Immunopatologia

Toczeń rumieniowaty układowy ( Lupus erythematosus systemicus; SLE)

- choroba autoimmunologiczna,

-wielonarządowa ( ale może zająć jeden narząd, np. skórę),

-wieloczynnikowa ( zaburzenia immunoregulacji, aktywacja limfocytów T i B, predyspozycja genetyczna),

-przewlekła z okresami nawrotów i remisji,

- patogeneza

- rodzaje przeciwciał

• przeciwjądrowe ( przeciw DNA, RNA, białkom jadrowym), tzw. ANA- najważniejsze!!!

• przeciw antygenom powierzchniowym komórek krwi

• przeciw komórkom śródbłonka

• przeciw białkom skompleksowanym z fosfolipidami ( tzw.antyfosfolipidowe)

• przeciw błonom synaptycznym

- Antygen Sm – jeden z antygenów ekstrahowalnych jądrowych ( wyizolowanych z jądra ), najlepszy diagnostyczny wskaźnik SLE, ale niestety tylko u 20% pacjentów

- kompleksy immunologiczne utworzone we krwi wywołują reakcję typu III, a przeciwciała przeciw komórkom krwi – II typ nadwrażliwości

- zniszczony materiał jądrowy fagocytowany jest przez granulocyty lub makrofagi, dając w efekcie komórki LE, które można też często stwierdzić w płynie opłucnowym i osierdziowym,

- miejsca odkładania się kompleksów immunologicznych( tu kompleksy aktywują dopełniacz i wywołują reakcję zapalną):

• błona podstawna kłębuszków nerkowych

• na granicy skórno- naskórkowej (IgM, IgG, C3c)

• błona maziowa stawów

• błony surowicze opłucnej lub osierdzia

• wsierdzie zastawkowe

• splot naczyniasty mózgu

• przednia komora oka

- zmiany morfologiczne ( kolejność zgodna z częstością występowania)

SKÓRA- wykwity skórne

• motyl rumieniowy na nosie i okolicach jarzmowych

• nasilenie pod wpływem światła słonecznego

• czasem zmiany na tułowiu i kończynach

• pokrzywka, pęcherze, owrzodzenia

• zwyrodnienie i wakuolizacja warstwy podstawnej naskórka oraz obrzęk skóry

• w skórze właściwej obfite zapalne nacieki okołonaczyniowe

STAWY

• głównie maziówka i torebka stawowa

• brak nadżerek i deformacji

• okołonaczyniowy naciek zapalny z granulocytów z tworzeniem włóknika, a później z limfocytów

• czasem ogniska martwicy włóknikowej oraz ciałka hematoksylinowe

• stawy obrzmiałe, zaczerwienione, bolesne przy ruchu

NERKI- 5 typów zmian

I – brak zmian

II – glomerulonephritis mesangialis – zmiany proliferacyjne w mezangium

III – glomerulonephritis proliferativa focalis ( zmiany tylko w części kłębuszków)

• proliferacja komórek śródbłonka i mezangium

• złogi włóknika i zakrzepy w naczyniach

• nacieki limfocytarne

• krwinkomocz i białkomocz

IV –glomerulonephritis proliferativa diffusa

• proliferacja komórek śródbłonka, mezangium oraz czasem nabłonka

• zrosty w torebce Bowmana

• szkliste zakrzepy

• martwica włóknikowa ta

• krwinkomocz, białkomocz, zespół nerczycowy

• nadciśnienie, niewydolność nerek

V – glomerulonephritis membranosa

• zgrubienie ścian kapilar i błon podstawnych ( zapalenie błoniaste)

• znaczny białkomocz

• zespół nerczycowy

• zmiany podnabłonkowe

! Znaczne depozyty podśródbłonkowe ( typ IV i V) nazywane są „pętlami drutowymi” i zwykle oznaczają złe rokowanie.

OUN

• zmiany proliferacyjne śródbłonka naczyń

BŁONY SUROWICZE

• polyserositis

• pokrycie włóknikiem- zgrubienie, zarośnięcie opłucnej, osierdzia.

