PRZEMIESZCZENIE I SKRĘT TRAWIEŃCA
POŁOŻENIE TOPOGRAFICZNE TRAWIEŃCA
Leży na dnie brzucha w postaci wygiętego worka przypominającego swoim kształtem gruszkę
Jego relacje zależą od stopnia wypełnienia żwacza, czepca i ksiąg i ich kurczenia się
Wyróżnia się dno i okolice odźwiernikowąOkolica odźwiernikowa przechodzi poprzecznie i nieco cranialnie wzdłuż prawych powłok w odźwiernik - połączenie z dwunastnicą
PRZEMIESZCZENIE TRAWIEŃCA (DISLOCATIO ABOMASI)
Zmiana lokalizacji żołądka właściwego, występująca najczęściej w okresie około- i poporodowym, spowodowana zmianami związanymi z żywieniem i reorganizacją przestrzeni jamy brzusznej.
Wyróżniamy przemieszczenie na stronę
Lewą (LDA/ LPT)Prawą (RDA/PPT) - rozszerzenie trawieńca, któremu może towarzyszyć skręt
PREDYSPOZYCJE
Słabo umocowane ściany trawieńcaNadmierne jego otłuszczenieNiekorzystne umieszczenie ujścia księgowo-żołądkowego (nie uchodzi do trawieńca w jego najwyższej części lecz z boku)Bardzo duża elastyczność sieci dużej i mała elastyczność ścian brzuchaPrzemieszczanie narządów jamy brzusznej podczas ciąży i po porodzie
ETIOLOGIA
Błędy żywieniowe w okresie okołoporodowym
Zbyt małe dawki paszy strukturalnej (siano)Nadmierna/ zbyt niska dawka pokarmu w okresie zasuszenia -> nadmierne odkładanie tłuszczu lub wychudzenie krowyWysoka zawartość białka i tłuszczu w paszy
Atonia przewodu pokarmowego wywołana chorobami metabolicznymi bądź zakaźnymi (hipokalcemia, ketoza, zatrzymanie łożyska, niestrawność)Czynniki genetyczne: wysoka mleczność
(HF, Jersey)
Sytuacje stresowe, choroby towarzyszące (endometritis, retentio secundinarium, schorzenia racic itp.)Uszkodzenia trawieńca-> nieruchomość ściany trawieńcaPrzestawienie trzewi związane z porodem
OBJAWY KLINICZNE
Duża zachorowalność u jałówek i cielakówKrowy mleczne, w zimie i zazwyczaj w okresie okołoporodowymSpadek apetytu i mlecznościTemperatura, częstość pulsów i oddechów w normiekształt brzucha - asymetria przy LDA lewy dół głodowy jest wyraźnie zapadnięty, bo trawieniec odpycha żwacz od ściany brzucha.
przy RDA Poszerzenie dolnej i środkowej prawej strony ściany jamy brzusznej, przy badaniu per rectum możemy wyczuć trawieniecPoczątkowo umiarkowane zaparciaBrak gorączki (wyjątek wtórne peritonitis lub konkurencyjne choroby)Często wtórna ketonuria - słodki zapach wydechuMożliwa umiarkowana hipochloremia, hipokalcemia i metaboliczna alkalozaProgresywny i przyspieszony spadek kondycji
OPUKIWANIE I OSŁUCHIWANIE
Obecność po stronie przemieszczenia obszaru odgłosu metalicznego
(dźwięki stają się naprzemiennie wyższe lub niższe)
obszar ten powinien rozciągać się w kierunku doczaszkowym do 9 żebra, czasem do 8 żebra.
Osłuchując lewy bok jamy brzusznej, słychać dźwięki bulgotania, wzmacniające się przy obszturchiwaniu za ostatnim żebrem(balotowanie żwacza). Objaw patognomiczny: dźwięki „stalowej taśmy” + odgłosy żwaczowe w dole głodowym
OPUKIWANIE I OSŁUCHIWANIE
Z PPT może zostać pomylona bliższa część prostnicy, przemieszczone księgi i wzdęcie gazowe jelita ślepego
BADANIA DODATKOWE
Badanie płynnej treści żwacza
pH>5 - przemawia za LPT
Badanie krwi:
hipochloremia, hipokaliemia, nadmiar zasad -> zasadowica metaboliczna
Nakłucie diagnostyczne:
dolna część wzdętej okolicy brzucha, nakłucie igłą 12cm. Przy pozytywnej próbie ulatuje gaz o kwaśno-mdłym zapachu, wydobywa się sok żołądkowy (odczyn pH 1,5-2,5) zawartość w nim chlorków wynosi > 100 mmol/1.
