Czym jest wywiad motywujący?
Wywiadu motywującego nie można postrzegać jako interwencję motywującą. Jest to sposób bycia z drugim człowiekiem, który polega na odnalezieniu w sobie ducha zrozumienia i przeżywania ludzkiej natury. Metoda ta koncentruje się na pomocy w problemach z motywacją do zmiany, gdy klient żywi wobec zmiany ambiwalentne uczucia. Nastawiona jest na konkretny cel – uruchomienie procesu zmiany, przejście etapu ambiwalencji i doprowadzenie do pozytywnej zmiany w funkcjonowaniu. Wywiad motywujący to nie tylko zestaw technik do podwyższania motywacji, ale metoda kliniczna wymagająca wielu umiejętności oraz styl prowadzenia terapii i doradztwa.
Wywiad motywujący opiera się na trzech elementach: współpracy, wydobywaniu i autonomii.
WSPÓŁPRACA – to najważniejszy element ducha wywiadu motywującego, polega na budowaniu relacji partnerskiej i tworzeniu pozytywnej atmosfery interpersonalnej zachęcającej do zmiany. Polega ona na zgłębianiu problemu i udzielaniu wsparcia w oparciu o poszanowanie wiedzy i poglądów klienta, bez jakichkolwiek przymusów do zmiany. Współpraca oznacza relację partnerską. Jej przeciwieństwem jest KONFRONTACJA, czyli obalanie wadliwych poglądów klienta i narzucanie gotowych rozwiązań często takich, z którymi klient się nie zgadza.
WYDOBYWANIE (od czasowników: ducare – ciągnąć, czerpać; educare – wydobywać wiedzę) – zasada ta sięga tradycji sokratejskiej i polega na wydobywaniu motywacji, a nie jej wszczepianiu. Zakłada, że klient posiada wszelkie zasoby i wewnętrzną motywację do zmiany, co należy wzmacniać czerpiąc z jego poglądów, celów i wartości. Przeciwieństwem jest NAUCZANIE, które przyjmuje, że klient nie ma podstawowej wiedzy, wglądu i umiejętności do zmiany, więc należy je wpoić.
AUTONOMIA – zakłada szacunek dla zdania klienta i przypisuje mu odpowiedzialność za zmianę. Ma on zawsze wolny wybór w odniesieniu do zaproponowanych przez terapeutę rozwiązań. Zmiana powinna zrodzić się z wewnętrznego przekonania klienta i to on powinien podawać powody za nią przemawiające. Przeciwieństwem jest WŁADZA, kiedy to terapeuta narzuca gotowe rozwiązania.
W wywiadzie motywującym ważne jest odwoływanie się do czterech zasad.
Terapeuto:
Wyrażaj empatię
Rozwijaj rozbieżność
Wykorzystaj opór
Wspieraj samo skuteczność
Wyrażanie empatii, to postawa akceptacji i pełne szacunku słuchanie klienta powiązanie z chęcią zrozumienia jego punktu widzenia bez oceniania, krytyki i obwiniania. Akceptacja człowieka takiego jakim jest paradoksalnie wywołuje w nim zmianę, natomiast uporczywa krytyka paraliżuje proces zmiany. Zjawisko to jest nazywane procesem ironicznym, gdyż tak jak w greckiej tragedii działanie bohatera (tu terapeuty) wywołuje skutek, któremu miało zapobiec. Ponadto akceptacja wpływa na tworzenie przymierza terapeutycznego i podwyższa samoocenę klienta, co dodatkowo motywuje do zmiany. Ważne jest również, aby terapeuta akceptował ambiwalencję klienta i nie traktował jej jako patologii czy złośliwej defensywności, ale jako normalne zjawisko.
Rozwijanie rozbieżności – jest to stwarzanie i pogłębianie rozbieżności między obecnym zachowaniem klienta, a jego wartościami i celami, czyli rozbieżności między stanem obecnym a pożądanym. Polega to spostrzeżeniu kosztów obecnego zachowania i porównaniu ich do zysków, który pojawiłyby się wraz ze zmianą. Rozwijanie rozbieżności to wykorzystanie jej, stopniowe nasilanie i doprowadzenie do takiego nasilenia, że przełamane zostaje status quo. Musi się to dokonać wewnątrz osoby, a nie przy pomocy zewnętrznych czynników motywacyjnych czy przymusu. Rozbieżność wiąże się z ważnością zmiany, ale nie dotyczy zakresu zmiany, czyli drogi od stanu obecnego do pożądanego, gdyż wtedy osłabiałoby to motywację i zmniejszało ufność.
Wykorzystywanie oporu – polega na unikaniu argumentowania na korzyść zmiany, ponieważ zmusza to klienta do obrony i może wywołać przeciwny do zamierzonego skutek. Dodatkowo nie należy zwalczać oporu bezpośrednio, ale poddawać się mu i szanować zdanie drugiej osoby. Nowe poglądy nie powinny być narzucane, lecz jedynie proponowane w delikatny sposób – „weź z tego, co ci się przyda, a resztę zostaw”. Istotne jest również włączanie klienta w tworzenie rozwiązań problemu, gdyż zakładamy, że posiada on wgląd w swoje zachowanie i pomysły na rzecz zmiany. Z drugiej strony opór klienta może być sygnałem dla terapeuty by zmodyfikował swoje działania i reakcje.