SERCE

• zapalenie serca

• zgrubienie zastawek głównie mitralnej i aortalnej

• zapalenie wsierdzia

• zespoł Libmana – Sachsa – niebakteryjne brodawczakowate zapalenie wsierdzia zastawkowego

• zmiany w naczyniach wieńcowych

ŚLEDZIONA

• powiększona o zgrubiałej torebce ze zmianami szklistymi w naczyniach i rozrostem grudek chłonnych

PŁUCA

• uszkodzenie pęcherzyków płucnych

• obrzęk płuc i włóknienie śródmiąższowe

NACZYNIA – vasculitis

WĘZŁY CHŁONNE I SZPIK

• komórki LE

• ciałka hematoksylinowe i ogniska martwicy włóknikowej

Także anemia i zmiany w oku oraz wątrobie.

Zespół Sjögrena

- choroba autoimmunologiczna

- może być chorobą pierwotną ( zespół suchych śluzówek), ale często występuje wtórnie do innych chorób – głownie RZS, ale również niektórych chłoniaków

- suchość i zapalenie spojówek (keratoconiunctivitis sicca) oraz śluzówki jamy ustnej (xerostomia)

- zespół Mikulicza – powiększenie ślinianek (gł. przyusznic) i gruczołów łzowych

- nacieki limfocytarne symetryczne i „łagodne” – różnicowanie z chłoniakiem

- ogniskowo występują tzw. lymphoepithelial lesions, czyli skupienia nabłonka z wnikającymi na ich teren niszczącymi limfocytami

- czasem zmiany także w nerkach, płucach, skórze, mięśniach i OUN, ale słabiej nasilone niż w SLE

- zespół ten zwiększa 40x ryzyko chłoniaka strefy brzeżnej

Nabyty zespół niedoborów immunologicznych – AIDS

- HIV ma powinowactwo do:

• limfoctów T CD4+

• monocytów

• makrofagów rezerwuar wirusa

• komórek dendrytycznych węzłów chłonnych

• mikrogleju OUN

- przeciwciała przeciwwirusowe pojawiają się we krwi obwodowej po 2 – 10 tygodniach ( okienko serologiczne)

- obajwy to efekt upośledzenia odpowiedzi komórkowej ( spadek limfocytów T CD4+), a póżniej także humoralnej,

- zmiany mało swoiste

WĘZŁY CHŁONNE

-najpierw powiększone z hiperplazją centrów odczynowych

- później zmniejszenie objętości węzłów chłonnych, w strefie parakortykalnej węzły „opustoszałe”

- ostatecznie węzły zakażone grzybami lub pratkami ( faza anergii – brak ziarniniaków)

MÓZG

- reakcja mikrogleju ( guzki z komórkami olbrzymimi w istocie szarej i podkorowej istocie białej mózgu)

- patogeny wywołują zawały niedokrwienne i uszkodzenie mózgu

• CMV

• HSV

• Cryptococcus

• Toxoplasma

UKŁAD ODDECHOWY

-zapalenie zatok, gardła

-zapalenie płuc – Aspergillus, Candida, Pneumocystis jiroveci, CMV

- gruźlica

PRZEWÓD POKARMOWY

-zaburzenia wchłaniania

-salmonellozy

-biegunki (Cryptosporidium)

POSOCZNICE GRZYBICZE

SKÓRA- wirusowe, bakteryjne i grzybicze stany zapalne

NOKARDIOZY

NOWOTWORY

- mięsak Kaposiego – na skórze, w przewodzie pokarmowym oraz narządach wewnętrznych, wieloogniskowe niebiesko – czerwone guzki z licznymi anastomozami naczyniowymi wypełnionymi krwią, czasem duże guzy dają objawy ucisku

CHŁONIAKI – typu B i T, głównie w OUN, niskozróżnicowane

Skrobiawica

- efekt odkładania się w tkankach białka włókienkowego ( amyloidu)

- białko skrobiowate nie jest ściśle sprecyzowane chemiczne, ale ma wspólne właściwości fizyczne:

• włókienka o grubości 7,5nm

• struktura β-kartki

• barwi się czerwieni ą Kongo na czerwono, ale w świetle spolaryzowanym przyjmuje kolor jabłkowo zielony ( dwójłomność)

• typowy obraz w mikroskopie elektronowym

• nierozpuszczalne

- rodzaje amyloidu ( podział na podstawie białek prekursorowych):

• AL – z lekkich łańcuchów Ig, w chłoniakach B – komórkowych, szpiczaku, najczęstszy typ amyloidozy uogólnionej

