Medyczne Studium Ciechanów, maj 2009

Policealne dla Dorosłych

Opiekun w DPS

IV semestr

Łukasz Pawłowski

GENEZA ZABURZEŃ NERWICOWYCH

U DZIECI

Praca napisana pod kierunkiem

mgr Agnieszki Duczman

Klasyfikacja zaburzeń nerwicowych u dzieci Przyczyny zaburzeń nerwicowych u dzieci Geneza zaburzeń nerwicowych Mechanizmy zaburzeń nerwicowych Formy i symptomy zaburzeń nerwicowych Profilakty6ka i terapia dzieci nerwicowych Do powstania tendencji nerwicowych, stanowiących obciążenie dla prawidłowego, harmonijnego rozwoju i mogących później przyczynić się do dekompensacji nerwicowej, ma znaczenie wiele skomplikowanych zjawisk i procesów rozgrywających się w dziecku oraz między dzieckiem i rodzicami, które najogólniej mówiąc można sprowadzić do niezaspokojenia potrzeb i  do powstania konfliktów wewnętrznych o charakterze urazowym. Psychika dziecka ma znacznie mniejsze możliwości radzenia sobie z obciążającymi czy frustrującymi i nie zaspakajającymi sytuacjami niż dorośle ukształtowany aparat psychiczny. Obok terminu : zaburzenia nerwicowe używane są na różnych zasadach takie terminy jak: nerwowość, reakcje nerwicowe, neurotyczność czy psychonerwica. Jedni autorzy wyodrębniają nerwowość dziecięcą jako wstępne stadium nerwic, inni posługują się tymi pojęciami zamiennie, a jeszcze inni proponują dla wszystkich przejawów nerwicowych określenie psychonerwica ze względu na udział czynnika psychicznego w ich powstawaniu^1. L. Pisariewa wyodrębnia dwie podstawowe grupy dzieci nerwowych. Dzieci zaliczane do grupy pierwszej wykazują przewagę procesu pobudzania ( męczliwość).Do grupy drugiej zalicza dzieci z obniżoną pobudliwości , których reakcje są zwolnione( są one nieśmiałe, bojaźliwe, płaczą, często się obrażają i wycofują z grona rówieśników). Podobne dwa rodzaje dzieci opisuje G. Suchariewa jako różne typy tzw. nerwowości wrodzonej. Dzieci te odznaczają się odmiennymi zaburzeniami dynamiki procesów nerwowych, manifestującymi się w różnych postaciach od najwcześniejszych lat życia. Według G. Suchariewej : „Zależnie od tego, czy dominuje zwiększona pobudliwość czy zwiększona skłonność do wyczerpania się – wyróżniamy dwa różne typy nerwowości dziecięcej. W przypadkach, w których przeważają objawy wyczerpania się, niezdolności do wysiłku, niewytrzymałości na pewne bodźce, zachowanie dzieci charakteryzuje się nieśmiałością, wstydliwością”^2. A. Lewicki, wymieniając jako jeden z typów dzieci trudnych – typ dziecka nieśmiałego, przewrażliwionego,  lękliwego, cichego, uważa również, że można te właściwości psychiczne wiązać z osłabieniem układu nerwowego, którego czynność łatwo ulega zahamowaniu. Drugi typ dzieci trudnych – według A. Lewickiego to dzieci o reakcjach wzmożonych. Z.  Szymańska wyróżnia u dzieci nerwowych trzy typy zaburzeń : zaburzenia neurowegetatywne, zaburzenia sensomotoryczne oraz reaktywne zaburzenia charakterologiczne.            Do zaburzeń neurowegetatywnych autorka zalicza zaburzenia snu, krążenia, oddychania, trawienia oraz wydalania, do zaburzeń sensomotorycznych – wzmożoną ruchliwość, tiki, jąkanie, mutyzm, lęki, nadmierną nieśmiałość oraz zmienność nastroju, do reaktywnych zaburzeń charakteru natomiast- wagary, ucieczki oraz kradzieże. Nerwice dziecięce bywają także rozpatrywane w tych samych kategoriach, w jakich zazwyczaj rozpatrywane są nerwice u dorosłych. Dzieli się je na cztery zasadnicze grupy : -          neurastenię, -          nerwice natręctw, -          nerwicę histeryczną, -          nerwicę lękową^3. Objawy uznawane przez większość badaczy za charakterystyczne dla neurastenii dziecięcej to :subiektywne uczucie wyczerpania,  wzmożona męczliwość fizyczna i umysłowa, ogólne rozdrażnienie, zaburzenia wegetatywne. Do klinicznych objawów nerwicy natręctw należą takie objawy jak : nieumotywowane lęki, natręctwa ruchowe, natrętne myśli. Typowymi objawami nerwicy histerycznej są w sferze ruchowej :porażenia histeryczne, drętwienia oraz