Lewostronne przemieszczenie trawieńca (LPT)

• Definicja:

• Wzrastające wypełnienie gazem i rozciąganie dna i trzonu trawieńca prowadzące do postępującego przemieszczenia się trawieńca pomiędzy żwacz a lewą ścianę jamy brzusznej

• Tacy pacjenci wykazują mniej lub bardziej nasilone, często związane z występowanie ketozy, objawy ostrej lub podostrej niestrawności

• Występowanie:

• Krowy wysokomleczne(HF, niemieckie CB, niemieckie HO), najczęściej po pierwszym wycieleniu ( w wieku około 3 lat; 2 tygodnie – miesąc po porodzie); częściej zimą(styczeń-marzec) niż w trakcie letnich wypasów na użytkach zielonych

• Częstotliwość występowania LPT zwiększa się wraz z wiekiem lub liczbą wycieleń

• Anatomia i topografia trawieńca u dorosłego bydła

• Układa się na powłokach jamy brzusznej w postaci wygiętego worka, znaczna część trzonu położona na lewo od lini pośrodkowej, część odźwiernikowa na prawo od niej

• Okrążając księgi przechodzi przez linię pośrodkową i kieruje się wzdłuż prawego łuku żebrowego do przodu

• Od strony doczaszkowej ściśle umocowany w miejscu przejścia ksiąg w trawieniec

• Częśc środkowa i tylna ruchoma ze względu na długą krezkę

• Dno trawieńca układa się po stronie lewej pod przedsionkiem żwacza i dotyka lewego łuku żebrowego

• Dno jamy brzusznej ma kształt wklęsły – co zapewnia poruszanie się dnu trawieńca do przodu i tyłu wzdłuż lewej strony jamy brzusznej

• W trakcie ostatniego okresu ciąży – trawieniec przesunięty w kierunku doczaszkowym – początkowa część trzonu układa się pod dobrzusznym workiem ślepym żwacza

• Patogeneza:

• Czynnikiem koniecznym do inicjacji przemieszczenia jest pęcherz gazu zalegający w fundus abomasi i zaburzenia fizjologicznych mechanizmów usuwania gazu przez kanał ksiąg!

• Ostium omasoabomasicum uchodzi z boku trawieńca a nie w jego najwyższej części

• Wytwarzany gaz tylko częściowo jest w stanie uchodzić przez kanał ksiąg

• Jego nadmiar gromadzi się w ślepo zakończonej,workowatej części dennej trawieńca

• Powstały pęcherz gazu powoduje przesunięcie części dennej na lewą stronę – układa się pod przedsionkiem i dobrzusznym workiem ślepym żwacza

• Pociąga jednocześnie trawieniec doogonowo i dogrzbietowo pomiędzy żwacz a lewą ścianę brzucha

• Wcześniej aby doszło do przemieszczenia trawieńca, musi wystąpić atonia i/lub rozciągnięcie części dennej i trzonu trawieńca

• W dnie trawieńca stosunkowo niewiele tkanki mięśniowej,a bogate jest w tkankę łączną składającą się głównie z włókien elastycznych( „luźna” budowa fundus i corpus abomasi -> zdolność do rozciągliwości pod wpływem zbierającego się gazu)

• Gaz wytwarzany w trawieńcu ma skład : dwutlenek węgla i metan w stosunku 1:2 (w żwaczu odwrotny stosunek)

• LPT pociąga za sobą 12stnicę ,która w takim przypadku przebiega ze strony lewej na prawą skośnie przez jamę brzuszną,co powoduje zwężenie jej światła -> w efekcie może dochodzić do refluksu trawieńcowo-żwaczowego!

• Wzdęcie trawieńca i jego przemieszczenie -> niepokój i ból -> redukcja przyjmowania paszy,co dodatkowo zaburza poporodową gospodarkę energetyczną – ujemny bilans energetyczny -> ketoza, SSW

• Przyczyna:

• Wpływy żywieniowe:

• Zbyt małe dawki paszy strukturalnej(siano!)

• Niekorzystny stosunek paszy treściwej(zawierającej skrobię) do paszy objętościowej w TMR

• Zbyt szybkie zwiększanie dawki paszy treściwej po porodzie i indukowanie w ten sposób podklinicznej postaci kwasicy żwacza

• Nagła zmiana rodzaju skarmianej paszy

• Błędy w podawani paszy (pasza treściwa podawana przed paszą objętościową)

• Nadmierna/zbyt niska dawka pokarmu w okresie zasuszenia – nadmierne odkładanie tłuszczu lub wychudzenie zwierzęcia

• Zbyt wysoka zawartość białka lub tłuszczu w paszy treściwej

• Nadmierna podaż kwasu propionowego i masłowego prowadzi do zahamowania motoryki trawieńca

