Przemieszczenie trawieńca

Przemieszczenie trawieńca jest spowodowane wzrastającym wypełnieniem gazem i roz­ciąganiem dna i trzonu trawieńca. Prowadzi to do postępującego przemieszczania się trawieńca pomiędzy żwacz a lewą ścianę jamy brzusznej (dislocatio abomasi sinistra). Objętość gazu i stopień przemieszczenia różnią się w zależności od przypadku, a mogą ulegać zmianie także w trakcie choroby. W zależności od powyższego, pacjenci wykazują mniej lub bardziej nasilone, często związane z wy­stępowaniem ketozy, objawy ostrej lub podostrej niestrawności.

Lewostronne przemieszczenia trawieńca (LPT) występuje na całym świecie, przede wszystkim jednak w rejonach intensywne­go chowu i użytkowania bydła, u krów ras mlecz­nych. U ras o mieszanej użytkowości stwierdza się wzrost częstotliwości występowania choroby wraz ze średnią wydajnością mleczną stada (> 6000 kg mleka), podczas gdy schorzenie występuje rzadko u bydła ras mięsnych. Choroba nie jest zależna ani od wieku (od 3. tygodnia życia), ani od płci, acz­kolwiek przeważnie dotyczy krów po pierwszym wycieleniu, tzn. w wieku około 3 lat. Względna częstotliwość występowania zwiększa się z reguły wraz z wiekiem zwierzęcia lub liczbą wycieleń. Wydaje się jednak, że zależny od wieku wzrost czę­stotliwości zapadania na tę chorobę niektórych ras bydła (holsztyńsko-fryzyjskiej, niemieckiej czarno--białej, niemieckiej holsztyńskiej) zmniejszył się w ostatniej dekadzie. Istnieje natomiast ścisły zwią­zek z porodem, gdyż do 50% wszystkich przemieszczeń dochodzi w trakcie pierwszych 2 tygo­dni, a do 80% - w ciągu pierwszego miesiąca po porodzie. Od 2 do 10% przemieszczeń objawia się już w ostatnich 3 tygodniach przed porodem. Zwykle relatywna częstotliwość pojawiania się cho­roby u krów w okresie laktacji lub zasuszenia nie przekracza 3%, jednakże przy niesprzyjają­cych uwarunkowaniach może sięgać do 10%, a w przypadkach ekstremalnych nawet powyżej. W strefie klimatu umiarkowanego prewalencja zwiększa się zwykle zimą, a zmniejsza w okresie letnich wypasów na użytkach zielonych. W porów­naniu z bydłem dorosłym, występowanie LPT u młodzieży jest bardzo rzadkie i dotyczy także osobników męskich.

W rozwoju LPT ma znaczenie fakt że ostium omasoabomasicum nie uchodzi do trawieńca w jego najwyższej części, lecz z boku. Powoduje to, że napływający wraz z treścią pokarmową lub jeszcze wytwarzany na terenie trawieńca gaz może jedynie częściowo uchodzić przez kanał ksiąg, a jego nadmiar gromadzi się w ślepo zakończonej, workowatej części dennej trawieńca. Powstały pęcherz gazu powoduje przesunięcie części dennej na lewą stronę, gdzie układa się ona pod przedsionkiem i dobrzusznym workiem ślepy żwacza pociągając jednocześnie trawieniec wypełniony gazem „na kształt balonu", doogonowo i dogrzbietowo wprowadzając go pomiędzy żwacz a ścianę brzucha. Aby jednak do tego doszło prawdopodobnie jednocześnie musi wystą­pić atonia i/lub rozciągnięcie części dennej i trzonu trawienca, co uniemożliwia przesuwanie pęcherza gazu w kierunku doczaszkowym lub doogonowym.

Przemieszczony na lewą stronę trawieniec sil­nie pociąga za sobą dwunastnicę, która w takim przypadku przebiega ze strony lewej na prawą skoś­nie przez jamę brzuszną, co powoduje zwężenie jej światła. Na skutek tego zaburzenia pasażu treści pokarmowej dochodzi wcześniej lub później do refluksu trawieńcowo-żwaczowego. Wzdęcie trawieńca i jego przemieszczenie, a także wywoływany przez to nacisk i siła ciągnąca na inne narządy wewnętrzne wywołuje niepokój i ból u chorującego zwierzęcia, co w zależności od stop­nia przemieszczenia objawia się mniejszą lub większą redukcją przyjmowanej paszy, a to dodat­kowo zaburza poporodową gospodarkę energe­tyczną organizmu.

U młodego bydła przeżuwającego przebieg cho­roby wydaje się podobny. U cieląt ssących i w okre­sie przechodzenia na paszę stałą, mniej więcej do 6-8. tygodnia życia, trawieniec jest większy do żwacza. Wzdęcie trawieńca rozwija się u nich po­woli i prawdopodobnie jest także skutkiem zabu­rzeń w odbijaniu gazów.