Wspieranie samoskuteczności – to inaczej umacnianie wiary i nadziei klienta w jego zdolność do zmiany. Działa to na zasadzie samospełniającej się przepowiedni. Należy pamiętać, że to klient jest odpowiedzialny za decyzję o zmianie i jej wprowadzenie, a nie terapeuta.
Zmiana i opór – dwie strony medalu.
Relacja terapeutyczna ulega ciągłym przemianom i można ją określić na kontinuum od dysonansu do konsonansu. Konsonans stanowi harmonijną współpracę między klientem a terapeutą, a dysonans związany jest z oporem klienta do zmiany.
Co wywołuje dysonans?
Odmienne cele klienta i terapeuty
Niedopasowanie strategii terapeutycznej do gotowości klienta
Wysoki poziom gniewu lub frustracji wniesiony do relacji przez klienta lub terapeutę
Niezrozumienie intencji drugiej strony
Brak zgodności w kwestii ról odgrywanych w relacji (brak równości w relacji)
Należy pamiętać, że to terapeuta jest odpowiedzialny na spostrzeżenie dysonansu, identyfikację jego źródła i odnalezienie sposobu na przywrócenie stanu konsonansu w relacji.
Wypowiedzi o zmianie a opór
Skala konsonansu-dysonansu wskazuje na naturę relacji terapeutycznej w danym momencie, tu i teraz, natomiast terminów OPÓR i WYPOWIEDZI O ZMIANIE używa się na określenie zachowań klienta. Opór sygnalizuje dysonans w relacji terapeutycznej i oddalanie się od zmiany, z kolei wypowiedzi o zmianie (change talk) świadczą konsonansie i zbliżaniu się ku zmianie.
Wyróżnia się cztery kategorie wypowiedzi o zmianie:
Minusy status quo
Plusy zmiany
Optymizm związany ze zmianą
Zamiar wprowadzenia zmiany
Podobnie, wyróżnia się cztery kategorie reakcji oporu u klienta, które zapowiadają brak zmiany w przyszłości:
Sprzeczanie – podważanie trafności spostrzeżeń, wiedzy, prawości terapeuty
a) Podważanie ( np. „to co pan mówi jest niedorzeczne”)
b) Dyskredytowanie (kwestionowanie autorytetu i wiedzy terapeuty)
c) Wrogość (bezpośrednie wyrażanie gniewu wobec terapeuty)
Przerywanie – w defensywny sposób
a) Wpadanie w słowo (klient przerywa terapeucie, gdy ten nie skończył wypowiedzi)
b) Ucinanie wypowiedzi („dość, nie chcę tego dłużej słuchać”)
Negowanie – niechęć do przyznania się do problemu, podjęcia współpracy i przyjęcia odpowiedzialności za zmianę
a) Obwinianie (np. „to nie moja wina, tylko żony”)
b) Niezgoda (np. „Tak, ale…”)
c) Usprawiedliwianie się (np. „zrobiłem tak, bo nie miałem innego wyjścia”)
d) Twierdzenie o bezkarności (np. „ale przecież nic mi nie grozi”)
e) Minimalizowanie (np. „nie jest aż tak źle”)
f) Pesymizm (np. „tego się nie uda zmienić”)
g) Niechęć (np. „ ale po co mam to robić?”)
h) Brak woli zmiany (np. „nie mam ochoty niczego zmieniać”)
Ignorowanie – klient ignoruje terapeutę i nie słucha jego słów
a) Nieuwaga (nie słuchanie terapeuty)
b) Brak odpowiedzi (klient mówi coś, co nie stanowi odpowiedzi na pytanie)
c) Brak reakcji (klient milczy)
d) Zmiana tematu (klient kieruje rozmowę na inny temat niż poruszany wcześniej)
Celem wywiadu motywującego jest uzyskanie jak najwięcej wypowiedzi o zmianie i wywołanie stosunkowo małego oporu.
Rola terapeuty w oporze
Terapeuci mogą używać reakcji konfrontacyjnych, które zazwyczaj wzbudzają lub nasilają opór. Jest to tzw. orędownictwo, czyli argumentowanie na rzecz zmiany wyrażające się we władczej postawie terapeuty – „ja wiem lepiej, a ty masz mnie słuchać”. Prowadzi to do zmniejszenia porozumienia i nasilenia dystansu w relacji terapeutycznej.
Typowe reakcje orędownictwa to:
Usilne przekonywanie klienta do zmiany
Stawianie siebie w roli eksperta
Krytykowanie, zawstydzanie lub obwinianie klienta
Nadawanie etykiety klientowi
Pośpiech i przecenianie gotowości do zmiany
Wywyższanie się i pewność odnośnie tego, co jest najlepsze dla klienta
Terapeuta przeszkolony w prowadzeniu wywiadu motywującego powinien unikać tego typu reakcji, a zamiast tego posługiwać się interwencjami zbliżającymi do kontinuum konsonansu, takimi jak aktywne słuchanie, afirmowanie i zadawanie otwartych pytań. Dzięki temu klient nabierze motywacji do zmiany.