Postępowanie w zaparciu. Podsumowanie wytycznych AGA 2013

Postępowanie w zaparciu. Podsumowanie wytycznych American Gastroenterological Association 2013

08.01.2014

Na podstawie: American Gastroenterological Association, A.E. Bharucha, S.D. Dorn, A. Lembo, A. Pressman: American Gastroenterological Association medical position statement on constipation. A.E. Bharucha, J.H. Pemberton, G.R. Locke: American Gastroenterological Association technical review on constipation.

Gastroenterology, 2013; 144: 211–217, 218–238

Medycyna Praktyczna 2013/12

Opracował lek. Łukasz Strzeszyński
Konsultował prof. dr hab. n. med. Witold Bartnik, Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Skróty: ZPP – zaparcie z prawidłowym pasażem, ZZP – zaparcie ze zwolnionym pasażem

Uwaga: Przy zaleceniach podano w nawiasach kwadratowych ich siłę [S – silne, Sł – słabe] i jakość danych, na których je oparto [W – wysoka, U – umiarkowana, N – niska], zgodnie z systemem GRADE.

Definicje i patogeneza

Lekarze zwykle rozumieją przez zaparcie wypróżnienia o zbyt małej częstotliwości – zwykle rzadziej niż 3 razy w tygodniu. Pacjenci natomiast określają tym pojęciem znacznie szerszy zakres objawów, obejmujących twarde stolce, uczucie niecałkowitego wypróżnienia, dyskomfort i uczucie wzdęcia bądź rzeczywiste wzdęcie brzucha, a ponadto inne objawy, sugerujące zaburzenie aktu defekacji (konieczność nadmiernego parcia, uczucie zablokowania odbytu lub odbytnicy podczas defekacji, potrzeba manewrów ręcznych wspomagających defekację). Nierzadko zaparcie zgłaszają pacjenci, którzy mają codzienne wypróżnienia. Zmniejszenie częstotliwości oddawania stolca nie musi wskazywać na wydłużony czas pasażu okrężnicy. U wielu osób zaparcie występuje okazjonalnie (np. podczas podróży), natomiast niniejsze wytyczne dotyczą chorych ze stale utrzymującym się zaparciem – czyli zaparciem przewlekłym.

Zaparcie może być objawem różnych chorób (tab.). W zależności od stwierdzonej przyczyny zaparcia chorego można wstępnie zakwalifikować do jednej (lub więcej niż jednej) z następujących kategorii:
1) zaparcie z prawidłowym pasażem (ZPP) – pasaż okrężnicy jest prawidłowy, nie ma zaburzenia defekacji; niektórzy chorzy z tej grupy mogą mieć objawy zespołu jelita drażliwego (np. ból brzucha, wzdęcie i niepełne wypróżnienia)
2) zaparcie ze zwolnionym pasażem (ZZP) – pasaż okrężnicy jest zwolniony, nie ma zaburzenia defekacji
3) zaburzenie defekacji – upośledzenie wydalania kału głównie z powodu niedostatecznej siły propulsywnej odbytnicy i/lub zwiększonego oporu. Zwiększony opór może wynikać z wysokiego spoczynkowego ciśnienia w odbycie (anismus) i/lub z niecałkowitego rozkurczu bądź paradoksalnego skurczu mięśni dna miednicy i zewnętrznych zwieraczy odbytu podczas defekacji (dyssynergia dna miednicy). Mogą współistnieć nieprawidłowości anatomiczne (np. uchyłek odbytnicy, wgłobienie) i osłabione czucie trzewne w odbytnicy.
4) ZZP współistniejące z zaburzeniem defekacji
5) zaparcie organiczne – blokada mechaniczna lub działanie niepożądane leków
6) zaparcie wtórne – wskutek zaburzeń metabolicznych.

Tabela. Najczęstsze przyczyny zaparcia
leki
przyczyny mechaniczne
zaburzenia metaboliczne
choroby mięśni gładkich
choroby układu nerwowego
inne

Rozpoznanie

Podsumowanie postępowania diagnostycznego w przewlekłym zaparciu przedstawiono na rycinie 1.

