·

Prelekcja - Otępienie

1906 r.: postępujące zaburzenia orientacji,pamięci, zubożenie mowy, trudności w wykonywaniu codziennych czynności(obserwacja chorej od 1901 r.).

· Pośmiertne badanie mózgu: rozległa atrofia.

 

OTĘPIENIE

· W ujęciu neurologicznym – otępienie toupośledzenie wyższych funkcji OUN.

· Wg ICD-10 za otępienie uznaje się nabyty zespół objawów, wywołany chorobąmózgu, która ma charakter przewlekły lub postępujący.

· Osiowym objawem są deficyty poznawcze.

· W zespole tym zaburzone są wyższe funkcjekorowe: pamięć, myślenie, orientacja,rozumienie, liczenie, zdolność uczenia się, język i ocena.

· Zaburzenia świadomości mogą pojawiać się jedynie incydentalnie i nie stanowią składowej obrazuklinicznego otępienia.

· Warunkiemrozpoznania otępienia jest pogorszenie– w wyniku zaburzeń poznawczych –funkcjonowaniaspołecznego, zawodowego i aktywności życia codziennego.

· Przed postawieniemdiagnozy należy wykluczy inne zaburzenia OUN (zasada 4x D:dementia,depression, delirium, drug reaction).

 

Otępienie:

1. Choroby neurozwyrodnieniowe

2. Choroby organiczne i urazy OUN

3. Guzy mózgu

4. Choroby psychiczne

5.Schorzenia ogólnoustrojowe

 

Najczęstszeprzyczyny otępienia

Potencjalnie odwracalne

· Depresja

· Toksyczność leków

· Zaburzenia metaboliczne

· Niedobory pokarmowe

· Neuroinfekcje (np. HSV)

· Wodogłowie

· Krwiak podtwardówkowy

Nieodwracalne

· Choroba Alzheimera

· Otępienie z ciałami Lewy-ego

· Otępienie w chorobie Parkinsona

· Otępienie czołowo-skroniowe

· Otępienie naczyniopochodne

 

Wiek jest głównym czynnikiem rozwoju otępienia:

Przedział wieku (lata)     Wiek średni (lata)     Rozpowszechnienie                   

60-64                            62,5                       0,7

65-69                            67,5                       1,4

70-74                            72,5                       2,8

75-79                            77,5                       5,6

80-84                            82                          10,5

85-89                            87                          20,8

90-94                            91,5                       38,6

 

Częstość występowania różnego rodzaju otępień:

- osoby poniżej 65r.ż.

• AD - 34%                                         AD - choroba Alzheimera

• VaD - 18%                                       VaD - otępienie naczyniopochodne

• FTD - 12%                                       FTD - otępienie czołowo-skroniowe

• DLB - 7%                                         DLB - otępienie z caiłami Lewy'ego

• Inne - 29%

- osoby powyżej 65r.ż.

• AD - 55%

• VaD - 20%

• DLB - 20%

• Inne - 5%

 

Choroba Alzheimera:

• powoduje spustoszenie emocjonalne u chorych, a także ich rodzin i opiekunków

• czwarta w kolejności przyczyna zgonów w społeczeństwach zachodnich, po chorobach układu krążenia, nowotworach i udarze

• choroba z gwałtownie wzrastającą zachorowalnością od 1,5% między 60 a 69 rokiem życia do ponad 20% u osób powyżej 85 roku życia

• obecnie stwierdzona u 17-25 milionów ludzi na całym świecie

• w Polsce choruje ok. 250 tysięcy osób

 

Genetyczne podstawy zespołów otępiennych:

• Etiologia chorób otępiennych jest złożona i zależna zarówna od czynników genetycznych, jaki i środowiskowych

• Mimo wielu lat intensywnych badań nad udziałem czynników genetycznych w etiologii chorób otępiennych zasadnicze zmiany genetyczne zostały zidentyfikowane jedynie dla niektórych z nich

Genetyczne postacie AD-EOFAD < 1% chorych posiada mutacje:

• genu białka prekursorowego amyloidu (APP) na chromosomie 21

• genu PS1 na chromosomie 14

• genu PS2 na chromosomie 1

postać sporadyczna - 95%, rodzinna - 5%

Ok. 80% przypadków choroby Alzheimera ma podłoże genetyczne (wielogenowe)

Dlaczego badania genetyczne w AD są ważne?:

• P= patophysiology

• P= prediction

• P= prevention 

EOAD- choroba Alzheimera o wczesnym początku

• Mutacje wywołujące chorobę:

- gen APP (21q21)

mutacja typu zmiany sensu w miejscu lub blisko cięcia białka przez gamma sekretazę - wzrost ilości Aβ42

- gen PSEN1 (14q24.3)

- gen PSEN2 (1q31-q42)

kodują białka składowe γ-sekretazy, które są niezbędne do utrzymania prawidłowej aktywności enzymu

mutacje zmiany sensu (ok.175) powodują zwiększenie aktywności γ-sekretazy i zwiększenie powstawania β-amyloidu 

- trisomia chromosomu 21 - z. Downa

 

LOAD- choroba Alzheimera o późnym początku

• Gen APOE (19q13.2)- ok.20% wszystkich przypadków AD

wpływ na kumulację β-amyloidu w mózgu

czynnik ryzyka stanowi obecność allelu ε4 (homozygoty ε4/ε4 wcześniejszy wiek zachorowania niż heterozygoty)

• Liczne inne geny mogą mieć udział w rozwoju AD co nie zostało potwierdzone

• Możliwe regiony chromosomowe to:

12p11, 10q21-22, 2q, 9p, 15q, 19p13, 7q36, 9q22

 

 Etiopatogeneza Choroby Alzheimera

-  allele e2, e3, e4 są wynikiem polimorfizmu genu APOE A-C w pozycji 112 lub 158

-  najczęstszy genotyp rasy kaukaskiej to APOE3/3, a allel e3

-  allel e4 zwiększa ryzyko zachorowania i obniża wiek wystąpienia objawów

-  allel e2 ma działać protekcyjnie

-  APOE4/4 daje największe ryzyko rozwoju AD przed 70r.ż (2%populacji)

-  APOE2/3 występuje u 12-14%  >90 rż

-  APOE jako czynnik ryzyka rozwoju AD nie dotyczy jednak Afro-Amerykanów, Latynosów, Japończyków, Afrykanów

 

Etiopatogeneza Choroby Alzheimera

Inne badane genetyczne czynniki ryzyka (geny, polimorfizm genów, genetyczne loci. geny kandydaci) są o niewielkiej sile wpływu i znacznej zmienności populacyjnej

mało prawdopodobne jest odkrycie pojedynczego genu o podobnym do APOE znaczeniu

pozytywne doniesienia dla polimorfizmów w genach

enzymu konwertującego angiotensyną 1

interleukiny 1a

hydroksylazy bleomycyny

geny kandydaci (produkty białkowe lokalizują sią w blaszkach starczych)

gen α2-makroglobuliny (wiąże sią z Aβ, zapobiega proteolizie, ułatwia endocytozę, utrzymuje Aβ w formie rozpuszczalnej co ułatwia jego usuwanie)gen hydroksylazy bleomycyny (udział w metabolizmie Aβ, wzrost ilości rozpuszczalnego Aβ)

 

Obraz makroskopowy

zanik kory mózgu ok czołowo-skroniowo-ciemieniowei

poszerzenie komór bocznych i komory III

zanik struktur głębokich płata skroniowego jak hipokamp

 

Zmiany w tkance nerwowej w chorobie Alzheimera

Obraz mikroskopowy

blaszki starcze (kora nowa, układ limbiczny, zewnątrzkomókowe, białko amyloidu)

zwyrodnienie włókienkowe NFT (kora nowa, hipokamp, jądro migdałowate, wewnątrzkomórkowe, białko tau)

Inne:      kwasochłonne ciałko Hirano

zwyrodnienie ziarnisto-wodniczkowe

zanik połączeń synaptycznych

angiopatia amyloidowa

 

Zmiany w tkance nerwowej w chorobie Alzheimera

 

Obraz mikroskopowy:

-blaszki starcze [kora nowa, układ limbiczny, zewnątrzkomórkowe białko amyloidu]

