachowawcze i owa­cyjne). Trudno jednoznacznie wskazać etiologię choroby zwyrodnieniowej stawu bio­drowego.

Prawidłowa praca zdrowego stawu uza­leżniona jest od wzajemnych relacji między chrząstką stawowa (chondrocyty, macierz zewnątrz komórkowa, ko­lagen - minimalizuje tarcie, absorbuje wstrząsy, przenosi wielkie obciążenia), błoną maziową (produkuje płyn mazio­wy, odżywia chrząstka) oraz kością podchrzęstną (stanowi wsparcie mechanicz­ne dla chrząstki stawowej). W 1995 ro­ku Keuttner i Goldberg sformułowali de­finicję choroby zwyrodnieniowej. Określili, że choroba zwyrodnieniowa to wy­nik zarówno biologicznych, jak i mechanicznych zdarzeń, które destabilizują po­wiązane ze sobą procesy degradacji i syntezy chrząstki stawowej - chondrocytów i macierzy pozakomórkowej oraz warstwy podchrzestnej kości. (...) Choroba obej­muje wszystkie tkanki stawu. Przejawia się morfologicznymi, biochemicznymi, mo­lekularnymi i biomechanicznymi zmiana­mi komórek macierzy, które prowadzą do rozmiękania, wlókienkowatości, owrzodzeń i utraty masy chrząstki stawowej, stwardnienia i zagęszczenia tkanki kost­nej, osteofitów i torbielek podchrzęstnych. Istotę procesu zwyrodnieniowego stano­wi prawdopodobnie przeciążanie stref naj­większego obciążania stawu lub zaburze­nia w ukrwieniu kostnych końców stawo­wych, zwłaszcza głowy kości udowej, po­nadto zmiany zawartości płynu stawowe­go lub zmiany uwarunkowane genetycznie.

ETIOLOGIA CHOROBY ZWYRODNIENIOWEJ STAWU BIODROWEGO

1. Pierwotna - brak uchwytnej przyczyny. Nie udaje się ustalić przyczyny zwyrodnie­nia stawu biodrowego, np. coxatroza protruzyjna - głębokie zanurzenie głowy kości udowej w panewce. Zwracać należy uwa­gę, na czynniki genetyczne i środowiskowe.

2. Wtórna - istnieją czynniki predysponują­ce do jej powstania.

Czynniki mechaniczne działające miejsco­wo: otyłość, nierówna długość kończyn dolnych, koślawość, szpotawość, nadmier­na ruchomość stawu, skolioza.

Wrodzone/rozwojowe:

• dysplazja stawów biodrowych.

• choroba Perthesa,

• złuszczenie głowy kości udowej.

Nabyte:

• urazy: kłamania śródstawowe,

• złamania, których następstwem są defor­macje,

• urazy więzadłowe powodujące niestabil­ność,

• infekcyine - septyczne zapalenie stawu,

• martwica jałowa,

• aseptyczne zapalenie Stawów - RZS,

• staw Charcota - artropatia neurogenna,

• choroba Pageta- schorzenia metaboliczne,

• jatrogenne - po leczeniu operacyjnym.

Staw biodrowy jest stawem kulistym, pa­newkowym i wieloosiowym. Składa się z głowy kości udowej (3/4 kuli) j panewki utworzonej przez kość miedniczą. Panew ka otoczona jest obrąbkiem stawowym. Staw posiada mocną torebkę stawową, je­go pozycja spoczynkowa to lekkie zgięcie 30 stopni, odwiedzenie 30 stopni i lekka ro­tacja zewnętrzna, natomiast pozycja zary­glowana to wyprost, odwiedzenie 1 rotacja wewnętrzna.

Staw biodrowy jest unaczyniony przez tę­tnice, okalającą udo - przyśrodkową i bocz­ną (pierścień tętniczy), tętnicę pośladkową dolną i górną. Unerwiony jest przez nerw udowy, nerw zasłonowy i nerw kulszowy. Objawem klinicznym występującym naj­częściej w obrębie chorego stawu biodro­wego jest ból. Nie zawsze jednak zaawan­sowanie zmian chorobowych w obrazie RTG odpowiada natężeniu dolegliwości bólowych.

OBJAWY KLINICZNE

Ból w okolicy stawu biodrowego - ból wysiłkowy, ból stały o dużym natężeniu, w zaawansowanym procesie zwyrodnie­niowym ból nocny, najczęściej w okoli­cy pachwinowej (dermatom Thi2, region pachwiny) lub okolicy krętarza większe­go, promieniujący czasem do kolana na przedniej powierzchni uda (dermatom ti-4, region przedniej i wewnętrznej czę­ści kończyny dolnej), wyzwalany przez bierną rotację wewnętrzną biodra w jego wyproście.

• Charakter bólu: palący, dolegliwości na­silają się podczas wysiłku, a ustępują po wypoczynku.

• Ból stawu kolanowego - pojawia się w wyniku podrażnienia nerwu zasłonowego {w okolicy torebki stawu biodrowego). We wczesnym okresie koksartrozy dość często pojawia się początkowo ból stawu kolanowego.

• Poranna sztywność (nierzadko powyżej pół godziny), sztywność po bezrui.hu -ang. phenomenon (sztywność sprzyja tworzeniu osteofitów, które ją nasila­ją., co powoduje ograniczenie możliwości funkcjonalnych).

• Ograniczenie ruchomości w obrębie sta­wu biodrowego, szczególnie ograniczę nie rotacji wewnętrznej i odwodzenia.

Wzorzec torebkowy (kolejność zanikania poszczególnych kierunków ruchu w stawie, od kierunków ruchu najbardziej ograniczo­nych do najmniej ograniczonych): rotacja wewnętrzna, przeprost, odwodzenie, rotacja zewnętrzna wg Kaltonborna lub rotacja wewnętrzna, przeprost, odwiedzenie, zgię­cie wg Sachse.