Ryc. 1. Algorytm diagnostyki przewlekłego zaparcia według wytycznych AGA 2013 (zmodyfikowane)

Zalecenia

1. Przed poszerzeniem diagnostyki zaparcia należy, jeśli to możliwe, odstawić leki mogące być jego przyczyną. [S/N]

2. Dokładne badanie palcem per rectum z oceną motoryki dna miednicy w czasie symulowanej defekacji przedkłada się nad badanie bez takiej oceny; należy je wykonać, zanim się skieruje chorego na manometrię odbytowo-odbytniczą. Niemniej jednak prawidłowy wynik badania per rectum nie wyklucza zaburzeń defekacji. [S/U]

3. Jeśli nie występują inne objawy podmiotowe i przedmiotowe poza zaparciem, jedynym koniecznym badaniem pomocniczym jest pełna morfologia krwi. [S/N]

4. Jeśli nie uzasadniają tego inne dane kliniczne, w diagnostyce przewlekłego zaparcia nie zaleca się wykonywania oznaczania w surowicy stężeń glukozy, wapnia i TSH. [S/U]

5. U chorych bez objawów alarmowych (takich jak krew w stolcu, niedokrwistość i chudnięcie) nie należy wykonywać kolonoskopii, chyba że nie wykonano jej dotąd w ramach badań przesiewowych w kierunku raka okrężnicy u chorego w odpowiednim wieku. [S/U]

6. Manometrię odbytowo-odbytniczą oraz test wydalania balonu należy wykonać u chorych nieodpowiadających na leki przeczyszczające. [S/U]

7. Defekografię należy rozważyć, gdy wyniki manometrii odbytowo-odbytniczej i testu wydalania balonu nie są jednoznaczne dla zaburzeń defekacji. [S/N]

8. Ocenę pasażu okrężnicy należy wykonać, gdy badania odbytu i odbytnicy nie wskazują na zaburzenia defekacji, lub gdy objawy się utrzymują pomimo leczenia tych zaburzeń. [S/N]

Uwagi

Wywiad

Podstawowe znaczenie w diagnostyce zaparcia ma szczegółowy wywiad. Należy ustalić, jakie objawy pacjent uznaje za najbardziej dokuczliwe – za małą częstotliwość wypróżnień, twarde stolce, uczucie niepełnego wypróżnienia czy może objawy niezwiązane z samą defekacją (np. wzdęcie, ból, ogólnie złe samopoczucie). Te ostatnie sugerują rozpoznanie zespołu jelita drażliwego (postaci z zaparciem).

Zaburzenia defekacji można podejrzewać na podstawie informacji z wywiadu i badania palcem per rectum. Podejrzenie zaburzenia defekacji nasuwa przedłużone i nadmierne parcie konieczne do wypróżnienia; w ciężkich przypadkach trudne może być wydalenie miękkiego stolca, a nawet płynu używanego do wlewek doodbytniczych. Jeszcze mocniej za takim rozpoznaniem przemawia konieczność wywierania przez chorego ucisku na krocze lub przez pochwę w celu umożliwienia wydalenia stolca, albo bezpośrednie ręczne wydobywanie stolca. Wczesne rozpoznanie zaburzenia defekacji jest ważne, ponieważ zwykłe leczenie przeczyszczające w takich przypadkach nie jest skuteczne.

Należy odnotować rodzaj i rytm wypróżnień oraz dotychczas stosowane leczenie – jak często pojawia się uczucie parcia na stolec? czy zawsze jest zrealizowane? jaka jest konsystencja stolców? jakie leki przeczyszczające chory stosuje, jak często i w jakich dawkach? czy dodatkowo stosuje czopki lub wlewki doodbytnicze? Trzeba pamiętać, że po całkowitym opróżnieniu jelit musi upłynąć kilka dni na ponowne zgromadzenie i uformowanie prawidłowej masy kałowej.

Konieczne jest dokładne zebranie informacji o wszystkich przyjmowanych przez chorego lekach (zarówno kupowanych na receptę, jak i bez recepty), ponieważ wiele leków może powodować zaparcie (tab.).

Ryc. 2. Algorytm postępowania w zaparciu z prawidłowym lub zwolnionym pasażem według wytycznych AGA 2013 (zmodyfikowane)

Badanie przedmiotowe

Dokładne badanie per rectum należy przeprowadzić w następujący sposób:
1) w pozycji leżącej na lewym boku, z rozchylonymi pośladkami, obserwuje się obniżanie się krocza podczas symulowanej defekacji oraz unoszenia się krocza podczas zaciskania zwieraczy. Należy też zwrócić uwagę na to, czy skóra okolicy odbytu nie jest zanieczyszczona wyciekającym stolcem, oraz zbadać odruch odbytowy po lekkim ukłuciu lub zadrapaniu skóry tej okolicy (zaobserwować skurcz zewnętrznego zwieracza odbytu – przyp. red.).
2) obserwuje się, czy podczas symulowanej defekacji nie dochodzi do nadmiernego, „ziejącego” rozwarcia odbytu (co nasuwa podejrzenie zaparcia neurogennego z nietrzymaniem lub bez nietrzymania stolca) albo wypadania błony śluzowej odbytnicy
3) palcem należy ocenić spoczynkowe napięcie zwieraczy oraz jego wzmożenie przy próbie zaciskania. Powyżej zwieracza wewnętrznego odbytu znajduje się mięsień łonowo-odbytniczy, który również powinien się kurczyć podczas celowego zaciskania zwieraczy. Żywa bolesność palpacyjna w przebiegu tego mięśnia jest cechą zespołu dźwigacza odbytu.
4) na koniec należy ocenić ogólną sprawność mechanizmów wydalania, prosząc chorego, aby „wydalił” palec badającego.