Przyczynami przemieszczenia trawieńca mogą być:

- błędy żywieniowe

- choroby narządowe uogólnione, stres

- zaburzenia przemiany materii

- czynniki genetyczne

- czynniki mechaniczne

Diagnostyka

W większości przypadków właściciele informują, że krowa niedawno się ocieliła i od tego czasu pobiera pokarm niechętnie lub ze zmiennym apetytem, jej wydajność mleczna nie jest zadowalają­ca lub uległa znacznemu zmniejszeniu, a samo zwie­rzę straciło na masie ciała. Nierzadko z wywiadu dowiedzieć się można o przebytym porażeniu poporo­dowym i/lub zatrzymaniu łożyska. W innych przypadkach, szczególnie u młodego, już przeżuwa­jącego bydła, zaburzenia apetytu i nawracające wzdęcia żwacza skłaniają właściciela do zasię­gnięcia porady lekarza weterynarii. Krowy, które zachorowały w okresie poporodowym, często wydają się trochę ociężałe, nierzadko ich powło­ki brzuszne są lekko napięte i podkasane. Z re­guły, o ile nie stwierdza się powikłań ze strony chorób towarzyszących lub wtórnych, narządy powłoki wspólnej i układ chłonny, oddechowy lub krążenia nie wykazują objawów, z wyjątkiem stwierdzanej u niektórych pacjentów bradykardii na tle wagotonii (40-60 uderzeń/min); cie­płota ciała z reguły jest prawidłowa. Badanie układu pokarmowego dostarcza następujących charakterystycznych wyników:

• W przypadku średnio nasilonego lub znaczne­go przemieszczenia trawieńca, żebra w części brzusznej po lewej stronie są znacznie wygięte do góry. a ściana jamy brzusznej wydaje się uwypu­klona w porównaniu ze stroną przeciwną. W prze­ciwieństwie do tego dół głodowy jest najczęściej znacznie zapadnięty (na skutek odsunięcia żwacza od powłok ciała), chyba że mamy do czynienia z dużym wzdęciem trawieńca, który w znacznym stopniu rozciąga się wtedy aż poza ostatnie żebro. Jego wierzchołek jest wówczas widoczny i wyczu­walny w postaci napiętej półkuli; w przypadkach ekstremalnych wypełnia on całkowicie dół głodo­wy, przypominając wzdęcie żwacza.

• O ile motoryka żwacza jest jeszcze zachowana - i nie mamy do czynienia z przemieszczeniem trawieńca znacznego stopnia - można w dole głodowym usłyszeć wyraźne szmery żwaczowe, podczas gdy w ścianie brzucha wzmocnio­nej żebrami szmery te są albo całkowicie niesły­szalne, albo na granicy słyszalności. Zamiast tego w tej okolicy można usłyszeć, o ile badający wyka­że się cierpliwością, pojawiające się od czasu do czasu jasne, wysokie tony, podobne do dźwięku, jaki powstaje, gdy płyn kapie do na wpół wypeł­nionego wodą glinianego dzbana (spontaniczne szmery trawieńcowe).

• W przypadku osłuchiwania z opukiwaniem, w okolicach położonych nad narządami wypeł­nionymi gazem słyszy się jasne, metaliczne tony („dźwięk stalowej taśmy"), a przy osłuchiwaniu z balotowaniem - jasne od­głosy pluskania z podobnym do dźwięku dzwo­neczków pogłosem. W trakcie opukiwania nad przemieszczonym trawieńcem stwierdza się owalne miejsce o wypuku bębenkowym, czasami (przy silnym opukiwaniu) obserwuje się objawy bolesności.

W trakcie badania przez odbytnicę przemieszczony żołądek, a dokładnie jego wzdęty na kształt balonu wierzchołek, można wymacać jedynie w przypadkach znacznie nasilonych po lewej stronie żwacza; w pozostałych przypadkach o chorobie świadczy (ewentualnie) przesunięty do środka żwacz i/lub wyczuwalna na prawo od niego, silnie napięta tylna krawędź sieci wielkiej.

Jeżeli LPT trwa już pewien czas, kał przybiera okresowo ciemne zabarwienie oraz ma konsystencję przypominającą pastę; często jednak jego właściwości pozostają niezmienione. W moczu pacjętów, którzy zapadli na chorobę krótko przed porodem lub krótko po porodzie, często obecność ciał ketonowych, a czasami acydurię. Biorąc pod uwagę symptomatykę LPT u cieląt, badający powinien uwzględnić fakt, że LPT często jest związane z występowaniem perforującego wrzodu trawieńca. W nieskomplikowanych przypadkach stwierdza się z reguły jedynie niewielkie zaburzenia stanu ogólnego z posmutnieniem zwierzęcia. Przy zachowaniu prawidło oddychania, czynności serca i ciepłoty ciała, a także nieznacznie napięte powłoki jamy. Znamienne objawy to uwypuklenie powłok brzusznych po lewej stronie oraz odgłosy „stalowej taśmy" i pluskania stwierdzane tym obszarze i w trakcie osłuchiwania z opukiwaniem

