CHOROBY ZEWNĄTRZWĄTROBOWYCH DRÓG ŻÓŁCIOWYCH:
ZABURZENIA MOTORYKI DRÓG ŻÓŁCIOWYCH:
dotyczą pęcherzyka żółciowego lub zwieracza Oddiego
przyczyną dyskinezy zwieracza Oddiego jest niewystarczający rozkurcz w odpowiedzi na poposiłkową stymulację cholecystokininową (normalnie po posiłku ustają jego co 4-5 minutowe skurcze, co umożliwia wypływ żółci do dwunastnicy)
tutaj dochodzi do: przewlekłego wzrostu ciśnienia w drogach żółciowych, umiarkowanego poszerzenia przewodu żółciowego wspólnego, upośledzonej ewakuacji żółci do dwunastnicy, zarzucania żółci do głównego przewodu trzustkowego
inna postać dyskinezy zwieracza Oddiego jest jego paradoksalna reakcja skurczowa na cholecystokininę lub nadmierna częstość skurczów (tachyoddia)
dyskineza zwieracza Oddiego nie powoduje żadnych odchyleń w badaniach laboratoryjnych
b). kamica dróg żółciowych:
dotyczy 15% ludzi, 4 x częsciej u kobiet, jej występowanie zależy od diety i przynależności etnicznej
warunki utworzenia złogów to: obecność zwiększonego stężenia cholesterolu lub niesprzężonej bilirubiny oraz krystalizacja lub ich wytrącenie, najczęściej w pęcherzyku żółciowym
złogi cholesterolowe: rzadko spotykane są złogi zbudowane z samych kryształów cholesterolu, a w tzw złogach cholesterolowych jednowodzian cholesterolu stanowi 50% masy złogu. Warunkiem wytrącenia złogów cholesterolowych jest nadmiar cholesterolu z zółci (I stadium litogenezy), II stadium polega na krystalizacji pęcherzyków cholesterolowych, które po odwodnieniu tworzą ciekłe kryształy cholesterolowe. Są one otoczone płaszczem śluzu pęcherzykowego i określane, jako „błotko żółciowe” w badaniu USG.
do zmniejszenia sekrecji wątrobowej kwasów żółciowych dochodzi w przypadku: zaburzeń ich syntezy, zmniejszonej kurczliwości pęcherzyka żółciowego, utrudnionego krążenia jelitowo-wątrobowego kwasów żółciowych
zwiększoną sekrecję wątrobową cholesterolu stwierdza się w przypadku: zwiększonej syntezy wątrobowej cholesterolu, polekowego zwiększenia gęstości wątrobowych receptorów błonowych, zmniejszenia degradacji cholesterolu i zahamowania estryfikacji wątrobowej cholesterolu
złogi barwnikowe: są drobne i mają twardą konsystencję, powstają w przypadku wysokiego wysokiego stężenia w żółci niesprzężonej bilirubiny. Złogi czarne powstają w zespołach hemolitycznych (jest to spolimeryzowana bilirubina), a złogi brązowe w zapaleniach bakteryjnych dróg żółciowych (struktury polimorficzne złożone z soli wapnia bilirubiny, kwasów tłuszczowych, glikoprotein i soli kwasów żółciowych)
wodniak pęcherzyka: pojawia się kolka żółciowa, spowodowana przejściowym zablokowaniem odpływu żółci przez zaklinowany w szyi pęcherzyka złóg. Prowadzi to do wzrostu ciśnienia żółci i niedokrwienia jego ściany, pęcherzyk się powiększa, zwiększa się też sekrecja śluzu
ostre zapalenie pęcherzyka: gorączka, leukocyturia, obecność w prawym nadbrzuszu objawu otrzewnowego. Przedłużający się ucisk tętnicy pęcherzykowej przez złóg prowadzi do martwicy ściany pęcherzyka i wylania się zakażonej żółci do jamy otrzewnowej lub do światła dwunastnicy, co może by przyczyną niedrożności jelitowej
kamica przewodowa: pojawia się w przypadku kamicy pęcherzykowej lub po wycięciu pęcherzyka. Czynniki jakie sprzyjają jej rozwojowi to: zwolnienie przepływu żółci oraz nawracające zakażenia bakteryjne żółci. Złóg tkwiący w przewodzie żółciowym może samoistnie wydalić się do dwunastnicy lub zwiększać swoje wymiary, upośledzając coraz bardziej przepływ żółci. Wzrost ciśnienia jest przyczyną jest przyczyną ostrego bólu o charakterze kolki żółciowej, wymioty, ciemny mocz, zażółcenie białkówek i skóry, dreszcze, wzrost liczby krwinek białych. Brak odpływu żółci sprzyja zakażeniu dróg żółciowych, powstawaniu ropni w wątrobie, reakcji zapalno-martwiczym nabłonka przewodowego i bliznowaceniu przewodów żółciowych
CHOROBY PRZEŁYKU:
CHOROBA REFLUKSOWA PRZEŁYKU (GERD):
najczęstsza choroba przełyku i najczęstsza choroba przewodu pokarmowego
jej istotą jest niewydolność LES (dolny zwieracz przełyku), prowadząca do ekspozycji przełyku na szkodliwe składniki zawartości żołądka (HCl, pepsyna, zarzucane wstecznie z dwunastnicy składniki żółci)
epizody refluksu występują w warunkach fizjologicznych, jednak ich zwiększona częstość i czas trwania prowadzą do zwiększonego narażenia błony śluzowej przełyku na zarzucaną treść i do rozwoju choroby refluksowej
przyczyny: występowanie tzw przemijających rozluźnień dolnego zwieracza przełyku (do 60 s), zmniejszenie ciśnienia spoczynkowego LES oraz występowanie nieprawidłowości anatomicznych (przepukliny rozworu przełykowego)
dochodzi do stanu zapalnego, odruchowego skurczu mięśni przełyku i powstania przepukliny rozworu przełykowego, która nasila dalszy rozwój choroby refluksowej
zmniejszenie spoczynkowej czynności LES powodują: posiłki o dużej zawartości tłuszczu, czekolada, nikotyna, etanol, progesteron (stąd częste GERDy w ciąży), nitraty, blokery kanału wapniowego, beta-adrenolityki
objawy: zgaga = zamostkowe pieczenie, ból gardła, zapalenie krtani, kaszel, chrypka, astma, owrzodzenia i pozapalne zwężenia przełyku
PRZEŁYK BARRETTA:
powstaje u chorych z długotrwałą chorobą refluksową i dużą ekspozycją przełyku na treść refluksową
polega na zastąpieniu nabłonka wielowarstwowego płaskiego – jednowarstwowym walcowatym o cechach nabłonka żołądkowego/jelitowego
patologia ta jest efektem zaburzeń w różnicowaniu komórek macierzystych pod wpływem zarzucania do przełyku HCl i żółci
obecność w przełyku metaplazji jelitowej jest wyznacznikiem zwiększonego ryzyka rozwoju gruczolakoraka przełyku
ACHALAZJA:
choroba, której istotą jest brak rozluźnienia LES (dolny zwieracz przełyku) podczas połykania oraz jednoczesne upośledzenie perystaltyki trzonu przełyku, prowadzące do zaburzeń połykania
przyczyna: zmiany zwyrodnieniowe na podłożu procesu autoimmunologicznego komórek i włókien nerwowych splotu błony mięśniowej
dochodzi do przerostu komórek mięśniowych warstwy okrężnej dystalnego odcinka przełyku
dochodzi do zaburzeń połykania pokarmów stałych i płynnych
cechą charakterystyczną jest zmienne nasilenie i brak czynnej progresji
zaleganie pokarmu w przełyku prowadzi do stopniowego powiększania się jego światła, wraz z czym dochodzi do nasilonego zwracania, czego konsekwencją może być przedostawanie się treści pokarmowej do dróg oddechowych, z napadami kaszlu i zwiększonym ryzykiem zachłystowego zapalenia płuc
ROZLANY KURCZ PRZEŁYKU:
zanik prawidłowej fali perystaltycznej, w miejsce której pojawiają się w części dystalnej przełyku silne, nieskoordynowane ruchy mięśniowe
nie stwierdza się zmian zwyrodnieniowych układu nerwowego
obserwuje się przerost błony mięśniowej 2/3 dolnych przełyku i LES
objawy: silny ból zamostkowy
CHOROBY ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY:
CHOROBA WRZODOWA:
wrzód trawienny: ubytek błony śluzowej i podśluzowej, którego dno pokrywa warstwa włóknika
w otoczeniu wrzodu błona śluzowa jest zmieniona przez proces zapalny
powikłania: krwawienia, przedziurawienie ściany przewodu pokarmowego, penetrację do innych narządów, bliznowate zwężenie odźwiernika
przyczyną wrzodu trawiennego jest zaburzenie równowagi mmiędzy czynnikami naruszającymi i chroniącymi integralność błony śluzowej, czyli infekcja bakterią Helicobacter pylori lub stosowanie NLPZów (inne czynniki to: hipersekrecja HCl, prostaglandyny, wodorowęglany, żółć, pepsyna, choroba Crohna, gruźlica, niedokrwienie błony śluzowej = wrzód stresowy w przypadku ciężkich chorób)
zakażenie ostre H. pylori: ostre zapalenie błony śluzowej żołądka, ból w nadbrzuszu, nudności, wymioty, przemijająca niedokwaśność → dochodzi do rozwoju przewlekłego bezobjawowego zakażenia H. pylori: rozwija się powierzchowne, niezanikowe zapalenie błony śluzowej, które może zajmować antrum i/lub trzon żołądka
u chorych z zapaleniem antrum dochodzi do zmniejszenia liczby komórek D wraz ze spadkiem wydzielania somatostatyny z nich → zwiększone uwalnianie gastryny i wzrost wydzielania kwasu solnego
zwiększony napływ HCl do dwunastnicy powoduje prowadzi do uszkodzenia jej błony śluzowej, zmian zapalnych i do metaplazji żołądkowej dwunastnicy, w której osiedla się Helicobacter i powoduje dalsze uszkodzenia błony śluzowej ze spadkiem wytwarzania wodorowęglanów
wrzody powstają zazwyczaj w obrębie lub na pograniczu ognisk metaplazji żołądkowej
RAK I CHŁONIAK ŻOŁĄDKA:
Helicobacter pylori nie jest czynnikiem wystarczającym do samodzielnego wywołania raka
dodatkowo potrzeba: czynnikówśrodowiskowych: za małe spożycie wit. C, nadmierne spożycie soli kuchennej, potraw marynowanych i wędzonych
obecność H. pylori w żołądku wyzwala reakcje ze strony limfocytów błony śluzowej
chłoniak żołądka typu MALT jest skrajnym przykładem reakcji immunoproliferacyjnej na zakażenie H. Pylori (ostre zapalenie błony śluzowej żołądka → przewlekłe zapalenie blony śluzowej żołądka → hiperplazja grudek chłonnych → chłoniak MALT)
ostre zapalenie blony śluzowej żołądka → przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka → antrum i trzon → wieloogniskowe zapalenie zanikowe błony śluzowej → spadek wydzielania HCl → zanik blony śluzowej → metaplazja jelitowa → dysplazja → rak żołądka typu jelitowego
ZESPÓŁ ZOLLINGERA I ELLISONA (NOWOTWÓR WYDZIELAJĄCY GASTRYNĘ):
rzadka przyczyna choroby wrzodowej
nowotwór ten wywodzi się z komórek G
guz najczęściej lokalizuje się w dwunastnicy lub trzustce i w ¾ przypadków jest zmianą sporadyczną, a w ¼ składową zespołu gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (MEN)
wydzielana w nadmiarze (5-10 x powyżej normy) gastryna stymuluje rozrost błony śluzowej oraz stale pobudza komórki okładzinowe do wydzielania HCl
nadmierne wydzielanie kwasu, przekraczające możliwości obronne błony śluzowej dwunastnicy, prowadzi do powstania opornych na leczenie, mnogich owrzodzeń
towarzyszy temu także przewlekła biegunka, jako wynik uszkodzenia nabłonka jelita
DYSPEPSJA CZYNNOŚCIOWA (NIEWRZODOWA):
występowanie dyskomfortu lub bólu w nadbrzuszu środkowym, przy jednoczesnym wykluczeniu zmian organicznych (np. wrzodu)
objawy te mogą być powodowane przez zwiększone poposiłkowe wydzielanie kwasu solnego i/lub nadmierną wrażliwość błony śluzowej na kwas, nieprawidłową poposiłkową relaksację trzonu i sklepienia żołądka, czy zaburzenia motoryki antrum z opóźnionym opróżnianiem żołądkowym
u części chorych stwierdza się zmiany zapalne błony śluzowej wtórne do infekcji H. pylori
AUTOIMMUNOLOGICZNE ZANIKOWE ZAPALENIE BŁONY ŚLUZOWEJ ŻOŁĄDKA:
choroba wrodzona, dziedziczona autosomalnie dominująco