• Obciążenie i zaburzenie procesów przemiany materii:

• Nadmierne otłuszczenie zwierząt -> SSW(często towarzyszy LTP) -> wzrost poziomu niezeestryfikowanych KT w surowicy, hipoglikemia, hipoinsulinemia -> następnie hiperglikemia i hiperinsulinemia („oporność na insulinę”), procesy glukoneogenetyczne, hipokalcemia, hiperketonemia -> hamowanie motoryki żwacza i trawieńca

• Czynniki genetyczne:

• Wysokomleczne krowy, krzyżówki ras HF i czarno-białej;”krowy duże” : zwiększona ilość pobieranej paszy, większa pojemność żwacza i trawieńca, wyższa wydajność, większy obrys brzucha

• Sytuacje stresowe:

• Choroby towarzyszące : endometritis, retentio secundarium, schorzenia racic, hepatosis, reticuloperitonitis traumatica -> powodują zmniejszenie pobierania pokarmu, ujemny bilans energetyczny, zaburzenia przemiany materii kttóre ostatecznie hamują motorykę trawieńca

• Sytuacje stresowe: zmiana obory, transport, walki w stadzie o ustalenie hierarchii, pierwiastki i ich „problem z dopasowaniem się w stadzie”, złe warunki utrzymania, niewystarczająca liczba i rozmiar miejsc legowiskowych

• Uszkodzenia trawieńca prowadzące do jego unieruchomienia; perforujące wrzody trawieńca u cieląt powodujące u nich LPT !

• Oddziaływania mechaniczne

• Przetaczanie przez grzbiet w trakcie pomocy porodowej przy skrętach macicy – nacisk ciężarnej macicy, ciąża bliźniacza, ciężki poród, niewielkie wypełnienie żwacza

• Anatomia,tonus tkankowy:

• Zwiększenie wielkości trawieńca wraz z wiekiem

Plurikausalny charakter LPT!

• Objawy kliniczne:

• Krowa niedawno się ocieliła i od tego czasu niechętnie pobiera pokarm

• Spadek wydajności mlecznej (do 5-10 litrów, strata 250-550 kg mleka w laktacji)

• Spadek masy ciała zwierzęcia

• Z wywiadu można dowiedzieć o niedawnym porażeniu poporodowym lub zatrzymaniu i/lub łożyska

• W przypadku średnio nasilonego lub znacznego PT:

• Żebra w części brzusznej po lewej stronie są znacznie wygięte do góry

• Ściana brzucha po lewej stronie wydaje się uwypuklona w porównaniu ze stroną przeciwną

• Lewy dół głodowy najczęściej zapadnięty w związku z odsunięciem przez trawieniec żwacza od ściany brzucha lub dół głodowy uwypuklony jeśli jest to duże wzdęcie trawieńca

• W dole głodowym można usłyszeć wyraźne szmery żwaczowe,a w ścianie brzucha wzmocnionej żebramii szmery te są albo całkowicie niesłyszalne albo na granicy słyszalności ( zamiast tego słychać tu spontaniczne szmery trawieńcowe – jasne,wysokie tony podobne do dźwięku gdy płyn kapie do wpół napełnionego wodą glinianego dzbanu )

• Przy osłuchiwaniu z opukiwaniem - jasne metaliczne zmienne tony („dźwięk stalowej taśmy”, „ping”) !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! (nad ropniami w jamie brzusznej też metaliczne tony ale o stałej amplitudzie!)

• Opukiwanie stwierdza się owalne miejsce o wypuku bębenkowym nad przemieszczonym trawieńcem

• Per rectum: wzdęty wierzchołek trawieńca można wymacać tylko w przypadkach znacznie nasilonych po lewej stronie żwacza; przesunięty do środka żwacz

• Jeśli LPT trwa już jakiś czas

• Kał ciemno zabarwiony konsystencji pastowatej

• W moczu stwierdza się obecność ciał ketonowych a czasami acydurię

• Rozpoznanie

• Wywiad (niedawny poród,porażenie poporodowe, zatrzymanie błon płodowych) + objawy kliniczne (przy opukiwaniu – odgłos stalowej taśmy; osłuchowo szmery żwaczowe w dole głodowym(przy średnio nasilonym LPT) a w części jamy brzusznej wzmocnionej żebrami szmery dzbanowe!!)

