Choroby alergiczne
Alergia
Definicja: nabyta, nadmierna odpowiedź immunologiczna na zewnątrzpochodne antygeny określane jako alergeny.
Termin „alergia” został użyty w 1906r. przez Clemensa von Pirqueta i stanowi połączenie dwóch greckich słów: allos-różne, zmienione oraz ergos- działanie, reakcja.
Reakcja immunologiczna przebiega dwufazowo:
W fazie uczulenia organizm nabywa zdolności do rozpoznawania antygenu jako alergenu.
W czasie kolejnej ekspozycji może dojść do reakcji alergicznej, jest to faza efektorowa
Reakcje nadwrażliwości
Reakcja typu I: reakcja natychmiastowa – występuje w ciągu sekund lub minut po ekspozycji na alergen, który zostaje związany ze swoistymi przeciwciałami klasy IgE na powierzchni komórek tucznych, co powoduje ich degranulację i uwolnienie histaminy oraz innych mediatorów zapalnych. Aktywacji ulegają także limfocyty T i eoznofile.Do typowych reakcji tego typu zalicza się: pokrzywkę alergiczną, alergiczny nieżyt nosa, zapalenie spojówek, wstrząs anafilaktyczny, astmę zewnątrzpochodną.
Reakcja typu II: reakcja cytotoksyczna (reakcja nadwrażliwości zależna od przeciwciał) – przeciwciała klasy IgG lub IgM rozpoznają alergeny związane na powierzchni komórek, z którymi następnie łączą się, co prowadzi do uszkodzenia komórki poprzez aktywację dopełniacza. Reakcja występuje 6 – 12 godzin po ekspozycji.
Reakcja typu III: reakcja kompleksów immunologicznych. Dochodzi do połączenia krążących antygenów i przeciwciał głównie klasy IgG co prowadzi do aktywacji dopełniacza i uwolnienia enzymów lizosomalnych z neutrofili. Reakcja występuje po 6 – 12 godzinach
Reakcja typu IV: reakcja komórkowa lub opóźniona. Reakcja występuje po raz pierwszy po 24 godzinach lub później. Połączenie antygenu z uczulonymi limfocytami T prowadzi do uwolnienia mediatorów zapalnych (cytokin) i stymulacji limfocytów cytotoksycznych. Przykładem tej reakcji jest alergiczny wyprysk kontaktowy, gruźlica, reakcja przeszczep przeciw gospodarzowi.
Obecnie reakcje nadwrażliwości dzieli się na IgE – zależne i IgE - niezależne.
Reakcje IgE-zależne dziela się na atopowe i nieatopowe.
Reakcje IgE-niezależne obejmują typy II-IV reakcji wg klasyfikacji Gella i Coombsa oraz wszelkie inne reakcje przebiegające z aktywacją mechanizmów immunologicznych.
W zależności od drogi przedostawania się genu do organizmu alergie można podzielić na:
powietrznopochodną ,kontaktową, pokarmową
Alergen
Alergen jest substancją zewnątrzpochodną która po wniknięciu do organizmu indukuje odpowiedź immunologiczną i objawy alergii
Większość alergenów jest białkami lub glikoproteinami
Alergeny dzielimy na:
wziewne (kurz, czyli wszystko to co wchodzi w jego skład: szczątki roślin, roztocze, szczątki zwierząt),
pokarmowe, czyli takie, które dostają się do naszego organizmu razem z pokarmem (mleko krowie ,białko jaja, białko ryb,orzechy, szczególnie niebezpieczne są arachidowe ,owoce: cytusowe, truskawki, jabłka, warzywa: seler, marchew, pomidory, krewetki)
kontaktowe, wywołujące reakcję alergiczną po zetknięciu ze skórą ( lateks, metale /chrom,nikiel,kobalt/, środki chemiczne, składowe gumy, kosmetyki)
Reakcje alergiczne w zależności od objawów klinicznych można podzielić na:
w odniesieniu do skóry: atopowe zapalenie skóry (AZS), wyprysk kontaktowy, pokrzywkę, obrzęk naczynioruchowy;
w odniesieniu do błon śluzowych: nieżyt nosa, spojówek, astmę oskrzelową oraz różnorodne objawy ze strony układu pokarmowego.