Przebieg badania w kierunku lewostronnego przemieszczenia trawienca i występujące w pozytywnych przypadkach zmiany tonów opukowych są znane chyba obecnie każdemu lekarzowi weterynarii zajmującemu się chorobami bydła. Aby uniknąć błędnego rozpoznania, należy jednak uwzględnić, że podobnie brzmiące wysokie i metaliczne tony mogą występować także przy innych chorobach narządów jamy brzusznej. Takim dźwięcznym i pluskającym odgłosom brak jest często podobnego do brzmienia dzwonów podźwięku. Wysokość słyszalnych tonów pozostaje z reguły niezmieniona, natomiast w przypadku osłuchiwania z opukiwaniem przy przemieszczeniu trawieńca jest ona zmienna, (dźwięki stają się naprzemiennie wyższe lub niższe). Te cechy z reguły nie wystarczają jednak do pewnej diagnozy różnicowej. Dlatego też o istnieniu objawów patognomonicznych można mówić jedynie wtedy, gdy stwierdza się obecność odgłosów w żwaczowych w dole głodowym oraz dźwięków „stalowej taśmy" w okolicy ściany jamy brzusznej w obrębie żeber. W przypadku odbiegającym od tego wzorca wyników badania, za każdym razem należy brać pod uwagę możliwość wystąpienia innych chorób i przeprowadzić kolejne badania w zakresie diagnostyki różnicowej. Do żwacza za pomocą sondy przełykowej wtłacza się powietrze (czynność tą należy wielokrotnie powtarzać ) i jednocześnie badać per ausculationem czy na skutek odsuwania żwacza od ściany jamy brzusznej odgłosy bulgotania stają się cichsze w obszarze przednim niż w dole głodowym. Przeprowadza się też badanie palpacyjne stopnia wypełnienia żwacza zarówno od zewnątrz, jak i via rectum.

Obustronne osłuchiwanie z opukiwaniem i balotowaniem: słyszalne po lewej i prawej stronie ciała dźwięki „stalowej taśmy” mogą wskazywać na odmę otrzewnową, nasilone opróżnienie żołąd­ka i jelit, powodujące powstanie próżnej przestrze­ni w grzbietowej części jamy brzusznej, lub eks­tremalnie nasilone wzdęcie jelita ślepego przez nagromadzony gaz (wykonać badanie kontrolne per rectum).

Powtórne badanie należy wykonać po 24 go­dzinach (do tego czasu często ponownie pojawiają się skurcze trawienne żołądka) lub pobudzić mo­torykę przedżołądków za pomocą leku parasympatykomimetycznego, a następnie wykonać bada­nie przez osłuchiwanie

Nakłucie diagnostyczne: w dolnej części wzdę­tej okolicy brzucha lub na granicy obszaru, w któ­rym można wysłuchać pluszczących szmerów, wprowadza się w jednej z ostatnich przestrzeni międzyżebrowych cienką, długą na około 12 cm igłę. W przypadku pozytywnego wyniku próby ulatuje z niej gaz o kwaśno-mdłym zapachu i/lub (w cza­sie aspiracji) wydobywa się sok żołądkowy, które­go odczyn pH mieści się między 1,5 a 2,5, a zawar­tość w nim chlorków wynosi > 100 mmol/1.

Laparoskopia: po wytworzeniu odmy otrzewnowej (pneumoperitoneum; należy pozwolić napływać powietrzu poprzez igłę wbitą w dole głodowym) w kącie utworzonym przez ostatnie żebro i wyrostki poprzeczne kręgów lędźwiowych wprowadza się pochewkę trokara o średnicy około 12 mm; za pomocą endo- lub otoskopu bądź pałeczki stanowiącej zródło światła dokonuje się inspekcji szczeliny pomiędzy żwaczem, śledzioną i ścianą jamy brzusznej.

Laparotomia diagnostyczna: w przypadku wyczerpania wszystkich możliwości badań diagnostycznych jedynie w niewielu przypadkach konieczne jest wyjaśnienie przyczyny powstania choroby na drodze zabiegu chirurgicznego.

Leczenie

W każdym przypadku należy spraw­dzić, czy leczenie jest wskazane, a jeśli tak, to która z metod leczenia powinna być zastosowana. Trzeba przy tym uwzględnić m.in. stan ogólny pa­cjenta, rodzaj chorób towarzyszących, wiek, wy­dajność i wartość hodowlaną zwierzęcia, koszty leczenia, straty w produkcji mleka w bieżącej lak­tacji, warunki panujące w zakładzie produkcyj­nym, doświadczenie w wykonywaniu zabiegu.

• Leczenie zachowawcze bierze się pod uwagę, jeżeli celem jest uzyskanie więcej czasu, by umoż­liwić ubój zwierzęcia, lub gdy zabieg operacyjny nie jest wskazany.

