Aleksandra

Marjańska

ZP I mgr gr. 1

Diagnoza w zakresie warunków organizacji i finansowania sytemu ochrony zdrowa
w Polsce w świetle Strategii Rozwoju Ochrony Zdrowia w Polsce na lata 2007-2013

Zarówno w Polsce jak i w innych krajach Unii Europejskiej, państwo odgrywa dominującą rolę w systemie ochrony zdrowia. Polacy prawo do bezpłatnej opieki zdrowotnej maja zapisane w Konstytucji¹. System opieki zdrowotnej w Polsce podlega stałym i znaczącym zmianom i reformom. W roku 1989 system ochrony zdrowia był w pełni państwowy – zarządzany, finansowany przez państwo i z państwową własnością. Pierwszą reformą był transfer administracji z większością usług zdrowotnych z Ministerstwa Zdrowia i Polityki Społecznej na szczebel województwa i (w mniejszym stopniu) gminy w 1991 r. Następnie nastąpiło przekazanie władzom lokalnym własności nad jednostkami systemu ochrony zdrowia (1993). W 1999 r. Wprowadzono nowe dominujące źródło finansowania, jakim stały się składki powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego oraz powołano do życia nowy system instytucjonalny kas chorych, składający się z 17. relatywnie autonomicznych kas (16 regionalnych i 1 branżowa) oraz ich krajowego związku, odpowiadający za alokację przekazanych środków finansowych na ochronę zdrowia. Wprowadzenie nowego systemu miało na celu wzrost efektywności funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej, dzięki upowszechnieniu logiki rynku wewnętrznego, opartej na:

• oddzieleniu roli płatnika (kasy chorych) od roli świadczeniodawcy (zakłady opieki zdrowotnej);

• przekształceniu wszystkich publicznych zakładów opieki zdrowotnej, które zostały włączone w system kontraktowania usług zdrowotnych, w samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej;

• ukształtowanie relacji między płatnikiem a świadczeniodawcą za pomocą mechanizmu kontraktowania świadczeń zdrowotnych;

• prawie wolnego wyboru świadczeniodawcy przez pacjenta;

• wzroście znaczenia podstawowej opieki zdrowotnej, realizowanej głównie przez niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej, w oparciu o kapitacyjne kontrakty z płatnikiem;

• wprowadzeniu konkurencji między świadczeniodawcami publicznymi i niepublicznymi
o kontrakty na świadczenia finansowane ze środków kas chorych i o pacjentów².

Do najważniejszych braków i błędów systemu trzeba zaliczyć m.in:

• nieprecyzyjne zasady wyceny świadczeń w zakładach opieki zdrowotnej;

• niepełne regulacje prawne, dotyczące zasad kontraktowania;

• uproszczone zasady kontraktowania, stosowane przez Kasy Chorych, w tym nieprecyzyjne definiowanie przedmiotu kontraktu, pomijanie klauzul jakościowych, rozliczanie za pomocą prostych mechanizmów finansowania, nie odzwierciedlających związku między kosztem świadczenia a płatnością;

• niedostateczny związek liczby i struktury kontraktowanych świadczeń z potrzebami zdrowotnymi populacji, stosowanie limitów ilościowych kontraktowanych świadczeń;

• zaległości płatników w płaceniu świadczeniodawcom;

• poważne luki w efektywnym nadzorze i kontroli płatników nad realizacją kontraktów przez zakłady opieki zdrowotnej;

• brak pełnego aktualnego systemu informatycznego o ubezpieczonych i uiszczanych składkach;

• trudności biurokratyczne, towarzyszące uzyskaniu przez pacjenta prawa do leczenia
w zakładzie opieki zdrowotnej poza zasięgiem regionalnym/kontraktem danej kasy;

• dość znaczne zróżnicowanie środków finansowych na jednego ubezpieczonego w

poszczególnych kasach, przy braku skutecznego mechanizmu wyrównywania różnic;

• bardzo ograniczone wydatki, a w zasadzie ich brak, ze środków własnych kas na profilaktykę i promocję zdrowia, przy niewielkich środkach przekazywanych na te cele z budżetu;

• brak skutecznych mechanizmów nadzoru organów założycielskich wobec samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej³.