Pokrzywka
Pokrzywka to niejednorodny zespół objawów, którego wspólnym czynnikiem jest występowanie wykwitu pierwotnego w postaci bąbla pokrzywkowego
Typowy wykwit bąblowy o barwie czerwonej lub porcelanowej o zmiennym kształcie (okrągłe, owalne, w kształcie figur) oraz zmiennej liczbie. Bąble są umiejscowione przeważnie symetrycznie, a ich występowanie jest stymulowane często przez różne czynniki( np. ucisk paskiem).
Pokrzywkę można podzielić na ostrą, przewlekłą oraz przewlekłą przerywaną.
Pokrzywkę powodują rozmaite czynniki - wziewne, pokarmowe, leki, bakterie.
Objawy niepokojące:
Obrzęk języka
Obrzęk głośni/krtani
Dolegliwości żołądka i jelit(wymioty, biegunka)
Obrzęki stawów
„ gorączka pokrzywkowa”
Pokrzywka ostra
Kryterium czasowym rozpoznania pokrzywki ostrej jest okres sześciu tygodni. Jeśli do tego czasu wszystkie zmiany skórne ulegną wycofaniu, możemy rozpoznać ostrą postać pokrzywki.
Pokrzywka ostra najczęściej jest wywoływana przez pokarmy, leki lub pyłki roślin.
Wysiewowi zmian towarzyszą niekiedy nudności, wymioty, bóle brzucha lub biegunka.
Mimo ostrego charakteru, choroba szybko mija, jednak często nawraca. Może pojawiać się nawet kilkanaście razy do roku przez wiele lat.
Pokrzywka przewlekła
to rzadziej występująca postać pokrzywki, typowa dla osób dorosłych.
Czynniki wywołujące w dużej mierze nie różnią się od tych powodujących objawy w ostrej odmianie pokrzywki - pokarmy, leki, pyłki roślin.
Jednak pojawienie się bąbli pokrzywkowych może być spowodowane również przez zakażenie organizmu (np. grzybice) lub bardzo rzadko w wyniku działania własnych hormonów, takich jak progesteron.
Wysiew zmian skórnych ma też powiązanie ze stanem psychicznym pacjenta - stres nasila lub wywołuje objawy.
Typowe jest, iż zmiany skórne bardzo szybko się cofają po usunięcia czynnika wywołującego.
Lekiem, który najczęściej powoduje powstanie przewlekłej pokrzywki, jest kwas acetylosalicylowy
Rodzaje pokrzywki
Pokrzywka alergiczna
pokrzywka typu I ( związana z IgE) występuje jako miejscowa reakcja anafilaktyczna lub uogólniona reakcja skórna.
Przyczyny: leki, środki żywnościowe, ukłucia owadów, ale także antygeny wewnątrzpochodne ( przewlekłe ogniska zapalne, zaburzenia trawienia, nowotwory)
Pokrzywka fizykalna
Wywołują ją bodźce fizyczne
Czynniki te to najczęściej ciepło, zimno lub światło słoneczne, ucisk,nadmierne pocenie się (pokrzywka cholinergiczna)
Dermografizm
Jest to rodzaj pokrzywki wywołanej mechanicznie.
W wyniku silnego potarcia skóry lub ucisku, po kilkunastu sekundach do kilku minut po zadziałaniu bodźca na skórze pojawiają się charakterystyczne bąble pokrzywkowe, przybierające kształt, który odwzorowuje sposób zadziałania bodźca.
Pokrzywka z nietolerancji
reakcje nietolerancji wykazują zależność od dawki, braku zjawisk immunologicznych i ich specyficzności.