obecność antygenów HLA-B8 i DR3 oraz współwystępowanie innych chorób o mech. autoimmunologicznym (zapalenia tarczycy, zespół Sjógrena, RZS)
istotą choroby jest obecność przeciwciał przeciwko komórkom okładzinowym oraz 2 typów przeciwciał przeciwko czynnikowi wewnętrznemu, blokujących łącznie IF z witaminą B12
kom. okładzinowe są też niszczone z udziałem limfocytów CD4
ich uszkodzenie prowadzi do bezkwaśności soku żołądkowego oraz do upośledzenia wchłaniania i niedoboru wit. B12 → zaburzenia neurologiczne i niedokrwistość megaloblastyczna (zespół Addisona-Biermera)
niedokwaśność prowadzi to do hipergastrynemii, hiperplazji komórek ECL, co zwiększa ryzyko powstania rakowiaka, a zanik błony śluzowej prowadzi do metaplazji jelitowej
ZABURZENIA MOTORYKI ŻOŁĄDKA (GASTROPAREZA):
przyczyna: uszkodzenie n. błędnego lub śródściennych splotów nerwowych w następstwie długotrwałej cukrzycy, infekcji wirusowych, czy uszkodzeń pooperacyjnych
dochodzi do upośledzenia lub zniesienia motoryki części przedodźwiernikowej i braku okresowych relaksacji odźwiernika
prowadzi to do opóźnionego opróżniania żołądka
objawy: uczucie wczesnej sytości, nudności, wymioty
POOPERACYJNE ZABURZENIA CZYNNOŚCI GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO:
wagotomia prowadzi do upośledzenia relaksacji receptywnej: przyspieszenie opróżniania żołądka z pokarmów płynnych i opóźnienie opróżniania żołądka z pokarmów stałych
resekcje żołądka: przyspieszenie opróżniania żołądkowego + zespoły poresekcyjne
wczesny zespół poresekcyjny: występuje w czasie 30 min po spożyciu posiłku i polega na nadmiernym wydzielaniu soku jelitowego i rozdęcia początkowych pętli jelita cienkiego
objawy: bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunka, zaczerwienienie twarzy, kołatanie serca, zawroty głowy, omdlenie
późny zespoł poposiłkowy: w czasie 2-3 godzin po posiłku, reaktywna hipoglikemia, spowodowana nadmiernym wyrzutem insuliny w odpowiedzi na zwiększone wchłanianie węglowodanów, leczenie: dieta niskowęglowodanowa i rozdzielenie przyjmowania płynów i posiłków stałych, co zmniejsza nasilenie objawów
CHOROBY JELIT:
CZYNNOŚCIOWE ZABURZENIA MOTORYCZNE JELIT:
zespół jelita drażliwego (IBS): bólowe dolegliwości brzuszne o zmiennej lokalizacji, wzdęcia brzucha, biegunki/zaparcia
patogeneza: obniżenie progu odczuwania bólu trzewnego i zaburzenia czynności motorycznej jelit
u części chorych IBS rozwija się po przebyciu biegunki infekcyjnej
NACZYNIOWE CHOROBY JELIT:
ostre niedokrwienie rozwija się w przypadku nagłego i całkowitego odcięcia dopływu krwi do jelita, np. w przypadku zatoru lub zakrzepu tętnicy lub żyły krezkowej oraz w razie gwałtownego spadku przepływu krwi w obrębie dużych naczyń tętniczych
w przypadkach tych często dochodzi do zawału ściany jelitowej ze względu na długotrwały deficyt tlenowy i brak czasu na wytworzenie krążenia obocznego
zatorem t. krezkowej są szczególnie zagrożone osoby z migotaniem i sztucznymi zastawkami serca
niedokrwienne uszkodzenie ściany jelita rozpoczyna się od błony śluzowej i postępuje na zewnątrz, prowadząc do pełnościennej martwicy jelita
częściowa niedrożność naczyniowa jest najczęściej spowodowana miażdżycowym zwężeniem pnia t. krezkowej górnej i w warunkach tych rozwija się krążenie oboczne, które zapobiega rozwojowi martwicy
objawem przewlekłej niewydolności naczyniowej jest angina brzuszna: ból brzucha pojawiający się po posiłku i spadek masy ciała
przewlekłe niedokrwienie jelita grubego może spowodować uszkodzenie błony śluzowej, która wykazuje dużą wrażliwość na niedotlenienie
niedokrwienie zapalne jelita grubego rozwija się zwykle w lewej połowie okrężnicy, czyli w miejscu gdzie występują najgorsze warunki anatomiczne do wytworzenia krążenia obocznego (obserwuje się utratę szczelności małych naczyń jelitowych i przesięk osocza → silny obrzęk bł. śluzowej i podśluzowej oraz krwawienie do bł. śluzowej i podśluzowej; bł. śluzowa ulega martwicy, złuszcza się i pozostawia owrzodzenia)
NIESWOISTE CHOROBY ZAPALNE JELIT:
zaliczamy tutaj wrzodziejące zapalenie jelita grubego (UC) i chorobę Leśniowskiego-Crohna (CD)
częściej chorują ludzie określonych grup etnicznych (np. Żydzi aszkenazyjscy)
ryzyko zachorowania u rodzeństwa/potomstwa jest 10 x większe niż w populacji ogólnej
mutacje genu NOD2/CARD15 zwiększają ryzyko zachorowania na CD ok 30-40 x u homozygot i 3 x u heterozygot
w przypadku UC nie zidentyfikowano jeszcze genu powiązanego z chorobą
istota patogenezy tych chorób jest nieprawidłowa i przetrwała odpowiedź immunologiczna na niezidentyfikowane czynniki środowiskowe: antygeny pokarmowe lub drobnoustroje
odpowiedź immunologiczna może być skierowana przeciwko prawidłowej florze jelitowej lub autoantygenowi podobnemu do antygenu wywołującego czynnika środowiskowego, co prowadzi do uszkodzenia jelita w mechanizmie cytotoksyczności komórkowej zależnej od przeciwciał i bezpośredniej
w obu chorobach: wzmożona aktywacja limfocytów T CD4+ (w UC dominuje aktywacja limfocytów Th2, zaś w CD Th1), aktywacja makrofagów, tworzenie cytokin prozapalnych (Il-1, Il-6, Il-8, TNF-alfa, interferon-gamma)
w jelitowych preparatach: nacieki zapalne złożone z neutrofilów, limfocytów, eozynofilów, makrofagów, mastocytów, przez co dochodzi do wzrostu przepuszczalności naczyniowej, obrzęków i zwiększenia wytwarzania śluzu
przebieg kliniczny US i CD charakteryzuje się okresowymi wzrostami aktywności zapalnej (zaostrzenia), po których dochodzi do remisji choroby samoistnie/na skutek leczenia farmakologicznego
UC ogranicza się do jelita grubego, zmiany chorobowe mają charakter ciągły i symetryczny, zmiany obejmują odbytnicę, zasięg choroby może być różny (od kilku cm dystalnego odcinka odbytnicy do obejmującego całe jelito grube), zapalenie powierzchowne: bł. śluzowa + podśluzowa, w której pojawiają się nadżerki, płytkie owrzodzenia, mikorropnie i polipy
CD może dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego, włącznie z przełykiem, ale najczęściej: dystalny odcinek jelita cienkiego i w kątnicy, zapalenie całej ściany jelitowej z tendencją do tworzenia przetok, bliznowatych zwężeń jelita oraz szczelinowatych owrzodzeń, obecność ziarniniaków w bł. śluzowej i podśluzowej
w przeciwieństwie do UC zmiany zapalne w CD mają charakter nieciągły i niesymetryczny
wieloletni przebieg obu chorób może prowadzić do raka jelita grubego (zwłaszcza UC)
zarówno w UC jak i CD mogą wystąpić objawy pozajelitowe: zapalenie stawów, zapalenie dróg żółciowych
PRZEWLEKŁA BIEGUNKA:
zwiększona objętość stolca, luźna konsystencja oraz zwiększona częstość wypróżnień
przyczyny jelitowe: utrata enterocytów, przerost jelitowej flory bakteryjnej, niedrożność naczyń chłonnych
przyczyny pozajelitowe: niedobór enzymów trzustkowych, inaktywacja tych enzymów, zaburzenia wydalania żółci
jelito grube zwiększa 2-3 x zdolności wchłaniania wody
ZMNIEJSZONE WCHŁANIANIE JELITOWE:
utrata znacznej powierzchni absorpcyjnej (np. na skutek resekcji jelita cienkiego) jest przyczyną: biegunki i chorób zapalnych z towarzyszącym zanikiem kosmków jelitowych
CHOROBA TRZEWNA (CELIAKIA):
enteropatia o mechanizmie autoimmunologicznym, która występuje u osób z predyspozycją genetyczną (haplotyp HLA-DQ2 lub 8)
jest spowodowana nietolerancją glutenu (białka występującego w pszenicy, życie i jęczmieniu)
peptyd łączy się z rowkiem wiążącym antygen HLA-DQ2 lub 8 i kompleks ten jest prezentowany limfocytom Th1. Ich aktywacja prowadzi do wytwarzania cytokin prozapalnych i reakcji zapalnej niszczącej kosmki błony śluzowej jelita
jednocześnie dochodzi do proliferacji śródnabłonkowych limfocytów Tc CD8+ oraz aktywacji limfocytów B
przeciwciała, które powstają hamują różnicowanie enterocytów mediowane przez transformujący czynnik wzrostu TGF-beta i przyczyniają się do zaniku kosmków
uszkodzenie, a następnie zanik kosmków jelitowych prowadzi do drastycznego zmniejszenia powierzchni chłonnej jelita, z zaburzeniem wchłaniania żelaza, kwasu foliowego, wapnia, wit. D
objawy: biegunka, bóle brzucha, spadek masy ciała, niedokrwistość, niepłodność, osteoporoza, osteomalacja
powikłaniem nieleczonej celiakii może być rozwój chłoniaka jelita cienkiego
ZESPÓŁ ZŁEGO WCHŁANIANIA:
pojawia się w przypadku zaburzeń w procesie trawienia lub wchłaniania jelitowego
przyczyny: immunologiczne uszkodzenie kosmków jelitowych w chorobie trzewnej, niedobór enzymów trzustkowych w niewydolności trzustki, utrata aktywności enzymów trzustkowych w warunkach obniżonego pH dwunastnicy, zaburzenia wchłaniania tłuszczów i związków w nich rozpuszczalnych w chorobach cholestatycznych, upośledzenie przepływu chłonki jelitowej w chorobach zajmujących trzewny układ limfatyczny oraz przerost flory bakteryjnej w jelicie cienkim
objawy: biegunka, niedokrwistość, osteoporoza, obrzęki obwodowe, niskie ciśnienie tętnicze
ZWIĘKSZONA SEKRECJA JELITOWA:
dochodzi do niej w warunkach ekspozycji nabłonka jelitowego na substancje sekretogenne, łączące się ze swoistymi receptorami błonowymi enterocytów → uruchomienie biochemicznych sygnałów przekaźnikowych → wzrost aktywności cAMP, stężenia wapnia, inozytolu i trifosforanu inozytolu → wzrost wydzielania soku jelitowego przez enterocyty na drodze otwierania kanałów jonowych
substancje sekretogenne mogą działać na nablonek od strony światła jelita (np. toksyny bakteryjne, sole żółciowe) lub od strony podstawnej enterocytów (VIP, CGRO, kalcytonina, PGE, serotonina, substancja P)
fizjologicznym bodźcem uwalniania tych substancji jest posiłek
przykładem biegunki sekrecyjnej jest wyrzut dużej ilości jelitowych związków sekretogennych przez nowotwory neuroendogenne
zwiększona sekrecja jelitowa jest częstym zjawiskiem w chorobach zapalnych jelita cienkiego
ZABURZENIA MOTORYKI JELIT:
pobudzenie motoryki jelitowej przez leki prokinetyczne lub hormony upośledzają proces wchłaniania w wyniki skrócenia czasu kontaktu treści pokarmowej z nabłonkiem jelita cienkiego
w chorobach powodujących neuropatię lub miopatię (cukrzyca) mimo spowolnienia transportu jelitowego, często obserwuje się biegunki, a najprawdopodobniejszą ich przyczyną jest przerost jelitowej flory bakteryjnej
ZAKAŻENIA BAKTERYJNE JELIT:
biegunka pochodzenia bakteryjnego może być wynikiem sekretogennego działania toksyny bakteryjnej tworzonej poza organizmem (Staphylococcus aureus) lub w przewodzie pokarmowym (E.coli)
zakażenia tego typu najczęściej nie powodują uszkodzenia błony śluzowej jelita
początkowe objawy: nudności, wymioty, biegunka, temp. ciała lekko podwyższona/prawidł.