różne wyładowania ruchowe ; w sferze mowy :jąkanie histeryczne, histeryczna chrypka, bezgłos oraz histeryczna niemota ; w sferze sensorycznej : głuchota i ślepota histeryczna. Podstawowym objawem nerwicy lękowej są różnego rodzaju fobie. Większość psychiatrów dziecięcych dzieli nerwice u dzieci na polistymptomatyczne (wieloobjawowe) oraz monosymptomatyczne (jednoobjawowe). Najczęściej wyodrębnia się następujące odmiany nerwic monosymptomatycznych nerwice z zaburzeniami wegeatywno –somatycznymi (wymioty, zaburzenia oddychania, nerwowy kaszel, nie trzymanie moczu, brak łaknienia); nerwice z zaburzeniami mowy, czyli tzw. logonerwice (jąkanie); nerwice z  zaburzeniami  ruchowymi (tiki). G. Suchariewa wymienia jeszcze wśród nerwic  monosymptomatycznych reakcje protestu, które mogą przejawiać się w dwóch postaciach : czynnej (np. reakcje eksplozywne z wybuchami gniewu oraz agresji wobec otoczenia) oraz biernej (należą tu reakcje nerwicowe z zespołem zaburzeń wegetatywno-somatycznych). Za nerwicę uważają  badacze najczęściej takie zaburzenie funkcjonowania organizmu, które powstaje pod wpływem urazu psychicznego i w którym brak jest podłoża organicznego w postaci patologicznych zmian morfologicznych w układzie nerwowym oraz w innych układach i narządach organizmu. Uraz psychiczny jako podstawowy czynnik patogenny nerwicy przyciągał od dawna uwagę wielu badaczy. Psychiatrzy wyróżniają zazwyczaj urazy psychiczne o charakterze nagłym i bardzo dużej sile, wywołujące ostre reakcje szokowe oraz urazy o mniejszym nasileniu, których działanie jest długotrwałe lub też bywa często ponawiane. W odniesieniu do dzieci często akcentuje się traumatyzujący wpływ długotrwałych negatywnych bodźców emocjonalnych, których źródłem jest najczęściej środowisko rodzinne dziecka. Wielu autorów zwraca także uwagę na nerwicogenne znaczenie nieprawidłowych systemów wychowawczych. G   Suchariewa wymienia trzy zasadnicze typy zniekształceń osobowości dziecka: agresywno – obronny, bierno –obronny oraz infantylizowany. Wielu badaczy zajmujących się analizą wpływu wadliwych systemów wychowawczych na powstawanie zaburzeń nerwicowych u dzieci wymienia trzy różne odmiany systemów wychowawczych mających znaczenie nerwicogenne. Są to : wychowanie nadmiernie rygorystyczne, wychowanie nadmiernie pobłażające i liberalistyczne oraz wychowanie niekonsekwentne. Wśród czynników środowiskowych działających nerwicogennie na dziecko na terenie domu rodzinnego wymienia się najczęściej : -     rodzinę rozbitą formalnie lub też wewnętrznie; -    napięcia oraz konflikty emocjonalne istniejące między poszczególnymi członkami rodziny; -    odrzucenie emocjonalne przez jedno lub oboje rodziców (odrzucenie takie może być jawne lub zamaskowane i wyraża się niekiedy nawet pod postacią nadmiernej opieki) -     brak zrozumienia psychicznych potrzeb dziecka w rodzinie^4. Zaburzenia nerwicowe często mają genezę środowiskową, powstają bowiem jako reakcje na sytuacje trudne. Sytuacjami nerwicorodnymi nazywamy te sytuacje trudne, w których dochodzi do dezorganizacji zachowania, ponieważ dotychczasowe sposoby radzenia sobie z trudnościami okazały się nieskuteczne. Do sytuacji nerwicorodnych zalicza się : -     sytuacje traumatyczne, w których na skutek silnego, jednorazowego urazu dochodzi do zaburzeńzachowania u dzieci, szczególnie w młodszym wieku urazy psychiczne wywołują bodźce nagłe, nieznane, wzbudzające lęk (np. pożar, wypadek samochodowy, pogryzienie przez psa, pozostawienie w szpitalu, kary fizyczne, przerażające opowiadania, bajki, filmy). -     sytuacje subtraumatyczne, które nie wywołują natychmiastowego zakłócenia czynności, lecz długotrwałe kumulowanie się negatywnych doświadczeń emocjonalnych. Szczególnie traumatyzująca jest rola środowiska rodzinnego i przedszkolnego. I. Obuchowska wymienia następujące cechy środowiska o zakłócającym charakterze : a)     znaczna zmienność wymagań; b)    wzajemna sprzeczność wymagań