Choroba zwyrodnieniowa stawów
lek. med. Bogusława Góralczyk, dr n. med. Wojciech Mikuła, lek. med. Katarzyna Jagodzińska
z Oddziału Urazowo-Ortopedycznego Centrum Rehabilitacji im. prof. M. Weissa w Konstancinie
Dyrektor Centrum: dr n. med. Janusz Garlicki
Choroba zwyrodnieniowa stawów polega na przedwczesnym zużyciu i zwyrodnieniu tkanek tworzących staw. Dochodzi w niej do uszkodzenia chrząstki stawowej, przebudowy kości z tworzeniem wyrośli kostnych i ze stwardnieniem warstwy podchrzęstnej oraz do powstawania torbieli podchrzęstnych. Jest to najczęstsza choroba układu ruchu, która wraz z dyskopatią stanowi najczęstszą przyczynę absencji w pracy. Choroba zwyrodnieniowa stawów stanowi najpowszechniejszą przyczynę kalectwa wśród osób powyżej 65 roku życia. Nie jest to pojedyncza choroba, ale cała grupa chorób o podobnych objawach klinicznych, takich jak ból i dysfunkcja zajętego stawu, jego obrzęk i zniekształcenie.
Częstość występowania choroby zwyrodnieniowej stawów zwiększa się wraz z wiekiem i dotyczy jednakowo często mężczyzn i kobiet, chociaż mężczyźni częściej chorują przed 45 rokiem życia, a kobiety później. Przyczyny choroby zwyrodnieniowej stawów nie zawsze są znane. Jeśli czynnik etiologiczny jest nieuchwytny mamy do czynienia z pierwotną lub samoistną chorobą zwyrodnieniową (arthrosis deformans idiopathica s. primaria). Drugą, liczniejszą grupę stanowi wtórna choroba zwyrodnieniowa (arthrosis deformans secundaria), rozwijająca się pod wpływem określonych czynników przyczynowych. Należą do nich:
1. czynniki wrodzone lub dziedziczne, np. wrodzona dysplazja biodra, hemofilia, hemochromatoza, alkaptonuria.
2. czynniki nabyte:
- miejscowe, np. przebyty uraz zajętego stawu (zwichnięcie, złamanie), zapalenie stawu septyczne lub gruźlicze, martwica aseptyczna,
- układowe, np. dna moczanowa, reumatoidalne zapalenie stawów, przewlekła kortykoterapia.
Niezależnie od etiologii, zmiany zwyrodnieniowe rozpoczynają się, według większości autorów, w chrząstce stawowej. Na tym etapie nie występują jeszcze dolegliwości bólowe, gdyż chrząstka stawowa nie posiada zakończeń czuciowych. Ból i ograniczenie ruchomości stawu w chorobie zwyrodnieniowej są wynikiem przeciążenia więzadeł, torby stawowej lub mięśni, czy też odczynów zapalnych towarzyszących czasami procesom zwyrodnieniowym. Niekiedy dochodzi do zapalenia błony maziowej z wysiękiem do stawu, co jest przyczyną silnych dolegliwości bólowych. Niektórzy autorzy są zdania, iż zmiany zwyrodnieniowe mają swój początek w kości podchrzęstnej, a nie w chrząstce stawowej. Według nich pierwotnie dochodzi do mikrozłamań beleczek kostnych w warstwie podchrzęstnej, a następnie do stwardnienia (callus) będącego skutkiem ich gojenia. To z kolei doprowadza do zwiększenia ciśnienia żylnego wewnątrzkostnego i większej podatności chrząstki na mechaniczne uszkodzenia. Przeprowadzone na przykładzie stawu biodrowego badania sugerują, że do pierwotnych zmian zwyrodnieniowych doprowadza nieprawidłowe ukrwienie głowy kości udowej (według Truety i Iriasa). Opisywane są zarówno zaburzenia w dopływie jak i nieprawidłowości w odpływie krwi żylnej z przekrwieniem zapalnym. Określane jest to jako rodzaj „migreny” głowy kości udowej.