-zwyrodnienie włókienkowe[NFT (kora nowa, hipokamp, jądro migdałowate, wewnątrzkomórkowe białko tau)]

-Inne:

kwasochłonne ciałka hirano

zwyrodnienie ziarnisto-wodniczkowe

zanik połączeń synaptycznych

angiopatia amyloidowa

 

 

Zaburzenia neurochemiczne w otępieniu

 

-układ cholinergiczny początkowo opisywano niewielkie uszkodzenie neuronów cholinergicznych oraz niedobór esterazy acetylocholinowej i acetylocholinotransferazy w jądrze Meynerta

efekt: upośledzenie tworzenia śladów pamięciowych

 

-układ glutaminergiczny nadmierne pobudzenie receptora NMDA

efekt: upośledzenie tworzenia śladów pamięciowych

 

-układ serotoninergiczny obniżony poziom receptorów 5HT, upośledzenie wiązania serotoniny przede wszystkim w przestrzeni presynaptycznej

efekt: wystąpienie objawów psychopatologicznych

 

-układ dopaminergiczny niewielkie upośledzenie uwalniania dopaminy

efekt: upośledzenie niektórych funkcji czołowych

 

-układ noradrenergiczny nadmierna aktywność związana z pobudzeniem receptora a1-adrenergicznego

efekt: uciążliwe dla otoczenia zaburzenia zachowania, agresja

 

 

Biologia beta amyloidu w AD

 

Blaszki starcze amyloidowe są zbudowane z:

Ab, apolipoproteiny E, proteoglikanów, a1 antychymotrypsyny

 

APP jest białkiem transbłonowym, zbudowanym z domeny długiej pozakomórkowej oraz krótkiej śródkomórkowej

-funkcja fizjologiczna nie jest poznana, być może ma znaczenie w powstawaniu nowych wypustek i połączeń neuronu

-podstawową drogą metabolizmu APP jest jego cięcie przez sekretazy

 

a-sekretaza tnie w sekwencji transbłonowej, co uwalnia duży rozpuszczalny N-końcowy fragment APP, pozaostał fragment jest cięty przez y(gamma) sekretazę prowadząc do powstania nieamyloidogennego peptydu

 

Rozwój patologii w chorobie alzheimera

Wiek Czynniki genetyczne Czynniki ryzyka chorób naczyniowych mózgu, inne chorobymózgu związane z wiekiem

 

->Gromadzenie się beta-amyloidu Zaburzenie czynności mózgu/Aktywacja gleju/Zaburzenie neurotransmisji/Obumieranie komórek nerwowych Pogorszenie funkcjonowania poznawczego

 

 

Diagnoza choroby Alzheimera 

• Rzeczywisty czas trwania choroby umyka obserwacjom tradycyjnymi metodami, głównie opartymi o wywiad.

• Za początek choroby Alzheimera zwykle uważa się moment natężenia objawów wymagajacy decyzji o leczeniu objawowym

2-3 lata od początku pierwszych objawów do postawienia diagnozy.

 

5-6 letni okres przedkliniczny

20-20 lat - początek zmian neurodegeneracyjnych

 

Proponowany podział przedklinicznej choroby Alzheimera

• Stadium 1 - Bezobjawowa amyloidoza

Duża retencja znacznika amyloidu w badaniu PET.

 

Małe stężenie amyloidu beta w PMR

• Stadium 2 - Amyloidoza + neurozwyrodnienie

Zaburzenia czynności neuronów w badaniu (?)

 

Duże stężenie białka tau/ufosforylowanego białka tau w PMR.

Ścieńczenie kory mózgowej, zanik hipokampa w badaniu MR.

• Stadium 3 - Amyloidoza + neurozwyrodneinie + nieznaczne pogorszenie funkcjonowania poznawczego

(nieczytelne) -> Łagodne zaburzenia poznawcze -> Otępienie spowodowane ch. A.

 

 

Kliniczne kryteria Choroby Alzheimera

• Spełnione kryteria zespołu otępiennego.

• Podstępny początek z powolnym pogarszaniem się stanu.