W 2003 r. kasy chorych zostały zastąpione przez Narodowy Fundusz Zdrowia, który przejął odpowiedzialność za finansowanie usług zdrowotnych. Od 1 lipca 2011 w życie weszła Ustawa o działalności leczniczej. Jej zapisy przewidują odejście od pojęcia zakładu opieki zdrowotnej, jako podstawowej formy prowadzenia działalności polegającej na udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Przy zachowaniu dotychczasowej siatki pojęć ustawodawca wprowadził w to miejsce m.in. pojęcia działalności leczniczej, podmiotu wykonującego działalność leczniczą, podmiotu leczniczego i praktyki zawodowej^{4 5}.

Zarządzanie polskim systemem ochrony zdrowia podzielone jest głownie pomiędzy Ministerstwo Zdrowia, Narodowy Fundusz Zdrowia oraz samorządy lokalne.

Ministerstwo Zdrowia odpowiada przede wszystkim za: narodową politykę zdrowotną, duże inwestycje kapitałowe, naukę i edukację medyczną^{6 7}.

Odpowiedzialność administracyjna Ministerstwa Zdrowia związana jest z bezpośrednim finansowaniem. Dotyczy to głownie Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Narodowych Centrów Zdrowia Dziecka, Zdrowia Matki i Kardiologii. Ministerstwo odpowiedzialne jest także za prowadzenie narodowych programów z zakresu zdrowia publicznego, częściowe finansowanie sprzętu medycznego, ustalanie i monitoring standardów medycznych. Ministerstwo Zdrowia sprawuje również funkcje nadzorcze nad podmiotami odgrywającymi szczególna rolę w systemie ochrony zdrowia np.: Głównym Inspektoratem Farmaceutycznym; Urzędem Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych
i Produktów Biobójczych; Głównym Inspektorem Sanitarnym⁸.

Narodowy Fundusz Zdrowia odpowiedzialny jest za finansowanie usług medycznych osobom ubezpieczonym. NFZ podpisuje kontrakty ze świadczeniodawcami usług. Nadzór nad działalnością NFZ sprawuje minister zdrowia, natomiast nadzór w zakresie gospodarki finansowej NFZ sprawuje minister finansów. Rada NFZ nie ma kompetencji nadzorczych, ale kontrolne, opiniodawcze i stanowiące; składa się z 10 osób powołanych przez premiera. Kadencja Rady trwa 5 lat. Fundusz jest zarządzany i reprezentowany przez prezesa powoływanego i odwoływanego przez premiera, na wniosek ministra zdrowia, po zasięgnięciu opinii Rady Funduszu. Na fundusz nałożono też wiele ograniczeń. Po pierwsze Narodowy Fundusz Zdrowia finansuje usługi zdrowotne według posiadanych zasobów finansowych. NFZ nie może angażować się w przedsięwzięcia przynoszące zysk. Ponadto fundusz nie może zarządzać jednostkami systemu ochrony zdrowia, a także nie może posiadać udziałów podmiotów zarządzających jednostkami systemu ochrony zdrowia ani aptekami handlujących lekami⁹.

Ostatnim wspomnianym wcześniej podmiotem zaangażowanym w zarządzanie systemem ochrony zdrowia w Polsce są jednostki samorządu terytorialnego. Do ich zadań należą: przygotowanie strategii i planowanie działań zorientowanych na potrzeby regiony, promenowanie zdrowia w regionie oraz zarządzanie instytucjami zdrowia publicznego¹⁰.

Zgodnie z tym co było powiedziane wcześniej przez Narodowy Fundusz Zdrowia – publicznego ubezpieczyciela przepływa większość środków finansowych znajdujących się w systemie. Dodatkowo środkami przeznaczonymi na ochronę zdrowia dysponuje Ministerstwo Zdrowia. W systemie ochrony zdrowia funkcjonują również środki prywatne głównie w formie bezpośrednich płatności (np. za leki, usługi komercyjne itp.)^{11 12}.