OBJAWY, ROZPOZNANIE
Pierwotna choroba zwyrodnieniowa stawów charakteryzuje się wolniejszą niż wtórną progresją miejscowych objawów, do których należy ból, ograniczenie ruchomości stawu, deformacja. Ból zaostrza się podczas ruchu lub przy obciążaniu stawu, a ustępuje lub zmniejsza się po odpoczynku. Zmiany zwyrodnieniowe nie powodują odchyleń w badaniach laboratoryjnych. Rozpoznanie opiera się na objawach klinicznych i obrazie radiologicznym charakterystycznym dla poszczególnych stawów. Badanie RTG nie wykrywa wczesnych zmian zwyrodnieniowych, kiedy dotyczą one jedynie chrząstki stawowej. Bardziej czułymi badaniami są USG, CT czy MR, ale nie powinny być stosowane rutynowo. Najczęściej zmiany zwyrodnieniowe dotyczą stawów biodrowych, kolanowych i stawów kręgosłupa.
Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego (coxarthrosis)
Najwcześniejszym objawem jest ból biodra, początkowo wysiłkowy, ustępujący po odpoczynku. W miarę postępu choroby ból staje się ciągły zarówno w ciągu dnia, jak i nocy, zmuszający chorego do przyjmowania leków przeciwbólowych. Czasami początek choroby objawia się bólem kolana, co wynika z podrażnienia zakończeń nerwu zasłonowego znajdujących się w torebce stawu biodrowego. Ograniczenie ruchów biodra dotyczy przede wszystkim odwiedzenia i rotacji wewnętrznej. Oszczędzanie chorej kończyny doprowadza do zaników mięśniowych w obrębie uda i pośladka. Może występować skrócenie kończyny objętej procesem chorobowym (zmniejsza się długość względna) i utykanie podczas chodzenia.
W badaniu radiologicznym stwierdza się początkowo zwężenie szpary stawowej a w późniejszym stadium jej zniesienie w strefie nośnej. W głowie kości udowej i dachu panewki pojawiają się przejaśnienia zwane cystami kostnymi. Na krawędziach panewki i na pograniczu głowy z szyjką powstają wyrośla kostne. Głowa kości udowej ulega grzybowatemu zniekształceniu, szyjka - poszerzeniu.
Obraz radiologiczny koksartroz podysplastycznych jest nieco inny. Panewka stawu biodrowego jest płytka, o stromym stropie, a głowa kości udowej często podwichnięta. W koksartrozach protruzyjnych występuje znaczne pogłębienie panewki i ścieńczenie jej dna.
Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego (gonarthrosis)
Pierwszym objawem jest ból kolana występujący początkowo podczas obciążania i przy skrajnych zakresach ruchomości stawu. Okresowo mogą pojawiać się wysięki w jamie stawowej, co zmienia naturalne obrysy kolana. Ból powoduje odruchowe ustawianie się stawu kolanowego w pozycji zgięciowej, co sprzyja obkurczaniu się więzadeł i torebki stawowej, a w konsekwencji ograniczeniu ruchomości czynno-biernej. Dochodzi do zaników mięśniowych w obrębie goleni i uda, a w szczególności do zaniku i niewydolności mięśnia czworogłowego.
Proces chorobowy zajmuje zarówno staw udowo-piszczelowy, jak i rzepkowo-udowy. Jeśli czynnikiem przyczynowym choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego były zaburzenia statyczne (koślawość lub szpotawość kolana) objawem dominującym jest zniekształcenie osi kończyny widoczne szczególnie w pozycji stojącej chorego. W tych przypadkach zmiany zwyrodnieniowe powstają początkowo w przedziałach bardziej obciążanych: w kolanie szpotawym - w przedziale przyśrodkowym, a w kolanie koślawym - w przedziale bocznym.
Stopniowo rozprzestrzeniają się na cały staw. W zaawansowanych gonartrozach stwierdza się podczas badania tarcie wewnątrzstawowe i trzeszczenia.
W badaniach radiologicznych uwidacznia się zwężenie szpary stawowej, zagęszczenie podchrzęstnej warstwy kości. Wyrośla kostne, śródstawowe ciała wolne, zwężenie szpary stawu rzepkowo-udowego i zniekształcenie osi stawu kolanowego.
Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa (spondyloarthrosis deformans)
Zmiany zwyrodnieniowe mogą dotyczyć w obrębie kręgosłupa:
- krążka międzykręgowego,
- trzonów kręgowych - spondyloza,
- stawów międzykręgowych - spondyloartroza.