• Nieobecność objawów klinicznych i innych wyników badań wykluczających możliwość wystąpienia otępienia jako rezultatu chorób układowych i innych chorób mózgu. 

•  Nieobecność nagłego udarowego początku lub objawów ogniskowego uszkodzenia OUN. 

 

Kryterium rozpoznawania NINCDS-ADRDA dla choroby Alzheimera (McKhan et al. 2011) 

1. Otępienie ustalone na podstawie wywiadu i badania klinicznego i udokumentowane za pomocą testu MMSE lub innego podobnego badania oraz testów neuropsychologicznych

2. Deficyty dotyczące co najmniej dwóch z poniższych funkcji poznawczych: pamięć, myślenie, język, orientacja wzrokowo-przestrzenna, zaburzenia behawioralne

3. Brak zaburzeń świadomości

4. Początek choroby pomiędzy 40 a 90 rokiem życia, najczęściej po 65 r.ż.

5. Brak chorób ogólnoustrojowych lub innych chorób mózgu, które same mogłoby powodować stopniowe pogorszenie pamięci oraz funkcji poznawczych 

 

Rozpoznawanie otępienia

1.  Wywiad ukierunkowany na charakterystyczne cechy otępienia z odniesieniem do wcześniejszego poziomu umysłowego

2. Badanie internistyczne (wykrycie chorób ogólnoustrojowych dających objawy otępienne)

3. Badanie neurologiczne

4. Badania dodatkowe

 

Najczęściej obserwowane zaburzenia w wywiadzie dotyczą:

1. Funkcji poznawczych

2. Zachowania

3. Umiejętności wykonywania czynności życia codziennego

Wywiad zebrany od informatora - zaburzenia funkcji poznawczych

 

wczesne zaburzenia pamięci świeżej:

- zapomina gdzie kładzie przedmioty

- sprawdza wielokrotnie ich położenie

- kładzie przedmioty w dziwe miejsca

- wielokrotnie wykonuje te same czynności

- zapomina treści rozmowy w trakcie

- gubi się po wyjściu z domu

- nie wie w jaki sposób używać przedmiotów codziennego użytku

- trudność w rożwiązywaniu problemów

 

zaburzenia językowe:

- nazywania - brak odpowiednich slów

- znaczenia słów - nie rozumie niektórych określeń

- stosuje uproszczone formy gramatyczne

 

Diagnostyka otępienia - badanie neurologiczne

 

We wczesnej fazie otępienia zwyrodnieniowego zazwyczaj nie wykazuje deficytów, niekiedy obecne objawy deliberacyjne, np. dłoniowo-bodkowy, ryjkowy, policzkowy, w późniejszym okresie pojawiają się objawy ogniskowe pozapiramidowe, rzadko napady padaczkowe (w późnym stadium).

 

We wczesnej fazie otępienia naczyniopochodnego w badaniu są obecne objawy ogniskowe, np. piradmidowe, móżdżkowe, czy rzekomoopuszkowe.

 

Obecność obj. pozapiramidowych (parknisonowskich) we wczesnym etapie choroby wzbudza podejrzenie LBD.

 

Diagnostyka otępienia - testy przesiewowe

 

Do oceny przesiewowej wykorzystujemy MMSE. Ocenie podlegają w tym badaniu podstawowe wymiary aktywności poznawczej: orientacja w miejscu i czasie, zapamiętywanie, przypominanie, uwaga, wykonywanie prostych obliczeń, nazywanie, czytanie, pisanie, wykonywanie złożonych poleceń oraz praksja konstrukcyjna.

 

Test rysowania zegora jest badaniem przesiewowym dla oceny zdolności wzrokowo-konstrukcyjnych, praksji konstrukcyjnej, planowania, myślenia abstrakcyjno-pojęciowego.