Przyczyna: aspiryna i inne środki przeciwzapalne lub przeciwbólowe, produkty żywnościowe, preparaty stosowane w narkozie i kontrastowe preparaty rentgenologiczne
Pokrzywka wewnątrzpochodna:
Przyczyna: zakażenia i przewlekłe stany zapalne ( zębów, migdałków, przewodu pokarmowego)
Pokrzywka kontaktowa
sierść zwierząt, cytrusy, alergeny pokarmowe
zmiany ograniczone do miejsc kontaktu i występują w kilkanaście minut po kontakcie z alergenem
Leczenie pokrzywki
Leczenie: Usunięcie lub unikanie czynników przyczynowych: leków, środków żywnościowych, czynników fizykalnych
W ostrej pokrzywce leczenie farmakologiczne z objawowym leczeniem miejscowym, a w ciężkich przypadkach ogólnie kortykosterydami i środkami antyhistaminowymi
W pokrzywkach wywołanych pokarmami najlepszym lekarstwem jest wyeliminowanie szkodliwej substancji z diety, podaje się leki przeczyszczające, które przyspieszają usuwanie alergenu z przewodu pokarmowego
Podejmuje się też próby odczulania na alergen przez powolne oswajanie organizmu z zimnem czy promieniami słonecznymi.
W pokrzywce cholinergicznej sprawdzają się leki antyhistaminowe, ale też preparaty przeciw nadmiernemu poceniu lub łagodne leki uspokajające, gdy choroba ma podłoże psychologiczne.
Obrzęk naczynioruchowy
Jest to odmiana pokrzywki przewlekłej o głębszym umiejscowieniu, dotycząca tk.podskórnej, skóry właściwej oraz błon śluzowych jamy ustnej i jamy nosowo-gardłowej
Objawy występują w postaci sprężysto-elastycznych obrzmień skóry, przeważnie zajęte są wargi, okolice oczodołów, narządów płciowe, ręce i stopy
Brak świądu, nawrotowy przebieg
Wstrząs anafilaktyczny
Najgroźniejsza forma alergicznej reakcji natychmiastowej ( przeważnie reakcja typu I) z ostrym i przewlekłym przebiegiem i z możliwym zgonem w następstwie wstrząsu w pełni rozwiniętego.
Przyczyny:
Leki i środki chemiczne
Użądlenia pszczół i os
Żywność i dodatki spożywcze
Kontaktowe zapalenie skóry
Powierzchowny stan zapalny skóry, powstający pod wpływem różnorodnych w wyniku kontaktu z alergenem (odmiana alergiczna) lub z czynnikiem drażniącym (odmiana niealergiczna) w życiu codziennym lub w pracy zawodowej
Wyprysk alergiczny
Jest to zespół objawów rozwijających się w wyniku reakcji alergicznej typu IV wg Gella i Coombsa.
Częstość występowania w populacji 1-10% i jest jednakowa dla obu płci.
Reakcja przebiega w dwóch fazach: indukcji oraz wyzwalania reakcji.
Faza indukcji – trwająca od 10-14 dni – polega na pochłanianiu alergenu przez komórki Langerhansa, które następnie prezentują go limfocytom Th1. Podczas ponownego kontaktu z alergenem, dzięki limfocytom Th1 pamięci z węzłów chłonnych, zapoczątkowana zostaje faza wyzwalania reakcji, do rozwoju której dochodzi najczęściej po upływie 24-48h.
Faza wyzwalania reakcji – aktywowane limfocyty Th1 uwalniają prozapalne cytokiny, które pobudzają pozostałe komórki reakcji zapalnej i są odpowiedzialne za miejscową reakcję manifestującą objawy
-skóra-rumień, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy
-przewód pokarmowy-nudności, wymioty,biegunki
-drogi ddechowe- kichanie, nasilony katar, duszność, skurcz oskrzeli, zatrzymanie oddechu
-układ sercowo-naczyniowy- spadek ciśnienia tętniczego krwi, ustanie pracy serca
-zaburzenia świadomości aż do utraty przytomności
Obraz kliniczny
Wykwitem pierwotnym jest grudka wysiękowa i pęcherzyk. Zmianom towarzyszy świąd.