• Repozycja poprzez położenie zwierzęcia i masaż brzucha: jeśli w treści trawieńca występują znaczne ilości gazu, zaleca się, aby pacjent przed zabiegiem poddany był 12-godzinnej głodówce. Należy go następnie położyć na miękkim podścielisku (bez lub po wykonaniu sedacji) w położeniu na lewym boku, a następnie przeto­czyć przez grzbiet, tak aby znalazł się na prawym boku. Zwierzę wielokrotnie przetaczane jest w ten sposób z lewa na prawo i z powrotem, a lekarz jednocześnie wykonuje masaż jamy brzusznej za pomocą obu pięści wzdłuż lewego łuku żebrowe­go od strony grzbietowej w kierunku brzusznym. Położenie zrepozycjowanych na­rządów można ustalić w badaniu per auscultationem. Po wykonaniu repozycji zwierzę może pod­nieść się, ale powinno mieć przy tym asekurowa­ne barki. Po zabiegu stwierdza się z reguły lekkie przemieszczenie trawieńca na prawą stronę, dlatego próbuje się doprowadzić do opróżnień narządu poprzez 1-2-krotne podanie leków wzmagających perystaltykę. Pacjenta pozostawia się na uwięzi w oborze. Jeśli zwierzę kładzie się prawej stronie w pozycji piersiowo-bocznej. Istnieje ryzyko wznowienia procesu. Aby uniknąć takiej sytuacji, zaleca się przywiązanie prawej tylnej kończyny zwierzęcia do ściany lub słupka za pomocą wyściełanego pęta o długości ok. 30 cm. Pęto zakłada się powyżej raciczek. W ten sposób można (w wybranych, świeżych przypadkach) zwięk­szyć procent trwałych wyleczeń z 66% (w przypadku zwierząt nieuwiązanych) do około 87%. Trudności pojawiają się jednak wtedy, gdy uwiązać trzeba zwierzęta przyzwyczajone do obór bez uwięziowych lub szczególnie niesforne osobniki Jeżeli LPT trwało już jakiś czas, szanse na trwale wyleczenie przy zastosowaniu tej metody znacznie się zmniejszają. Cały zabieg staje się bezpieczniejszy zarówno dla człowieka, jak i dla zwierzęcia, gdy pacjenta położy się na stole operacyjnym, z nieznacznie wyżej wywiązanymi kończy­nami. Lekarz może wtedy wykonywać masaż stojąc. Metoda przetaczania jest przeciwwskazana w przypadku wysokocielnych krów (niebezpieczeństwo wywołania skrętu macicy).

• Leczenie farmakologiczne i pozostałe metody: Wielokrotnie obserwowano, że intensywne leczenie ketozy współwystępującej z LPT, a także innych chorób towarzyszących prowadzi do stopniowego lub nagłego (z dnia na dzień) ustąpienia LPT. Czasami można pomocniczo podać leki po­budzające perystaltykę. Należy także podjąć działania aktywujące trawienie w przedżołądkach i pobudzić łaknienie, a to w celu zwiększenia wypełnienia żwacza (pełni funkcje bariery). W pojedynczych przypadkach udaje się uzyskać wyzdrowienie po wielokrotnym przez skórnym nakłuciu przemieszczonego trawieńca (w celu upuszczenia gromadzących się gazów) i zastosowaniu opisanych po­wyżej zabiegów.

• Leczenie częściowo inwazyjne: obie opisane poniżej metody uważa się za doraźne i stosuje się u zwierząt wychudzonych, o niewielkiej wartości. Dzisiaj jednak stanowią alternatywę dla postępowania czysto chirurgicznego.

• Repozycja poprzez przetaczanie i przezskórne ustalenie trawieńca za pomocą wygiętej igły: najpierw przygotowuje się pole operacyjne o rozmiarach około 20 x 20 cm, położone mniej więcej na szerokość dłoni przednio od pępka, pomiędzy linią pośrodkową i prawą żyłą podskórną brzucha i oznacza się przebieg tego naczynia na stojącym zwierzęciu. Zwierzę należy położyć na prawym boku najpierw całkowicie (aby gaz zgromadzony w trawieńcu nie ulatywał zbyt szybko), a następnie połowicznie. U tak ułożonego zwierzęcia, na lewej stronie grzbietu lekarz wykonuje repozycję trawieńca dotąd, aż narząd ten znajdzie się pod przygotowanym polem operacyjnym. Dopiero wtedy szybko wprowadza przez skórę i powłoki jamy brzusznej półokrągłą igłę z grubą nicią syntetyczną w kierunku przedniotylnym do światła trawieńca i wkłuwa ją na zewnątrz („ślepe wkłucie"). Na koniec zawiązuje końcówki nici i zakłada drugi szew prostopadle do pierwszego. Po 10-14 dniach usuwa szwy, gdyż do tego czasu trawieniec zrasta się w miejscu per­foracji z otrzewną ścienną. Jako modyfikację tego zabiegu Surborg zaleca - ze względów bez­pieczeństwa - najpierw nakłucie trawieńca (czuje się charakterystyczny zapach gazów), a następnie wkłu­cie drugiej igły w bezpośrednim sąsiedztwie igły użytej do nakłucia, jeszcze w trakcie uchodzenia gazu. Nie poleca on zakładania drugiego szwu. Przy tym zabiegu powstaje ryzyko: przekłucia innych narządów, zakażenia kanału wkłucia, roz­lanego stanu zapalnego otrzewnej, wytworzenia się przetoki, nieprzymocowanie szwem trawieńca lub jego umocowanie do ścian brzucha bez całkowitej repozycji, czynnościowego zwężenia odźwiernika czy złamania się igły w żołądku. Procent pozytywnie wyleczonych przypadków 90%. Niektóre z tak operowanych krów były wy­korzystywane jeszcze przez kilka (do 8) okre­sów laktacji.