 

Mini mental state examination - interpretacjaWynik poniżej 24 wskazuje na otępienie- 20-23 --> otępienie łagodne

- 10-19 --> otępienie umiarkowane

- 0-9 --> otępienie głębokieIlość lat edukacji poniżej 13 zmniejszac moze wynik o 1/2 pkt za każdy rok, np dla osoby z wykształceniem 7 klas13-7=6 x 0,5=3 pkt do odjęcia, więc norma to 30-3=27[31]

Choroba Alzheimera -MMSE - postęp choroby(wykres) 

 

TRZ - zdolności wzrokowo-przestrzenne oraz wzrokowo-konstrukcyjne

(rysowanie zegara)

 

Diagnostyka otępienia - ocena neuropsychologiczna

 

Test łączenia punktów (TMT) A i B - bada wzrokowo-przestrzenną pamięć operacyjną i zdolność przełączania się na nowe kryterium po uprzednim wyuczeniu się jednej zasady reagowania

 

Werbalne podtesty skali Wechslera - stanowią podstawę do określenia ogólnego poziomu funkcjonowania intelektualnego badanych chorych

 

Ocena sprawności werbalnej w oparciu o Test Fluencji Słownej (FAS)

 

Test pamięci figur Bentona (BVRT) - służy ocenie pamięci wzrokowej. Ocenie podlega liczba błędów pod postacią opuszczeń, zniekształceń, rotacji i perseweracji

 

Test uczenia się słuchowego Rey'a (AVLT-15) - umożliwia ocenę sprawności bezpośredniej i odroczonej pamięci werbalnej

 

Test seryjnego odejmowania 7-ek - ocenia trwałość procesu uwagi i polega na kolejnym odejmowaniu przez badanego od 100 po 7 

 

Skala ogólnej oceny nasilenia otępienia Global Deterioration Scale – GDS

wg Reisberga

• Etap 1. Norma.

• Etap 2. Subiektywne skargi na zaburzenia pamięci

• Etap 3. Nieznaczne zaburzenia pamięci – pierwsze wyraźne deficyty

• Etap 4. Głębokie deficyty – łagodna choroba Alzheimera

• Etap 5. Otępienie – pacjent wymaga stałej opieki

• Etap 6. Zaawansowane otępienie – pacjent nie poznaje opiekuna

• Etap 7. Głębokie otępienie – utrata możliwości kontaktu werbalnego

Diagnostyka otępieniakonsultacja psychiatryczna

 Diagnostyka celem wykluczenia depresji, która jest poza otępieniem najczęstszą przyczyną skarg na zaburzenia pamięci.

Depresja umiarkowana i głęboka nie stwarza problemów diagnostycznych, ale depresja łagodna lub przebiegająca atypowo stwarza często problemy rozpoznawcze.

W ocenie chorego należy zwrócić uwagę na: negatywną samoocenę, skargi na bezsenność, uporczywe dolegliwości bólowe bez uchwytnej przyczyny, podwyższony poziom lęku – dodatkowo poparte czynnikami demograficznymi jak np. samotne życie, izolacja społeczna, okres żałoby.

Diagnostyka ew. współistniejących zaburzeń psychopatologicznych dla wykluczenia choroby psychicznej.

Diagnostyka otępienia-podstawowe badania laboratoryjne

 Choroby i zaburzenia somatyczne mogą być przyczyną odwracalnych zaburzeń pamięci lub mogą powodować otępienie wtórne w wyniku uszkodzenia mózgu.Badania laboratoryjne powinny być dobrane na podstawie wyniku badania podmiotowego i danych klinicznych

• OB, morfologia• poziom glukozy, elektrolitów, stężenie mocznika, kreatyniny• ocena parametrów funkcji wątroby• poziom TSH i hormonów tarczycy• poziom witaminy B12 i kwasu foliowego oraz homocysteiny• badania serologiczne (VDRL, HIV)• badania moczu• EKG

 

SKALA NIEDOKRWIENIA HACHINSKIEGO

Hachinski Ischemic Score, 1975

Nagły początek - 2 pkt

„Skokowe” pogorszenie - 1 pkt

Falujący przebieg - 2 pkt

Nocne splątanie - 1 pkt

Względnie zachowana osobowość - 1pkt

Depresja - 1 pkt

Zaburzenia somatyczne - 1 pkt

Chwiejność emocjonalna - 1 pkt

Nadciśnienie tętnicze w wywiadzie - 1 pkt

Przebyte udary mózgu - 1 pkt

Inne objawy miażdżycy - 1 pkt

Objawy ogniskowe przedmiotowe - 2 pkt

Objawy ogniskowe podmiotowe - 2 pkt

Max 18 punktów, AD ≤ 4

 