bakterie mogą także naruszać ciągłość bariery śluzówkowej i wnikać w głąb nabłonka jelitowego (Campylobacter jejuni) i dochodzi do uszkodzenia błony śluzowej, zaburzeń wchłaniania i zwiększonej sekrecji jelitowej
od zakażenia do pojawienia się biegunki mijają 24-72 h
osobami szczególnie narażonymi na jelitowe zakażenia bakteryjne są chorzy ze zmniejszoną kwasotą żołądkową oraz chorzy z wrodzonymi lub nabytymi niedoborami immunlogicznymi
CHOROBA UCHYŁKowa jelita grubego:
uchyłki są przepuklinowymi wypustkami błony śluzowej i podśluzowej poza ścianę jelitową przez naczyniowe kanały łącznotkankowe w błonie mięśniowej
częstość występowania choroby wzrasta wraz z wiekiem
czynniki sprzyjające rozwojowi: dieta ubogoresztkowa oraz przewlekłe zaparcia
patogeneza: nadmierna kurczliwość jelita i zwiększony gradient ciśnień między światłem jelita i jamą otrzewnową
uchyłki występują najczęściej w esicy
powkłania: krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego oraz ostre zapalenie uchyłków
CHOROBY TRZUSTKI:
OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI:
jest chorobą, która rozwija się w niezmienionym narządzie, a której istotą jest wewnątrztrzustkowa aktywacja enzymów trawiennych
zakres choroby waha się od stosunkowo niewielkich zmian w narządzie, oganiczających się do jego obrzęku, do rozległych zmian martwiczych w trzustce i tkankach otaczających oraz powikłań narządowych, będących wynikiem gwałtownej reakcji zapalnej
jeśli nie dojdzie do powikłań w postaci martwicy trzustki, istnieją szanse na powrót do jej struktury i funkcji
czynniki etiologiczne: kamica żółciowa, alkohol, defekty metaboliczne, leki: tiazydy, kortykosteroidy; zakażenia wirusowe, uraz mechaniczny jamy brzusznej, zabiegi chirurgiczne, guzy nowotworowe trzustki
patogeneza: aktywacja trypsynogenu do trypsyny w obrębie kom. pęcherzykowych, która prowadzi do aktywacji pozostałych proenzymów
zaburzeniu ulega proces segregacji białek enzymatycznych w komórkach, zwiększa się wydzielanie enzymów przez podstawno-boczna część komórek pęcherzykowych do tkanki śródmiąższowej → nasila to martwicę komórek i uszkodzenie naczyń krwionosnych
dochodzi do obkurczenia naczyń i zastoju krwi w obrębie mikrokrążenia, z następowym niedokrwieniem i niedotlenieniem trzustki, zwiększeniem przepuszczalności naczyń i obrzękiem narządu
czynnik aktywujący proces zapalny: aktywacja układu dopełniacza → napływ i pobudzenie makrofagów i granulocytów wielojądrzastych
niedokrwienie jest przyczyną nasilenia generacji wolnych rodników tlenowych
wszystkie te zmiany w konsekwencji prowadzą do martwicy komórek trzustkowych
uwolnione enzymy i produkty kaskady zapalno-metabolicznej przedostają się do okołotrzustkowej tkanki tłuszczowej, przestrzeni zaotrzewnowej, krwi i chłonki i stąd rozprzestrzeniają się do innych narządów
na powikłania miejscowe są szczególnie narażeni chorzy otyli, z dużą masą trzewnej tkanki tłuszczowej, która może ulegać rozległej martwicy
kininy jako związki wazoaktywne mogą powodować wstrząs naczyniowy z powodu zmniejszenia obwodowego oporu naczyniowego
często dochodzi do objawów skazy krwotocznej pod postacią trmbocytopenii lub DIC
w dalszym przebiegu choroby najgroźniejszym powikłaniem jest translokacja bakterii jelitowych do martwej tkanki tłuszczowej → posocznica, niewydolność wielonarządowa
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI:
proces zapalny powodujący nieodwracalne zmiany tego narządu pod postacią zaniku miąższu i włóknienia, z postępującą niewydolnością egzokrynną i endokrynną
przyczyna: alkohol, nikotyna, hiperkalcemia, leki, mutacja genów trypsynogenu, choroby naczyń, nowotwór trzustki, pourazowe uszkodzenia przewodu trzustkowego
patofizjologia: pod wpływem przewlekłego działania czynnika uszkadzającego dochodzi do przetrwałej aktywacji komórek gwiaździstych, wytwarzających kolagen i inne składniki tkanki łącznej, co w konsekwencji prowadzi do włóknienia narządu
powtarzające się epizody zaostrzenia choroby prowadzą do stopniowego ubytku czynnego miąższu trzustki w wyniku martwicy pankreatocytów
patogeneza: genetyczna (okresowa aktywacja trypsynogenu z powodu mutacji PRSS1, powodującej oporność tego białka na autoinaktywację przez trypsynę), obstukcyjna (żółciopochodna), alkoholowa (śródmiąższowe i śródprzewodowe wytrącanie kryształów węglanu wapnia)
u chorych z alkoholowym przewlekłym zapaleniem trzustki stwierdza się nieproawidłową postać litostatyny , która jest głównym składnikiem wewnątrzprzewodowych strątów białkowych stanowiących macierz, na której wytrącają się kryształy węglanu wapnia
wytrącanie białek zaburza przepływ soku trzustkowego → zmiany degeneracjne nabłonka przewodów trzustkowych → zapalenie okołoprzewodowe
w zaawansowanej chorobie dominującym objawem są cechy niewydolności trzustki
stolec zawiera dużą ilość tłuszczu
występuje niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (ADEK), niedobór białka, wit. B12
WŁÓKNIENIE TORBIELOWATE (MUKOWISCYDOZA):
1/2500 porodów, mutacja genu CFTR
dziedziczona autosomalnie recesywnie
jest najczęstszą przyczyną niewydolności trzustki u dzieci
choroba wieloukładowa
charakteryzuje się wzrostem lepkości wydzielin gruczołowych, któe są przyczyna niedrożności cew gruczołowych w obrębie: oskrzeli, ślinianek, przewodu pokarmowego, dróg żółciowych, ukł. moczowo-płciowego i trzustki
zastój soku trzustkowego w obrębie zrazika powoduje powstawanie retencyjnych torebek, uszkodzenie komórek pęcherzykowych i włóknienie zrazików trzustkowych
NOWOTWORY NEUROENDOKRYNNE TRZUSTKI:
nazwa nowotworu neuroendokrynnego pochodzi od produkowanego peptydu
najczęściej nowotwory te rozwijają się w trzustce
wyjątek: rakowiak w wyrostku robaczkowym, jelicie cienkim lub oskrzelu
niektóre nowotwory (insulinoma) mają charakter łagodny, a inne (somatostatinoma) wykazują zwykle przebieg typowy dla nowotworu złośliwego, jednak cechuje je powolny rozrost i długi okres przeżycia chorych
objawy nowotworów neuroendokrynnych mają najczęściej charakter napadowy: w insulinoma czynnikiem wyzwalającym jest przerwa w spożywaniu pokarmu
objawy: dyspeptyczne, choroba wrzodowa dwunastnicy, biegunka, obniżona kwasota żołądkowa, niskie stężenie potasu,
diagnostyka: oznaczenie we krwi stężenia odpowiedniego hormonu + uniwersalne markery guzów neuroendokrynnych: chromogramina A i polipeptyd trzustkowy
CHOROBY WĄTROBY
MARSKOŚĆ WĄTROBY
istota to przebudowa architektoniczna wątroby, która jest końcowym etapem procesów destrukcyjnych i naprawczych(regeneracja i włóknienie)
jest to konsekwencja przewlekłych chorób tego narządu
najczęstsze czynniki etiologiczne: HBV, HCV, alkohol, choroby metaboliczne i autoimmunologiczne
w przebiegu marskości zanikają podstawowe funkcje narządu i następuje upośledzenie wymiany substancji odżywczych i produktów produktów metabolicznych między krwią a hepatocytami
wątroba może być powiększona, prawidłowa lub zmniejszona, może posiadać jednocześnie płaty przerośnięte( np ogoniasty) lub zanikowe
konsystencja narządu wzmożona(tk. włóknista)
zastąpienie beleczkowatych układów hepatocytów przez chaotyczne skupiska kk regenerujących(guzki regeneracyjne) miedzy którymi widoczne są kk zapalne i proliferujące przewodziki żółciowe.
Ze względu na wielkość guzków wyróżniamy:
drobnoguzkowa(<3mm) typowa dla alkoholowego uszkodzenia wątroby
wielkoguzkowa(>3mm), marskość pomartwicza lub spowodowana przez wrodzony niedobór α1-antytrypsyny
w zależności od aktywności procesu zapalnego:
postać czynna(obecne czynniki odpowiedzialne za pierwotne uszkodzenie wątroby)
nieaktywna(procesy zapalne wygasły)
objawy marskości:
wg skali Childa-Pough- uwzględnia 5 wskaźników klinicznych i laboratoryjnych
konsekwencja utraty czynnych hepatocotów:
koagulopatia z niedoboru czynników krzepnięcia
obwodowe obrzęki
ginekomastia
zanikowe jądra, utrata libido
stan przedżółtaczkowy
hipoglikemia
fetor hepaticus
grubofaliste drżenie rąk
śpiączka wątrobowa
konsekwencje nadciśnienia wrotnego i wrotno-układowego krążenia obocznego
wodobrzusze
żylaki przełyku
gastropatia wrotna
żylaki odbytnicy
powiększona śledziona
skórne pajączki naczyniowe
zwiększone ryzyko infekcji bakteryjnej
zwiększone ryzyko DIC
zaburzone wchłanianie jelitowe wit ADEK i lipidów, aminokwasów( walina, leucyna, izoloucyna)
hiperglikemia
encefalopatia wrotna
zespół wątrobowo-nerkowy
zespół wątrobowo płucny
inne
rak wątrobowokomórkowy
NADCIŚNIENIE WROTNE
ciśnienie krwi żylnej przekracza wartości fizjologiczne(tj. 2-5 mmHg)
główna przyczyna to marskość wątroby
mierzone w żyłach wrotnych(różnica między ciśnieniem zaklinowanym a wolnym w ż. wątrobowych)
5-10 mmHg brak objawów klinicznych
>10mmHg ryzyko pojawienia się powikłań nadciśnienia wrotnego(żylaki przełyku, wodobrzusze)
w marskości nadciśnienie wynika ze wzrostu wykładników hemodynamicznych: naczyniowego oporu wątrobowego i przepływu krwi w żyle wrotnej
klasyfikacja:
przedwątrobowa:
zakrzep żyły wrotnej
zakrzep żyły śledzionowej
wątrobowe
przedzatokowe
pierwotna marskość żółciowa
ziarniniakowe zap wątroby
przetoka tętniczowrotna
splenomegalia
choroby infiltracyjne wątroby(np chłoniak)
wrodzone włóknienie wątroby
schistozomia
zatokowe
marskość alkoholowa
masywne stłuszczenie wielkokroplowe
ostre i przewlekłe zapalenie wątroby(obrzęk hepatocytów)
zazatokowe
choroba wenookluzyjna
zawątrobowe
zakrzep żył wątrobowych
włókniejące zapalenie osierdzia
niewydolność prawokomorowa serca
ŻYLAKI PRZEŁYKU
żylaki są sznurami odcinkowo poszerzonych żył błony podśluzowej
zwykle rozwijają się w 1/3 dolnej przełyku(mogą być na całej długości też)
żylaki przełyku to "obwodnica naczyniowa"
żyły okołoprzełykowe stanowią ważny pomost naczyniowy między żyłą wrotną a żyłą nieparzystą, która z powodu dużego przepływy krwi jest znacznie poszerzona
w nadciśnieniu wrotnym krew w żylakach płynie w kierunku dogłowowym
nie jest to stały objaw nadciśnienia wrotnego(tylko 60-70% chorych)
krwotok z żylaków przełyku związany z wysoką śmiertelnością(zwłaszcza przy marskości)
leczenie farmakologiczne i chirurgiczne nadciśnienia wrotnego opiera się o obniżenie ciśnienia wrotnego poniżej 12mmHg(nie ma u takich pacjentów krwawień)
obfity posiłek, duży wysiłek fizyczny, kaszel, dożylna duża podaż objętości płynów to wzrost ryzyka krwotoku
leki zmniejszające dopływ krwi do układy wrotnego stosowane w leczeniu to : wazoprezyna somatostatyna)
skłonność do perforacji żylaka zależy od napięcia na ścianę żylaka
największe ryzyko krwawienia ze strony dużych żylaków, posiadających na swojej powierzchni czerwone plamy
ZESPÓŁ WĄTROBOWO- NERKOWY
czynnościowa niewydolność nerek rozwijającą się u chorych z marskością wątroby z towarzyszącymi zaburzeniami hormonalnymi i hemodynamicznymi
istota zespołu to spadek nerkowego przepływu krwi i przesączania kłębkowego( stęż surowicze kreatyniny> 1,5 mg/dl i/lub kirens kreatyniny <40ml/min)
zwykle towarzyszy im spadek dobowej objętości moczu poniżę 500ml
zdolność zagęszczenia moczu jest zachowana a nerkowa retencja sodu skrajnie duża
obecność nasilone wazodylatacji trzewnej(mały opór trzewny) sprawia ze do nerek dociera mniejsza frakcja pojemności wyrzutowej serca
u zwierzą z nadciśnieniem wrotnym zahamowanie wytwarzania któregokolwiek z wymienionych związków wazodylatacyjnych powodują spadek zarówno przepływu krwi przez nerki jak i przesączu kłębkowego
jednoczesne zahamowanie nerkowego wytwarzania prostacykliny i NO jest jednoznaczne z indukcją niewydolności nerek
najczęstszą przyczyną jest spontaniczne zapalenie otrzewnej lub inna infekcja bakteryjna, mogą zespół wywołać czynniki jatrogenne tj: intensywne leczenie moczopędne, upust dużej objętości płynu puchlinowego, stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych( zahamowanie syntezy prostaglandyn), a także krwotok z przewodu pokarmowego
są 2 typy zespołu:
pierwszy: obarczony wysoką śmiertelnością, dochodzi do wzrostu kreatynemii(>2,5mg/dl) w ciągu 2 tyg
drugi: lepiej rokujący, występuje kilkutygodniowa stabilizacja stężenia kreatyniny na poziomie 1,5-2,5mg/dl
ZESPÓŁ WĄTROBOWO-PŁUCNY
u części chorych z marskością wątroby stwierdza się hipoksemię(PaO2<70 mmHg) mimo nieobecności choroby nieorganicznej serca lub płuc
przyczyną jest wazodylatacja na poziomie prekapilarów i kapilarów pęcherzykowych(SHP) prowadząca do naruszenia równowagi między pęcherzykową wentylacją i perfuzją
dodatkowe znaczenie może mieć zwiększona pojemność wyrzutowa serca
chorzy z SHP źle tolerują wysiłek fizyczny który powoduje u nich duszność i sinicę
chorzy są pozbawieni odruchowej reakcji skurczowej naczyń płucnych
w spoczynku kompensuje się hipoksja dużą pojemnością wyrzutową serca i zwiększoną wentylacją płuc
u chorych duszność i hipoksemia nasilają się w pozycji spionizowanej
stałym objawem jest kolbowate zniekształcenie dystalnych paliczków rąk
WODOBRZUSZE
to obecność płynu w jamie otrzewnej
u chorych z marskością wątroby podstawową rolę w patogenezie wodobrzusza odgrywa nadciśnienie wrotne
wysokie ciśnienie hydrostatyczne w naczyniach zatokowych wątroby, jest odpowiedzialne za przesączanie osocza poza łożysko naczyń zatokowych
wraz z osoczem dochodzi do pozanaczyniowej ucieczki albumin(dramatyczny spadek ciśnienia onkotycznego krwi
zabiegi radykalnie zmniejszające ciśnienie wrotne polegające na zespoleniu naczyniowym układu wrotnego z układowym powodują gwałtowny spadek ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach zatokowych(ustąpienie wodobrzusza)
w przypadku zatokowego i zazatokowego nadciśnienia wrotnego skłonność do wodobrzusza wynika z tego iż sinusoidy nie posiadają mechanizmów atoregulacyjnych, ograniczających przesączanie osocza
innym mechanizmem autoregulującym jest mała podatność jelitowego podłoża łącznotkankowego, które pod wpływem przesączania nawet niewielkiej ilości osocza reaguje wzrostem ciśnienia śródmiąższowego, zapobiegając dalszemu wynaczynianiu osocza
osocze gromadzące się w przestrzeniach okołozatokowych wątroby jest drenowane kanałami limfatycznymi w kierunku przewodu piersiowego
kiedy możliwości transportu chłonki zostają przekroczone, przedostaje się ona pod torebką wątroby, a stąd przesącza się do jamy otrzewnowej
u chorych z marskością wątroby ma charakter przesiękowy
najczęstszym powikłaniem infekcyjnym u chorych jest spontaniczne zapalenie otrzewnej
ENCEFALOPATIA WROTNO-UKŁADOWA
największe znaczenie przypada wrotno-układowemu krążeniu obocznemu i upośledzonej funkcji klirensowej wątroby
w konsekwencji tych zjawisk rośnie we krwi stężenie produktów metabolizmu bakterii jelitowych(amoniak, krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, merkaptanu, kwasu gamma-aminomasłowego, aromatycznych aminokwasów a także cytokin a także opioidów i związków benzodiazepinowych(łatwo przedostają się do CUN)
związki te hamują funkcję CUN
najwcześniejszą zmianą w CUN jest obrzęk kk glejowych(astrocytów), jest on rezultatem zwiększonego stężenia glutaminy
amoniak który powstaje z glutaminy ingeruje w procesy transportu aminokwasów przez barierę krew-mózg, metabolizm energetyczny mózgu i zmniejsza stężenie kwasu glutaminowego
w przewlekłym nadciśnieniu wrotnym dochodzi też do gromadzenia manganu w jądrach podstawnych mózgu
subkliniczne postacie encefalopatii rozpoznaje się na podstawie testów psychometrycznych oraz elektroencefalograficznego
nasila się w trakcie zakażeń bakteryjnych i krwawienia do przewodu pokarmowego oraz w wyniku zaburzeń elektrolitowych, zaprać, stosowania leków sedatywnych lub bogatobiałkowego posiłku
zaburzenia psychiczne mogą przybierać posiać: apatii, euforii, niepokoju myślowego, odwrócenia aktywności dzienno- nocnej aż do senności, splątania, śpiączki
CHOLESTAZA
wynik zaburzeń zewnątrz lub wewnątrzwątrobowego transportu żółci bądź zahamowania wytwarzania żółci przez hepatocyty lub cholangiocyty
mechanizmy:
pojawia się w przypadku zaburzenia wytwarzania żółci w hepatocytach lub cholangiocytach (cholestaza czynnościowa) i znacznie częściej w wyniku zaburzeń w dodwunastniczym transporcie żółci (cholestaza anatomiczna)
w cholestazie anatomicznej upośledzenie przepływu żółci może dotyczyć dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych lub zewnątrzwątrobowych.