• Repozycja poprzez przetaczanie i przezskórne ustalenie trawieńca za pomocą przetyczki uchyl­nej („toggle-pin"): początkowo postępuje się w sposób opi­sany powyżej. Po wykonaniu repozycji trawieńca wprowadza się niewielki trokar przez powłoki brzuszne do wnętrza trawieńca, a po usunięciu trójgrańca sprawdza się zapach wydobywające­go się gazu oraz pH wypływającej lub pokrywa­jącej trójgraniec treści pokarmowej. Następnie za pomocą trójgrańca przepycha się polipropyle­nową przetyczkę (długość 3 cm, średnica 3,3 mm) z dowiązaną do niego nicią poliamidową o długo­ści 30 cm przez pochewkę trokara do wnętrza tra­wieńca. Po usunięciu pochewki trokara nić należy przytrzymać w stanie napięcia (uchwyconą klesz­czykami), do momentu aż w odstępie około 5 cm od trawieńca zostanie założona druga taka prze­tyczka, a nici obu przetyczek zostaną ze sobą zwią­zane. Po zawiązaniu węzła nić powinna być tak luźna, aby można było pod nią wsunąć wygodnie 2-3 palce. Z reguły pacjenci po zabiegu otrzy­mują co najmniej raz osłonę antybiotykową. Przez 2 do 4 tygodni dokonuje się pooperacyjnej kon­troli operowanego miejsca. Nić można usunąć w 3-4 tygodnie po zabiegu. Auto­rzy stwierdzili, że ze 100 operowanych w ten spo­sób krów w 4 tygodnie po operacji 88% zostało wyleczonych, 6 zwierząt padło, u dwóch zwierząt stwierdzono nawrót choroby, a w 4 przypadkach operację przerwano ze względu na niepewną lokalizację trawieńca.

W międzyczasie porównano wyniki uzyski­wane za pomocą techniki „toggle-pin" oraz za­biegów chirurgicznych. Okazało się, że w Ame­ryce Północnej nie istnieją wyraźne różnice. Ko­lejne badanie, przeprowadzone w innym miejscu na 104 pacjentach klinicznych, u części których istniało zastarzałe lewostronne przemieszczenie trawieńca, dostarczyło podobnych wyników. Do umieszczania przetyczek w trawieńcu przydatny okazał się trokar stosowany u cieląt w połączeniu ze zgłębnikiem główkowym (tzn. zakończonym oliwką; jeden z końców należy wygiąć na kształt rękojeści). Repozycja i ustalenie trawieńca sa utrudnione w przypadku silnego wypełnienia narządu gazem i/lub płynem, a także wtedy gdy żwacz jest słabo wypełniony, a jego treść nie jest fizjologicznie uwarstwiona (brak wsparcia unieruchomionego trawieńca). Znajdujące się na zewnątrz końcówki nici podtrzymujących trawieniec należy ustalić ponad dwoma wsuniętymi pod nie rolkami bandaża. Nić usuwa się po 3 tygodniach.

Nie powodzenia mogą mieć następujące przyczyny błędne wprowadzenie trokara do żwacza

lub jamy brzusznej (wymaga postępowań przeciwdziałających zapaleniu otrzewnej), błędne wprowadzenie w pobliżu odźwiernika (zaburzenia w pasażu treści pokarmowej) lub ksiąg (niebezpieczeństwo nawrotu), zakażenie rany, wytworzenie się przetoki trawieńca czy wyrwanie nici.

• Repozycja i przezskórne ustalenie trawieńca pod kontrolą endoskopową przeprowadzone jest za pomocą specjalnego instrumentarium. Operacja ta przebiega według następujących etapów: najpierw należy przygotować dwa miejsca nakłucia na lewej stronie ściany brzucha u stojącego zwierzęcia: 1) na szerokość dłoni poniżej wyrostków poprzecznych kręgów lędźwiowych bezpośrednio za ostatnim żebrem, 2) na tej samej wysokości, ale w przedostatniej przestrzeni miedzy żebrowej. W pozycji 1. wkłuwa się igłę, aby doprowadzić do powstania odmy otrzewnowej po czym do jamy brzusznej wprowadza się specjalny endoskop poprzez trokar wyposażony w wentyl magnetyczny i przeprowadza insuflację powietrza aż do wytworzenia nadciśnienia (maksymalnie 15 mm Hg). Jeśli to konieczne, należy upuścić gazu z trawieńca za pomocą igły wprowadzonej w pozycji 2. i umieścić w trzonie trawieńca specjalną przetyczkę wyposażoną w dwie nici supramidowe (o długości 80 cm każda), a następnie całkowicie usunąć nagromadzony gaz przez pochewkę trokara.Po usunięciu przyrządów, dokonuje się sedacji zwierzęcia (ksylazyną) i unieruchamia je w poło­żeniu na grzbiecie (obrotowe stanowisko/stół ope­racyjny; miękka podściółka). Wprowadza się dwa trokary z wentylami magnetycznymi w polu ope­racyjnym, na lewo i do przodu od pępka, po czym obydwie nici wyciąga się za pomocą kleszczy­ków i ich końcówki zawiązuje ponad podłożony­mi dwoma rolkami bandaża. Nić usuwa się naj­wcześniej po 3-4 tygodniach. Po zastosowaniu tej metody 90% pacjentów wyzdrowiało.