• Brak ślizgu stawowego stanowi pierwot­ną przyczynę ograniczenia ruchomości w obrębie stawu, i o należy uznać za po­czątek procesu zwyrodnieniowego, znie­kształcającego staw biodrowy.

• Przykurcz zgięciowo-przywiedzeniowy w rotacji zewnętrznej stawu biodrowe­go - pozycja przeciwbólowa, często ko­lano również ugięte.

• Obrzęk w obrębie stawu biodrowego - błona maziowa ulega pogrubieniu i za­paleniu, w efekcie dochodzi do nadpro­dukcji płynu stawowego i pojawienia się wysięku.

• Zaniki mięśniowe: w obrębie uda i po­śladka, wtórne osłabienie siły mięśnio­wej (hamowanie odruchowe - zjawisko aktywowane przez „anormalną" infor­mację aferentną z uszkodzonego stawu, która daje w rezultacie mniejsze pobu­dzenie mięśni przebiegających nad stawem; powoduje to osłabienie siły mięśni i jego atrofię, wg Hurley i Newham, dotyczy szczególnie mięśni antygrawitacyjnych. Obserwuje się wybiórcze hamo­wanie motonenronów prostowników za­opatrujących prostowniki i pobudzanie motoneuronów mięśni zginaczy, które zaopatrują zginacze, wg Cckholm i wsp. (1966), potwierdzono to zjawisko rów­nież przy eksperymentalnym wywołaniu procesu zapalnego.

• Dodatni objaw Trendelenburga (u cho­rych z dysplazją stawu biodrowego) i objaw kompensacyjny pochylenia barków na stronę przeciwną. Uwaga: mię­sień czworoboczny lędźwi może zastą­pić osłabiony konlralateralny mięsień pośladkowy średni i mały, w efekcie ob­serwuje się fałszywie negatywny objaw Trendelenburga (wykonać należy bada­nie pafpai.vjne mięśnia czworobocznego lędźwi i test długości.

• Dodatni objaw Patrica-Fabre (przywodzi ciele, staw biodrowy, staw krzyżowo-biodrowy).

• Pozorne skrócenie kończyny dolnej - przyczyny: skrócenie kończyny spowo­dowane jest przykurczem zgięciowym w obrębie biodra, które zostaje wyrów­nane pochyleniem miednicy, co stanowi przyczynę pojawienia się bocznego skrzy­wienia kręgosłupa w odcinku lędźwiowym -„skolioza reflektoryczna".

• Rzeczywiste skrócenie kończyny - przy­czyny: powyżej krętarza większego; biodro szpotawe, np. po złamaniach szyjki kości udowej, złuszczeniu głowy kości udowej, chorobie Perthesa, wrodzonym biodrze szpotawym, zapaleniu stawu, przemiesz­czeniu w stawie biodrowym (wtórnie po rozwojowej dysplazji stawu biodrowego); ' poniżej krętarza większego kości udo­wej: przebyte złamanie kości podudzia, kości udowej, zaburzenia wzrostu (infek­cje kości lub stawu).

W początkowym stadium choroby nie ob­serwuje się rzeczywistej różnicy długości kończyn, natomiast bardzo zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego z dużym zniekształceniem głowy kości udowej oraz jej szyjki są powodem rzeczy­wistego skrócenia kończyny.

• Nieprawidłowy stereotyp chodu: skraca­nie przez chorego fazy podporu, odciążania chorej kończyny, asymetryczny chód, utykanie (pozorne lub rzeczywiste skró­cenie kończyny).

• trudności w życiu codziennym: samo­dzielne wkładanie skarpet, rajstop, obu­wia, higiena osobista, np. stóp.

OBJAWY RADIOLOGICZNE

Objawami radiologicznymi są:

• zwężenie szpary stawowej,

• sklerotyzacja podchrzęstnej warstwy kości,

• torbiele kostne (tzw. geody zwyrodnieniowe),

• wyrośla kostne,

• brzeżne i wewnątrzstawowe wały kost­ne (osteofity),

• grzybowate zniekształcenia głowy kości udowej,

• zdwojenie dna panewki,

• pozorne skrócenie szyjki kości udowej.

DIAGNOSTYKA CHOROBY ZWYRODNIENIOWEJ

Kryteria diagnostyczne w chorobie zwy­rodnieniowej stawu biodrowego zostały ustalone przez American College of Rheumatology. Ujmują one w sposób następu­jący objawy kliniczne, laboratoryjne i radio­logiczne:

1. ból biodra przez większość dni w okre­sie ostatniego miesiąca,

2. obecność w obrazie radiologicznym osteofitów w obrębie głowy kości udo­wej i/lub panewki stawu biodrowego,

3. OB < 20 mm/h,

4. zwężenie szpary stawowej w obrazie ra­diologicznym.

Chorobę, zwyrodnieniową rozpoznaje się, gdy spełnione są kryteria 1, 2 lub 1, 3.

By zdiagnozować pacjenta, należy wyko­nać przede wszystkim badanie kliniczne (lekarskie). Ponadto wykonuje się:

• RTC (zdjęcie AP i boczne biodra, zdjęcie boczne powinno być wykonane takie w pozycji żabiej, czyli Lauensteina,

• scyntygrafię kości i rezonans magnetycz­ny (w przypadku podejrzenia martwicy aseptycznej niepotwierdzonej radiolo­gicznie),

• badanie płynu stawowego (obserwu­je sie, zmiany składu płynu stawowego w chorobach siewów),

• badanie krwi w celu wykluczenia infekcyj­nego lub reumatoidalnego zapalenia sta­wów.

Dolegliwości bólowe stawu biodrowego należy różnicować z innymi schorzeniami w obrębie stawu biodrowego, miednicy i kręgosłupa lędźwiowego, ponieważ ich objawy mogą być bardzo zbliżone.