Przyczyny chorób cholestatycznych w zależności ich patomechanizmu:
wewnątrzwątrobowa
wewnątrzwątrobowokomórkowa:
cholestaza bez odczyny zapalnego
leki(estrogeny, anaboliki, tamoksyfen)
cholestaza ciężarnych
endotoksemia
cholestaza paraneoplastyczna
cholestaza z odczynem zapalnym
wirusowe zapalenie wątroby(HAV, HBV, HCV)
alkoholowe zapalenie wątroby
autoimmunologiczne zapalenie wątroby
polekowa(np. Indometacyna, erytromycyna, propylotiouracyl)
przewodzikowa i przewodowa
ostra (polekowa, wirusowa, bakteryjna, grzybicza)
przewlekła z duktopenią
malformacje płytki przewodowej (sarkoidoza)
pierwotna marskość żółciowa (chłoniaki)
polekowa(zespól Alagille'a)
stwardniające zapalenie dróg żółciowych( reakcja graft- vs-host)
autoimmunologiczne zapalenie dróg żółciowych(histiocytoza X)
reakcja przewlekłego odrzucania przeszczepu(amyloidoza)
mukowiscydoza
zewnątrzwątrobowa
kamica przewodowa
łagodne zwężenia dróg żółciowych( pozapalne, jatrogenne, zakrzep tętnicy wątrobowej)
pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
rak trzustki, dróg żółciowych, brodawki Vatera
przewlekłe zapalenie trzustki
torbiele przewodu żółciowego wspólnego
włóknienie zaotzrewnowe
Objawy choleostazy:
w cholestazie z jednej strony jest upośledzona eliminacja wątrobowa związków endogennych i ksenobiotyków z drugiej rośnie niedobór jelitowy miceli prowadzi do zaburzeń wchłaniania lipidów,i pojawienia się objawów zespołu złego wchłaniania, ze spadkiem masy ciała, zaburzeniem wzrostu u dzieci, oraz jelitową utrata Ca i Mg
pojawiają się objawy będące następstwem niedoboru wit ADEK
typowy objaw to: świąd skóry
żółtaczka pojawia się wtedy gdy 2/3 małych przewodów żółciowych ulegnie zniszczeniu
najbardziej czułym i swoistym wskaźnikiem biochemicznym cholestazy jest wzrost stężenia surowicze kwasów żółciowych, na potrzeby rutynowych badań używa się wskaźników enzymatycznych( fosfatazy alkaliczne, gammaglutamylotransferazy)
rośnie stężenie surowicze cholesterolu, miedzi, fosfolipidów
cecha patomorfologiczna to: "zwyrodnienie pierzaste" cytoplazmy hepatocytów
HIPERBILIRUBINEMIE WRODZONE
To zwiększone stężenie bilirubiny w surowicy spowodowane genetycznie uwarunkowanym defektem jej metabolizmu (sprzęgania lub wydzielania) w wątrobie.
Klasyfikacja
Hiperbilirubinemie z nadmiarem bilirubiny niesprzężonej (wolnej), których przyczyną są zaburzenia sprzęgania bilirubiny z kwasem glukuronowym
Zespół Gilberta
Zespół Criglera i Najjara
Hiperbilirubinemie z nadmiarem bilirubiny sprzężonej których przyczyną są zaburzenia transportu sprzężonej bilirubiny w hepatocytach, w wyniku czego dochodzi do upośledzenia jej wydzielania do żółci.
Zespół Dubina i Johnsona
Zespół Rotora
ZESPÓŁ GILBERTA
Najczęstszy typ hiperbilirubinemii wrodzonej. Występuje u 5-7% osób, 1,5- 7 razy częściej u mężczyzn
Zespół spowodowany jest mutacją genu UGT1 kodującego UDP-glukuronylotransferazę (UGT)
Zwykle przebieg jest bezobjawowy, hiperbilirubinemia rozpoznawana przypadkowo podczas rutynowych badań analitycznych.
Okresowo zwiększenie stężenia bilirubiny niesprzężonej w surowicy, zwykle ,4-5 mg/dl (72-90 μmol/l). Wyniki innych badań biochemicznych wątroby w normie.
U mężczyzn choroba zwykle ujawnia się w okresie dojrzewania, w którym dochodzi do fizjologicznego zwiększenia stężenia bilirubiny. Przebieg jest łagodny z okresowo pojawiająca się niezbyt nasiloną żółtaczką.
Do czynników wyzwalających żółtaczkę należą: stres, wysiłek fizyczny, głodzenie, spożycie alkoholu, chorba gorączkowa, u kobiet- okres przedmiesiączkowy. Stężenie bilirubiny dosyć znacznie się waha, a u 25% chorych przez długie okresy może być w normie.
Leczenie: Zespół Gilberta nie wymaga leczenia. Chory powinien unikać czynników nasilających hiperbilirubinemię.
ZESPÓŁ CRIGLERA I NAJJARA TYPU I
Bardzo rzadka choroba, dziedziczona autosomalnie recesywnie
Całkowity brak aktywności UGT w hepatocytach, co powoduje ciężką żółtaczkę z dużym stężeniem bilirubiny niesprzężonej, ujawniającą się w pierwszych dnaich po urodzeniu
Wyniki innych badań laboratoryjnych prawidłowe
Duże stężenie bilirubiny prowadzi do żółtaczki jąder podkorowych mózgu i zgonu noworodka
Intensywne leczenie umożliwia niektórym osiągnięcie wieku dorosłego
Leczenie: przewlekła fototerapia( powoduje fotoizomerację bilirubiny, co ułatwia jej wydzielanie do żółci). Stosuje się również plazmaferezę. Najskuteczniejszą metodą umożliwiającą wyleczenie jest przeszczep wątroby.
ZESPÓŁ CRIGLERA I NAJJARA TYPU II
Obraz kliniczny i przebieg jest łagodniejszy niż typ I
Mutacja genu UGT1 powoduje zmniejszenie aktywności UGT (<10% normy)
Chorobę rozpoznaję się zwykle po okresie noworodkowym
Nie występują objawy neurologiczne
Z wyjątkiem hiperbilirubinemii wyniki badań laboratoryjnych są prawidłowe
Leczenie: stosowanie fenobarbitalu (5-10 mg/kg/d), który może zmniejszyć stężenie bilirubiny do 36-90 μmol/l (2-5mg/dl).
ZESPÓŁ DUBINA I JOHNSONA
Rzadko występująca choroba, spowodowana mutacją genu MRP2, powodująca brak ekspresji w błonie hepatocytów białka MRP2 transportującego sprzężoną bilirubinę do kanalików żółciowych.
Choroba ma łagodny przebieg. W wątrobie gromadzi się charakterystyczny czarny barwnik (spolimeryzowane metabolity adrenaliny).
W rozpoznaniu stosuje się próbę z bromosulfoftaleniną (BSP), która po wstrzyknięciu (5mg/kg) jest wychwytywana przez hepatocyty, sprzęgana i wydalana do żółci. Po 45 min jej stężenie w surowicy u zdrowych osób wynosi <5% podanej dawki. W zespole Dubin ai Jonsona obserwuje się zwolnioną eliminację BSP i ponowny wzrost jej stężenia po 1,5- 2h, co wskazuje pośrednio na upośledzone wydalanie bilirubiny do żółci
ZESPÓŁ ROTORA
Bardzo rzadka odmiana hiperbilirubinemii wrodzonej, której obraz kliniczny i przebieg jest podobny do zespołu Dubina i Johnsona
Występuje nadmiar bilirubiny sprzężonej we krwi, jednak nie dochodzi do odkładania czarnego barwnika w wątrobie.
Próba z BSP wykazuje opóźnioną eliminację barwnika z osocza, jednak bez następczego zwiększenia stężenia.
ŻÓŁTACZKA PRZEDWĄTROBOWA.
Jej przyczyną jest nadprodukcja bilirubiny przekraczająca możliwości jej wychwytu i metabolizowania przez wątrobę. Oprócz hemolizy zewnątrz- i wewnątrznaczyniowej może być spowodowana przez nieskuteczną erytropoezę, jednak w tych przypadkach stężenie bilirubiny rzadko się zwiększa w stopniu powodującym żółtaczkę.
Do kategorii żółtaczek przedwątrobowych należą także żółtaczki wynikające z upośledzonego wychwytu bilirubiny przez hepatocyty lub upośledzonej zdolności do jej sprzęgania z kwasem glukuronowym, takie jak żółtaczka noworodków, zespół Gilberta, zespół Criglera i Najjara.
ŻÓŁTACZKA WEWNĄTRZWĄTROBOWA.
Przebiega z hiperbilirubinemią mieszaną- zwiększeniu w różnym stopniu ulega zarówno stężenie bilirubiny sprzężonej jak i niesprzężonej. Powodowana przez liczne czynniki uszkadzające wątrobę. Do najczęstszych należą:
Marskość wątroby o różnej etiologii
Toksyczne uszkodzenie wątroby przebiegające cześto z żółtaczką
Nowotwory wątroby i zespoły limfoproliferacyjne
Czynniki zakaźne- najczęściej wirusowe zapalenia wątroby
Zaburzenia naczyniowe- zespół Budda i Chiariego, niewydolność serca
ŻÓŁTACZKA POZAWĄTROBOWA.
Przebiega z hiperbilirubinemią sprzężoną . Wywołana przez różnorodne czynniki uniemożliwiające fizjologiczny przepływ żółci (kamica przewodowa, zapalenie dróg żółciowych, nowotwory zlokalizowane w drogach żółciowych lubi ich pobliżu).
Żółtaczka najpierw uwidacznia się w białkówkach, potem na skórze, a ustępuje w odwrotnej kolejności.
Żółtaczki mają różne gamy kolorystyczne.