Problem odnawiającego się zadłużania samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej pozostaje nierozwiązany. Wynika on z szeregu przyczyn:

• ograniczonej wysokości środków publicznych na ochronę zdrowia;

• nieracjonalnego rozmieszczenia zakładów opieki zdrowotnej;

• niewłaściwej alokacji środków;

• braku odpowiedniego nadzoru właścicielskiego;

• złego zarządzania zakładami opieki zdrowotnej¹³.

Podstawowym źródłem uzyskiwania środków finansowych przez zakład opieki zdrowotnej jest umowa (tzw. kontrakt) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zawarty
z Narodowym Funduszem Zdrowia. Zasady zawierania powyższej umowy określa przede wszystkim Ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Szacuje się, że około 88–95% ogółu swoich środków finansowych podmioty lecznicze pozyskują z kontraktu z NFZ. Zakład opieki zdrowotnej w ramach umowy z NFZ może otrzymać pieniądze na realizację programów zdrowotnych. Głównie zawierają się tu programy profilaktyczne np. dotyczące wczesnego wykrywania chorób nowotworowych. Zakład opieki zdrowotnej może też wiązać się umowami z ubezpieczycielami na świadczenie usług zdrowotnych w ramach ubezpieczeń prywatnych, finansowanych przez towarzystwa ubezpieczeniowe^{14 15 16}.

Ubezpieczenie zdrowotne w Polsce jest obowiązkowe. Narodowy Fundusz Zdrowia jako ubezpieczyciel jest monopolistą, obywatele nie maja możliwości wybrać innego ubezpieczyciela. Natomiast składka zdrowotna, ponieważ nie ma stałej wartości tylko stanowi procent dochody w rzeczywistości jest rodzajem podatku. Polacy nie maja obowiązku korzystania z ubezpieczenia. Usługi zdrowotne mogą być kupowane na zasadach rynkowych, jednak nie zwalnia to z obowiązku opłacania składki zdrowotnej¹⁷.

Kontrakty między NFZ i świadczeniodawcami zawierane są w drodze postępowania konkursowego maksymalnie na 5 lat, z coroczną koniecznością aneksowania zakresu i wartości umowy. NFZ nie może różnicować warunków umowy w zależności od tego, czy świadczeniodawca jest publiczny, czy niepubliczny^{18 19}.

Reasumując, ochrona zdrowia finansowana jest z kilku źródeł, zarówno publicznych, jak i prywatnych. Największym z nich, mającym charakter podatku celowego, są przychody ze składki na ubezpieczenie zdrowotne, które są gromadzone przez ZUS i KRUS i przekazywane do Narodowego Funduszu Zdrowia. Drugim pod względem wielkości źródłem publicznego zasilania ochrony zdrowia jest budżet państwa. Wśród prywatnych źródeł finansowania ochrony zdrowia istotne znaczenie mają środki gospodarstw domowych oraz nakłady: pracodawców, prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych, organizacji charytatywnych (nie dotowanych z funduszów publicznych)²⁰.

Bibliografia

1. Golinowska S. System ochrony zdrowia w Polsce po dotychczasowych reformach. Forum Ochrony Zdrowia. Wyzwania i Możliwości Rozwiązań.

2. Kalecińska J., Herbst I. (red.). PPP w systemach ochrony zdrowia w wybranych krajach świata. Centrum Partnerstwa Publiczno-Prywatnego. Warszawa 2011.

3. Kolwitz M. Polski system ochrony zdrowia – perspektywy i możliwości zastosowania systemów ochrony zdrowia innych państw Unii Europejskiej. Roczniki pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie 2010, 56, 3, 131–143

4. Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. Dz.U. 1997 nr 78 poz. 483

5. Partnerstwa Publiczno-Prywatnego. Warszawa 2011

6. Strategia Rozwoju Ochrony Zdrowia w Polsce na lata 2007 – 2013. Dokument przyjęty przez RM w dniu 21 czerwca 2005 r. Dokument towarzyszący realizacji Narodowego Planu Rozwoju na lata 2007-2013. Ministerstwo Zdrowia 2005 r.

