Model bismarckowski

Model bismarckowski jest najstarszym modelem ubezpieczeń chorobowych na świecie. Jego punktem wyjścia do tworzenia systemu jest idea ochrony przed skutkami nieprzewidzialnych zdarzeń losowych, powodujących utratę dochodów i zagrażających bezpośrednio bytowi materialnemu rodziny. Ubezpieczenia społeczne mają charakter przymusowy w przypadku pracowników, których dochód nie pozwala na spokojne myślenie o przyszłości, w razie utraty zdolności do pracy.

Osoby osiągające dochód na dostatecznie wysokim poziomie są zwolnione z obowiązku ubezpieczenia, ale mogą przystępować do niego dobrowolnie. Podstawowym elementem procesu realizacji polityki zdrowotnej jest tworzenie wspólnot ubezpieczeniowych, obejmujących swym działaniem ludzi, których łączy naturalny bądź wymuszony czynnik zespalający (np. wykonywanie określonego zawodu). Powoduje to powstawanie wielu instytucji ubezpieczeniowych według kryterium branżowego, zawodowego albo terytorialnego.

Instytucje te działają w oparciu o szeroko pojętą autonomię, mają możliwość swobodnego zawierania umów z podmiotami świadczącymi usługi medyczne dla ubezpieczonych należących do danej kasy. Natomiast pacjenci mają prawo wyboru świadczeniodawcy spośród tych, którzy mają podpisaną stosowną umowę. Świadczenia z tytułu ubezpieczenia obejmują wydatki na leczenie oraz rekompensatę utraconych zarobków. Koszty leczenia mogą być pokrywane przez firmę ubezpieczeniową w całości bądź tylko częściowo, a wtedy pozostałą część kosztów pokrywa ubezpieczony. Natomiast zwrot utraconych zarobków następuje w wysokości ustalonej umową ubezpieczeniową i niekoniecznie jest on zgodny z rzeczywistym kosztem poniesionej straty.

Państwo w tym systemie opieki zdrowotnej pełni ogólny nadzór oraz tworzy prawne ramy funkcjonowania systemu. Proces podejmowania decyzji dotyczących zobowiązań i uprawnień ubezpieczonych oraz zasad realizacji świadczeń, odbywa się w drodze negocjacji, przy udziale reprezentantów instytucji ubezpieczeniowych, organizacji lekarzy, aptekarzy, szpitali, pracodawców, pracowników i władz lokalnych. Prawo do świadczeń ma charakter podmiotowy i wynika z umowy ubezpieczeniowej, na mocy której ubezpieczony zobowiązany jest do odprowadzania składki. Jeżeli warunek ten jest spełniony, udzielenie świadczenia konieczne jest pod groźbą drogi sądowej. System ten występuje m.in. w Niemczech, Francji, Austrii, Holandii i Polsce.

Model Beveridge’a

System ten został wprowadzony w 1948 roku w Wielkiej Brytanii. Naczelną ideą tego modelu jest zagwarantowanie bezpieczeństwa socjalnego wszystkim obywatelom, przez odwołanie się do pojęcia zaspokojenia elementarnych potrzeb. Ponieważ potrzeby zdrowotne zostały potraktowane jako potrzeby podstawowe, prawo do nich zostało uznane za uniwersalne uprawnienie wszystkich obywateli, niezależnie od ich statusu społeczno-ekonomicznego. Jedynym kryterium stosowanym przy udzielaniu świadczeń jest potrzeba zdrowotna, definiowana przez fachowego pracownika służby zdrowia. Sposób jej realizacji został przyjęty przez określone zapisy w stosownych aktach prawnych.

Odpowiedzialność za realizację świadczeń zdrowotnych ponosi państwo i wyspecjalizowane organy państwowej służby zdrowia. Realizacja polityki zdrowotnej odbywa się za pośrednictwem organów administracyjnych. Decyzje o ich strukturze i formach działania są decyzjami politycznymi i z samego założenia mają charakter zcentralizowany. Finansowanie systemu odbywa się z podatków nakładanych przez budżet państwa. W odniesieniu do świadczeń rzeczowych i finansowych obowiązuje zasada równości, przy czym te ostatnie są z reguły obliczane na bardzo niskim poziomie, co pozwala na zaspokojenie rzeczywiście elementarnych potrzeb. Dlatego też integralną częścią systemu są dobrowolne ubezpieczenia uzupełniające.

Państwo jest podmiotem i w znacznym stopniu monopolistom, zatrudniającym pracowników służby zdrowia, co w efekcie może oznaczać silne podporządkowanie służbowe pracowników ochrony zdrowia. Tylko w stosunku do niektórych grup pracowników, głównie lekarzy rodzinnych, stosowano inne rozwiązania, na przykład możliwość kontraktowania świadczeń, co dawało im możliwość znacznego zakresu swobody.

Podporządkowanie organizacji świadczeń pewnym ogólnie obowiązującym regułom, ogranicza również swobodę pacjenta do wyboru lekarza pierwszego kontaktu. Prawo do świadczeń jest prawem podmiotowym, a jego dochodzenie poddane jest tym samym rygorom, jakie stosowane są w procedurach administracyjnych.