RÓŻNICOWANIE

• Zapalenie kaletek około krętarzowych (piekący ból w obrębie bocznej części biodra, który nasila się w czasie ruchu stawu, a także w nocy - brak możliwo­ści spania na chorym boku, trzaski lub trzeszczenia w trakcie ruchu zginania i prostowania biodra - nie zawsze). Rzad­szą przyczyną bólu tej okolicy są choroby stawu biodrowego i (Kleinka Th/L kręgo­słupa, ewentualnie wtedy, gdy występu­ją równocześnie.

• Okolica podkrętarzowa jest częstym miejscem przerzutów do kości i wyma­ga szczególnej uwagi podczas badania (w przypadku raka piersi i prostaty).

• Choroby odcinka Th/L kręgosłupa, zapa­lenie kaletki k niszowej lub stawu krzyżowo-biodrowego, z reguły powodują dole­gliwości bólowe w okolicy pośladków.

• Zablokowanie segmentu kręgosłupa na poziomie L3-4.

• Problemy stawów międzywyrostkowych odcinka lędźwiowego rzutują dolegliwo­ści bólowe w obrębie pośladka, stawów krzyżowo biodrowych i po stronie przed­niej uda.

• Zapalenie ścięgna mięśnia groszkowa­tego (tkliwość w pobliżu haka kręta­rz a większego), pośladkowego wielkie­go (tkliwość w okolicy fałdu pośladko­wego), pośladkowego małego (tkliwość proksymalnie od krętarza większego), mięśni kulszowo-goleniowych, stłucze­nie mięśnia czworogłowego.

• Choroba zwyrodnieniowa stawu biodro­wego daje podobny wzorzec bólu jak ak­tywne mięśniowo-powięziowe punkty spustowe.

• Ból w obrębie miednicy (tkliwość uci­skowa wiązadła krzyżowo biodrowego grzbietowego, podrażnienie więzadła krzyżowo-guzowego, biodrowo-lędźwiowego - niekiedy ból promieniuje m.in. do pachwiny wg Lewita).

• Zwężenie tętnicy biodrowej wewnętrznej.

• Jałowa martwica głowy kości udowej.

• RZS.

Badanie fizjoterapeutyczne jest badaniem wieloetapowym. Zaleca się, by było wyko­nywane dla porównania po stronie zdro­wej i chorej. Pacjent podczas badania powi­nien znajdować się tylko w bieliźnie. W po­mieszczeniu powinna panować komforto­wa temperatura.

Wskazane jest wykorzystanie systemu ba­dania i zapisu wg S.0.A.P.: - S - subjecti­ve, ocena subiektywna aktualnego stanu wykonana przez chorego, zwrócić należy szczególnie uwagę na oczekiwania pacjen­ta, jego stan psychiczny; O - objective, oce­na obiektywna wykonana przez fizjoterapeutę; A - Assessment, ustalenie przyczyn istniejącej choroby i związanych z nią ograniczeń oraz P - plan, ustalenie planu reha­bilitacji, w tym celów krótkoterminowych i długoterminowych.

BADANIE FIZJOTERAPEUTYCZNE

• Wywiad (schemat 3/5 pytań wg Frischa, 1999)

Charakterystyka dolegliwości bólowych: ocena natężenia bólu w wizualnej ska­li analogowej VAS; od kiedy pacjent po­siada dolegliwości bólowe (do 3 miesięcy - stan ostry, powyżej 3 miesięcy - stan przewlekły); ustalenie, czy jest to ból miejscowy, czy promieniujący; okre­ślenie, kiedy są największe dolegliwo­ści bólowe ze względu na porę dnia i no­cy; czy ból pojawia się w spoczynku, czy również w tracie wysiłku; kiedy, w jakiej sytuacji i pozycji ból jest najsilniejszy; czy jest pozycja, w której pacjent nie odczu­wa bólu; ból ograniczający możliwość wykonywania czynności dnia codzienne­go; chód po płaskim - po schodach (ból w trakcie wchodzenia: najczęściej staw biodrowy, w trakcie schodzenia: staw kolanowy).

• Ocena postawy ciała w pozycji stojącej z przodu, z boku, z tyłu - pacjent jest ro­zebrany do badania, pozostaje w bieliź­nie - bada się wg linii stabilności (pion spuszczony z guzowatości kości poty­licznej do podłoża) i linii zrównoważenia (pion spuszczony z poziomu wyrostka sutkowatego kości skroniowej do kostki bocznej); postawa nawykowa, chwilowa, przeciwbólowa.

• Oglądanie okolicy stawu biodrowego - ocena występowania: zaczerwienie­nia skóry, ucieplenia okolicy stawu, blizn, zmian skórnych, modzeli, znamion, zani­ków mięśniowych, np. mięśni pośladko­wych, ewentualnego wysięku w obrębie stawu, deformacji, przykurczów.

• Badanie chodu (najlepiej również boso): symetria chodu, długość kroku, długość fazy podporu, utykanie, pochylenie tuło­wia, używanie laski, podpieranie się me­blami, siadanie, wstawanie, ewentualne upadki. Uwaga: praca stopy w trak­cie chodu (budowa stopy, wysklepienie stopy, faza propulsji - zwiększone pronacyjne ustawienie stopy powoduje nadmierne przenoszenie obciążenia na miednicę i kręgosłup lędźwiowy, ponad­to ograniczenie zgięcia grzbietowego i stawu śródstopno-paliczkowego palu­cha w fazie odbicia zmniejsza zakres ru­chu wyprostu w obrębie stawu biodro­wego i redukuje siły generujące ruch zgięcia biodra.

OGRANICZENIE CZASU CHODZENIA

Badanie z zaopatrzeniem ortopedycznym i bez zaopatrzenia ortopedycznego:

• bez limitu (więcej niż godzina),

• 31-60 minut,

• 11-30 minut,

• 2-10 minut,

• poniżej 2 minut, tylko w mieszkaniu,

• niemożność poruszania się.

• Środki pomocnicze; laska, kula, balkonik, inne ortezy.

Ocena funkcjonalna pacjenta:

W tym celu można wykorzystać skale oceny funkcjonalnej - wymienione zostały w dal­szej części.