STŁUSZCZENIE WĄTROBY
rozpoznaje się gdy występuje gromadzenie się tłuszczu w hepatocytach
jest to wynik zaburzonej równowagi między synteza WKT i ich mitochondrialnym utlenianiem lub tez może być konsekwencją zwiększonego napływu WKT do wątroby lub upośledzenia transportu VLDL z wątroby do krwi
stłuszczenie drobnokroplowe:
drobne wakuole tłuszczowe w cytoplazmie nieprzemieszczające jadra komórkowego
obraz kliniczny zdominowany przez deficyt wielu funkcji metabolicznych wątroby i rozwoje kwasicy mleczanowej
przyczyna to zahamowanie β-osydacji WTK w mitochondriach hepatocytów
czynniki wyzwalające to wysokie dawki leków( tetracykliny, walproinian sodu, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, aspiryny, amiodaronu)
stłuszczenie wielkokropelkowe:
pojedyncze wakuole wypełniają niemal całe wnętrze hepatocytów, spychając jądro na obwód komórki
funkcje metaboliczne zachowane
pojawia się w przebiegu chorób, którym towarzyszy endotoksemia wrotna, szybkiej redukcji masy ciała oraz rozległej resekcji jelita cienkiego
jest wynikiem stresu oksydacyjnego z powodu obecności w wątrobie zjonizowanego żelaza
NIEALKOHOLOWA CHOROBA STŁUSZCZENIOWA WĄTROBY
objaw zespołu metabolicznego
często towarzyszące choroby to: cukrzyca typu 2, choroba wieńcowa, hiperlipidemie
podłoże zespołu metabolicznego to insulinooporność mm szkieletowych, tk tłuszczowej i hepatocytów(kluczowa jest sieciowa tk tłuszczowa)
konsekwencja insulinoopornośći adipocytów to pobudzenie lipolizy, uwalnianie nadmiernej ilości WTK, które w wątrobie są estryfuikowane do TG
częstość występowania w Europie to 18-25%(ma tendencję wzrostową)
dzieli się na:
stłuszczenie proste
zapalne wątroby posiada cechy uszkodzenia, naciek zapalny i włóknienie
ALKOHOLOWA CHOROBA WĄTROBY
mechanizm uszkodzenia wątroby:
aldehyd metylowy(główny metabolit etanolu)
ma właściwości toksyczne, mutagenne i karcynogenne
hamuje funkcje enzymów
zmniejsza zdolności samonaprawcze DNA
upośledza wykorzystanie komórkowe tlenu
prowadzi do niedoboru glutationu
zwiększa syntezę kolagenu
stwierdza się nacieki zapalne w wątrobie, złożone głównie z pobudzonych granulocytów obojętnochłonnych
podwyższone stężenie we krwi Il-8 i kwasu arachidonowego
deficyt tlenowy spowodowany tlenowym metabolizmem etanolu może prowadzić do martwicy tych kk z wtórnym włóknieniem
alkohol uszkadza barierę śluzówkową jelita, zwiększając przenikanie do układu żyły wrotnej toksyn bakterii jelitowych
jednym z najważniejszych mechanizmów uszkodzenia wątroby jest stres oksydacyjny
u chorych z alkoholową chorobą wątroby obserwuje się zjawiska autoimmunizacyjne
Stłuszczenie
najczęstsza reakcja wątroby
wielkokroplowy
początkowo dotyczy hepatocytów strefy centralnej płacika
może rozwijać się już po kilkunastu dniach nadużywania alkoholu
Alkoholowe zapalenie wątroby
może pojawić się w dowolnym okresie choroby alkoholowej
może nakładać się na marskość i stłuszczenie wątroby
rozwija się w okresie intensyfikacji spożycia alkoholu lub przy stosowaniu diety niskokalorycznej
podstawą rozpoznania jest badanie mikroskopowe (ogniskowa martwica, zwyrodnienia wodniczkowe hepatocytów, nacieki zapalne złożone z granulocytów obojętnochłonnych)
objawy zróżnicowane: anoreksja, osłabienie, ciężkie postacie z nasilona żółtaczką, wodobrzusze, zaburzenia ze strony CUN(tu śmiertelność=ok 60%)
marskość alkoholowa
początkowo charakter drobnoguzkowy, potem guzki regeneracyjne mogą się rozrastać
rozwija się u mniej niż 15% alkoholików
rozwija się marskość wrotna
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY (ONW)
zespół objawów będących konsekwencją upośledzenia większości funkcji wątroby u osoby dotychczas zdrowej
wyróżnia się:
postać piorunująca( do 8 tyg rozwija się encefalopatia)
postać opóźniona(8-24tyg pojawienie się encefalopatii od wystąpienia żółtaczki)
może być spowodowane lekami hepatotoksycznymi(paracetamol), zakażeniami wirusowymi HBV i HAV, czasem etiologia niewyjaśniona
konsekwencja utraty hepatocytów jest:
hiperbilirubinemia,
skaza krwotoczna(krwawienia ze śluzówek, a nawet wewnątrzczaszkowe),
encefalopatia(może mieć różny stopień zaawansowania od zaburzeń koncentracji, lęku, obniżenia nastroju, głęboka śpiączka z brakiem reakcji na bodźce, obrzęki mózgu)
hipoglikemia(zużycie zapasów z wątroby
rozwój nadciśnienia wrotnego, niewydolności sercowo-płucnej i czynnościowej niewydolności nerek(zaburzenia hormonalne i hemodynamiczne)
skłonność do zaburzeń elektrolitowych i zakażeń bakteryjnych i grzybiczych(po obrzęku mózgu najczęstsza przyczyna zgonu)
ZAPALENIE WIRUSOWE WĄTROBY
mogą być spowodowane wirusami pierwotnie hepatotropowymi(A-E) oraz np Epsteina-Barr, herpes simplex, cytomegalii
HBV i HCV mogą powodować przewlekłe zapalenia wątroby
najczęstsze przyczyny zakażeń HBV i HCV to:
przetoczenia krwi i produktów krwiopochodnych
stosowanie dożylnych narkotyków
operacje chirurgiczne
medyczne zabiegi instrumentalne (np. Cewnikowanie serca)
ryzyko transmisji HCV podczas ukłucia zakażona igłą nieduże(przeciwnie do HBV)
czynniki etiologiczne przewlekłych zapaleń wątroby:
wirusowe: HBV, HCV, HDV
Autoimmunologiczne
autoimmunologiczne zapalenie wątroby
pierwotna marskość żółciowa
pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych
autoimunologiczne zapalenie dróg żółciowych
metaboliczne
stłuszczenie wątroby
wrodzona hemochromatoza
choroba Wilsona
niedobór α1-antytrypsyny
toksyczne
toksyny środowiskowe
leki
alkohol
ZAKAŻENIA HBV
do transmisji dochodzi na drodze: parenteralnej, przezskórnej, płciowej(noworodki w okresie okołoporodowym, HBV nie przychodzi przez łożysko)
Grupy ludzi o wysokim ryzyku:
narkomani
chorzy dializowani
personel szpitalny
osoby poddające się zabiegom tatuażu i akupunktury
HBV:
należy do Headnaviridae
na swojej powierzchni ma cząsteczki antygenowe s (HbsAg) oraz "preS1" i "preS2"
w rdzeniu ma antygen 'c'(HBcAg)
rdzeń zawiera HBV-DNA oraz polimerazę DNA o własności rewertazy
jedna z form materiału genetycznego to cccDNA(duża oporność na działanie środków przeciwwirusowych)
nie jest to wirus cytopatyczny(objawy choroby konsekwencją odpowiedzi immunologicnzej)
eliminacja wirusa wymaga komórek T cytotoksycznych i przeciwciał neutralizujących (anty-HBs)
istotną role w eliminacji odgrywa też prezentacja antygenów na powierzchni hepatocytów oraz limfocytarne wytwarzanie interferonu
jeśli zachodzi niewydolność mechanizmów eliminacji to przechodzi zakażenie do postaci przewlekłej(ok 5% zakażonych)
jeśli do zakażenia dochodzi w okresie okołoporodowym lub noworodkowym to wytarzany jest mechanizm tolerancji immunologicznej
u noworodków nosicielstwo HBV(nie wykształcona oporność przez co wykładniki laboratoryjne w normie)
u dorosłych w 95% dochodzi do eliminacji wirusa, regeneracji wątroby i rozwoju trwałej oporności
reakcja typu nadostrego:
1% przypadków
prowadzi do martwicy dużej części hepatocytów
80-90% śmiertelnych przypadków
1 m-c od ustąpienia objawów OZW dochodzi do konwersji HbeAg+->HBeAg-, z pojawieniem się przeciwciał anty-HBe
po kolejnych 2 m-cach z surowicy znika AbsAg
przeciwciała anty-HBs pojawiają się w surowicy z opóźnieniem w stosunku do HbsAg(okno serologiczne w układzie HbsAg/anty-HBs)
obecność anty-HBs zapewnia trwałą ochronę przed powtórnym zakażeniem
przewlekłe zapalenie wątroby:
chorzy dzielą się na osoby z obecnym i nieobecnym antygenem Hbe
obecność HbeAg(świadczy o replikacji wirusa) towarzyszy wysokie stężenie HBV-DNA oraz podwyższona aktywność aminotransferaz
serokonwersja często następuje dopiero w późnym etapie choroby (poprzedzona wzrostem aktywności aminotransferaz)
dochodzi do rozwoju marskości wątroby
wirus jest aktywatorem onkogenów np c-myc, jest odpowiedzialny za delecje, translacje mutacje DNA hepatocytów
mutanty wirusa
"precore" najbardziej znanym
czyni wirus niezdolnym do wytwarzania antygenu HBe(mutacja e-minus)
zakażenie tym mutantem charakteryzuje się szybkim rozwojem uszkodzenia wątroby
ZAKAŻENIA HCV
HCV
jest to Flaviviridae
ma zasięg ogólnoświatowy
najczęstsza przyczyna marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego
replikacja wirusa rozpoczyna się po 2 dniach od zakażenia
HCV-RNA pojawia się we krwi po 10-14 dniach
przeciwciała anty-HCV pojawiają się po 4-9 m-cach
uszkodzenie wątroby wynikiem reakcji immunologicznej oraz cytopatyczności samego wirusa
w obrazi mikroskopowym wątroby obecne są: limfoidalne nacieki zapalne, najczęściej ograniczone do przestrzeni wrotnych, stłuszczenie hepatocytów i uszkodzenie nabłonka przewodów żółciowych
wyróżnia się 6 genotypów wirusa z licznymi podtypami( w Europie dominuje typ 1 z 2 podtypami)
zakażenie jest często bezobjawowe(ostre uszkodzenie, o ciężkim przebiegu rzadkie)samoistna eliminacja wirusa jest zjawiskiem rzadkim
marskość rozwija się u 20-50% chorych
czynniki które niekorzystnie wpływają
zakażenie w późnym wieku
płeć męska
alkoholizm
jednoczesne zakażenie wirusem HBV(jego replikacja jest hamowana przez HCV)
charakteryzuje się dużą immunogennością(w przebiegu zakażenia mogą pojawić się autoprzeciwciała i choroby autoimmunologiczne)
u części chorych występuje mieszana karioglobulinemia( typ 2 i 3) z odkładaniem na ścianach małych naczyń krwionośnych kompleksów immunologicznych złożonych z karioglobulin i komplementu(powoduje to zapalenie naczyń)
często obserwuje się u chorych: autoimmunologiczne zapalenie ślinianek, zapalenie tarczycy błoniasto-rozrostowe zapalenie kłębków nerkowych, łuszczycę lub porfirię skórną późną
CHOROBY AUTOIMMUNOLOGICZNE WĄTROBY
są procesami o nieznanej etiologii, w których rozwija się przewlekła reakcja immunologiczna skierowana przeciw antygenom komórek miąższowych (hepatocyty) lub nabłonka dróg żółciowych (cholangiocyty).
laboratoryjną cechą autoimmunologicznego zapalenia wątroby (AWZ) jest obecność we krwi wysokich mian autoprzeciwciał oraz zwiększone stężenie immunoglobulin klasy IgG
większość autoprzeciwciał wykrywanych u chorych z AZW jest nieswoista dla wątroby i nie ma znaczenia patogenetycznego
istotną rolę w patogenezie AZW odgrywa predyspozycja genetyczna, wśród chorych dominują bowiem osoby z haplotypem HLA B8-DR3(allotypami DR3 i DR4)
duża aktywność zapalno-martwicza
choroba prowadzi do włóknienia i przebudowy marskiej wątroby
wyodrębnia się dwa typy choroby:
markerem serologicznym typu I są przeciwciała przeciwjądrowe (ANA) i/lub przeciwciała skierowane przeciw komórkom mięśniówki gładkiej (ASMA)
markerem rzadko występującego typu 2 są przeciwciała przeciwmikrosomalne, anty-LKM1 (anti-liver kidney microsomes), skierowane przeciw cytochromowi P450 IID6 (CYP 2D6)
PIERWOTNA MARSKOŚĆ ŻÓŁCIOWA (PMŻ)
charakteryzuje się postępującym niszczeniem małych przewodów żółciowych
występuje prawie wyłącznie u kobiet w wieku 35-50 lat
mogą towarzyszyć inne choroby autoimmunizacyjne (zespół Sjogrena, zapalenie tarczycy i twardzina układowa)
do transplantacji wątroby lub zgonu mija średnio 10-12 lat
Podstawa diagnostyczna: obecność przeciwciał przeciwmitochondrialnych (AMA). (skierowane przeciw kompleksowi dehydragenaz (E2))
PIERWOTNE STWARDNIAJĄCE ZAPALENIE PRZEWODÓW ŻÓŁCIOWYCH (PSZPŻ)
przewlekła postępującą chorobą cholestatyczną o nieznanej etiologii
istotą jest zapalenie dróg żółciowych wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych, prowadzące do ich odcinkowych bliznowatych przewężeń.
podstawą diagnostyczną PSZPŻ jest cholangiografia. PSZPŻ jest skojarzone z przewlekłymi chorobami zapalnymi jelit. Poza tym u chorych z PSZPŻ częściej niż w populacji ogólnej obserwuje się zapalenie tarczycy, włóknienie zaotrzewnowe i cukrzycę typu 1.