Biomarkery jako czynniki predykcyjne rozwoju otępienia

Zwiększone stężenie całkowitego białka tau (T-tau) w płynie mózgowo-rdzeniowym(cut off score >60pg/ml)

Wyższe stężenie ufosforylowanego białka tau(P-tau 231) w płynie mózgowo-rdzeniowym(cut off score >21pg/ml)

Obniżenie poziomu beta amyloidu(1-42) w płynie mózgowo-rdzeniowym(cut off score (

 

To czynniki ryzka rozwoju otępienia

 

Badania neuroobrazowe morfologiczne

Tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny

 

Z jednej strony pozwalają wykluczyć tło objawowe jak guz mózgu, przewlekły krwiak, lub uwidocznić współistniejącą patologię naczyniową, z drugiej strony pozwalają określić topografię i rozległość zaników

tkanki mózgowej.            

 

Czynniki ryzyka rozwoju otępienia w badaniach neuroobrazowych

 

Ocena objętości hipokampa pomaga zidentyfikować osoby z wyższym ryzykiem

rozwoju otępienia, przede wszystkim choroby Alzheimera.

 

Obecność zmian naczyniowych w obrębie istoty białej (WMl) nie jest znamiennym predyktorem progresji do otępienia

 

Ubytki metabolizmu w obszarach skroniowo-ciemieniowych, przede wszystkim w okolicy parahipokampalnej i osłabienie metabolizmu kory tylnego zakrętu obręczy wskazują na ryzyko rozwoju otępień

 

ZABURZENIA ZACHOWANIA W CHOROBIE ALZHEIMERA

-Spadek zainteresowania otoczeniem, bliskimi osobami

-Nietrzymanie emocji

-Pobudzenie ruchowe, agresja fizyczna i słowna

-„Wędrowanie” (10-60%), bezcelowa aktywność ruchowa

-Zaburzenia snu - u blisko połowy chorych-odwrócenie rytmu dnia i nocy, nasilenie „zamącenia” w godz wieczornych

-Zaburzenia apetytu (brak apetytu lub żarłoczność)

-Zaburzenia seksualne

 

INNE OBJAWY PSYCHOPATOLOGICZNE W CHOROBIE ALZHEIMERA

•      Zaburzenia nastroju: 

Apatia (ok 90%)

Zespół depresyjny (20-40%)

Euforia (ok 15%).

Odhamowanie (ok. 20-30%)

•      Zaburzenia lękowe (ok. 30-50%)

•      Urojenia (ok. 15-50%)

(prześladowania, zdrady, kradzieży, oddziaływania).

• Halucynacje wzrokowe, słuchowe (ok. 10-25%)

 

Wywiad zebrany od informatora/chorego – Skala Oceny Podstawowych Czynności w Życiu Codziennym (IADL) – objaw wczesny:

1. Czy potrafisz korzystać z telefonu?

3pkt = bez pomocy

2pkt = z niewielką pomocą

1pkt = zupełnie nie jesteś w stanie korzystać

1. Czy jesteś w stanie dotrzeć do miejsc poza tymi, do których docierasz podczas spaceru?

3pkt = bez pomocy

2pkt = z niewielką pomocą

1 pkt = zupełnie nie jesteś w stanie podróżować, dopóki nie poczyni się specjalnych przygotowań

1. Czy wychodzisz z domu na zakupy?

3pkt = bez pomocy

2pkt = z niewielką pomocą

1pkt = zupełnie nie jesteś w stanie robić jakichkolwiek zakupów

1. Czy możesz samodzielnie przygotować sobie posiłki?

3pkt = bez pomocy

2pkt = z niewielką pomocą

1pkt = nie jesteś w stanie

1. Czy możesz samodzielnie wykonywać prace domowe (np.sprzątanie)?

3pkt = bez pomocy

2pkt = z niewielką pomocą

1pkt = zupełnie nie jesteś w stanie

1. Czy możesz wykonywać samodzielnie drobne naprawy w domu?

3pkt = bez pomocy

2pkt = z niewielką pomocą

1pkt = nie jesteś w stanie

 

Rozpoznanie AD – podsumowanie:

• Deficyty dotyczące co najmniej 2 funkcji poznawczych:

- pamięć

i/lub

- mowa (afazja, utrata płynności mowy), orientacja, liczenie, funkcje wykonawcze

• Zaburzenia funkcji poznawczych prowadzą do upośledzenia wykonywania czynności dnia codziennego (ADL, IADL).