Model rezydualny

W obydwu przedstawionych wyżej modelach stosowana była zasada solidarności społecznej, w wersji bismarckowskiej — przez wspólnoty ubezpieczeniowe, a w wersji Beveridge’a — przez demokratyczny system polityczny, który dawał stałe przyzwolenie takiej redystrybucji dochodów dla osób uboższych. W modelu rezydualnym rezygnuje się z zasady odpowiedzialności państwa za umożliwienie obywatelom dostępu do opieki zdrowotnej.

Ograniczenie odpowiedzialności publicznej powoduje, że na plan pierwszy wysuwa się odpowiedzialność jednostki za stan własnego zdrowia. Każdy obywatel ma prawo decydować o przeznaczeniu swoich dochodów dotyczących bieżących wydatków, a także o przyszłych uprawnieniach. Sam też ponosi ryzyko związane z ewentualnymi zagrożeniami zdrowotnymi. Ogólne zasady funkcjonowania gospodarki wynikają z reguł rynkowych, a system opieki zdrowotnej działa w oparciu o prywatną formę ubezpieczenia o charakterze komercyjnym. W systemie tym w sposób zdecydowany rozgranicza się obszar zdrowia indywidualnego od obszaru zdrowia publicznego, za które odpowiedzialność — w zakresie powszechnej dostępności obywateli do świadczeń profilaktycznych — ponosi państwo.

Charakterystyczną cechą omawianego modelu jest funkcjonowanie w nim różnorodnych form uspołecznionej służby zdrowia, finansowanej ze środków publicznych, organizowanej dla osób ubogich, niezdolnych do pracy, osób starszych, matek, dzieci, znajdujących się w szczególnie trudnych sytuacjach losowych. Jednak dominującą rolę przypisuje się prywatnemu sektorowi służby zdrowia. Mimo że funkcjonowanie służby zdrowia w tym systemie oparte jest na zasadach rynkowych, nie można pominąć znaczenia korporacji zawodowych, mających silną pozycję na rynku świadczeń zdrowotnych. Bez decyzji tych korporacji wejście na rynek jest właściwie niemożliwe. Należy jeszcze zaznaczyć, że ze szczególnie trudną sytuacją w tym systemie mogą zetknąć się ludzie o tzw. dużym ryzyku zdrowotnym. Indywidualnie kalkulowana składka może bowiem okazać się obciążeniem przekraczającym możliwości osób zainteresowanych przystąpieniem do ubezpieczenia. W niektórych sytuacjach mogą oni spotkać się z odmową przyjęcia do ubezpieczenia, jeśli z kalkulacji ryzyka wynika, że są klientami nieopłacalnymi.

Ogólnie rzecz ujmując, to właśnie poziom zamożności obywateli decyduje o dostępności do opieki zdrowotnej, a poziom świadczonych usług ma ścisły związek ze statusem ekonomicznym jednostki. Model ten realizowany jest w USA oraz — z pewnymi modyfikacjami — w Kanadzie.

Porównanie modeli: bismarckowskiego, Beveridge’a i rezydualnego

Wyznacznik	Model bismarckowski	Model Beveridge’a	Model rezydualny
Idea stworzenia systemu	ochrona przed skutkami nieprzewidzianych zdarzeń losowych, w wyniku których pogorszeniu może ulec sytuacja materialna obywatela	gwarancja socjalnego bezpieczeństwa obywateli przez zaspokojenie elementarnych potrzeb	odciążenie państwa z obowiązku zapewnienia dostępu obywatelom do świadczeń zdrowotnych
Finansowanie usług	przez fundusze ubezpieczeniowe gromadzone z obowiązkowych składek pracowników i pracodawców	z budżetu państwa, który jest tworzony i zasilany przez podatki	sfera zdrowia publicznego finansowana z budżetu państwa; sfera zdrowia indywidualnego, finansowanego z ubezpieczeń dobrowolnych, prywatnych
Udział państwa	sprawuje ogólny nadzór, tworzy ramy prawne funkcjonowania systemu, instytucje ubezpieczeniowe są zorganizowane i funkcjonują poza administracją publiczną	kontroluje cały systemu opieki zdrowotnej, odpowiada za uniwersalny dostęp do usług zdrowotnych, monopolista zatrudniający pracowników, określa w aktach prawnych potrzeby zdrowotne, definiując je jako bardzo podstawowe	Ograniczona rządowa kontrola nad wydatkami i rozmieszczeniem zasobów, rezygnacja z odpowiedzialności państwa za dostęp do opieki zdrowotnej
Przywileje konsumentów	Osoby osiągające odpowiednio wysoki dochód są zwolnione z obowiązku ubezpieczenia, mogą korzystać z ubezpieczeń prywatnych	Swoboda wyboru jest ograniczona do wyboru lekarza pierwszego kontaktu	Pacjenci będący w szczególnej potrzebie są objęci opieką zapewnioną przez państwo
Prawo do świadczeń	wynika z umowy ubezpieczeniowej — ubezpieczony płaci składkę, co jest warunkiem udzielenia mu świadczenia	wszyscy obywatele mają dostęp do opieki zdrowotnej na takich samych zasadach	W sektorze prywatnym dostęp uwarunkowany jest poziomem zamożności obywatela