USG
lokalizacja przemieszczenia, różnicowanie RDA towarzyszy obecność większej objętości płynów w trawieńcu niż przy LDA.
LEWOSTRONNE PRZEMIESZCZENIA TRAWIEŃCA
Ostium omasoabomasicum nie uchodzi do trawieńca w jego najwyższej części lecz z boku -> część treści pokarmowej przechodzi przez księgi a nadmiar gromadzi się w ślepo zakończonej, workowatej części dennej trawieńca -> „pęcherz gazu” wsuwa się pod leżący na dnie jamy brzusznej żwacz i ułożony krzywizną większą ku górze zalega w lewej przestrzeni podżebrowej pomiędzy ścianą brzuszną a boczną ścianą żwacza.
LEWOSTRONNE PRZEMIESZCZENIE TRAWIEŃCA
Wysoka ciąża powoduje przesunięcie trawieńca pod ciężarną macicę.
Po porodzie wraca on pod żwacz, który przyciska trawieniec, co utrudnia przechodzenie karmy. Prowadzi to do nadmiernego gromadzenia się gazów.
PRAWOSTRONNE PRZEMIESZCZENIE I SKRĘT TRAWIEŃCA (RDA)
Podobna etiologia z LPTMniej zachorowań (ok. 10% DA), nie związane ściśle z wczesnym okresem poporodowymMoże wynikać z rolowania LPTLDA i RDA występują czasami na zmianę, trawieniec przesuwa się z jednej strony na drugą w ciągu kilku dni.Dotyka częściej młodsze bydło i samcówNotuje się samowyleczenia; wiele przypadków z postępującym wychudzeniem i bradykardią
PATOGENEZA
Wraz z narastającym wypełnianiem się gazami i rozciąganiem się trzonu trawieńca, narząd wciska się coraz bardziej pomiędzy prawą ścianę jamy brzusznej a pętle jelit w kierunku doogonowo-dogrzbietowym, przy czym na skutek siły pociąganie ze strony sieci mniejszej ulega zagięciu i (patrząc od tyłu) lekko skręca na lewo (do ok. 90°)
PATOGENEZA
Skręt może pogłębiać się do 180°Wypełniony gazem corpus abomasum przemieszcza się wokół prawie pionowej osi w kierunku doczaszkowo- dogrzbietowym w stosunku do części oddźwiernikowejUpośledzeniu ulega pasaż treści pokarmowej
PATOGENEZA
Często dochodzi do dalszego skrętu trawieńca (o 360°), jego trzon ulega skręceniu względem odźwiernika wzdłuż pionowej osi w kierunku doczaszkowym.Skręt może się pogłębiać, odpływ jak i dopływ treści pokarmowej zostają całkowicie przerwane.
OBJAWY SKRĘTU TRAWIEŃCA
Ciężki stan ogólny, zaburzony pasaż treści pokarmowejWstrząs, zapaść, tachykardia i sinica.Silne rozszerzenie brzucha (najwyraźniejsze po prawej)Głośne pluskające dźwięki przy balotażu prawej stronyRektalnie - gładki twór z napiętą ścianą ventralnie po prawej Hipochloremia, hipokaliemiaWczesny skręt - alkaloza, późny - kwasica metaboliczna Kał przyjmuje konsystencje pastopodobną i oddawany jest w postaci niewielkich, pokrytych śluzem kawałków, jego ilość jest zmniejszona.Osłabienie spływu żylnego
Ściana staje się ciemnoczerwona, potem niebieska i czarna (duże prawdopodobieństwo pęknięcia ściany trawieńca)
LECZENIE
Uwzględniamy:
Stan ogólny pacjentaRodzaj chorób towarzyszącychWiekWydajność i wartość hodowlaną zwierzęciaKoszty leczeniaStraty w produkcji mleka w bieżącej laktacjiWarunki panujące w zakładzie produkcyjnymDoświadczenie
ZACHOWAWCZE
Gdy zabieg operacyjny jest niemożliwyJeżeli celem jest uzyskanie więcej czasu, by umożliwić ubój
CHIRURGICZNE
LECZENIE ZACHOWAWCZE
Repozycja poprzez położenie zwierzęcia i masaż brzucha
Krowę wywiązujemy w położeniu na lewym boku, następnie przetaczamy przez grzbiet tak, żeby znalazła się na prawym boku, zwierzę wielokrotnie się przetacza w ten sposób z lewa na prawo i z powrotem a lekarz wykonuje masaż jamy brzusznej za pomocą pięści wzdłuż łuku żebrowego od strony dogrzbietowej w kierunku brzusznym