Badanie jakości wykonywania przykłado­wych czynności dnia codziennego:

• zdolność do wykonywania pracy w ostat­nich 3 miesiącach (w 100%, 75% , 30%, 25°, 0%).

• zakładanie skarpet i obuwia (bez trudno­ści, niewielka trudność, ogromne trudno­ści, niemożliwe do wykonania),

• wchodzenie i schodzenie ze schodów (prawidłowe - stopa za stopą, stopa za stopą z podparciem o poręcz, dwie sto­py na każdy stopień, każda inną metodą, niemożliwie do wykonania),

• przejście z pozycji siedzącej do stojącej (możliwe wstanie z krzesła bez użycia rąk, możliwie wstanie z krzesła z użyciem rąk, możliwe przejście do pozycji stojącej).

Nadanie zakresów ruchomości stawu biodrowego ruchem czynnym i biernym we wszystkich kierunkach ruchu zdrowej i cho­rej kończyny (zginanie, prostowanie, odwodzenie, rotacja zewnętrzna, rotacja we­wnętrzna) oceniam ból (na początku ru­chu, w trakcie ruchu, na końcu zakresu ru­chu), czy ból pojawia się w trakcie ruchu czynnego czy biernego (różnicowanie między ruchem czynnym i biernym wg Cyriaxa, zakres ruchu, siła mięśniowa, koordynacja, rodzaj oporu końcowego podczas ruchu biernego, ewentualne trzeszczenia i przeskakiwania). Uwaga: podczas badania stabilizacja miednicy.

• Badanie gry stawowej w obrębie stawu biodrowego, tj. badanie trakcji i ślizgu w pozycji spoczynkowej w stopniu 1 i 2, ocenia się bierny zakres ruchu trakcji i śli­zgu, w możliwych kierunkach. Ponadto sprawdza się, czy powoduje to nasilenie bądź wywołanie dolegliwości bólowych, czy wręcz ich obniżenie.

• test kompresji stawu biodrowego - test prowokujący dolegliwości bólowe w po­zycji spoczynkowej dla stawu poprzez docisk powierzchni stawowych.

• Testy oporowe mięśni w obrębie kończy­ny dolnej i miednicy z wykorzystaniem skurczu izometrycznego w pozycji po­średniej (uwaga: mięśnie dwustawowe).

PALPACJA OKOLICY STAWU BIODROWEGO

• strefy zwiększonej wrażliwości bólowej - wykonać należy fałd skórny Kiblera -diagnostyka dermatomów; ocena grubo­ści fałdu, oporu i bólu,

• testowanie mięśni: przyczep początko­wy, końcowy, brzusiec mięśnia - szczególnie w rozciągnięciu,

• krętarz mniejszy, pw. leżenie tyłem w rota­cji zewnętrznej w stawie biodrowym -przyczep mięśnia biodrowo-lędźwiowego,

• krętarz większy kości udowej, pw. leżenie bokiem, przyczep mięśnia gruszkowatego i pośladkowego średniego, po­śladkowego małego, ponadto badanie kaletki podkrętarzowej,

• guz kulszowy - przyczep mięśni kulszowo-goleniowych i więzadła krzyżowo-guzowego,

• zwiększona tkliwość w obrębie przycze­pów przywodzicieli - poniżej guzka łono­wego (przywodziciel długi) i tzw. gęsia stopka - bóle stawu kolanowego,

• tkliwość uciskowa nad przednią torebką stawu biodrowego, pw. leżenie tyłem,

• punkty maksymalnej bolesności w rejo­nie głowy kości udowej, pachwiny, grze­bienia kości biodrowej i wymienionego krętarza większego kości udowej,

• punkty bolesne w rejonie kości krzyżo­wej (w leżeniu przodem S1-S3),

• tkliwość kości guzicznej,

• stan napięcia pasma biodrowo-piszczelowego (test Obera), duże napięcie pa­sma może powodować zaburzenie toru rzepki poprzez boczne ustawienie rzep­ki, co powoduje tarcie powierzchni sta­wowej rzepki o kłykieć boczny kości udo­wej (konflikt bocznego przedziału stawu kolanowego) - próba oddzielenia pa­sma biodrowo-piszczelowego od sąsia­dujących mięśni oraz ocena ruchomości rzepki w kierunku bocznym, przyśrodkowym i doogonowym; punkt na paśmie na 1 szerokość dłoni i 2 szerokości dłoni nad kolanem.

Kolejny etap badania stanowi wykonanie te­stów długości mięśni posiadających w więk­szości swoje przyczepy w obrębie miednicy.

• testy długości mięśni:

a) biodrowo-lędźwiowego (test Thomasa, test Menella),

b) prostego uda (w leżeniu przodem, maksymalne zgięcie kończyny, do tkniecie pięta do pośladka - norma fizjologiczna).

c) gruszkowatego (w pozycji leżenia przodem lub tyłem, jeżeli nie może po­łożyć sit; przodem z obustronną rotacją, wewnętrzną kości udowych),

d) naprężacza powięzi szerokiej i poślad­kowego średniego,

e) czworobocznego lędźwi (w pozycji stojącej, skłon tułowia w bok),

f) kulszowo-goleniowych (test na przy­czep początkowy i końcowy, SLR test),

g) trójgłowego łydki (pw. w staniu przo­dem do ściany, ramiona oparte o ścianę, bez uginania kolana badanej koń­czyny).

• Badanie stawów krzyżowo-biodrowych (objaw wyprzedzania w staniu, objaw Pidellou w siadzie, objaw Derbolowsky w leżeniu tyłem), dodatkowo badanie szczegółowe przy stwierdzeniu zablokowania stawu krzyżowo-biodrowego pod kalem wadliwego ustawienia kości krzyżowej lub/i biodrowej.

