ANKIETA - AKOHOLIZM

1. Zaznacz swoją płeć:

• Kobieta

• Mężczyzna

2. Zaznacz swój wiek:

• 16 - 20 lat

• 21 - 30 lat

• 31 - 40 lat

• 41 - 50 lat

• 51 i więcej

3. Zaznacz swoje wykształcenie:

• Podstawowe

• Gimnazjalne

• Zasadnicze zawodowe

• Średnie

• Policealne

• Wyższe licencjackie

• Wyższe magisterskie

4. Zaznacz miejsce swojego zamieszkania:

• Miasto

• Wieś

5. Zaznacz swój stan cywilny:

• Panna/kawaler

• Mężatka/żonaty

• Rozwódka/rozwodnik

• Wdowa/wdowiec

6. Zaznacz swój status społeczny:

• Uczeń/student

• Bezrobotny

• Pracodawca

• Kierownik

• Pracownik

• inne………………………………………

7. Zaznacz, jak często sięgasz po alkohol:

• Codziennie

• Raz w tygodniu

• Raz w miesiącu

• Okazjonalnie

• Nie piję wcale

8. Zaznacz, jakie są motywy sięgania po alkohol:

• Dla złagodzenia stresu

• Dla aprobaty grupy

• Dla poprawy samopoczucia

• Dla celów towarzyskich

• Bez powodu

9. Zaznacz miejsca, w których najczęściej spożywasz alkohol:

• W domu

• W pracy/szkole

• W dyskotece/klubie/pubie

• „pod chmurką”

• inne ……………………………………..

• Nie dotyczy

10. Zaznacz, z kim najczęściej spożywasz alkohol:

• Sam

• Z rodziną

• Z kolegami

• Z nieznajomymi

• Nie dotyczy

11. Zaznacz, jaki rodzaj alkoholu do tej pory piłeś:

• Piwo

• Wino

• Wódka

• inne ……….…………….………….……

• Żaden

12. Określ, w którym roku życia sięgnąłeś po raz pierwszy po alkohol:

…………………………………………..

13. Zaznacz, jaki jest wpływ spożywania alkoholu na relacje rodzinne:

• Rozpad rodziny

• Przemoc domowa

• Zerwanie więzi rodzinnych

• Drobne nieporozumienia

• Brak wpływu

14. Zaznacz, czy nadużywanie alkoholu ma ujemny wpływ na efektywność pracy zawodowej:

• Tak

• Nie

• Nie wiem

15. Zaznacz, czy spożywanie alkoholu może prowadzić do popełniania różnego rodzaju przestępstw:

• Tak

• Nie

• Nie wiem

16. Zaznacz, czy spożywanie alkoholu przez kobietę będąca w ciąży ma negatywny wpływ na rozwój płodu:

• Tak

• Nie

• Nie wiem

17. Zaznacz, jaką ilość wódki może wypić osoba kierująca samochodem:

• W ogóle nie może

• Do 50 g

• Do 100 g

• Powyżej 100 g

18. Zaznacz, na jakie organy ludzkiego organizmu negatywnie wpływa spożywanie alkoholu:

• Na cały organizm

• Na układ trawienny

• Na system nerwowy

• Nie ma żadnego wpływu

19. Zaznacz, czy systematyczne picie alkoholu nawet w niewielkich ilościach może prowadzić do alkoholizmu:

• Tak

• Nie

• Nie wiem

20. Zaznacz, czy zyski czerpane przez państwo ze sprzedaży alkoholu rekompensują straty wynikające z faktu nadużywania alkoholu:

• Tak

• Nie

• Nie wiem

---