SCHEMAT ZACHOWAWCZEGO LECZENIA LPT POPRZEZ POŁOŻENIE I PRZETACZANIE ZWIERZĘCIA ORAZ MASAŻ BRZUCHAOstatnim etapem jest przewrócenie krowy na lewy bok i utrzymanie jej w tej pozycji przez 10 minut w celu usunięcia nadmiernej ilości gazu.Ułożenie krowy w pozycji mostkowej i zachęcanie do samodzielnego powstania.Należy sprawdzić brak trawieńca po lewej stronie - osłuchując i opukując okolice klatki piersiowej i jamy brzusznej.Po repozycji często dochodzi do lekkiego przemieszczenia trawieńca na prawą stronę, dlatego konieczne jest 1-2-krotne podanie leków wzmagających perystaltykęZwierzęta po wykonanej repozycji nie mogą się kłaść, więc przewiązujemy prawą tylną kończynę do słupka.Metody tej nie stosujemy u wysokocielnych krów ponieważ istnieje możliwość wystąpienia skrętu macicy oraz w ciężkich przypadkach
Powodzenie metody w 20% przypadków
LECZENIE FARMAKOLOGICZNE
Intensywne leczenie ketozy współwystępującej z LPT prowadzi do stopniowego lub nagłego ustąpienia LPTLeki pobudzające motorykę przewodu pokarmowego (cholinergiczne) Leki zobojętniającePrzy hipokalcemii wapńWspomagająco glukoza, elektrolity, płyny, chlorek potasu
LECZENIE OPERACYJNE
Przygotowanie pola operacyjnego:
usunięcie owłosieniamycie i dezynfekcjawypięcie serwet
Sprzęt wymagany do przeprowadzenia zabieguPoskrom, unieruchmienie(pęta), fartuch, rękawiczkinożyczki, skalpel + ostrza,pęsety anatomiczne, chirurgiczneigły do dekompresji - 1,5 - 2m wężyk do odprowadzenia płynu/gazównici wchłaniane, niewchłaniane - igły okrągłe, trójkątne
Znieczulenie
Stosujemy znieczulenia miejscowe po wcześniejszej premedykacji Ksylazyną:
1. Paralumbarne Th13, L1, L22. Nasiękowe - odwrócone L
Technika: Cięcie lewostronne metoda UtrechtskaDostęp lewostronny
Założenie szwu fiksującego - 1,5 m niewchłanialnej nici (polyamide 4) na igle prostej chir. 8 cmWykonujemy 6 wkłuć w odstępach 3 cm przez sieć większą i ścianęDekompresja - ewakuacja gazów z trawieńcapchnięcie częściowo pustego trawieńca w dół, w kierunku linii środkowej brzuchaPrzeprowadzenie nici przez powłoki, nieco na prawo od linii środkowej,
w połowie między wyrostkiem mieczykowatym i pępkiem
Asystent igłę przeciąga przez skórę na zewnątrz i zabezpiecza nitkę kleszczykami hemostatycznymiDrugą nitkę przeprowadza się 3-10 cm kaudalnie względem pierwszejAsystent wiąże nitki umieszczając pod nimi rolkę bandażaLekarz sprawdza czy trawieniec jest mocno przyszyty i czy nie ma interpozycji sieci większej lub pętli jelita czczegoPowłoki brzuszne zamyka się rutynowo - usunięcie szwu trawieniec - skóra po 2 tyg
Wady, zalety i rokowanie
Zalety:Lepsza ekspozycja trawieńca: dla kontroli zrostów wrzodówMożna ocenić stan innych struktur w jamie otrzewnowejWady:
Brak pewności mocowania trawieńcaTrawieniec może nadmiernie się rozciągnąć
Rokowanie:
Przy braku powikłań rokowania są dobrezłe: sprawdzić czy dostępna część trawieńca nie jest szorstka (peritonistis) sklejona z lewą ścianą brzucha
Cięcie prawostronne
Cięcie: 20 cm w prawym dole glodowymdekompresja trawieńcarepozycjaidentyfikacja oddźwiernika
prawostronna omentopexiadobra gdy doprowadzenie spontaniczne15 cm sieci ( 10 dorsalnie i 10 kaudalnie od oddźwiernika) wszywa się między otrzewną o m.trans. abdom.