7. World Health Organization. Poland: Health system review. Health Systems
   in Transition, 2011 vol. 13, 8. WHO 2011

---

1. Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. Dz.U. 1997 nr 78 poz. 483↩

2. Strategia Rozwoju Ochrony Zdrowia w Polsce na lata 2007 – 2013. Dokument przyjęty przez RM w dniu 21 czerwca 2005 r. Dokument towarzyszący realizacji Narodowego Planu Rozwoju na lata 2007-2013. Ministerstwo Zdrowia 2005 r.↩

3. Strategia Rozwoju Ochrony Zdrowia w Polsce na lata 2007 – 2013. Dokument przyjęty przez RM w dniu 21 czerwca 2005 r. Dokument towarzyszący realizacji Narodowego Planu Rozwoju na lata 2007-2013. Ministerstwo Zdrowia 2005 r.↩

4. Golinowska S. System ochrony zdrowia w Polsce po dotychczasowych reformach. Forum Ochrony Zdrowia. Wyzwania i Możliwości Rozwiązań. http://www.qcm2.quicksilver.pl/img/27/Referat%20Stanislawa%20Golinowska.pdf↩

5. Kalecińska J., Herbst I. (red.). PPP w systemach ochrony zdrowia w wybranych krajach świata. Centrum Partnerstwa Publiczno-Prywatnego. Warszawa 2011.↩

6. Tamże↩

7. Kolwitz M. Polski system ochrony zdrowia – perspektywy i możliwości zastosowania systemów ochrony zdrowia innych państw Unii Europejskiej. Roczniki pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie 2010, 56, 3, 131–143↩

8. Kalecińska J., Herbst I. (red.). PPP w systemach ochrony zdrowia w wybranych krajach świata. Centrum Partnerstwa Publiczno-Prywatnego. Warszawa 2011↩

9. Partnerstwa Publiczno-Prywatnego. Warszawa 2011↩

10. Tamże↩

11. Tamże↩

12. Kolwitz M. Polski system ochrony zdrowia – perspektywy i możliwości zastosowania systemów ochrony zdrowia innych państw Unii Europejskiej. Roczniki pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie 2010, 56, 3, 131–143↩

13. Strategia Rozwoju Ochrony Zdrowia w Polsce na lata 2007 – 2013. Dokument przyjęty przez RM w dniu 21 czerwca 2005 r. Dokument towarzyszący realizacji Narodowego Planu Rozwoju na lata 2007-2013. Ministerstwo Zdrowia 2005 r.↩

14. Kolwitz M. Polski system ochrony zdrowia – perspektywy i możliwości zastosowania systemów ochrony zdrowia innych państw Unii Europejskiej. Roczniki pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie 2010, 56, 3, 131–143↩

15. Kalecińska J., Herbst I. (red.). PPP w systemach ochrony zdrowia w wybranych krajach świata. Centrum Partnerstwa Publiczno-Prywatnego. Warszawa 2011↩

16. World Health Organization. Poland: Health system review. Health Systems in Transition, 2011 vol. 13, 8. WHO 2011↩

17. Strategia Rozwoju Ochrony Zdrowia w Polsce na lata 2007 – 2013. Dokument przyjęty przez RM w dniu 21 czerwca 2005 r. Dokument towarzyszący realizacji Narodowego Planu Rozwoju na lata 2007-2013. Ministerstwo Zdrowia 2005 r.↩

18. Tamże↩

19. Kalecińska J., Herbst I. (red.). PPP w systemach ochrony zdrowia w wybranych krajach świata. Centrum Partnerstwa Publiczno-Prywatnego. Warszawa 2011.↩

20. Strategia Rozwoju Ochrony Zdrowia w Polsce na lata 2007 – 2013. Dokument przyjęty przez RM w dniu 21 czerwca 2005 r. Dokument towarzyszący realizacji Narodowego Planu Rozwoju na lata 2007-2013. Ministerstwo Zdrowia 2005 r.↩