Staranne badanie palcem per rectum jest użyteczne do rozpoznania dysfunkcji dna miednicy, aczkolwiek prawidłowy wynik nie wyklucza tego rozpoznania.

W następnej kolejności należy przeprowadzić badanie w kierunku uchyłku odbytnicy lub rozważyć konsultację ginekologiczną.

Badania pomocnicze

Po badaniu podmiotowym i przedmiotowym należy rozważyć wykonanie określonych badań pomocniczych w celu wykluczenia chorób, które można leczyć (np. niedoczynności tarczycy) oraz tych, w których ważne jest wczesne rozpoznanie (np. raka okrężnicy). Nie ma danych pozwalających określić zestaw badań, które należy wykonać. Obowiązkowe jest pełne badanie morfologii krwi. Często wykonuje się badania pod kątem zaburzeń metabolicznych (stężenia w surowicy TSH, glukozy, kreatyniny i wapnia), ale ich użyteczność diagnostyczna i opłacalność nie została ustalona i prawdopodobnie jest mała.

W niektórych sytuacjach wskazana jest ocena okrężnicy, zwłaszcza u chorych:
1) z objawami alarmowymi
2) u których zaparcie wystąpiło nagle
3) w wieku >50 lat, jeśli wcześniej nie zostali poddani badaniom przesiewowym w kierunku raka jelita grubego.

Wybór badania, które skutecznie wykluczy organiczne przyczyny zaparcia, zależy od sytuacji klinicznej; może to być kolonoskopia, kolonografia metodą tomografii komputerowej, sigmoidoskopia lub wlew doodbytniczy papki barytowej.

Czas pasażu okrężnicy najczęściej ocenia się metodą radiologiczną. W najprostszym teście Hintona 5 dni po połknięciu przez pacjenta kapsułki zawierającej 24 cieniujące znaczniki wykonuje się radiogram jamy brzusznej; zwolniony pasaż można rozpoznać, gdy widać co najmniej 5 znaczników. Możliwe jest też badanie scyntygraficzne lub z użyciem specjalnej kapsułki rejestrującej.

Leczenie pierwszego wyboru

W razie stwierdzenia przyczyny wtórnego zaparcia można wdrożyć odpowiednie leczenie. Postępowanie w ZPP i ZZP przedstawiono na rycinie 2, a w zaburzeniach defekacji – na rycinie 3.

Ryc. 3. Algorytm postępowania w zaburzeniach defekacji według wytycznych AGA 2013 (zmodyfikowane)

Zalecenia

1. Po odstawieniu leków mogących wywoływać zaparcie oraz wykonaniu badań krwi lub innych badań pomocniczych stosownie do obrazu klinicznego, a przed badaniami oceniającymi czynność odbytu i odbytnicy, zaleca się próbę leczenia zaparcia z użyciem błonnika i/lub leków przeczyszczających o działaniu osmotycznym lub pobudzającym. [S/U]

2. Chorych z ZPP i ZZP można bezpiecznie długoterminowo leczyć lekami przeczyszczającymi. [S/U]

3. Badania czynności odbytu i odbytnicy należy wykonać u chorych nieodpowiadających na wyżej wymienione metody leczenia. [S/W]

4. W leczeniu zaburzeń defekacji zaleca się raczej trening mięśni dna miednicy z wykorzystaniem biologicznego sprzężenia zwrotnego (biofeedback) niż leki przeczyszczające. [S/W]

Uwagi

Autorzy wytycznych sugerują stopniowe zwiększanie podaży błonnika (zarówno w postaci zawartej w pokarmach wchodzących w skład diety, jak i w postaci suplementów) i/lub zastosowanie leku osmotycznego (np. makrogoli). Zależnie od konsystencji stolca kolejnym krokiem może być dodanie do leku osmotycznego leku o działaniu kontaktowym (np. bisakodylu lub czopków glicerynowych). Najlepiej je przyjmować 30 minut po posiłku, aby uzyskać efekt synergistyczny z fizjologiczną reakcją żołądkowo-jelitową.