Leczenie inwazyjne umożliwia jednoczesne ba­danie jamy brzusznej i uzyskanie informacji na temat zdolności motorycznej trawieńca; u krów w wysokiej ciąży zabieg chirurgiczny można wy­konać tylko na stojącym zwierzęciu.

• Laparotomia lewostronna z wykonaniem dobrzusznej omentopeksji („metoda utrechcka"): w celu lepszego uchwycenia sklepienia trawieńca na­cięcie wykonuje się nieznacznie niżej niż w przy­padku klasycznej laparotomii. Następnie za po­mocą ciągłego szwu materacowego należy umo­cować w fałdzie sieci o długości około 10 cm, biegnącym wzdłuż krzywizny wielkiej trawieńca, silną nieresorbującą się nić perlonową o długości ~2 metrów. W przypadku silnego roz­ciągnięcia narządu trzeba dokonać najpierw czę­ściowego, a następnie całkowitego usunięcia gazu i repozycji narządu. Obydwa końce nici (o tej sa­mej długości) wprowadza się do odpowiednich igieł, a następnie przeprowadza się leżącą tylnie nić pod ochroną ręki wzdłuż ściany jamy brzusz­nej aż do okolicy pępkowej. Pomocnik, uciskając powłoki od zewnątrz, zaznacza miejsce perfora­cji, które znajduje się około 10 cm doczaszkowo od pępka, gdzie dokonuje się wykłucia igły przez ścianę brzucha. Następnie lekarz wprowadza drugą igłę około 10 cm do przodu od pierwszej i związuje końce nici. Szew usuwa się po 10 dniach. Zaleca się wykonanie osłony antybiotykowej, za­równo jamy brzusznej, jak i ogólnej. Doniesienia potwierdzają wyleczenie u 88-93% przypadków. Obserwowano nawroty choroby (w tym także PPT) i powikłania: uogólnione zapalenie otrzewnej, za­każenia w miejscu perforacji, powolny powrót do zdrowia, w wyjątkowych przypadkach wstrząs lub wykrwawienie się pacjenta. Technika ta ma rów­nież takie zalety, jak: metoda do wykonania Jed­nego człowieka", o ile topografia jamy brzusznej jest taka jak zwykle, bezpośredni dostęp (operato­ra) do trawieńca.

• Laparotomia od strony brzusznej z wykonaniem abomasopeksji i omentopeksji: po dokonaniu sedaci i ułożeniu zwierzęcia na grzbiecie, co zwykle prowadzi już do częściowej repozycji trawieńca. Pole operacyjne, znajdujące się pomiędzy pępkiem i chrząstką wyrostka mieczykowatego, nacina się na prawo od linii pośrodkowej. Następnie omacuję się wszystkie dostępne narządy jamy brzusznej. Nakłuwa trawieniec i wykonuje jego repozycję. Ścianę żołądka lub sąsiadującej fałdy sieci przyszywa się do otrzewnej i pochwy mięśnia prostego

brzucha W sąsiedztwie rany lub włączenia sieci w szew otrzewnej. Ranę zamyka się pod osłoną antybioty­ku. Od 80% do 94% przypadków daje się wyleczyć.W okresie poopreracyjnym stwierdza się pojedyncze przypadki nawrotów choroby oraz prawostronnego
przemieszczenia trawieńca. Obserwuje się następujące powikłania: zwężenie odźwiernika, zapalenie otrzewnej zakażenie rany, pęknięcie szwu, przepukliny, przetoka trawieńca, zachłystowe zapalenie płuc po wymiotach. Ta technika pozwala na dobre i długotrwałe ustalenie trawieńca, jest jednak kosztowna i pracochłonna. wymaga obecności asystenta oraz
obciąża organizm zwierzęcia.