• Zaburzenia zachowania, np. apatia, depresja, nie są kryterium koniecznym do rozpoznania AD, a czynnikiem wspierającym jego rozpoznanie.

• Wynik badania MRI wspiera rozpoznanie, szczególnie, szczególnie zanik hipokampa.

Rozpoznanie AD – podsumowanie

·        Deficyty dotyczące co najmniej dwóch funkcji poznawczych:

o  Pamięci/lub

o  Mowa (afazja, utrata płynności mowy),orientacja, liczenie, funkcje wykonawcze

·        Zaburzenia funkcji poznawczych prowadzą do upośledzenia wykonywania czynności dnia codziennego (ADL, iadl)

Postępowanie terapeutyczne w otępieniu

Celem postępowania terapeutycznego powinno być:

·        Zmniejszenie nasilenia zaburzeń poznawczych/lub zahamowanie ich narastania

·        Opóźnienie bądź powstrzymywanie rozwoju zaburzeń pozapoznawczych przebiegu otępienia

·        Poprawa funkcjonowania chorego w życiu codziennym

Leczenie:

·        Inhibitory obu cholinesteraz (ACHE, BUCHE) –riwastygmina

·        Inhibitory jednej CHE (ACHE) – donepezil

·        Antagonista receptora NMDA – me mantyna

Leczenia zaburzeń pozapoznawczych towarzyszących otępieniu:

·        Pobudzenie i agresja

o  Leki p-padaczkowe (karbamazepina, walproiniany)

o  Neuroleptyki nowej generacji (olanzapina,risperidon)

·        Lęk i bezsenność

o  Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI)

o  B-blokery

·        Depresja

o  SSRI

 

 Otępienie czołowo-skroniowe

Porównanie dynamiki i profilu do innych otępień 

•  pojawia się u młodszych pacjentów 

• początek podstępny, przebieg powolny, stały postęp - przypomina AD

• zmiany osobowości i zachowania pojawiają się na początku choroby i utrzymują się przez cały okres jej trwania (hiperseksualność, zmiany nawyków żywieniowych, odhamowanie)

• testy screeningowe np. MMSE pacjenci mogą wykonywać na poziomie osób zdrowych przez długo okres trwania choroby

• redukcja wypowiedzi spontanicznych - afazja

• dobrze zachowane pozostają zdolności wzrokowo-przestrzenne

• relatywnie dobrze zachowana jest orientacja i zdolność przypominania sobie osobistych dawnych zdarzeń

•  szybko pojawiają się zaburzenia zwieraczowe

• dominuje zespół czołowych objawów psychopatologicznych nad zaburzeniami pamięci

Zwyrodnienie czołowo-skroniowe

 

•  niejednorodna klinicznie, patologicznie i genetycznie grupa chorób neurozwyrodnieniowych do których należą: otępienie czołowo-skroniowe, otępienie semantyczne, pierwotnie postępująca afazja. 

•  obraz patomorfologiczny: zanik płatów czołowych i skroniowych z gliozą, względnie zaoszczędzony hipokamp, w części przypadków charakterystyczne ciała Picka, brak zmian neuropatologicznych charakterystycznych dla choroby Alzheimera

• częstość występowania ok. 20% otępień, pierwsza przyczyna otępienia w wieku przedstarczym (

• otępienie należące do tzw/ tauopatii, związane z chromosomem 17

ZWYRODNIENIE CZOŁOWO – SKRONIOWE – zespoły kliniczne:

• Otępienie czołowo – skroniowe – wariant czołowy, wariant językowy

• Otępienie semantyczne (płynna postać PPA;PFA):

- głębokie zaburzenia pamięci semantycznej, utrata pamięci słownej.