W pierwszym okresie tej choroby mamy do czynienia z obniżeniem się wysokości krążka międzykręgowego. W miarę trwania dyskopatii zmniejsza się przestrzeń między trzonami kręgów, a w stawach międzykręgowych dochodzi do podwichnięcia i w konsekwencji do ich artrozy. Zmiany chorobowe mogą dotyczyć odcinka szyjnego, piersiowego bądź lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. W wielu przypadkach tej choroby dolegliwości bólowe są nieznaczne przez długi okres jej trwania. Stwierdza się ograniczenie ruchomości kręgosłupa zależne od zmian zwyrodnieniowych i stopnia bolesności. Ostry zespół bólowy występuje w przypadku przepukliny krążka międzykręgowego z odczynem zapalnym okolicznych tkanek i może trwać kilka tygodni. Przemieszczenie krążka do kanału kręgowego i ucisk na korzenie nerwowe może stać się przyczyną poważnych objawów neurologicznych (zaburzenia czucia, niedowład odpowiednich grup mięśni, zaniki mięśniowe, zaburzenia troficzne, zaburzenia naczynioruchowe). Objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego występują bardzo rzadko.
W odróżnieniu od bólów korzeniowych, bóle spowodowane dziobiastymi wyroślami kostnymi na przednich krawędziach trzonów są nieznaczne.
Obraz radiologiczny choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa cechuje się zwężeniem przestrzeni międzykręgowych, brzeżnymi wyroślami kostnymi na krawędziach trzonów, zwężeniem i zniekształceniem stawów między wyrostkami sąsiadujących kręgów, zniekształceniem trzonów kręgowych, odchyleniami w zakresie fizjologicznych krzywizn kręgosłupa.
LECZENIE
W leczeniu należy przede wszystkim uwzględnić ubytki czynnościowe i preferencje chorego. Pacjentowi powinno się wyjaśnić istotę jego choroby i rezultaty, jakie można osiągnąć leczeniem. Niezwykle ważna jest walka z bólem. Należy uczyć chorego właściwego postępowania, np. wypoczynku przy nasileniu bólu czy odciążania stawu przez chodzenie z pomocą kul łokciowych w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów kończyn dolnych. Bardzo istotne dla chorego jest unormowanie masy ciała.
1. Leczenie zachowawcze:
- farmakologiczne ogólne - najczęściej stosowanymi lekami w chorobie zwyrodnieniowej stawów są niesterydowe leki przeciwzapalne, takie jak: diklofenak, ibuprofen, kwas acetylosalicylowy, indometacyna, ketoprofen, naproxen, piroksykam, sulindak itp. oraz paracetamol. Zmniejszają one lub eliminują dolegliwości bólowe u chorego. Ponadto stosuje się leki miorelaksacyjne, np. tetrazepam, tolperizon.
W ostatnich latach pojawił się siarczan glukozaminy (Arthryl), który pobudza biosyntezę proteoglikanów, wywierając korzystny wpływ na trofikę chrząstki i przeciwdziałając jej degeneracji przez ułatwienie syntezy kwasu chondroitynosiarkowego.
- farmakologiczne miejscowe (dostawowe) np. kwas hialuronowy, który zdaniem niektórych autorów zwiększa lepkość i elastyczność płynu stawowego, przez co ułatwia ślizganie się powierzchni stawowych i wiąże proteoglikany hamując procesy destrukcyjne w stawie. Dostawowo podaje się także Zeel T.
2. Rehabilitacja:
- ćwiczenia stawów objętych procesem chorobowym w odciążeniu, zapobiegające dalszemu rozwojowi ograniczeń ruchomości,
- fizykoterapia przeciwbólowa,
- masaże wodne zmniejszające napięcie mięśni,
- ćwiczenia wzmacniające mięśnie chorej kończyny lub wzmacniające gorset mięśniowy w przypadku choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa,
- wyciągi pośrednie (odciążenie stawów).
3. Zaopatrzenie ortopedyczne:
- kołnierze ortopedyczne, sznurówki, gorsety do okresowego stosowania,
- stabilizatory np. stawu kolanowego zapobiegające dalszej deformacji stawu.
4. Leczenie chirurgiczne.
O kwalifikacji do zabiegu operacyjnego decyduje specjalista chirurg-ortopeda bądź neurochirurg (w przypadku kręgosłupa) w porozumieniu z internistą i uprzednim ustaleniu potrzeb i możliwości pacjenta. W leczeniu operacyjnym stosuje się:
- osteotomie korekcyjne bądź podpórcze,
- endoprotezoplastyki,
- zabiegi neurochirurgiczne na kręgosłupie,
- artrodezy - stosowane obecnie coraz rzadziej w związku z dynamicznym rozwojem protezoplastyk.