• Laparotomia od strony prawej z wykonaniem omentopeksji („metoda hanowerska"): laparotomię z dojścia bocznego wykonuje się kierunku od doogonowo-dogrzbietowego do czaszkowo-dobrzusznego, wprowadza się wyposażoną w wężyk igłę ponad żwaczem i wkłada się ją od strony doczaszkowo-dogrzbietowej do trawieńca. Podczas gdy przez igłę uchodzi gaz sprawdza się jego palność oraz intensywność skurczów trawieńca. Następnie przesuwa się lewę ramię wzdłuż prawej ściany brzucha, przesuwa się luźne trzewia na prawo, unosi trawieniec do góry i wyciąga z rany luźną już w tym momencie sieć wielką. którą następnie pomocnik utrzymuje w tym położeniu za pomocą kleszczyków. Po czym należy uchwycić odźwiernik (twarda tkanka) i trawieniec raz jeszcze pociągnąć do góry, by zakończyć jego repozycję. Przymocowuje się tarczę perlonową w sieci wielkiej mniej więcej na szerokość dłoni od odźwiernika (w pobliżu fałdy tłuszczowej, określanej mianem „świńskiego ucha") za pomocą mocnej nici z tworzywa sztucznego. Oba wolne końce nici wyprowadza się przy użyciu długiej igły przez powłoki brzucha pod ranę do tyłu od rany laparatomijnej, nacina się skórę i przewleka tę igłę przez guzik perlonowy, silnie naciąga nić (musi bić napięta) i zawiązuje. Najpierw należy jednak skontrolować czy tarcza perlonowa i sieć ściśle przylegają do powłok jamy brzusznej oraz czy nie przyciśnięto do nich jakichkolwiek części jelita. Guzik umieszcza się pod skórą , a następnie należy zamknąć ranę skórną (antyseptyka) za pomocą szwu śródskórnego. Dodatkowo można wytworzyć kolejną fałdę sieci i ustalić ją do tyłu od rany laparotomijnej lub włączyć w szew otrzewnej; niektórzy operujący ograniczają ustalenie żołądka wyłącznie do przyszycia/wszycia sieci, jednak takie mocowanie może ulec rozerwaniu przy silnym po­ciągnięciu. Wyleczenie następuje w 82-90% przy­padków; obserwuje się nawroty w postaci lewo­stronnego (zerwanie mocowania), jak i prawostron­nego przemieszczenia. Możliwe powikłania to: in­fekcja i martwica rany wokół podskórnie umiej­scowionego guzika, włączenie jelit w umocowanie wewnątrz jamy brzusznej. Technika pozwala na dokładne badanie jamy brzusznej oraz masaż ksiąg; długotrwałe umocowanie trawieńca można wyko­nać pod kontrolą wzroku. Jeśli wystąpią trudności z nakłuciem trawieńca (bardzo duże zwierzę, krót­kie ramię operującego), można wykonać punkcję przez skórną narządu od lewej strony, jeszcze przed rozpoczęciem zabiegu.

• Leczenie lewostronnego przemieszczenia tra­wieńca (LPT) u cielęcia: początkowo należy pod­jąć próbę repozycji przemieszczonego trawieńca za pomocą przetaczania zwierzęcia i masażu. Jeżeli uda się jej dokonać, na drugi dzień należy sprawdzić, czy nie doszło do nawrotu cho­roby; jeśli to konieczne, w zależności od stanu ogólnego zwierzęcia można ponowić 1 do 2 razy próbę repozycji poprzez przetaczanie, jednakże na­leży w odpowiednim czasie zdecydować o ewentual­nym przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego. W tym celu należy ułożyć cielę na lewym boku i wykonać laparotomię boczno-dobrzusznie wzdłuż prawego łuku żebrowego. Następnie ręcznie wykonuje się repozycję narządu i od zewnątrz w kierunku zmian patologicznych bada się jego ściany, a szczególnie sięgające głęboko owrzodzenia, które, o ile wystę­pują, można zabezpieczyć przed perforacją za po­mocą szwu zatapiającego. W trakcie zamykania rany operacyjnej w piętro otrzewnowe szwu włą­cza się również sieć wielką. Sposób leczenia i jego wyniki u 34 pacjentów z LPT: metoda przetaczania przez grzbiet - 27, wyleczonych 19, brak popra­wy 8 z czego 2 poddano eutanazji; 6 zwierząt operowa­nych - 5 wyleczonych. Operacje bez uprzedniej próby repozycji narządu przez przetaczanie- 7, wyleczonych 4, brak poprawy 3.

Postępowanie przed- i pooperacyjne: po lecze­niu LPT ważne jest, aby pobudzić apetyt i uzyskać dobre wypełnienie żwacza oraz aby pobudzić (usprawnić) motorykę żołądka i jelit. Obydwa zja­wiska zależą od tego, czy w jamie brzusznej uda się jak najszybciej odtworzyć fizjologiczne podci­śnienie. Dlatego też w trakcie zabiegu chirurgicz­nego należy pamiętać o tym, żeby już w momencie zamykania rany po laparotomii, ale tuż przed zamknięciem szwu otrzewnej, usunąć znajdujące się w jamie brzusznej powietrze poprzez nacisk na prze­ciwległą do rany ścianę brzucha. Zalegające resztki powietrza mogą dodatkowo być usuwane poprzez czasowo wprowadzony cewnik. W innych przypad­kach trzeba je jeszcze w dniu operacji lub 1-2 dniu po operacji usunąć, wprowadzając igłę w lewy lub prawy dół głodowy tak głęboko, aż lekko się on zaklęśnie po stronie wprowadzonej igły. Kontrolne badanie wykonuje się per rectum: w przypadku bra­ku podciśnienia stwierdza się wolną przestrzeń nad opadłymi na dno jamy brzusznej pętlami jelit. W przypadku stwierdzenia zasadowicy metabolicz­nej i odwodnienia powinno się jeszcze przed rozpo­częciem zabiegu repozycji przemieszczonego tra­wieńca rozpocząć leczenie oraz za pomocą wle­wów dożylnych uzupełnić płyny, a w wypadkach koniecznych kontynuować leczenie po zakończe­niu operacji. To samo dotyczy lecze­nia i zapobiegania ketozie i zaburzeniom wątrobo­wym. Choroby towarzyszące należy leczyć intesywnie. Przy podawaniu leków przeciwbólowych, i przeciwzapalnych należy wziąć pod uwagę to, że określone preparaty mogą wzmagać powstawanie wrzodów trawieńca.