- dobrze zachowana pamięć epizodyczna i pamięć codziennych zdarzeń.

- mowa płynna ze słownictwem zubożonym, o niewielkiej zawartości informacyjnej - „pusta mowa”.

• Postępująca afazja bez płynności mowy (niepłynna afazja PPA; PNFA):

- brak płynności mowy, obniżenie gotowości słowa, przy zachowanym rozumieniu (długo objaw izolowany)

 

W ostatnim etapie choroby dołączają się: dyzartria i zaburzenia połykania.

 

Porównanie wybranych cech klinicznych otępienia semantycznego i postępującej afazji niepłynnej

Otępienie semantyczne

• Mowa spontaniczna:płynna i gramatycznie poprawna, bez wyrazów teściowych

• Parafazje:semantyczne

• Rozumienie poj.słów: zaburzone

• Rozumienie składni:zachowane

• Powtarzanie:prawidłowe

• Postęp choroby:na ogół szybki

Postępująca afazja niepłynna

• Mowa spontaniczna:skandowana, telegraficzna, szukanie słów, częste błędy fonologiczne i gramatyczne

• Parafazje:fonologiczne

• Rozumienie poj.słów: zachowane

• Rozumienie składni:zaburzone

• Powtarzanie: błędy fonemiczne

• Postęp choroby:powolny

OTĘPIENIE Z CIAŁAMI LEWY'EGO

Ciała Lewy'ego-wtręty cytoplazmatyczne alfa-synukleiny-lokalizacja: pień mózgu, jądra podkorowe, kora czołowa, skroniowa, ciemieniowa.

Częstość występowania:7-34% otępień zwyrodnieniowych

Obraz kliniczny:-zaburzenia poznawcze nie zawsze są obecne od początku choroby-objawy psychotyczne: halucynacje, drażliwość, chwiejność emocjonalna, agresja-zespół parkinsonowski

KRYTERIA KLINICZNE ROZPOZNANIA OTĘPIENIA Z CIAŁAMI LEWY'EGOOBJAWY GŁÓWNE:

otępienie z przewagą deficytów uwagi, funkcji czołowo--podkorowych i wzrokowo-przestrzennych

OBJAWY OSIOWE: falujący przebieg procesów poznawczych, powtarzające się halucynacje wzrokowe, zespół Parkinsonowski

OBJAWY WSPOMAGAJĄCE:

Zaburzenia ruchowe w fazie REM snu, silna nadwrażliwość na neuroleptyki, niski wychwyt dopaminy w j.podstwnym widoczny w PET/SPECT, powtarzające się upadki i omdlenia, przemijające zab,.świadomości, zab.autonomiczne, redukcja aktywności w ok.potylicznej w badaniu SPECT

Mechanizmy naczyniowe prowadzące do otępienia naczyniopochodnego- schemat nieczytelny 

 

1)    Otępienienaczyniopochodne – cechy kliniczne:

·       Nagły początek otępienia i objawów ogniskowych 

·       Skokowe narastanie zaburzeń poznawczych 

·       Zaburzenia funkcji wykonawczych 

·       Spowolnienie procesów związanych z opracowywaniem informacji 

·       Zmiany w zakresie emocji i osobowości 

·       Najczęstsze deficyty to: 

     o  Niedowład połowiczy 

     o  Zespół rzekomoopuszkowy z nietrzymaniem afektu, przymusowym płaczem i brakiem kontroli zwieraczy 

2)    Otępienie naczyniopochodne – kryteria rozpoznania:

·       Spełnione ogólne kryteria rozpoznania otępienia 

·       Nierównomierny deficyt funkcji poznawczych z wyraźnym zajęciem jednych i względnym zaoszczędzeniem innych funkcji 

·       Objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu np.: 

     o  Jednostronny niedowład spastyczny 

     o  Jednostronne wzmożenie odruchów głębokich 

     o  Objaw Babińskiego 

     o  Zespół rzekomoopuszkowy 

·       Potwierdzenieo becności choroby naczyniowej mózgu (w oparciu o wywiad, badanie kliniczne i badania dodatkowe)