• Test odwodzenia biodra wg Jandy test oceny koordynacji i stabilizacji mięśniowej podczas odwodzenia w leżeniu na boku (obserwacja sekwencji ruchowej pośladkowego średniego, naprę­żacza powięzi szerokiej, ipsilaleralnego czworobocznego lędźwi i prostownika grzbietu).

• Test wyprostu biodra - test oceny koor­dynacji i stabilizacji mięśniowej podczas wyprostu (obserwacja sekwencji rucho­wej mięśni kulszowo-goleniowych, po­śladkowego wielkiego, kontralateralnego prostownika grzbietu w odcinku lę­dźwiowym i ipsilaleralnego prostownika grzbietu w odcinku lędźwiowym).

• Badanie wiązadeł miednicy (krzyżowo-biodrowe, biodrowo-lędźwiowe, krzyżowo-guzowe, międzykolcowe, nadkolcowe - szczególnie L5/S1).

• Badanie odcinka lędźwiowego i piersio­wego kręgosłupa lub stawu kolanowego

• Test trójfazowy (różnicowanie: staw bio­drowy, staw krzyżowo-biodrowy i od­cinek lędźwiowy kręgosłupa w leżeniu przodem, wyprosi stawu biodrowego ze stabilizacją w poszczególnych rejonach)

• testy neurodynamiczne: SLR test, SLUMP test, test napięciowy nerwu udo­wego (L3 i L4).

• Testy neurologiczne, odruchy, badanie czucia powierzchownego, głębokiego, koordynacja.

• Badania dodatkowe: RTG, badania labo­ratoryjne, elektrodiagnostyka, badanie narządów wewnętrznych.

		18-40 lat	41-60 lat	61-85 lat
Zgięcie	Miękko-elastyczny lub twardo-elastyczny (zależy od masy ciała)	120-125	150	110
Wyprost	Twardo-elastyczny	15	20	10
Odwodzenie	Twardo- elastyczny	40	45	20-35
Przywodzenie	Twardo-elastyczny	30	35	25-30
Rotacja zewnętrzna	Twardo-elastyczny	30-35	34-40	30
Rotacja wewnętrzna	Twardo-elastyczny	30-35	40	25-30

W chorobie zwyrodnienio­wej stawu biodrowego stosuje się leczenie za­chowawcze, czyli far­makoterapię, fizykote­rapię i kinezyterapię oraz leczenie opera­cyjne.

LECZENIE ZACHOWAWCZE

Farmakoterapia:

• Nie podaje się dostawowo kortykosteroidów (ze względu na warunki anatomicz­ne, trudny dostęp do stawu) [Lewandow­ski B.2002].

• Stosuje się leki przeciwbólowe (np. paracetamol) oraz niesteroidowe leki prze­ciwzapalne (hamują wytwarzanie media­torów zapalenia i cytokinin), NLPZ - nie podaje się przy chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy [Tuchocka-Plotrowska A. 2007].

• W trakcie terapii dobiera się jeden lek z grupy nie sterydowych leków przeciw­zapalnych i łączy się go np. z paracetamolem. Nie powinno się stosować równole­gle dwóch leków z grupy NLPZ. Może to osłabić działanie tych leków i pogłębić niepożądane oddziaływanie (bóle brzu­cha, nudności, wymioty). Stosuje się je­den lek, zwiększając jego dawkę.

• W koksartrozie stosuje się ponadto leki, którym przypisywana jest rola spowal­niania procesu destrukcji chrząstki sta­wowej, tzw. SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis). Na­leżą do nich preparaty zawierające siar­czan glukozaminy lub siarczan chondroityny (środki nutraceutyczne) [Tuchocka-Piotrowska A. 2007]. Skuteczność ich dotychczas nie została potwierdzona jed­noznacznie badaniami [Brotzman S. B. 2008]. Leki te stosuje się najczęściej przez 6 do 8 tygodni, powtarzając kurację 2 ra­zy w roku [Lewandowski B. 2002].

Fizykoterapia - elektroterapia (TENS, jonoforeza) [Taradaj J. 2006], magnetoterapia, krioterapia, hydroterapia (masaż podwod­ny), masaż klasyczny.

Celem usprawniania jest zmniejszenie do­legliwości bólowych, zachowanie pełnej biernej ruchomości stawu biodrowego we wszystkich kierunkach ruchu, a także za­chowanie prawidłowej funkcji stawu biodrowego. Prawidłowy chód i możliwości lokomocyjne pacjentów to istotne elementy jakości życia tych chorych. Dlatego tak waż­ny jest dobór wysokości laski lub kuli, któ­ra trzymana jest po stronie zdrowej. Zada­niem fizjoterapeuty jest nauka prawidłowe­go chodu.

Przeciwdziałanie postępowi zmian zwy­rodnieniowych oraz poprawa jakości życia pacjentów to priorytety podczas ustalania programu usprawniania.

Poniżej przedstawiono propozycję uspraw­niania, którą należy zastosować, dobierając indywidualnie poszczególne techniki pracy do aktualnego stanu pacjenta w zależności od wskazań.

Podstawowa zasada: usprawniamy chorą i zdrową kończynę:

• Poizometryczna relaksacja mięśni w ob­rębie miednicy (działanie przeciwbó­lowe, zwiększające zakres ruchu w ob­rębie stawu), w nawiasie obok poda­no unerwienie poniższych mięśni wg Ze­mbatego: biodrowo-lędźwiowego (ga­łęzie krótkie splotu lędźwiowego i nerw udowy L1-L4); mięsień biodrowy kon­troluje ustawienie głowy kości udowej w panewce, a mięsień lędźwiowy zapew­nia w większym stopniu ustawienie tuło­wia wg Anderson i wsp. 1997 [Richardson C. 2009];

• Prostego uda (nerw udowy L2-L4);

• Gruszkowatego (gałązki splotu krzyżo­wego L5, S1 i S5);

• Czworobocznego lędźwi (nerw między­żebrowy XII, gałązki splotu lędźwiowego Th.12, L1-L3);

• Pośladkowego średniego (nerw poślad­kowy górny L4-L5, Si);