Przewlekłe kontaktowe zapalenie skóry prowadzi do lichenizacji, czyli stanu, w którym skóra w miejscu zmian staje się sucha, szorstka i pogrubiała
Najczęściej przyczyną są: siarczan niklu, dwuchromian potasu, chlorek kobaltu, alergeny zapachowe, składniki gumy oraz leki stos. miejscowo.
Diagnostyka i leczenie
Diagnostyka: naskórkowe testy płatkowe (NTP), które stanowią wystandaryzowaną próbę wywołania miejscowego odczynu skóry w wyniku reakcji pomiędzy badanych alergenem kontaktowym a limfocytami swoiście uczulonymi na ten alergen
Polegają one na przyłożeniu bibułki nasączonej danym alergenem do skóry i odczytaniu wyników po 48, 72 i 96 godzinach. O dodatnim wyniku próby świadczy obrzęk, rumień lub zmiany grudkowe w miejscu przyłożenia płatka.
Kontaktowe zapalenie skóry leczy się miejscowo kremami z kortykosteroidami, które działają przeciwzapalnie, oraz ogólnie za pomocą leków antyhistaminowych.
Wyprysk niealergiczny
Zmiany skórne wynikają z ekspozycji na substancje pierwotnie drażniącą, wywołującą stan zapalny skóry w miejscu działania, przy czym nie wymagającej wstępnego uczulenia.
Odpowiedź na zewnątrzpochodne czynniki drażniącej zależy od charakteru substancji drażniącej, warunków otaczającego środowiska, a także zespołu cech osobniczych.
W narażeniu na kontakt z czynnikiem drażniącym dochodzić może do dermatozy ze zużycia objawiającej się zgrubieniami, szorstkością i popękaniami skóry.
Zmiany są najczęściej wywołane przez środki piorące, detergenty, roztwory kwasów i zasad, leki stosowane zewnętrznie takie jak np. dziegcie, nadmanganian potasu, fiolet goryczki, związki rtęci;
związki nieorganiczne jak np. bromki czy chlorki.
Niealergiczne kontaktowe zapalenie skóry
Berloque dermatitis
Wyprysk potnicowy (dyshydrotyczny)
Wyprysk opryszczkowy
Wyprysk pieniążkowaty
Wyprysk potnicowy
charakteryzuje się występowaniem zmian pęcherzykowych różnych rozmiarów, głównie na dłoniach i stopach.
Czynniki wywołujące chorobę mogą pochodzić zarówno z zewnątrz (nikiel, kobalt, niektóre leki) jak i z wewnątrz.
Udowodniono powiązanie ostrej postaci choroby z grzybicą stóp.
Zmiany pęcherzykowe w obrębie dłoni i stóp zwykle zajmują całą powierzchnię tych części ciała. Jeśli współistnieje grzybica stóp, zmiany na dłoniach obejmują boczne powierzchnie palców i nie zawierają zarodników grzybów.
Wyprysk pieniążkowaty (wyprysk mikrobowy)
Istnieje udowodnione powiązanie między objawami choroby a nadwrażliwością na bakterie i ich toksyny.
Choroba zwykle ma związek z jakimś rodzajem zakażenia wewnątrzustrojowego, jednak najczęściej nie udaje się ustalić przyczyny wystąpienia symptomów.
Wykwitem pierwotnym są dobrze odgraniczone od otoczenia grudki oraz pęcherzyki - również wypełnione przejrzystą treścią surowiczą. Skóra jest zaczerwieniona, łuszcząca. Pojawia się świąd w okolicy zmian. Choroba trwa długo i niestety zazwyczaj nawraca. Jest dość typowym schorzeniem dla osób w starszym wieku
Leczenie wyprysku pieniążkowatego zwykle ma charakter objawowy, czyli leczy się miejscowo zmiany skórne. Niekiedy dodatkowo podaje się choremu leki przeciwalergiczne doustnie, jednak nie zawsze jest to konieczne. Gdy ognisko zakaźne w organizmie zostanie zidentyfikowane, stosuje się również leczenie przeciwbakteryjne w postaci antybiotykoterapii.
