1.Twój wiek:

• Ponizej 20

• 21-25

• 26-30

• 31-35

• 36-40

• 41-45

• 46-50

• 51-60

• Powyzej 60

2. Płeć:

• Mężczyzna

• Kobieta

3. Mieszkasz w miejscowości:

• Poniżej 2tys mieszkańców

• 2-50tys mieszkańców

• 50-200tys mieszkańców

• Powyżej 200tys mieszkańców

4. Twoje wykształcenie:

• Podstawowe

• Średnie

• Wyższe

5. Czy obecnie pracujesz?

• Tak

• Nie

6. Czy obecnie uczysz się?

• Tak

• Nie

7. Ile razy w tygodniu pijesz napoje alkoholowe?

• Mniej niż raz

• 1 - 2

• 3 - 4

• Więcej niż 4 razy

8. Jakie napoje alkoholowe najczęsciej kupujesz?

• Piwo

• Wódka

• Wino

• Likier

• Drinki

• Tanie wina

• Spirytus

• Whisky

• Inne jakie……

9. Czym najczęściej kierujesz się przy kupnie alkoholu?:

• Smak

• Cena

• Ilość

10. Idąc na imprezę:

• Dobrze się bawisz bez alkoholu

• Wypijasz odrobinę alkoholu "na odwagę"

• Zawsze pijesz alkohol bo bez niego nie potrafisz się dobrze bawić

11. Gdzie najczęściej zdarza Ci się pic alkohol?

• W domu

• W pubie

• W restauracji

• W klubie

• Na dworze

12. Czy zdarza Ci się pić w domu "bez okazji"?

• Tak

• Nie

13. Czy zdarzyło Ci się stracić przytomność po piciu alkoholu?

• Tak, dość często

• Tak, ale rzadko

• Tylko raz

• Nie, nigdy

14. Czy mialeś/aś jakieś problemy prawne wynikające z picia alkoholu?

• Tak

• Nie

15. Powodem spożywania przez Ciebie alkoholu jest (można zaznaczyć więcej niż jedna odpowiedź)

• Poprawa samopoczucia

• Lepsza zabawa

• Presja otoczenia

• Jego smak, poprostu lubisz alkohol

• Inne

16. Na imprezie potrafisz powstrzymać sie od alkoholu w sytuacji, gdy:

• Nie masz na niego ochoty

• Jesteś kierowcą

• Obiecałeś/aś komuś, że nie będziesz pić

• Nie możesz ze względów zdrowotnych

• Inne

• Nie ma takich sytuacji. Zawsze na imprezach pijesz alkohol

17. Na jakim etapie konczysz spozywanie alkoholu?

• Na jednym symbolicznym kieliszku/piwku

• Gdy masz już dobry humor

• Gdy uznasz że więcej nie powinieneś pić

• Gdy inni powiędzą Ci, że więcej nie powinieneś pić

• Gdy urwie Ci się film