Wykonanie dojścia prawostronnego
Identyfikacja trawieńca w ranie prawej stronyZnalezienie odźwiernika, który jest blado-różowy, twardy i niełatwo go zgnieść palcamiRepozycja przez pchnięcie w dół lub pociąganie sieci na prawą stronę
Odbarczenie przez wkłucie do dorsokaudalnej części trawieńca igły śr. 2 mm, pod kątem 45°C, igła z rurką 2m wprowadzona na zewnątrz, przytrzymać igłę i uciskać trawieniec dłonią centralnie - ewakuacja gazu (5-15l) może trwać ok. 5 min
Usunięcie igły, unikając zanieczyszczenia j. brzusznejLewąręka spoczywa na dorsalnej stronie trawieńca pchną w kierunki linii środkowejPrzesunąć lewą rękę z dłonią do żeber, wzdłuż prawej ściany brzucha do mostka i pępkaOdwrócić dłoń 180°C zgodnie z ruchem zegara i chwycić sieć większą i trawieniec teraz leżący w linii środkowej
Należy uchwycić trawieniec i sieć mocno i podciągnąć do góry.By sprawdzić manualnie jego nieobecność po lewej stronie stopniowo uwalniamy trawieniec i siećPrzyszywamy sieć większą na dł. 15 cm do otrzewnej i mięśnia poprzecznego w obrębie rany brzuchaW celu sprawdzenia czy jelita nie są uwięzione dociągamy i lekko luzujemy szewZakładamydrugi szew ok. 3 cm dorsalnie od pierwszegoAlternatywny szew zbliża boczną ścianę odźwiernikowej części trawieńca i kilka cm przyległej sieci ze ścianą brzucha.
Wady, zalety i rokowanie
Zalety:Metoda ma wysoką skutecznośćMożna ocenić stan innych struktur w jamie otrzewnowejWady:
może rozciągać się umożliwiać większe przemieszczenia niż abomasopexianie można ocenić zrostów na prawej stronie
Rokowanie:
Gdy brak powikłań, rokowania bardzo dobrepolepszenie zazwyczaj widoczne po 2-3 dniachpowraca apetyt na pasze treściwezłe: sprawdzić czy dostępna część trawieńca nie jest szorstka (peritonistis) sklejona z lewą ścianą brzucha - peritonitis jest prawdopodobnie skutkiem wrzodu trawiennego
Cięcie pośrodkowe
W pozycji grzbietowej w sedacji lub znieczuleniu miejscowymBoki zwierzęcia są podparteCięcie 15 cm między pępkiem a manubrium sterniLinea albaTrawieniec zmniejsza się spontanicznie i leży w linii cięcia
cięcia
Dojście ventralne - wykonanie
Badamy jamę brzucha dłoniąPrzesuwając ją na lewo znajdujemy przemieszczony trawieniec lub (jeśli repozycja nastąpiła co prawdopodobne) ventralny worek żwaczaZnajdujemy trzon trawieńca identyfikując przyczep sieci większej na lewej podłużnej bruździe żwaczana chwilę wyłonić trawieniec, można przeprowadzic dekompresjęŚcianę trawieńca wszywamy między peritoneum w wewn. pochewkę m. prostego - ciągłym szwemNależy sprawdzić czy szwy nie penetrują światła, tylko surowicówkę i mięśniezszyć otrzewną szwem ciągłymLinea alba (warstwa podtrzymująca brzuch) szwami pojedynczymiSzwem ciągłym podskórza zatopić szew linii białej Szwem materacowym szyjemy skórę (monofilament)Usuwamy szwy po 10 dniach
Zalety i wady
Zalety:Dobrze umocowany trawieniecDobrze widoczny trawieniecWady:
Problemy z prawidłową pracą serca, wynikająca z jego dorsalnego przesunięciaNiedostępność omacania i kontroli innych struktur
Metoda przezskórna na ślepo
Zalety:
szybka i prosta metoda fiksacji trawieńcaniedrogaunika się inwazyjnej laparotomii
Wykonanie