Zapobieganie

W oparciu o dotychczasowe doświadczenia nie można, co prawda, całkowicie zapobiec powstawaniu LPT u wysoko wydajnych krów mlecznych, które są odpowiednio intensywnie karmione, można natomiast znacznie zredukować częstotliwość jego występowania w zagrożonych stadach. Dotyczy to przede wszystkim tych stad w których analiza czynników ryzyka wykazała dominację czynników pochodzenia żywieniowego. Wchodzące w rachubę metody pokrywają się w znacznej mierze z tymi, które stosuje się w celu zapobiegania ostrej lub podklinicznej kwasicy żwacza, nadmiernej mobilizacji tłuszczów, ketozy oraz „stłuszczenia" wątroby. Należy tu podkreślić, że warunkach panującej w rolnictwie konkurencji ekonomicznej bardzo trudno jest opracować i urzeczywistnić odpowiedni program zapobiegania okołoporodowym chorobom o etiologii żywieniowej, tak zwanemu „zespołowi okołoporodowemu". Mimo to należy dopasowywać działania zapobiegawcze z pożądanymi. Powstawaniu LPT zapobiega się przez:

• Unikanie nadmiernego otłuszczenia zwierzęcia podczas okresu zasuszenia przez

1) żywienie grupowe już pod koniec laktacji —► stan odżywie­nia podczas porodu powinien być oceniany jako 3-3,5 w pięciopunktowej skali BCS ;

2) skarmianie paszy z dużą zawar­tością włókna surowego —► regulacja syntezy i rodzaju syntetyzowanych lot­nych kwasów tłuszczowych;

3) zmiany konieczne­go okresu zasuszenia po kolejnych wycieleniach: 1. laktacja 60 dni, 2. laktacja 50 dni, 3. laktacja 40 dni.

• Minimalizowanie okołoporodowego obniżenia pobierania pokarmu poprzez podawanie smakowitej paszy objętościowej przez co najmniej 2 tygodnie przed po­rodem i do 2 tygodni po porodzie —► dobre wypeł­nienie żwacza i ksiąg („bariera" zapobiegająca LPT). Stymulacja motoryki przedżołądków i żołąd­ka, tworzenie usieciowania paszy („uwarstwienie" treści pokarmowej), regulacja sortowania cząstek i pasażu treści pokarmowej, zapobieganie podklinicznym stanom kwasicy żwacza.

• Powolna adaptacja flory i fauny przedżołądków do poporodowej dawki pokarmowej i stymulacja wzrostu kosmków błony śluzowej przedżołądków: zasadniczymi wskazaniami co do podaży energii w dawce pokarmowej podawanej w okresie zasu­szania są zalecenia Towarzystwa Fizjologii Żywie­nia, przy czym należy brać pod uwagę, aby dawka pokarmowa zawierała umiarkowaną ilość składni­ków zawierających skrobię oraz odpowiednią do zapotrzebowania dawkę białka. Na około 2 tygodnie przed porodem, w celu dopasowania flory i fauny żwacza do podstawowej paszy objętościowej, prze­widzianej jako podstawa żywienia w okresie poporo­dowym, powinno się zacząć podawać umiarkowane jej ilości. W okresie poporodowym zwiększa się stop­niowo dawkę łatwo strawnych węglowodanów, a tem­po zwiększania ich ilości zależy od rodzaju dostęp­nych składników paszowych. Zalecenia zawarte w piśmiennictwie, dotyczące stosunku pasza obję­tościowa: pasza treściwa, który powinien być za­chowany w trakcie żywienia, mają wartość jedynie w przypadku powoływania się na konkretne skład­niki paszowe. Jeżeli zwierzę karmione będzie dawką mieszaną, powinna być ona regularnie kontrolowa­na pod względem „wartości struktury"; etiologiczne powiązania pomiędzy częstotliwością występowa­nia LPT a skarmianiem kiszonek z kukurydzy lub całkowicie wymieszanych dawek oraz wprowadze­niem różnych mieszalników pasz są jednoznaczne.

• Zapobieganie hipokalcemii: w trakcie zapobie­gania za pomocą dawek pokarmowych bogatych w aniony należy brać pod uwagę, że na skutek tego odczyn moczu staje się kwaśny. Wynik ten może pokrywać się z wynikami uzyskiwanymi w przy­padkach podklinicznej kwasicy żwacza.

• Unikanie sytuacji stresowych/chorób towarzyszą­cych i innych stanów podwyższonego ryzyka: nie należy transportować, przemieszczać zwierząt po­między grupami czy do innej obory w okresie za­awansowanej ciąży, trzeba zadbać właściwie o raci­ce. Odpowiednio wcześnie powinno być podjęte leczenie chorób racic, zapalenia wymie­nia, zapalenia błony śluzowej macicy, ketozy. W przypadku konieczności wykonania zabiegu le­karsko-weterynaryjnego na leżącym zwierzęciu, któ­re znajduje się w okresie przedporodowym, należy każdorazowo wybierać pozycję na lewym boku.

• Zabiegi hodowlane: jeżeli zwiększoną skłonność do LPT stwierdza się u potomków określonych buhajów rozpłodowych, takie zwierzęta rodziciel­skie należy wycofać z hodowli.