• AA – pochodna białka surowicy(SAA – białko ostrej fazy), najczęstsza amyloidowa wtórna ( efekt przewlekłych zapaleń z długotrwałym rozpadem komórek, np. choroba Crohna, colitis ulcerosa, kolagenozy, a także w ziarnicy złośliwej i raku nerki oraz narkomanów), główną rolę pw mechanizmie pełni tu proteaza serynowa z makrofagów

• ATTR – z transtyretyny, w amyloidozie starczej ( serce) i rodzinnej

• Aβ – z APP, głównie w mózgu ( naczyniach i płytkach typowych dla choroby Alzheimera)

• Aβ2m - z β2mikroglobuliny, u osób przewlekle dializowanych, odkłada się w układzie kostno- stawowym

• A Cal – z kalcytoniny w raku rdzeniastym tarczycy

• AIAPP – z amyliny w wyspach trzustkowych w cukrzycy typu 2

• AANF – z natriuretyny w ścianie przedsionków serca

- amyloid zmienia przepuszczalność błon podstawnych naczyń

- prowadzi w nerkach do białkomoczu

- nieprzepuszczalne, lite stają się naczynia wątroby i nadnerczy

- amyloidozy dzielimy na pierwotną i wtórną oraz na miejscową i uogólnioną,

- zajęte narządy są powiększone, bledsze, „woskowe”

- w uogólnionej najczęściej zajęte są nerki –głównie zmiany w kłębuszkach

- diagnostyka uogólnionej amyloidozy – wycinek z prostnicy

- obraz śledziony

• „śledziona sagowata” – amyloid głownie w miazdze białej, czasem cała grudka chłonna zastąpiona jest masami amyloidowymi

• „śledziona szynkowata”- zajęta głownie miazga czerwona, narząd jest twardszy, powiększony

- w wątrobie najpierw zajęte przestrzenie Dissego, później naczynia i otoczenie komórek Browicza- Kupfera

- serce – najpierw zmainy tylko pod wsierdziem (zaburzenia rytmu serca) , później rozlane pola zwłóknień z masami amyloidowymi lub ogniskowe guzowate zgrubienia, z czasem kardiomiopatia restrykcyjna ( utrudnienie skurczu i rozkurczu)

- zmiany też możliwe w całym przewodzie pokarmowym, nadnerczach, przysadce, tarczycy i in.

Skleroderma ( twardzina skóry, systemie sclerosis) – choroba autoimmunizacyjna

- zmiany mogą występować tylko w skórze ( scleroderma localisata), ale zwykle obejmują tez inne narządy, głównie pojawiają się w przewodzie pokarmowym, nerkach, mięśniach, mięśniu sercowym i płucach (uogólniona twardzina, uogólnione włóknienie, scleroderma generalisata, diffusa)

- może współwystępować z innymi zaburzeniami w zespole CREST

C – calcinosis

R – objaw Raynaud

E – esophageal dysmotility ( zaburzenia przełykowe) – amyloidoza przełyku

S – sclerodactylia

T – teleangiektazja

- przeciwciała

• przeciw topoizomerazie DNA I – ich obecność koreluje z obwodowymi zmianami naczyniowymi i włóknieniem płuc

• przeciwcentromerowe – występują w zespole CREST

-zmiany morfologiczne

SKÓRA – głównie palce rąk, przedramiona, ramiona i twarz

• zanik naskórka i przydatków skóry

• włóknienie i sklerotyzacja skóry właściwej ( włóknienie wnika do tkanki podskórnej)

• początkowo zmiany tylko w warstwie brodawkowatej skóry ( zgrubienie błon podstawnych, proliferacja infimy, szkliwienie całej ściany naczyń), pózniej włóknienie i szkliwienie całej skóry właściwej

• może dojść do samo amputacji czubków palców i zaniku mimiki twarzy

• w tkance podskórnej ogniskowe wapnienie

PRZEWÓD POKARMOWY

• zanik mięśniówki ( w jej miejscu włóknienie) głównie w przełyku

• przełyk – sztywna rura, refluks lub przełyka Barretta

UKŁAD KOSTNOSZKIELETOWY – najczęściej zapalenie, przerost i rozrost maziówki

NERKI

• zmiany naczyniowe – włóknienie intimy tętnic międzypłacikowych

• nadciśnienie, niewydolność nerek

PŁUCA – zmiany jak w nadciśnieniu płucnym i włóknienie śródmiąższowe

SERCE

• surowicze zapalenie osierdzia

• włóknienie mięśnia sercowego

• proliferacja fibroblastów w błonie wewnętrznej naczyń