• Naprężacza powięzi szerokiej (nerw po­śladkowy górny ze splotu krzyżowego L4-L5,S1);

• Kulszowo-goleniowych (półbłoniasty -gałąź nerwu piszczelowego L4-L5, Si), (półścięgnisty - nerw piszczelowy L4-L5, S1-S2), (dwugłowy uda - głowa krótka -nerw strzałkowy wspólny L4-L5, Si, gło­wa długa - nerw piszczelowy L5, S1-S2); napięte i skrócone mięśnie stanowią przyczynę przeciążenia więzadeł w rejo­nie krzyżowo-biodrowym wg Vlemming i wsp. 1997 [Richardson C. 2009];\

• Przywodzicieli (przywodziciel wielki -przyczep do wargi przyśrodkowej kresy chropawej nerw zasłonowy L3-L4, przy­czep do nadkłykcia przyśrodkowego ko­ści udowej gałązki nerwu piszczelowego - przywodziciel długi - nerw zasłonowy L2-L4, przywodziciel krótki - nerw zasło­nowy L2-L4).

Po relaksacji poizometrycznej wykonuje się jednorazowy przerzut pobudzenia do mięśni antagonistycznych wg O. Evjentha. W trakcie rozluźnienia: tylko terapeuta zwiększa zakres ruchu, mobilizuje pacjen­ta do zwiększenia zakresu ruchu lub pa­cjent samodzielnie zwiększa zakres ruchu. Terapeuta może wykonać delikatną trak­cję, by ułatwić zwiększenie zakresu ruchu w trakcie rozluźnienia lub pomóc pacjentowi zwiększyć zakres, aplikując delikatny opór.

• Autoterapia - nauka samodzielnej relak­sacji powyższych mięśni przez pacjentów [Kużdżał A. 2009, Rakowski A. 1998].

• W przypadku dużych dolegliwości bólo­wych wykorzystuje się technikę PNF hold-relax napnij - rozluźnij lub hamowanie zwrotne (rozluźnianie agonisty przez na­pięcie i rozluźnienie antagonisty [Adler S. S. 2009, Chartów L 2007]), wykorzystuje się skurcz izometryczny w pozycji pośred­niej stawu (kwestia uzyskania niskiego ci­śnienia wewnątrzstawowego poprzez pozycję stawu, a także zminimalizowania efektu hamowania, czyli odruchowej inhi­bicji, ponieważ przyjęto, że w tej pozycji bólowe zakończenia aferentne stawu są najmniej aktywne) [Richardson C. 2009].

• Dezaktywacja punktów spustowych bó­lu w rejonie miednicy i stawu biodrowe go [Davies C. 2004, Chaitow L. 2009]; bio­drowo-lędźwiowego (w mięśniu biodro­wym po stronie wewnętrznej talerza biodrowego, wzdłuż mięśnia lędźwiowe­go, ból promieniuje do pachwiny i przed­niej strony uda - przyczep dystalny - krętarz mniejszy kości udowej); prostego uda (poniżej kolca biodrowego przednie­go górnego, z przodu uda dystalnie bliżej stawu kolanowego, promieniuje do kola­na); gruszkowatego (w obrębie brzuśca mięśnia - pośladek); naprężacza powięzi szerokiej (3 palce poniżej kolca biodrowe­go przedniego górnego, po stronie bocz­nej zgodnie z przebiegiem mięśnia, przy­środkowo punkt spustowy z prostego uda); czworobocznego lędźwi (wyrostki poprzeczne, szczególnie L3 - wyrostek poprzeczny, grzebień kości biodrowej); pośladkowego średniego (2 palce poni­żej grzebienia biodrowego); przywodzicieli (przyczep proksymalny przywodziciela długiego (poniżej guzka łonowego) - ból po stronie wewnętrznej uda, często w okolicy stawu kolanowego w czę­ści górnej lub po stronie przyśrodko­wej („gęsia stopka"); kulszowo-goleniowych (w obrębie guza kulszowego, gło­wy strzałki, w obrębie brzuśca mięśnia dwugłowego uda - 2 punkty, półbłoniasty i półścięgnisty - 4 punkty).

• Masaż głęboki pasma biodrowo-piszczelowego w przypadku wzmożonego na-pięcia i ograniczenia przesuwalności tka­nek - rozciąganie pasma biodrowo-pisz­czelowego, rolowanie i unoszenie pa­sma biodrowo-piszczelowego, oddziele­nie pasma od sąsiadujących mięśni (gra­nica obszerny boczny - pasmo biodrowo-piszczelowe - dwugłowy uda) [Riggs A. 2008].

• Masaż głęboki mięśnia biodrowego i lę­dźwiowego większego i mniejszego (po wcześniejszym wykonaniu testu ucisko­wego w obrębie jamy brzusznej, ocenia się w pozycji leżenia tyłem stan napięcia w rejonie brzucha, poprzez przesuwanie skóry w 9 kwadrantach; uwaga: tętniak aorty lub choroby narządów wewnętrz­nych (test przesiewowy wg Kinesiology-Taping). Ponadto masaż głęboki mięśni: gruszkowatego, pośladkowego wielkie­go, naprężacza powięzi szerokiej, czworobocznego lędźwi [Riggs A. 2008].

• Masaż poprzeczny w obrębie krętarza większego (czas masażu: stan ostry - 3 minuty, w stanie przewlekłym - 15 mi­nut), nie wykonuje się masażu w przypad­ku zwapnień.

• Technika aktywnego rozluźniania - pole­ga na utrzymaniu stałego nacisku lub za­blokowaniu tkanek podczas równocze­snego rozciągania tkanek. Istotny jest kierunek aplikacji nacisku - blokowania tkanki (stosowana w przypadku zrostów, sklejeń, nadmiernego tonusu mięśniowe­go, przykurczy mięśniowych, łącznotkankowych).