Pole operacyjne na centralnej pow. brzucha między mostkiem, zaznaczamy żyłę brzuszną prawą.Położenie pętamy krowę i kładziemy na prawy bok, potem szybko przemieszczamy na grzbiet, wyciągamy i związujemy tylne kończynAsystent klęczy na wysokości wymienia po lewej, a operator wysłuchuje wzdęty trawieniec Trokar i kaniule wkłuwamy przez skórę, mięśnie, otrzewną na szerokość dłoni od rękojeści mostka i linii środkowejWyciągamy trokar i wprowadzamy nić z zawleczką, upewniając się, że weszliśmy do trawieńcaAsystent przytrzymuje nić kleszczykamiUsuwamy kaniulę i szybko powtarzamy trokaryzację kaudalnie lub kranialnie na szerokość palca od pierwszejPozwalamy na wydobycie gazów, wiążemy dwie nitki razem zostawiając kilka cm swobodyObracamy powoli krowę na mostek i pozwalamy jej wstaćPo kilku dniach sprawdzamy pozycje trawińca
Wady
Możliwość chybienia trawieńca Zamknięcie okalającym szwem światła trzonu trawieńca lub okolicy odźwiernikaPrzyszycie trawieńca w nieprawidłowym położeniu Możliwości wycieku treści z trawieńca do jamy otrzewnowej Zapalenie żyły mlecznej w wyniku urazu
RDA- PPT - Prawostronne rozszerzenie, przemieszczenie trawieńca
Możliwe rozwiązania:
zachowawcze ubójchirurgiczne:
Leczenie zachowawcze wskazania
Czynniki ekonomiczne Obecność chorób towarzyszących Ograniczenia czasowe opieki weterynaryjne
Postępowanie
Doustne podawanie leków przeczyszczających, leków pobudzających motorykę żwacza, zobojętniających lub cholinergicznych w celu pobudzenia motoryki przewodu pokarmowegoPrzy stwierdzeniu hipokalcemii dożylne lub podskórnie roztwory wapniaChlorek potasu (30-120g dwa razy dziennieZapewnienie dostępu do siana lub słomy Zmuszanie do ruchu
PST -prawostronny skręt trawieńca
Patofizjologia:
mechaniczne ruchy początkowo doprowadzają do dorsalnego przemieszczenia krzywizny dużej potem trawieniec skręca się przeciwnie do wskazuwek zegara o :
- 180° - skręcenie - 360° - skręt
w trawieńcu zbiera się gaz.
Sekcyjnie:
zamknięcie naczyń zaopatrujących połączenie ksiąg i trawieńca oraz czepca i żwacza, dwunastnica niedrożna z powodu silnego nacisku zewnętrznego i przemieszczeniakierunek skrętu - spiralny
LECZENIE Chirurgiczne RDA/PPT lub RTA/PST PRAWOSTRONNE DOJŚCIE
Wskazania:
niedługotrwałe ostre objawy skrętu i niedrożności trawieńcanieskuteczne lub powikłane skrętem leczenie zachowawcze.
Rokowanie:
najlepsza: szybkie zdiagnozowanie niedrożnościostrożna lub dobra: ilość uderzenia serca <90/min, mocznik<10mmol/lzła : chroniczna niedrożność, uderzenia >120/min, 12% odwodnienie
Wykonanie
-znieczulenie przykręgowe Th1, L1, L2-cięcie wykonujemy z prawej strony, równolegle do ostatniego żebra (odległość ok. 4cm), 10 cm od L2. Długość cięcia ok 15-20cm.OCENA stanu jamy brzusznej:
zrosty, guzyjeżeli występują zrosty to prawie pewne, że wtępują też wrzody -osłabienie ściany (pęknięcie i zapalenie otrzewnej).
-szukamy przemieszczonego trawieńca między lewą ścianą brzucha a żwaczem, sprawdzamy powierzchnię (szorstka-peritonitis; zrosty)-wkłuwamy do trawieńca igłę z wężykiem- odprowadzenie gazu
Lewą ręką przesuwamy trzewia na prawo, unosimy trawieniec do góry i wyciągamy z rany sieć wielką(przymocowujemy).
ZAMYKANIE RAN
Cięcie zamykamy trzema warstwami:
Otrzewna i powięź poprzeczna - szew poprzeczny ciągły - nici wchłaniane , igła okrągła, zaczynamy szycie od dołu do góry ranyMięsnie skośne wew. i zewn. - szew skośny ciągłySkóra - nici niewchłaniane, zaczynamy od dołu szwami pojedynczymi - możliwość dorobienia drenażu przy komplikacjach
OPIEKA POOPERACYJNA
Antybiotykoterapia osłonowa.Płynoterapia - Dekstroza, roztwory soli fizjologicznej - walka z odwodnieniem + wyrównanie równowagi kwasowo-zasadowej i elektrolitowejPowolne przechodzenie z pasz objętościowych na treściwe.Utrzymywanie czystości rany.Obserwacja gojenia, możliwe sączenie się rany - rozcinamy szwy dolne pojedyncze i zakładamy drenaż.