co powoduje, że dziecko jest za swoje zachowanie jednocześnie nagradzane i karane; c)     niedostosowanie wymagań do możliwości dziecka. Analizując przyczyny zaburzeń nerwicowych, w wielu przypadkach trudno dotrzeć do pierwotnego źródła urazu, czyli do pierwszego ogniwa długiego łańcucha zjawisk składających się na rozwijający się w czasie obraz zaburzeń nerwicowych. Trudności te wynikają też ze znacznej zmienności zachowań dzieci pozostającej w związku z ich rozwojem biologicznym, społecznym i  psychicznym. Zaburzenia nerwicowe są wynikiem procesu uczenia się w niesprzyjających warunkach pracy układu nerwowego. Obuchowska wymienia trzy mechanizmy uczenia się uczestniczące w procesie powstawania nerwicy. Działanie każdego z tych mechanizmów prowadzi do wystąpienia odmiennych form zaburzenia. Mechanizm odruchów bezwarunkowych prowadzi do odpowiadania na szkodliwe bodźce bezwarunkowe zamiast wzmożoną gotowością do wysiłku lub obrony- reakcjami wegetatywnymi jak płacz, mdłości, ból głowy. Początkowo reakcje te powstają w wyniku nadmiernego przeciążenia c. u. n.. wskutek zmęczenia, choroby, silnego stresu i znikają samoczynnie po usunięciu przyczyny. Mogą przerodzić się w prostą reakcję nerwicową, jeśli wskutek dłuższego działania czynników patogennych dochodzi do wzmożenia i utrudnienia tych reakcji na drodze uczenia się i reagowania w ten sposób na wszystkie sytuacje trudne. Mechanizm odruchów warunkowych powoduje wyuczenie się nerwicowych zachowań przez skojarzenie bodźca bezwarunkowego szkodliwego z bodźcem obojętnym. Uczenie się oparte na mechanizmie warunkowania instrumentalnego to wzmacnianie (celowe lub przypadkowe) określonego zachowania. Mechanizm modelowania to proces uczenia się, który polega na naśladowaniu przez dziecko działania wykonywanego przez model (osoby „znaczące” w jego otoczeniu). Dziecko demonstruje więc nerwicopodobne  zachowanie, obserwowane u nerwicowej matki, które następnie utrwala się i występuje w różnych sytuacjach. Patomechanizm nerwicy I. Obuchoska sprowadza zatem do procesu uczenia się, który pod wpływem lęku wywołanego szkodliwymi czynnikami społecznymi uległ zniekształceniu, spowodował uruchomienie mechanizmów fiksacji i nadmiernej generalizacji. Opisane mechanizmy prowadzą do trzech form zaburzeń nerwicowych o różnym poziomie złożoności. Według I.Obuchowskiej  utrzymywanie się sytuacji traumatyzującej sprzyja stopniowemu przechodzeniu jednej formy zaburzeń w drugą, reakcja nerwicowa przeradza się w zachowanie nerwicowe o bogatszej symptomatyce, a z czasem dochodzi do nerwicowych zmian w strukturze  całej osobowości. 1.      Reakcje nerwicowe mają liniową strukturę symptomów, co oznacza, że zakłócający bodziec wywołuje pojedynczy objaw np.. jąkanie 2.      Zachowanie nerwicowe charakteryzuje rozgałęziona struktura symptomatyki, np. dziecko w sytuacjach trudnych okresowo reaguje moczeniem nocnym,  w innym okresie wymiotami. 3.      Nerwicowy rozwój osobowości cechuje zwykle symptomatyka o strukturze koła lub spirali. Kołowa struktura polega na tym, że objaw wywołany czynnikiem patogennym powoduje sytuację, która zwrotnie oddziaływa w sposób podobnie zakłócający. Prowadzi to do ponownego symptomu. Spiralna struktura  symptomatyki charakteryzuje się tym, że czynnik patogenny wywołuje symptom, który z kolei powoduje sytuację zakłócającą zachowanie dziecka wywołującą szereg dodatkowych symptomów. Pojawiają się  więc i narastają coraz to nowe objawy, nakładając się na poprzednie. Jedna struktura symptomatyki wraz z pogłębieniem się procesu patologizacji przechodzi więc w następną bardziej złożoną. W wieku przedszkolnym spotykamy się głównie z przypadkami najprostszych  form zaburzeń – reakcjami i  zachowaniami nerwicowymi. Do typowych zaburzeń nerwicowych u dzieci psychiatrzy dziecięcy zaliczają tzw. nerwice monosymptomatyczne, w tym: z zaburzeniami wegetatywno – somatycznymi (czyli nerwice narządowe dotyczące układu pokarmowego : wzmożone łaknienie i otyłość, wymioty , układu wydalniczego : moczenie mimowolne, zanieczyszczanie się kałem), z przewagą zaburzeń ruchowych : tiki mruganie , grymasy, duże ruchy kończyn i tułowia, tiki oddechowe i wokalne, zaburzenia snu w postaci lęków nocnych, ssanie palca, rogu poduszki, ogryzanie  paznokci, dłubanie w nosie, z zaburzeniami mowy (logo nerwice; zaliczmy do nich niedojrzałość artykulacyjną, jąkanie, afonia histeryczna, mutyzm)^5. W  wieku przedszkolnym obserwuje się również lęki skojarzone z konkretnymi przedmiotami lub sytuacjami :lekarzem, psem, ciemnością, otwartą przestrzenią. W psychiatrii  zwykle wymienia się następujące postacie nerwic typowe dla dzieci i młodzieży : nerwica konwersyjna i histeryczna, nerwica lękowa, fobia szkolna, neurostenia, nerwica natręctw. W tych przypadkach konieczna jest opieka psychologiczna  i najczęściej leczenie psychiatryczne.    W przypadku zaburzeń nerwicowych , niezależnie od ich postaci, stosuje się oddziaływanie psychoterapeutyczne, niekiedy skojarzone z leczeniem  farmakologicznym, wsparte oddziaływaniem wychowawczym. Podstawowym warunkiem ustąpienia zaburzeń jest zapewnienie dziecku pełnego poczucia akceptacji i bezpieczeństwa oraz usunięcie wpływu czynników nerwicorodnych, co w niektórych przypadkach oznacza konieczność zabrania dziecka z traumatyzującego środowiska. Zazwyczaj oprócz psychoterapii bezpośredniej, ukierunkowanej na dziecko, stosuje się także psychoterapię pośrednią tzn. oddziaływanie terapeutyczno – wychowawcze na rodziców. Techniki psychoterapii muszą być dostosowane do poziomu rozwoju dziecka. Odreagowanie napięć emocjonalnych uzyskuje się stosując rozmaite techniki plastyczne zabawy w piasku i  w wodzie, muzykoterapię. Terapia może być prowadzona  indywidualnie lub grupowo.      Profilaktyka zaburzeń emocjonalnych to przede wszystkim   uczenie dziecka różnych sposobów radzenia sobie w sytuacjach trudnych, a nie tylko ochrona dziecka przed czynnikami patogennymi.    Każde dziecko musi być oceniane indywidualnie, w stosunku do każdego trzeba zastosować inne metody oddziaływania- zawsze w zależności od jego wcześniejszych doświadczeń i aktualnej sytuacji.    Pierwszym krokiem  zmierzającym do pomocy dziecku powinna być analiza postaw obojga rodziców, ustalenie błędów popełnionych w stosunku do dziecka, przeanalizowanie warunków  wychowawczych oraz dopiero wtedy określenie linii postępowania i możliwości zlikwidowania tych czynników, które wpływają na powstanie zaburzeń u dziecka. Każde dziecko, u którego stwierdzono trudności w opanowaniu materiału szkolnego powinno być skierowane do psychologa. Wymagania rodziców, nauczycieli często wyrażone w kategorycznych i ostrych sformułowaniach, a nie oparte na ocenie realnych możliwości dziecka, wpływają na wytworzenie się u dziecka poczucia zagrożenia i niepewności. Mogą one z kolei wywołać lęk, niepokój, który wpłynie na pogorszenie a nie na poprawienie wyników w nauce. Dziecko powinno mieć poczucie że jest akceptowane niezależnie od tego czy uda mu się zdobyć dobry stopień. Poczucie bezpieczeństwa jest podstawowym warunkiem prawidłowego rozwoju dziecka. Jeśli w rodzinie istnieją nieporozumienia, to dziecko nie czuje się pewne swojej pozycji w gronie najbliższych. Powstaje wówczas uczucie napięcia emocjonalnego i zagrożenia, które prowadzą do rozwoju zaburzeń nerwicowych.

---

1. A. Kozłowska  z cyklu „Rodzina i dom – zaburzenia nerwicowe u dzieci w wieku szkolnym” – Instytut Wydawniczy CRZZ,  Warszawa, 1980r.↩

2. I. Obuchowska „Dynamika nerwic – psychologiczne aspekty zaburzeń nerwicowych u dzieci i młodzieży” PWN, W-wa1981r.↩

3. I. Obuchowska „Dynamika nerwic – psychologiczne aspekty zaburzeń nerwicowych u dzieci i młodzieży” PWN, W-wa1981r.↩

4. M. Łapiński „Nerwice”, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, W-wa 1983r↩

5. M. Łapiński „Nerwice”, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, W-wa 1983r↩