• Obustronne osłuchiwanie z opukiwaniem i balotowaniem : słyszalne po lewej i prawej stronie ciała dźwięki „stalowej taśmy” mogą wskazywać na odmę otrzewnową, nasilone opróżnienie żołądka i jelit, esktremalnie nasilone wzdęcie jelita ślepego przez nagromadzony gaz ( wykonać badanie kontrolne per rectum)

• Badanie płynnej treści żwacza: wzrost zawartości chlorków (powyżej 30mmol/l) i pH poniżej 7,0 – potwierdza istnienie refluksu trawieńcowo-żwaczowego

• Badanie krwi: hipochloremia, hipokaliemia, nadmiar zasad(dodatnie BE) -> zasadowica metaboliczna

• Nakłucie diagnostyczne: w dolnej części wzdętej okolicy brzucha cienka długa 12 cm igła – ulatuje z niej gaz o kwaśno-mdłym zapachu i/lub wydobywa się sok żołądkowy o pH= 1,5-2,5, zawartość chlorków > 100 mmol/l (próbka dodatnia)

• USG : pionowo w ostatniej p.m.ż – widoczna ściana żwacza z zaznaczającym się rowkiem podłużnym, ściana ta nie przylega ściśle do ściany brzucha,lecz jest odsunięta, widać kontury przemieszczonego trawieńca

• Laparoskopia: po wytworzeniu odmy otrzewnowej

• RTG

• Laparotomia diagnostyczna

• Dodatnie reakcje na próby bólowe ( dlatego żeby stwierdzić urazowe zapalenie czepca, trzeba wcześniej wykluczyć LPT)

• Rozpoznanie różnicowe:

• LPT/PPT

• Niestrawności

• Urazowel zapalenie czepca i otrzewnej

• Zatkanie,zapalenie i owrzodzenie trawieńca

• Syndrom Hoflunda

• Rozszerzenie i przemieszczenie jelita ślepego

• Skręt macicy

• ketoza

• Badanie sekcyjne

• Powiększony,wypełniony gazem „przełamany” na dwie części trawieniec pomiędzy przemieszczonym doczaszkowo-dogrzbietowo czepcem a brzusznym workiem ślepym żwacza

• Leczenie

• Leczenie zachowawcze:

• Repozycja poprzez położenie zwierzęcia i masaż brzucha

• przed zabiegiem 12-godzinna głodówka

• wywiązać w położeniu na lewym boku, przetoczyć przez grzbiet żeby znalazł się na prawym boku kilkukrotnie

• jednocześnie masaż jamy brzusznej za pomocą obu pięści wzdłuż lewego łuku żebrowego od góry do dołu

• po repozycji – badanie per ausculationem

• metoda ta przeciwskazana w przypadku wysokocielnych krów – niebezpieczeństwo wywołania skrętu macicy

• Leczenie farmakologiczne i pozostałe metody:

• Leczenie współistniejącej ketozy lub chorób towarzyszących - stopniowe lub nagłe ustąpienie LPT

• Leczenie częściowo inwazyjne(metody doraźne,alternatywa dla postępowania czysto chirurgicznego):

• Repozycja poprzez przetaczanie i przezskórne ustalenie trawieńca za pomocą wygiętej igły

• Repozycja poprzez przetaczanie i przezskórne ustalenie trawieńca za pomocą przetyczki uchylnej („toggle pin”)

• Repozycja i przezskórne ustalenie trawieńca pod kontrolą endoskopową

• Leczenie inwazyjne(u krów w wysokiej ciąży zabieg chirurgiczny można wykonać tylko na stojącym zwierzęciu):

• Laparotomia lewostronna z wykonaniem dobrzusznej omentopeksji – „metoda utrechcka”

• Laparotomia od strony brzusznej z wykonaniem abomasopeksji i omentopeksji

• Laparotomia po stronie prawej z wykonaniem omentopeksji – „metoda hanowerska”

• Po operacji LPT ważne ,aby pobudzić apetyt i uzyskać dobre wypłenienie żwacza oraz aby pobudzić motorykę żołądka i jelit

• Leczenie pooperacyjne

• Wlewy dożylne: płyn fizjologiczny, płyn Ringera, glukoza

• Treść żwacza od zdrowej krowy (3-5 litrów)

• Clanohepar 20-30 ml/zwierze i.m

• Polistygminum 3-5 g i.m

• Metaclopramidum 0,5% 20-30 ml i.m

• Pen-Strep 25 ml/100 kg m.c

• Zapobieganie

• Drenching – wlew dożwaczowy (wymuszony) około 20-50 litrów ciepłej wody (38 stopni) wraz z dodatkami; wlew przez sondę (sonda + pompa); cel – obciążenie I wypełnienie p. pokarmowego i szybkie dostarczenie składników pokarmowych

• Ważne jest szybkie podanie płynu po porodzie:

• Stymuluje pracę żwacza i poprawia pobranie paszy

• Wypełnia żwacz, co zapobiega przemieszczeniu trawieńca

• Uzupełnia elektrolity (Na, K, Cl)

• Szybko poprawia kondycję i samopoczucie krowy

• Poprawia bilans wody