Atopowe zapalenie skóry
Patogeneza
Obraz kliniczny
Zmiany skórne mają charakter wyprysków i silną tendencje do lichenizacji
Wykwity skórne są charakterystycznie umiejscowione - w zgięciach łokciowych i podkolanowych oraz na twarzy i szyi
Dodatkowo włosy zazwyczaj są suche i łamliwe a paznokcie wyglądają jak polakierowanie (chorzy drapią się używając płytki paznokciowej i grzbietowej strony dłoni zamiast ostrych końców paznokci, by uniknąć widocznych śladów i ran)
Zmianom skórnym towarzyszy silny świąd, który dla większości pacjentów jest najbardziej dokuczliwym objawem.
Atopowe zapalenie skóry zwykle rozpoczyna się przed 5 rokiem życia dziecka, ale pierwsze objawy mogą pojawić się już w 3 miesiącu życia.
W pierwszej fazie choroby - niemowlęcej, do 2 roku życia, zmiany skórne maja ostry charakter, dominują objawy wysiękowe, pojawiają się nawarstwione strupy. Wykwity często pojawiają się na twarzy i głowie.
W fazie dziecięcej, która trwa do 12 roku życia zmiany skórne przybierają charakter grudek wysiękowych, następuje złuszczanie skóry dłoni i stóp a wypryski pojawiają się na nadgarstkach, karku i w zgięciach łokciowych oraz kolanowych.
U dorosłych chorych dominuje tendencja do lichenizacji a choroba częściej zajmuje grzbiety rąk. Zmiany mają bardziej przewlekły charakter.
Kryteria rozpoznania
Atopowe zapalenie skóry rozpoznaje się identyfikując kryteria diagnostyczne tego schorzenia. Wyróżnia się następujące kryteria duże (podstawowe) i małe
Kryteria duże:
nasilony świąd skóry,
typowe umiejscowienie zmian,
przewlekły i nawrotowy charakter,
atopia u chorego lub członków rodziny.
Kryteria małe:
suchość skóry,
podatność skóry na zakażenia zwłaszcza Staphylococcus aureus,
rogowacenie przymieszkowe,
rybia łuska biały dermografizm
nietolerancja wełny,
wczesny początek choroby (szybkość pojawienia się objawów AZS koreluje z ciężkością przebiegu choroby i występowaniem powikłań),
zaostrzenie choroby po stresach,
zaćma,
objaw Dennie-Morgana (dodatkowy fałd skórny poniżej dolnej powieki),
przebarwienia powiek i skóry wokół oczu,
objaw Herthoga (przerzedzenie 1/3 dystalnej części brwi),
dodatnie wyniki testów skórnych,
podwyższone stężenie IgE w surowicy,
nietolerancja niektórych pokarmów.
Leczenie podstawowe
Założenia pielęgnacyjne koncentrują się na przywracaniu prawidłowej bariery skórnej poprzez usuwanie zanieczyszczeń, nawilżanie i natłuszczanie skóry oraz wzmacnianie jej mechanizmów obronnych.
W objawowym zwalczaniu suchości skóry wykorzystuje się emolienty, które wzmacniają barierę lipidową, zmniejszają utratę wody, zwiększają elastyczność skóry i redukują uczucie świądu.
Rodzaj emolientu dobiera się zależnie od nasilenia stanów zapalnych, ogólnego stanu skóry, warunków klimatycznych i pory dnia.
Powinno się je stosować stale nawet, jeśli nie ma wyraźnych zmian zapalnych.
Emolienty zawierające dodatkowo polidokanol skutecznie zmniejszają świąd, mocznik intensywnie nawilżają skórę, a kwas salicylowy działają korzystnie w przewlekłych zmianach rogowaciejących.
Leczenie zaostrzeń
Leczenie Miejscowe
Glikokortykosterydy
Inhibitory kalcyneuryny
Leczenie Ogólnoustrojowe
glikokortykosterydy
Cykolosporyna A
Antybiotyki
Leki antyhistaminowe
Fotochemioterapia