ODRZUCANIA PRZESZCZEPU ORAZ REAKCJA PRZESZCZEPU PRZECIW GOSPODARZOWI (GRAFT VERSUS HOST DISEASE – DVHD).
postępujące uszkodzenie małych przewodów żółciowych (vanishing bile duct syndrome), prowadzące do ich zaniku (duktopenii).
konsekwencją duktopenii jest marskość żółciowa wątroby.
Zjawisko graft versus host to reakcja komórek immunokompetencyjnych przeszczepionego narządu z antygenami zgodności tkankowej komórek biorcy. Reakcja ta rozwija się najczęściej po przeszczepach szpiku.
Objawy pojawiają się do 6 tyg po transplantacji
obserwuje się reakcję skórną i zapalenie jelita.
Biopsja wątroby ujawnia martwicę małych przewodów żółciowych oraz uszkodzenie śródbłonka naczyniowego z jego odwarstwianiem od błony podstawnej.
Po okresie ostrym może się rozwinąć przewlekła reakacja autoimmunologiczna (prowadzi do zaniku małych przewodów żółciowych, a w późniejszym okresie do marskości żółciowej wątroby.
WRODZONE CHOROBY WĄTROBY
Wrodzona hemochromatoza
Przyczyną jest zwiększone wchłanianie żelaza z dwunastnicy.
Nadmiar żelaza jest gromadzony w hepatocytach, komórkach mięśnia sercowego, komórkach pęcherzykowych i wyspowych trzustki oraz innych komórkach gruczołów endokrynnych.
Zazwyczaj nie odkłada się w makrofagach i układzie siateczkowo-śródbłonkowym wątroby.
Białko DMT1 (divalent metal transporter-1) jest przezbłonowym nośnikiem żelaza, który umożliwia wniknięcie tego metalu ze światła jelita do wnętrza komórki nabłonkowej.
Role chemicznych czujników stężenia żelaza we krwi odgrywają receptory transferynowe (TfR1), których prawidłowe funkcjonowanie zależy od ekspresji błonowej białka HFE.
W wyniku punktowej mutacji genu HFE-1 (region HLA-A chromosomu 6) powstaje nieprawidłowe białko, w którym cystyna jest zastąpiona przez tyrozynę w pozycji 282 łańcucha aminokwasowego pierścienia alfa-3.
Mutacja C282Y sprawia że białko HFE traci zdolność wiązania α2-mikroglobuliny i nie może być prezentowane między innymi na powierzchni nabłonka krypt jelitowych. Dalszą konsekwencją tej mutacji jest niezdolność HFE do formowania kompleksu z receptorem transferynowym- TfR1 i upośledzenie transportu żelaza z krwi do wnętrza nabłonka krypt dwunastniczych.
Deficyt żelaza w nabłonku krypt jest natomiast odpowiedzialny za nadekspresję w dojrzałym enterocycie przezbłonowych transporterów żelaza tj DMT1 i ferroporyny.
Wchłanianie dwunastnicze żelaza u chorych na wrodzoną hemochromatozę jest 2-3 krotnie większe niż u osób zdrowych.
U kobiet objawy kliniczne hemochromatozy rozwijają się 5-10 lat później niż u mężczyzn.
Mała dynamika gromadzenia żelaza w narządach i wysoka zdolność adaptacyjna białkowych magazynów żelaza (ferrytyna, hemosyderyna) sprawiają że objawy kliniczne hemochromatozy pojawiają się zwykle około 50 roku życia.
Mutacja C282Y nie jest jedyną mutacją białka HFE(w pierścieniu α1 tego białka może się pojawiać mutacja H63D-formie heterozygotycznej występuje aż u 25% zdrowych osób-u homozygot H36D +/+ oraz u heterozygot C282Y/H36D mogą wystąpić zespoły przeciążenia żelazem małego lub umiarkowanego stopnia.
Mutacje genów kodujących syntezę hemojuweliny hepcydyny odpowiadają za młodzieńczą postać hemochromatozy (HFE-2), cechującą się ciężkim przebiegiem klinicznym, z niewydolnością serca i hipogonadyzmem jako głównymi objawami chorobowymi.
Konsekwencja tych mutacji jest deficyt hepcydyny, prowadzący do zwiększonego uwalniania żelaza z enterocytów i makrofagów, a w następstwie do wzrostu stężenia tego metalu w narządach
objawy choroby pojawiają się zwykle około 20 roku życia. Inną genetycznie uwarunkowaną przyczyną hemochromatozy, jest mutacja genu kodującego receptor TfR2. Choroba ujawnia się po 30 roku życia.
Wczesnymi objawami klinicznymi hemochromatozy HFE-1 są powiększenie wątroby z umiarkowanym wzrostem aktywności aminotransferaz, bóle i zmiany zwyrodnieniowe stawów międzypaliczkowych, ogólne osłabienie i bóle w jamie brzusznej.
W późniejszych stadiach hemochromatozy mogą się pojawić objawy niewydolności endokrynnej trzustki (cukrzyca) , przysadki mózgowej oraz gonad.
U mężczyzn impotencja z obniżonym stężeniem surowiczym testosteronu, skąpe owłosienie łonowe oraz atrofia jąder.
U kobiet występuje przedwczesne wygaśnięcie funkcji jajników.
Inne objawy to zaburzenia rytmu serca i/lub kardiomiopatia, osteoporoza, oraz ściemnienie skóry, które jest wynikiem zwiększonego gromadzenia w niej melaniny.
W późnej: marskość wątroby (ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego jest 20 krotnie większe niż w marskości o innej etiologii)
WTÓRNA HEMOCHROMATOZY
przeładowanie organizmu żelazem wskutek zwiększonej jego podaży w postaci licznych przetoczeń krwi, przewlekłego stosowania preparatów żelaza, w przebiegu niedokrwistości sideroblastycznej, w której wadliwa erytropoeza uniemożliwia wykorzystanie dostępnego żelaza.
Wtórnej hemochromatozie sprzyja też alkoholizm.
CHOROBA WILSONA
uwarunkowana genetycznie
dziedziczona autosomalnie, recesywnie
istotą jest defekt czynności białek transportowych( ATP-azy typu P (ATP7B) i Atox1) odpowiedzialnych za upośledzenie procesów łączenia miedzi z ceruloplazminą w obrębie hepatocytów oraz eliminacji tego metalu z żółci
objawy kliniczne pojawiają się od 5 do 35 rż(wynik wielonarządowej toksyczności miedzi(wątroba, nerki, oko, mózg stawy, serce)nieleczona prowadzi do zgonu z powodu niewydolności wątroby lub uszkodzenia CUN
miedź gromadzi się w wątrobie, mózgu, nerkach, sercu, narządach endokrynnych i kościach
konsekwencją mutacji białek transportowych jest upośledzenie zdolności do transportowania jonów miedzi, a także zaburzenia wewnątrzkomórkowej cyrkulacji ATP7B oraz oddziaływania tego białka z Atox1
deficyt aktywnej ATPazy u osób chorych sprawia, że mimo nadmiaru miedzi w organizmie stężenia ceruloplazminy we krwi jest obniżona
gromadzenie miedzi w organizmie można podzielić na 4 stadia:
od urodzenia do 10-20 rż, miedz gromadzi się w cytoplazmie hepatocytów
polega na wewnątrzkomórkowym przemieszczaniu miedzi z cytozolu do lizosomów
z powodu przesycenia wątroby miedzią metal jest magazynowany w innych narządach(głównie CUN)
pojawienie się klinicznych objawów uszkodzenia CUN z pierścieniem rogówkowym Kaysera- Fleischera
najczęstszymi objawami są drżenie rąk, wzmożone napięcie mięśniowe, ruchy dystoniczne i atetotyczne, zaburzenia mowy, połykania, chodu i postawy, mowa jest spowolniona i skandowana, mimika twarzy nieodpowiednia do wyrażanej treści. Zaburzenia psychiczne mają postać od zaburzeń osobowości do stanów rzekomoschizofrenicznych
NIEDOBÓR Α1-ANTYTRYPSYNY
w przypadku istotnego spadku aktywności osoczowej α1-AT do którego dochodzi u ludzi z wrodzonym niedoborem tej glikoproteiny, ujawnia się destrukcyjne działanie enzymów proteolitycznych
wrodzony niedobór α1-AT jest chorobą dziedziczoną w sposób recesywny i należy do najczęstszych chorób metabolicznych uwarunkowanych genetycznie
najczęstszym haplotypem α1-AT u osób zdrowych jest Pi*M, który występuje u 95% przedstawicieli populacji europejskiej
transport cząsteczek α1-AT o fenotypie Pi*Z z kk wątrobowej do krwi jest upośledzony i jest ona magazynowana w siateczce endoplazmatycznej hepatocytów(tworzy tam PAS-dodatnie agregaty białkowe)
stężenie osoczowe α1-AT u homozygot nie przekracza 10-15% wartości prawidłowej, natomiast u heterozygot wynosi 50-60% normy
patogeneza we wrodzonym niedoborze α1-AT polega na problemach w retencji α1-AT w wątrobie
u noworodków i dzieci niedobór α1-AT jest jedną z najczęstszych przyczyn miąższowego uszkodzenia wątroby
zapalenie wątroby na tle niedoboru α1-AT ulega w większości dzieci samoistnej regresji przed 6 m-cemż, ale prawidłowością jest utrzymanie się drobnych zmian biochemicznych świadczących o uszkodzeniu wątroby przez kolejnych kilka lat życia
ryzyko marskości wątroby wysokie(wielkoguzkowa, ze skłonnością do rozwoju raka wątrobowokomórkowego)
u osób dorosłych objawy płucne (rozedma) często wysuwają się na pierwszy plan, przebieg choroby wątroby skryty(aż do pojawienia się nadciśnienia wrotnego)
CHOROBY LIZOSOMALNE
choroba Gauchera
najczęstsza
z powodu braku glukocerebrozydazy dochodzi do przeładowania lizosomów glikozylceramidem
znaczne powiększenie wątroby, śledziony, obwodowych węzłów chłonnych, bóle kostne, ze skłonnością do patologicznych złamań
podstawą rozpoznania jest wykrycie w wątrobie lub szpiku dużych PAS(+) makrofagów o wodniczkowej cytoplazmie(komórki Gauchera)
choroba Niemanna-Picka
przeładowanie wątroby i innych narządów sfingomieliną(brak sfingomielinazy)
wodobrzusze występuje już w życiu płodowym lub w noworodkowym, uszkodzenia wątroby i CUN
wysoka śmiertelność
choroba Wolmana
niedobór w lizosomach kwaśnej lipazy
gromadzenie w wątrobie zestryfikowanego cholesterolu iTG
objawy to powiększenie wątroby i śledziony, niedokrwistość, zmniejszenie liczny płytek krwi, zwapnienia nadnerczy
śmiertelność wysoka
chorzy mogą dożywać wieku dojrzałego
PORFIRIE
wrodzone zaburzenia syntezy hemu, są przyczyną nadwytwarzania porfiryn(efekt toksyczny zależy od rodzaju enzymopatii)
podział na:
erytropoetyczne(erytrobolasty szpiku kostnego) wiodący objaw: nadwrażliwość skóry na światło
wątrobowe(hepatocyty)
wrodzona porfiria erytropoetyczna(choroba Guntera)
rzadka
nie powoduje objawów wątrobowych
porfiria skórna późna
nadwrażliwość skóry na światło i urazy mechaniczne
na skórze pojawiają się pęcherze, nadżerki, blizny
częstym objawem jest uszkodzenie wątroby
cytoplazma hepatocytów ma iglaste kryształy uroporfiryn oraz nadmiar żelaza
induktory syntezy cytochromu P450 nasilają uszkodzenie wątroby(podobnie jak estrogeny i preparaty żelaza)
PATOFIZJOLOGIA BIAŁKOMOCZU
dobowe wydalanie białka z moczem u osób zdrowych nie powinno przekraczać 150mg.Wśród wydalanych białek znajdują się albuminy( <30mg/dobę), inne niskocząsteczkowe białka osoczowe i glikoproteiny wydzielane przez nabł. cewek nerkowych, w tym głównie b. Tamm-Horsfalla(10-60 mg/dobę). Zwiększone wydalanie białka z moczem może być spowodowane:
nadmierne wytwarzanie białek o niskiej masie cząst. w przebiegu takich chorób jak: szpiczak mnogi, gammapatie, hemoglobinuria w wyniku hemolizy, mioglobinuria w wyniku rabdomiolizy( białkomocz z przeładowania).
uszkodzenie bariery filtracyjnej kłębuszków nerkowych (glomerulopatie pierwotne i wtórne, zaburzenia hemodynamiczne przebiegające ze wzrostem ciś. śródkłębuszkowego)
zmniejszenie re absorpcji cewkowej białek (śródmiąższowe choroby nerek).
nadmierne wytwarzanie białka przez nabłonek dróg moczowych, np. w przebiegu stanów zapalnych dróg moczowych.
Ocena czynności wydalniczej nerek
Klirens nerkowy określonej substancji jest to objętość osocza, która przepływając przez nerki w ciągu minuty ulega całkowitemu oczyszczeniu z tej substancji. Substancja taka po przefiltrowaniu do praczu nie może ulec reabsorbcji i wydzielaniu w kanalikach nerkowych. Klirens takiej substancji jest miarą przesączania kłębuszkowego. Do określania powszechnego przesączania wykorzystuje się klirens endogennej kreatyniny. GFR liczymy ze wzorów:
Wzór Cockrofta i Gaulta:
W- wskaźnik płci
Scr- stężenie kreatyniny w surowicy
Skrócony wzór
GFR= 186x(Skr)-1,154x wiek-0,203x(0,742 u kobiet)x(1,21 u Afroamerykanów)
Objawy w chorobach nerek:
- zmiana objętości wydalanego moczu
- barwy i przejrzystości
- bolesne i częste oddawanie moczu- dysuria
nocne oddawanie moczu- nykturia
nadmierne zatrzymanie sodu w organizmie i wody objawia się obrzękami, nad. tętn. i niewydolnością krążenia.