Leczenie zaparcia opornego

Zalecenia

1. W przypadku zaparcia opornego na zwykłe leki przeczyszczające u chorych z ZPP lub ZZP należy rozważyć zastosowanie nowszych leków [Sł/U]. Należą do nich: lubiproston, linaklotyd i prukalopryd (w Polsce niedostępne – przyp. red.).

2. Badania czynności odbytu i odbytnicy oraz pasażu okrężnicy należy wykonać ponownie, jeśli zaparcie się utrzymuje pomimo właściwej próby leczenia metodą treningu z wykorzystaniem biologicznego sprzężenia zwrotnego. [S/N]

3. U chorych z objawowym ZZP bez zaburzeń defekacji należy rozważyć subtotalną kolektomię zamiast przewlekłego stosowania leków przeczyszczających. [Sł/U]

4. W celu udokumentowania zaburzeń motoryki okrężnicy przed kolektomią należy rozważyć wykonanie badań czynności okrężnicy – manometrii okrężnicy i badania czucia trzewnego z użyciem barostatu. [Sł/U]

5. U chorych z dysfunkcją dna miednicy oporną na leczenie należy rozważyć stosowanie czopków lub wlewek doodbytniczych, a nie tylko doustnych leków przeczyszczających. [Sł/N]

ZAPAMIĘTAJ

 U większości chorych z przewlekłym zaparciem nie stwierdza się groźnych chorób, ale trzeba je uwzględnić w diagnostyce różnicowej.

 Po odstawieniu leków mogących wywoływać zaparcie i wykonaniu badań krwi lub innych badań stosownie do obrazu klinicznego, a przed badaniami oceniającymi czynność odbytu i odbytnicy – podejmij próbę leczenia zaparcia, stosując błonnik i/lub leki przeczyszczające.

 Chorych z zaparciem z prawidłowym lub ze zwolnionym pasażem okrężnicy możesz bezpiecznie długotrwale leczyć lekami przeczyszczającymi.

 Podstawową metodą leczenia chorych z zaburzeniami defekacji jest trening behawioralny; leki przeczyszczające zwykle nie są skuteczne.

KOMENTARZ

prof. dr hab. n. med. Witold Bartnik
Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Zaparcie stolca należy do najczęstszych zespołów chorobowych w populacjach krajów uprzemysłowionych. Duża częstość występowania zaparcia decyduje o społecznym i lekarskim znaczeniu tej choroby. Największym problemem jest przewlekłe zaparcie u osób w podeszłym wieku. Z większością tych chorych na początku stykają się lekarze rodzinni. Do nich należy podjęcie wstępnych badań diagnostycznych opisanych w komentowanym artykule. Szczególnej uwagi wymagają objawy alarmujące towarzyszące zaparciu: domieszka krwi w kale, niedokrwistość i zmniejszenie masy ciała. U chorych z tymi objawami powinno się wykonać kolonoskopię lub inne badanie obrazowe w celu wykluczenia lub potwierdzenia organicznej przyczyny zaparcia. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić przede wszystkim chorobę uchyłkową i raka jelita grubego.

Poważnym wyzwaniem dla lekarzy jest leczenie przewlekłego zaparcia. Pierwszym krokiem jest na ogół dieta bogatoresztkowa i stosowanie leków przeczyszczających. Istotne znaczenie ma objętość wypijanych płynów – zaleca się ponad 3 litry na dobę. Z leków przeczyszczających skuteczna jest laktuloza przyjmowana stale, a nie w pojedynczych dawkach interwencyjnych po kilku czy kilkunastu dniach braku wypróżnienia. Do operacyjnego leczenia zaparcia dochodzi rzadko, głównie u chorych z monstrualnym zaparciem ze zwolnionym pasażem w okrężnicy. Natomiast chorym z zaburzeniami defekacji uwarunkowanymi dyssynergią dna miednicy mniejszej zaleca się leczenie psychologiczne. Sprawdzoną metodą w tej grupie chorych jest trening mięśni dna miednicy prowadzony za pomocą aparatury elektronicznej (biofeedback). W Polsce metoda ta jest jednak trudno dostępna.

Zadaniem gastroenterologów jest kierowanie specjalistycznymi badaniami diagnostycznymi (też trudno dostępnymi), służącymi do zróżnicowania przyczyn przewlekłego zaparcia, oraz leczenie trudniejszych przypadków niepoddających się prostym metodom leczenia.