Działanie przeciwbólowe:

• Masaż funkcyjny np. mięśnia pośladko­wego średniego, naprężacza powięzi sze­rokiej lub czworogłowego, przywodzicieli wg O. Evjentha - jako przygotowanie do trakcji i ślizgu.

Trakcja w stawie biodrowym przy wypro­stowanym stawie kolanowym w pozy­cji spoczynkowej (gdy nie ma dolegliwo­ści w obrębie stawu kolanowego) - naj­bardziej powszechnie stosowana techni­ka przeciwbólowa w zwyrodnieniach sta­wu biodrowego.

Trakcja w stawie biodrowym przy ugię­tym stawie kolanowym w pozycji spo­czynkowej.

Trakcja w stawie biodrowym przy ugię­tym stawie kolanowym na tzw. krótkiej dźwigni (chwyt w obrębie pachwiny, wzdłuż szyjki kości udowej), wykonywa-na w stopniu 1 i 2.

Trakcja pulsacyjna (przeciwbólowa trak­cja trójwymiarowa) - „pompowanie sta­wu" między 1 i 2 stopniem trakcji (np. szybkie ruchy o małej amplitudzie). Mobilizacja trakcyjna w stopniu 3 w przy­padku ograniczenia ruchomości stawu we wszystkich kierunkach ruchu w celu rozciągnięcia struktur okołostawowych, szczególnie torebki stawowej (czas 30 se­kund -1 trakcja).

Mobilizacja ślizgowa kości biodrowej w kierunku brzusznym w przypadku ograniczonego wyprostu w stawie bio­drowym w stopniu 3 (obowiązuje reguła wypukła podczas ślizgu). Autoterapia - dystrakcja do ogon owa w staniu bokiem na stopniu na schodach na zdrowej kończynie, na krześle, ławecz­ce, niskim taborecie (grawitacyjna lub z ewentualnym lekkim obciążeniem). Trening neurosensoryczny stosuje się w ce­lu poprawy czucia głębokiego w obrębie chorej kończyny. Zależy nam na zmniejsze­niu ryzyka upadków, lepszym czuciu koń­czyny. Ćwiczą obie kończyny razem lub osobno (przykłady ćwiczeń: Atlas rehabili­tacji ruchowe;). Ćwiczenia odbywają się:

■ na powierzchni stabilnej, potem niesta­bilnej (trenery równowagi, piłki szwedz­kie, batut),

■ w pozycjach izolowanych, dążąc do mniej izolowanych,

■ przy oczach otwartych, potem przy oczach zamkniętych (z asekuracją tera­peuty!),

■ od ćwiczeń prostych do złożonych koor­dynacyjnie,

■ trening krótkiej stopy wg Jandy [Greenman P. E. 2003].

Podczas usprawniania szczególnie zwraca się uwagę na prawidłowy chód. W trakcie fazy podporowej chodu bardzo istotna jest kontrola napinania mięśni pośladkowych przez pacjenta, co powoduje lepszą stabi­lizację miednicy w płaszczyźnie czołowej.

• Reedukacja chodu, czyli nauka prawidło­wego chodu wg metody PNF (chód bo­kiem, skrzyżny, tyłem) [Adler S. S. 2009].

• Konieczność używania pomocy ortope­dycznych: laski, kuli czy balkonika pod­czas chodzenia jest bardzo istotna (do­bór wysokości laski lub kuli, nauka cho­dzenia po płaskim terenie i po schodach, laska, kula trzymana po stronie zdrowej).

• Uwaga: korzystanie z laski zmienia dzia­łanie sił na staw biodrowy. Bez laski dzia­łająca siła jest około trzykrotnie większa niż masa ciała, ponieważ siła odwód z i-cieli działa na krętarz większy, by zrów­noważyć masę ciała i utrzymywać mied­nicę w jednakowej pozycji [Brotzman 5. B. 2008].

• Odpowiednie obuwie: pełne, o elastycz­nej, grubej, amortyzującej podeszwie, prawidłowej długości, łatwe do założe­nia, najlepiej nie sznurowane, gdy pacjent ma bardzo duże dolegliwości bólowe.

• Zwiększenie siły mięśniowej obręczy koń­czyn górnych - sprawne używanie laski, kuli lub balkonika (z wykorzystaniem hantli i taśm Thera-Sand).

Ponadto:

• Trening aerobowy na ergometrze rowe­rowym [ Brotzman S. B. 2008],

• Przykładowe ćwiczenia gimnastyczne do samodzielnego wykonywania przez pacjentów, szczególnie wzmocnienie siły odwodzicieli stawu biodrowego [Brotzman S. B. 2008, Kużdżał A. 2009],

• Nie wykonuje się ćwiczeń „na długiej dźwigni", np. nożyce pionowe, nożyce poziome - duże obciążenie stawu biodro­wego.

• Autoterapia (zastosowanie różnych ro­dzajów siadów na podłodze: w rozkroku, plotkarski, japoński, z poduszkami [Ra­kowski A. 1998]).

• Pływalnia (ćwiczenia, nauka chodu, pły­wanie).

• W przypadku zaobserwowania zaburzeń oddychania (szczególnie hiperwentyla-cji - do oceny wykorzystuje się kwestio­nariusz Nijmegen) wprowadzić należy ćwiczenia usprawniające rytm oddycha­nia [Chaitow L. 2007; Chaitow L, DeLany J. 2009], uwolnienie przepony (utrwalo­ny wdechowy nawyk oddychania) [Riggs A. 2008].

• Terapia wspomagająca: Kinesiology-Taping

• Zwiększenie siły mięśniowej w obrębie zdrowej kończyny.

• Techniki rozluźniające zdrową przeciążo­ną kończyną i odcinek lędźwiowy kręgo­słupa.