Ostra niewydolność nerek jest to zespół chorobowy o różnej etiologii, charakteryzujący się szybkim pogorszeniem czynności nerek, prowadzącym do nagromadzenia w organizmie produktów przemiany materii oraz głębokich zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej. Najczęstszym objawem jest skąpomocz( diureza dobowa <400ml)lub bezmocz (diureza <100ml), chociaż może przebiegać także z wielomoczem. Przyczyny:
przednerkowe: A.) hipowolemia, krwotoki, nadmierna utrata płynów ustrojowych przez przewód pokarmowy, skórę, nerki, gromadzenie się płynów ustrojowych w trzeciej przestrzeni
B.) zmniejszenie objętości wyrzutowej serca(zawał m. sercowego, tamponada worka osierdziowego, zator t. płucnej, niewydolność krążenia)
C.) porażenie bł. m. naczyń krwionośnych ( posocznica, leki wazodalacyjne)
D.) zespół wątrobowo- nerkowy
Nerkowe:
zmiany zapalne nerek( kłębuszkowe i śródmiąższowe zapl. nerek, zapl. nerek w przebiegu chorób układowych)
zmiany nie zapalne [nefrotoksyny egzogenne(rtęć, bizmut, kadm czterochlorek węgla, gliko etylenowy), nefrotoksyny endogenne(mioglobina, hemoglobina, hiperkalcemia, hiperurykemia), leki (aminoglikzydy NLPZ, cisplatyna, środki kontrastowe), przedłużająca się i nieprawidłowo leczona ostra przednerkowa niewydolność nerek, nerka szpiczakowa]
zaburzenia ukrwienia nerek [obturacja tt. nerkowych, zakrzepica żż. nerkowych, zmiany w drobnych naczyniach nerkowych(martwica brodawek nerkowych lub kory nerek), zespół hemolityczno-mocznicowy, NLPZ]
Pozanerkowe
niedrożność lub przerwanie ciągłości moczowodów- przeszkoda śród- lub wewnątrzmoczowowdowa (kamica nerkowa, skrzepy, martwiczo zmieniona brodawka)
ucisk na moczowód z zewnątrz
niedrożność cewki moczowej lub szyi pęcherza moczowego.
Patogeneza ostrej niezapalnej niewydolności nerek.
Nerki są b. wrażliwe na niedokrwienie i toksyczne działanie różnych substancji. Miejscem szczególnie wrażliwym są cewki nerkowe, gdzie zachodzą procesy oksydacyjne. Uszkodzenie niedokrwienno-reperfuzyjne powoduje utratę wzajemnej integralności kom. cewek i oderwanie tych od bł. podstawnej. W procesach tych uczestniczą takie czynniki jak: adhezyjny, czynniki martwicy guza, interleukina 1, leukotrieny. Martwe i uszkodzone kom. nabłonkowe, złuszczając się do światła>> tworzą skupiska >>zamykają światło cewek>> wzrost ciś. wewnątrzcewkowego. Utrudnia to przesączanie kłębuszkowe i sprzyja przechodzeniu moczu pierwotnego do tk. śródmiąższowej. Ostre niedotlenieni zuboża także nabł. cewek w nośniki energ. W wyniku zaburzonej generacji zw. wysokoenergetycznych dochodzi do wzmożonego napływu jonów Na do kom. i następowego obrzęku tych kom., prowadzące do zmniejszenia światła cewek. Ponadto dochodzi do ucisku na naczynia proste nerek i przekrwienia rdzenia nerki. Wzrost ciś. śródcewkowego przez mechanizm sprzężenia zwrotnego zmniejsza perfuzję kłębuszków nerk., a zwiększony napływ Na+ do plamki gęstej aktywuje RAA. W wyniku czego dochodzi do skurczu naczyń doprowadzających i zmniejszenia przesączu kłębuszkowego. Dodatkowym czynnikiem zmniejszającym przesączanie jest adenozyna z ATP. Wazokonstrykcyjne działanie adenozyny i angiotensyny II jest zwiększane prze napływ jonów Ca do kom. Śródbł. włośniczek niedokrwionych kłębuszków uwalnia ponadto endoteline i tromboksan(naczyniokurczące działanie). Bezpośrednia przyczyną o.n.n jest więc zmniejszenie przesączu kłębuszkowego i przechodzenie moczu pierwotnego z uszkodzonych cewek do tk. śródmiąższowej.
Jeżeli hipowolemia lub/i hipotensja nie są bardzo nasilone i nie działają inne czynniki uszkadzające, to po wyrównaniu zaburzeń hemodynamicznych czynność nerek powraca. Gdy niedokrwienie jest nasilone, trwa długo lub dołączają czynniki dodatkowe może dojść do ostrej martwicy cewek nerkowych i postać przednerkowa o.n.n. staje się niedokrwienna postacią nerkową. W przebiegu tej postaci rokowanie jest gorsze.
Ogólne zaburzenia metaboliczne w o.n.n są spowodowane nagłym upośledzaniem czynności wydalniczej i endokrynnej nerek, a także uruchomieniem mechanizmów adaptacyjnych. W wyniku zmniejszenia przesączania kłębuszkowego dochodzi w organizmie do nagromadzenia produktów przemiany białkowej: kreatynina, mocznik, kw. moczowy. Upośledzona czynność cewek nerkowych jest przyczyną kwasicy metabolicznej. Rozwija się hiperkaliemia( w wyniku zmniejszonego wydalania K i hiperkatablizmu), niedokrwistość i pojawiają się zaburzenia przemiany wapniowo-fosforanowej. Śmiertelność wynosi 40-50%. W rokowaniu stosuje się klasyfikację RIFLE( Risk Injury Failure Loss of function, Endstage renal disease). Chorzy z kategorii R, I, F wykazują zmniejszenie przesączania o 25, 50 i 75%, z kategorii L przedłużający się brak czynności nerek (>4tyg). W kategorii E czynność wydalnicza została nieodwracalnie upośledzona.
Przewlekła niewydolność nerek
Najczęstsze przyczyny u chorych z leczonych dializoterapią: nefropatia cukrzycowa, przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek, śródmiąższowe zapalenie nerek, nefropatia nadciśnieniowa, zwyrodnienie torbielowate nerek, ch. układowe.
P.ch.n. jest to uszkodzenie tego narządu utrzymujące się ponad 3 miesiące, z obecnością strukturalnych lub czynnościowych zaburzeń. Może przebiegać z prawidłowym lub obniżonym przesączaniem kłębuszkowym. Inna definicja to utrzymujące się ponad 3 mies. obniżeni GFR poniżej 60 ml/min/1,73m2 zuszkodzeniem nerek lub bez. Mamy 5 stadiów choroby:
1. uszkodzenie nerek w przypadku prawidłowego lub zwiększonego GFR GFR>90
2. niewielkiego stopnia uszkodzenie GFR (utajona PNN) 60-89
3. średniego stopnia uszkodzenie GFR (wyrównana PNN) 30-59
4. znacznego stopnia upośledzenie GFR (niewyrównan PNN) 15-29
5. niewydolność nerek- jedyne tak określane stadium( schyłkowa niewydolność nrek) GFR<15 lub dializoterapia
W przewlekłych chorobach nerek bez względu na czynnik etiologiczny dochodzi do uszkodzenia wszystkich struktur nerki. W wyniku zmian chorobowych toczących się w nerkach dochodzi do utraty czynnych nefronów, a pozostałe nefrony przejmują ich funkcję. Procesy adaptacyjne w czynnych nefronach polegają na zwiększeniu przepływu krwi w kłębuszku w wyniku rozszerzenia tętniczek doprowadzających, zwiększ. ciś. wewnątrzkłębuszkowego oraz filtracji kłębuszkowej. Zjawiska te są znane jako proces hiperfuzji i hiperfiltracji. Wzrasta reabsorpcja sodu, wody i fosforanów w cewce bliższej oraz wydalanie jonów K+ i H+ w cewce zbiorczej. Hiperfiltracja kłębuszków przyczynia się do ich autodestrukcji. W przerośniętych kłębuszkach zwiększa się liczba kom. mezangium i śródbłonka. Liczne czynniki wzrostu uwalniane z płytek limfocytw i makrofagów zwiększają aktywność mitotyczna kom. mezangium, a uwalniane miejscowo cytokiny i endotelina przyczyniają się do nasilenia procesów prowadzących do szkliwienia kłębuszka. Istotnym czynnikiem przyspieszającym progresję p.ch.n jest białkomocz, a poza tym: nadciś. tęt., dieta bogato białkowa, zaburzenia lipidowe oraz papierosy.
Obraz kliniczny p.ch.n
Obraz schyłkowego stadium jest złożony i zależ od współistnienia niewydolności wewnątrzwydzielniczej nerek i uruchomienia mechanizmów adaptacyjnych przeciwdziałających zaburzeniom homeostazy organizmu. Upośledzona czynność nerek jest przyczyną nagromadzenia się w organizmie tzw. jadów mocznicowych, do których należą produkty biodegradacji białek(kw.guanidynooctowy i hipurowy), β-endorfiny, β-mikroglbiulina, parathormon. W początkowych stadiach p.ch.n. rozwija się wielomocz w miarę postępu choroby i zmniejszenia przesączu kłębuszkowego dochodzi do stałego zmniejszania ilości moczu. Gdy ilość spada <2l /24h nadmierna podaż wody może być przyczyną zatrucia wodnego, nadciśnienia tęt., obrzęków oraz niewydolności krążenia. Objawy te nasilają się w przypadku współistniejącej nadmiernej podaży soli w diecie. Hiperkaliemia to b. istotne zaburzenie elektrolitowe u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek. Zaburzenie to występuje w b. zaawansowanym stadium choroby, a sprzyja mu dieta wysokopotasowa i hiperkatabolizm. Kwasica metaboliczna jest spowodowana amoniogenezą, a w mniejszym stopniu upośledzonym wytwarzaniem kwaśności miareczkowej.
Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej, osteodystrofia
Zmniejszenie masy czynnego miąższu nerki prowadzi do retencji fosforanów oraz upośledzonej biosyntezy aktywnego metabolitu wit. D3, warunkującego wchłanianie wapnia w przew. pokarm. Czynniki te prowadzą do hipokalcemii, co stymuluje do wytwarzania PTH. Hormon ten jest stymulowany przez współistniejąca hiperfosfatemię. Prowadzi to do wtórnej nadczynności przytarczyc, czemu towarzyszy kwasica metaboliczna i oporność kości na PTH. Wtórna nadczynność przytarczyc jest ważnym czynnikiem w patogenezie osteodystrofii nerkowej przebiegającej z przyspieszonym obrotem tk. kostnej. U chorych z p.ch.n może też występować „dynamiczna ch. kości” oraz osteomalacja przebiegające ze zwolnionym obrotem tk. kości.
W przebiegu p.ch.n. rziwja się także niedokrwistość( gdy przesączanie <30ml/min) spowodowana głównie niedoborem wydzielania erytropoetyny, a także wtórną nadczynnością przytarczyc. Okres przeżycia erytrocytów u chorych na mocznice jest krótsze ze względu na uszkodzenie ich struktury przez toksyny mocznicowe. U 1/3 chorych występuje niedobór żelaza. Skaza krwotoczna spowodowana jest nieprawidłową czynnością płytek oraz niedoborem czynników krzepnięcia(II, VII, X). W przebiegu p.ch.n. jest też defekt odporności kom. Objawy ze strony innych układów: obwodowa polineuropatia, zespół cieśni nadgarstka( odkładanie amyloidu w tk. otaczającej kanł nadgarstka), zmiany zapalne, nadżerki i owrzodzenia bł. śluzowej żołądka Skaza krwotoczna sprzyja krwawieniom z przewodu pokarm., upośledzona czynność gonad, hiperinsulinizm i insulionoporność.
Pierwotne kłębuszkowe zapalenie nerek- zmiany zapalne indukowane przez czynniki immunologiczne, a dotyczące różnych struktur kłębuszków nerkowych. Zapalenie może mieć też charakter wtórny gdy jest jednym z objawów choroby ogólnoustrojowej np. toczeń trzewny, ch. Wegenera lub ch. Schönleina-Henocha. Zapalenia nerek można podzielić na:
Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek charakteryzujące się nagłym początkiem, białkomoczem, krwinko moczem lub krwiomoczem, skąpomoczem, obrzękami i nadciśnieniem tęt. (zespół nerytyczny). Najczęściej choroba jest poprzedzona zakażeniem bakteryjnym(paciorkowce β-hemolizujące gr.A). Ostra faza choroby trwa zazwyczaj kilka dni lub tygodni, objawy ustępują b. powoli. Uszkodzenie kłębuszków w tej ch. jest wynikiem odkładania lub tworzenia in situ kompleksów immunologicznych, w których antygenem jest rozpuszczalny składnik drobnoustrojów. Innym mechanizmem jest wytwarzanie autoprzeciwciał przeciwko glikoproteinowym antygenom kłębuszka lub IgG, które są zmienione pod wpływem neuramidazy bakteryjnej. Procesowi temu towarzyszu aktywacja dopełniacza.
Gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapl. nerek charakteryzuje się białkomoczem, krwinko moczem, skąpomoczem, nadciśnieniem tęt., a niekiedy cechami zespołu nerczycowego. Choroba zaczyna się nagle, a jej przebieg jest ciężki i w ciągu kilku tyg. lub mies. rozwija się nieodwracalna niewydolność nerek wymagająca leczenia nerko zastępczego. Ta glomerulopatia może mieć charakter pierwotny lub być objawem nerkowym ch. układowej. Wyróżnia się trzy typy:
Typ I( zespół Goodpasture’a) charakteryzuje się obecnością przeciwciał przeciwko bł. podstawnej kłębuszków nerkowych, które często współistnieją z przeciwciałami przeciwko bł. podstawnej pęcherzyków płucnych( przeciwciała anty-GBM) W badaniu histo. stwierdza się poza obecnością półksiężyców komórkowych linijne złogi IgG i C3, zlokalizowane wzdłuż bł. podstawnych naczyń włosowatych kłębuszka.
Typ II – char. obecnością kompleksów immunologicznych tworzących „garby” w bł. podstawnej kłębuszka( toczniowe zapl. nerek, paciorkowcowe, nefropatia IgA).
Typ III, przebiega bez złogów immunologicznych, we krwi stwierdza się obecnośc przeciwciał przeciwko antygenom cytoplazmy leukocytów i monocytów, a zwłaszcza proteinazie 3 i mieloperoksydazie. Często współistnieje mikroskopowe zapl. naczyń, ziarniniak Wegnera.
Wspólną cechą tych zapl. jest uszkodzenie włośniczek kłębuszkowych i krwawienie do światła torebki.
Przewlekłe postępujące kłębuszkowe zapl. nerek -białkomocz, krwinkomocz i nad. tęt. Do schyłkowej niewydolności dochodzi w ciągu kilkunastu lat.
Zespół nerczycowy- białkomocz (powyżej 3,5g/24h), obrzęki, hipoproteinemia i hipelipidemia. Przyczynami mogą być zarówno pierwotne zapalenia nerek jaki i glomerulopatie wtórne. Znaczne obniżenie stęż. białka w surowicy spowodowane jest utratą białka z moczem jest przyczyną obniżenia ciśnienia onkotycznego osocza i nadmiernej ucieczki płynów do przestrzeni międzykom. Prowadzi to do obrzęków. Współistniejąca hipowolemia aktywuje ukł. RAA oraz zwiększa wydzielanie hormonu antydiuretycznego. Aktywacja tych mechanizmów powoduje retencję sodu i wody. Dodatkowo w wyniku hipowolemii zmniejsza się wydzielanie ANP. Opisany mechanizm dotyczy obrzęków u chorych ze znaczną hipoalbuminemią. U pozostałych chorych wolemia jest prawidłowa, a przyczyną obrzęków jest pierwotna retencja sodu i wody, współistniejąca z opornością cewek nerkowych na ANP.
Nerczycowe niedobory białek o ważnej funkcji biochem:
- obniż. stęż. albumin- obniżone ciś. onkotyczne osocza, nadmierna lepkość krwi
- obniż. stęż. IgG- większa podatność na zakażenia
- obniż. b. transportującego Fe- niedokrwistość
-utrata b. wiążącego D3- hipokalcemia, zmiany kostne
- obniż. stęż. b. nośnikowych dla hormonów tarczycy- subkliniczna Przewlekłe kłębuszkowe zapl. nerek przebiegające z okresowo pojawiającym się krwiomoczem, jest uwarunkowane odkładaniem się złogów z IgA w kłębuszkach nerkowych. Charakteryzuje się izolowanym, niewielkim białkomoczem lub krwinko moczem przebiegającym niedoczynność tarczycy.
najczęściej bezobjawowo. Choroba może trwać kilkadziesiąt lat.
Przyczyny glomerulpatii wtórnych:
- choroby metaboliczne (cukrzyca, skrobiawica)
- choroby ogólnoustrojowe( toczeń trzewny, ch. Schönleina-Henocha, zespół Goodpasture’a, zespół Wegnera,kriglobulinemia)
- zakażenia bakteryjne wirusowe (WZW, wirusy Herpes, HIV), pasożytnicze( filarioza, malaria)
- nowotwory (rak płuca, nerki, ziarnica złośliwa, szpiczak mnogi)
- toksyny( rtęć, bizmut, złoto, jad pszczół, heroina)
-leki(kaptopryl, penicylina)
Glomerulopatie uwarunkowane genetycznie:
- Zespół nerczycowy typu fińskiego- masywny zespół nerczycowy ujawniający się w pierwszych dniach życia, spowodowany mutacją genu kodującego nefrynę.
-zespół Alporta
-zespół paznokciowo-rzepkowy
Kamica moczowa- u 1-5% populacji, cz. u mężczyzn, większość kamieni zawiera wapń pod postacią szczawianu wapnia(35-70%), fosforanu wapnia oraz mieszaniny oby związków. Kamienie zbudowane wyłącznie z kw. moczowego stanowią 10%, 10% - struwit (fosforan amonowo – magnezowy, 2% - cystyna, ksantyna. Kamienie tworzą się gdy w moczu wytrącają się prawidłowo występujące krystaloidy. Czynniki sprzyjające powstawaniu kamieni: mała objętość moczu, zwiększone wydalanie z moczem składników kamieni, nieprawidłowe pH moczu, obecność jąder krystalizacji dla precypitacji kryształów, niedobór inhibitorów krystalizacji(kw. cytrynowy, jony magnezu), zakażenia dróg moczowych bakteriami wytwarzającymi ureazę i rozkładającymi mocznik, długotrwałe unieruchomienie.
Najczęstszym zaburzeniem u chorych na kamicę jest hiperkalciuria. Zwiększone wydalanie wapnia może być spowodowane nadmiernym jego wchłanianiem z przewodu pokarm., prowadzące do przejściowej hiperkalcemii i obniżenia stęż PTH. Zwiększone wydalanie szczawianów z moczem czyli hiperoksaluria występuje najczęściej w chorobach przewodu pokarmowego przebiegających z zaburzeniem wchłaniania kw. tłuszczowych.
Woda stanowi 60% masy ciała nieotyłego człowieka, pozostałe 40% masy ciała-to sucha pozostałość tkanek. Względna nieprzepuszczalność błon komórkowych dla różnych składników sprawia, że woda ogólnoustrojowa rozmieszczona jest w kilku przestrzeniach anatomicznych:
1. Większość wody znajduje się w przestrzeni śródkomórkowej (66% całkowitej ilości wody)
2. Pozostała ilość w przestrzeni wodnej pozakomórowej (34% całkowitej ilości wody)
przestrzeń wodna pozakomórkowa- śródnaczyniowa (4,5%)
przestrzeń wodna pozakomórkowa- pozanaczyniowa (22,5%)
- woda śródmiąższowa
- woda tkanki łącznej i kości
- woda transcelularna 1,5%
Między przestrzeniami wodnymi dochodzi do stałej wymiany wody i substancji w niej rozpuszczonych. Wymiana ta podlega regulacji przez ciś. onkotyczne i ciś. hydrostatyczne, a odbywa się na zasadzie: dyfuzji prostej, dyfuzji wspomaganej, transportu czynnego, pinocytozy i emejocytozy. Hemostaza czyli stałość środowiska wewnętrznego polega na utrzymaniu: izowolemii, izotonii, izjonii i izohydrii.
Stężenie jonów wodorowych we krwi wynosi 35-45 nmol/l (pH 7,35- 7,45)
Izohydrię zapewniają trzy mechanizmy regulujące: Wiązanie H+ przez substancje buforujace krwi i tkanek, Oddechowa regulacja wydalania CO2 , Nerkowa regulacja wydalania H+, wytwarzanie HCO3-
Ustrój dysponuje dwoma układami buforującymi:
1. W przestrzeni wodnej pozakomórkowej występują układ buforowy
wodorowęglanowy: CO2 +H2O Û H2CO3 Û HCO3- + H+
białczanowy RCOOH Û RCOO- + H+ RNH3+ Û RNH2 + H+
2. W przestrzeni wodnej śródkomórkowej układ buforowy
fosforanowy H2PO4- Û H+ + HPO42-
hemoglobinowy imidazolowe grupy reszt histydyny
Równanie Hendersona-Hasselbalcha dla buforu wodorowęglanowego
pH= 6,1 + log [HCO3 -] /[H2CO3]= 6,1 + log 20/1 = 6,1 + 1,3 = 7,4
pK dla kwasu węglowego równa się 6,1. Stężenie kwasu węglowego jest funkcją ciśnienia parcjalnego pCO2, można po uwzględnieniu współczynnika rozpuszczalności CO2 w osoczu poprzednie równanie przekształcić:
pH=6,1+log[HCO3-]/pCO2x0,03 pCO2 w mmHg
Równanie to posiada trzy zmienne, i utrzymanie na danym poziomie jednej zmiennej musi być wzajemnie uzależnione od pozostałych dwóch.
Wartości prawidłowe we krwi tętniczej:
pCO2 → 4,7-6,2 kPa (35-46 mm Hg), wentylacja płuc, dyfuzja gazów w płucach
pO2 ®85-95 mm Hg,
Stężenie wodorowęglanów → 21-26 mmol/l, procesy metaboliczne, praca nerek
pH → 7,35-7,45
Zasady buforujące (BB). Jest to suma stężenia wodorowęglanów, białek osocza, fosforanów i hemoglobiny. Wartość BB dla krwi całkowitej wynosi 48 mEq/l.
Nadmiar/niedobór zasad (BE). Oznacza ilość substancji buforowej, jaką należy dodać do krwi, aby sprowadzić pH do wartości prawidłowej. Wartości prawidłowe BE wynoszą od –2 do 2 mmol/l .
Zgodnie z prawem elektroobojętności płynów ustrojowych suma stężenia kationów musi się równać sumie stężeń anionów. Oznaczając jako ∑NK sumę innych kationów niż Na+ oraz ∑NA sumę anionów innych niż Cl- i wodorowęglany:
[Na+] - [Cl-] + HCO3-]= ∑NK - ∑NA
Różnicę [Na+] - [Cl- + HCO3-] określa się jako „lukę anionowa”
Wyróżniamy trzy rodzaje zaburzeń RKZ:
Zaburzenia oddechowe spowodowane zwiększeniem lub zmniejszeniem ilości wydalanego CO2. Ich następstwem jest zmiana wartości mianownika w równaniu H-H.
Zaburzenia nieoddechowe (tzw. metaboliczne) charakteryzujące się zmianami stężenia jonów wodorowęglanowych (HCO3-), powodującymi zmiany licznika równania H-H
Zaburzenia mieszane polegające na równoczesnym występowaniu zaburzeń oddechowych i nieoddechowych
zasadowica | zasadowica | kwasica | kwasica | |
---|---|---|---|---|
niewyrównana | wyrównana | niewyrównana | wyrównana | |
pCO2 |
N (↑) |
|
N |
↓ |
pCO2 |
|
↓ |
↑ |
↑ |
Kwasica- ogólny wpływ na organizm: hiperkaliemia, zmniejszona reaktywność miocytów naczyniowych na aminy katecholowe i działanie inotropowo ujemne na serce, zakwaszenie moczu, niedokrwienia nerek w znacznej kwasicy, zmiany pH PMR w kw. oddechowej.
Kwasica metaboliczna charakteryzuje się zmniejszonym stęż. HCO3- we krwi uwarunkowane: nadmiernym wytwarzaniem kw. endogennych( kwasica ketonowa, mleczanowa), utratą zasad przez przewód pokarmowy(biegunki, przetoki), upośledzoną regeneracją zasad przez nerki. W zależności od przyczyn kwasice możemy podzielić na:
-Addycyjne: kw. ketonowa( cukrzyca, głodzenie, przewlekły alkoholizm), kwasica mleczanowa( wstrząś, stany hipoksji), podaż egzogennych kwasów( zatrucia salicylanami, alkoholem metylenowym.
- retencyjne (zmniejszone wydalanie kwasów przez nerki): niewydolność nerek, kwasica kanalikowa dystalna,
-subtrakcyjne( utrata jonów wodorowęglanowych): przez przewód pokarmowy(biegunki), nerki(kwasica kanalikowa proksymalna, ter pai inhibitorami anhydrozy węglanowej).
Ostra kwasica oddechowa powoduje znaczne zmiany pH, gdyż gromadzący się w skutek hipowentylacji CO2, może być buforowany tylko przez bufory wewnątrzkomórkowe.
Kwasica oddechowa jest spowodowana niewydolnością oddechową, prowadzącą do hipowentylacji pęcherzyków płucnych. Zmiany w samych płucach ( obturacja dróg oddechowych, rozrost tkanki włóknistej w płucach), zmiany w aparacie mięśniowo-kostnym układu oddechowego, zburzenie czynności ośrodka oddechowego.
Zasadowica(alkaloza) ogólny wpływ na organizm: hipokaliemia, spadek stęż. wapnia zjonizowanego(tężyczka), zasadowy odczyn moczu. Zasadowica metaboliczna- przyczyny: utrata kwaśnego soku żołądkowego –wymioty, leczenie diuretykami wywołującymi niedobór potasu i hipokaliemię (niedobór potasu jest przyczyną wzmożonego wydalania H+ przez nerki), nadmiar w ustroju mineralokortykosteroidów (hormony te wzmagają wydalanie H+ przez dystalny kanalik nefronów), nadmierna podaż wodorowęglanów. Zasadowica oddechowa
pobudzenie ośrodka oddechowego przez hipoksję: nagłe zmniejszenie prężności tlenu, przebywanie na dużych wys., ostre zaburzenia oddychania, niedokrwistość, śródmiąższowe choroby płuc
pobudzenie ośrodka oddechowego bez hipoksji: hiperwentylacja psychogenna, leki, wys. temp. otoczenia, gorączka, uraz, posocznica, guz mózgu, hormony: progesteron,hormony tarczycy- nadczynność, encefalopatia wątrobowa