W trakcie terapii:

• należy zwrócić uwagę na umiejętność przyjęcia pozycji przeciwbólowej w leżeniu na boku z poduszkami między kolana­mi i kostkami [Rakowski A. 2009];

• trzeba uczyć prawidłowego siadania i wstawania, również po ewentualnym upadku; wstawanie z krzesła odbywa się przez wyprost bioder, a nie skłon tułowia [Brotzman 5. B. 2008, Kużdżał A. 2009];

• w przypadku stwierdzenia rzeczywistego skrócenia kończyny dolnej, należy zasto­sować korekcyjne wkładki do obuwia -cel: symetria ustawienia miednicy;

• pacjent powinien znać i umieć prawi­dłowo wykonać samodzielnie ćwiczenia przywracające prawidłową długość mię­śni skróconych i ćwiczenia wzmacniające siłę mięśni osłabionych (Atlas rehabilitacji ruchowe/);

• pacjent powinien poznać zasady ergono­mii wykonywania poszczególnych czyn­ności zarówno w życiu codziennym, jak i na stanowisku pracy (noszenie cięższych przedmiotów, np. zakupów, po stronie chorej - powierzchnie stawowe lepiej znoszą nacisk niż tarcie);

• należy zapoznać pacjenta z zasadami pra­widłowego odżywiania.

Wybrane skale oceny funkcjonalnej i natę­żenia bólu fizycznego oraz psychicznego pacjenta ze zwyrodnieniem stawu biodro­wego należy wykonać przed terapią i po terapii. W badaniu wstępnym uzyskuje się informacje na temat aktualnego stanu pa­cjenta, natomiast badanie kontrolne umoż­liwia porównanie i określenie stanu pacjen­ta po zakończeniu usprawniania.

Ocena funkcjonalna pacjenta:

• WOMAC (Western Ontario and McMoster Osteoarthritis Index),

• skala Harrisa,

• kwestionariusz HAQ (Health Assessment Questionnaire) - ocena jakości życia co­dziennego

• kwestionariusz MOS-SF 36 (Medical Out­come Study Short Form 36),

• kwestionariusz SF20 (skrócona wersja SF 36).

Skale natężenia dolegliwości bólowych [Strong J. 2008]:

• skala wzrokowo-analogowa VAS (Visual Analogue Score),

• VRS (Verbal Rating Scale) - skala opisowa natężenia bólu (4-stopniowa),

• skala Likkerta (5-stopniowa skala natęże­nia bólu: brak bólu, ból słaby, umiarkowa­ny, silny, nie do zniesienia),

• NRS (Numerical Rating Scale)-skala nume­ryczna (0 - brak bólu, 10 - ból nie do znie­sienia),

• kwestionariusz McCilla-Melzacka.

Stan psychiczny pacjenta cierpiącego na ból przewlekły - psychiczna reakcja na ból (depresja):

• kwestionariusz Zunga,

• kwestionariusze Eysencka i Cattella.

Ponadto:

• ICF (International Classification of Functio­ning, Disability and Heath) - Międzynaro­dowa Klasyfikacja Funkcjonowania, Nie­pełnosprawności i Zdrowia,

• HRQOL (Heath Related Quality of Life) - ja­kość życia związana ze zdrowiem,

W trakcie usprawniania pacjentów moż­na wykorzystać inne alternatywne środ­ki zmniejszenia bólu i zwiększenia zakresu ruchu. Należą do nich: joga, tai chi, metoda Pilates, metoda Feldenkraisa, akupunktura, akupresura, termoterapia, techniki relaksa­cji (trening autogenny Schulza) oraz biofe­edback.

LECZENIE OPERACYJNE

Celem leczenia operacyjnego jest zniesie­nie bólu i poprawienie funkcji stawu. Najlepszą i powszechnie uznaną metodą za­biegowego leczenia choroby zwyrodnie­niowej stawu biodrowego jest obecnie endoprotezoplastyka. Wykonuje się również zabiegi kapoplastyki, które charakteryzuje szybka rehabilitacja pooperacyjna. Bardzo istotne jest stosowanie profilaktyki, czyli wiedzy, która przyczyni się do prawi­dłowego stylu życia, odżywiania, aktywno­ści ruchowej, komfortu psychicznego i ży­ciowego optymizmu.

PROFILAKTYKA

• Maksymalne zmniejszenie obciążania po­wierzchni stawowych.

• Redukcja masy ciała przy nadwadze, kon­trola wskaźnika BMI.

Wskaźnik BMI (Body Mass Index - wskaź­nik masy ciała - wskaźnik Queteleta II) - współczynnik powstały przez podzielenie masy ciała podanej w kilogramach przez kwadrat wysokości podanej w metrach.

Dla osób dorosłych wartość BMI wskazu­je na:

• < 15 - wygłodzenie,

• 15,0-17,4 wychudzenie (spowodowa­ne często przez ciężką chorobę lub ano­reksje),

• 17,5-18,4 - niedowaga,

• 18,5-24,9 - wartość prawidłowa,

• 25,0-29,9 - nadwaga,

• 30,0-34,9- I stopień otyłości,

• 35.0-39.9 ^- II stopień otyłości,

• > 40,0 - III stopień otyłości (otyłość skrajna).

• Utrzymanie pełnego biernego ruchu w stawie biodrowym we wszystkich kierunkach (prawidłowa gra stawowa: trakcja i ślizg), szczególnie u pacjen­tów z predyspozycjami do pojawienia się zmian zwyrodnieniowych w wyniku wcześniejszych chorób.

• Regularne uczestniczenie w zajęciach ru­chowych: ćwiczenia gimnastyczne, pły­walnia (aqua aerobik, pływanie) lub jaz­da rowerem, chodzenie krótkie, najlepiej po miękkim podłożu, Nordic Walking (na-przemienny rytmiczny chód przy prawi­dłowej technice chodu z kijami, nie inten­sywny), ograniczenie przebywania w pozycji stojącej.

• Dobór odpowiedniej aktywności rucho­wej - niedługie chodzenie, bieganie, skakanie, gry zespołowe, lekkoatletyka, podnoszenie ciężarów.

• Umiejętność samodzielnego radzenia so­bie ze stresem, opanowanie technik re­laksacji.