ZGODA PACJENTA NA ZABIEG STOMATOLOGICZNY

Podstawą w postępowaniu diagnostycznym, leczniczym i zapobiegawczym dla lekarza dentysty jest zgoda pacjenta. Podjęcie leczenia bez jej uzyskania naraża lekarza nie tylko na odpowiedzialność zawodową, ale również tę z zakresu prawa cywilnego i karnego.

Zabieg stomatologiczny narusza integralność fizyczną człowieka. Zatem zgoda wyrażona przez pacjenta zezwala lekarzowi na podjęcie interwencji medycznej bez przekraczania prawa do wolności człowieka, która jako podstawowe prawo obywatelskie jest chroniona na gruncie konstytucji (art. 31 ust. 1). Jej ograniczenie jest możliwe tylko za pomocą ustawy i tylko dla bezpieczeństwa lub porządku publicznego, bądź dla ochrony zdrowia (art. 31 ust. 3). Lekarz może działać bez zgody pacjenta bądź stosować przymus leczenia dla ochrony osób niepoczytalnych z powodu wieku, stanu psychicznego oraz dla ochrony zdrowia publicznego. Powyższe uwagi wprowadzające znajdują oparcie w licznych aktach prawnych, takich jak: ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U.2015.464 z dnia 1 kwietnia 2015 r.), ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U.2016.186 z dnia 16 lutego 2016 r.), uchwała z dnia 14 grudnia 1991 roku w sprawie Kodeksu Etyki Lekarskiej, co bezsprzecznie wskazuje jak istotną w procesie leczenia kwestią pozostaje zgoda pacjenta.

Zgoda udzielona przez pacjenta ma charakter jednostronnego oświadczenia woli. Zatem musi ona być niewadliwa, bowiem stosuje się do niej przepisy kodeksu cywilnego o wadach oświadczenia woli (art. 82 i n. k.c.). W szczególności chodzi w tym miejscu o stan wyłączający świadome albo swobodne podjęcie decyzji i wyrażenie woli oraz o błąd. Konsekwentnie podnosi się, że zgoda pacjenta na określony zabieg medyczny nie jest czynnością prawną. Jest to oświadczenie w sferze świadomości i woli o charakterze jednostronnym, odrębnie uregulowane w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.

Odnosząc się do formy, w jakiej trzeba udzielić zgody lekarzowi, należy przeprowadzić stanowcze rozróżnienie na zgodę do przeprowadzenia badania i zgodę na leczenie stwarzające podwyższone ryzyko (zabieg operacyjny lub metoda stwarzająca ryzyko). W art. 32 ust. 7 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty wskazuje się, że na przeprowadzenie badania zgoda pacjenta bądź jego przedstawiciela ustawowego może być wyrażona ustnie albo nawet poprzez takie ich zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom medycznym. Natomiast art. 34 ust. 1 tejże ustawy mówi, że lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, po uzyskaniu jego pisemnej zgody. Forma pisemna ma charakter formy ad probationem (art. 74 k.c., tak: wyrok SN z 8 lipca 2010 r., II CSK 117/2010, LexPolonica nr 2452362). Zatem forma, w jakiej należy udzielić zgody, uzależniona jest od charakteru zabiegu, jaki ma zostać przeprowadzony. Należy w tym miejscu także zaznaczyć, że w przypadku osoby małoletniej lub niezdolnej do świadomego wyrażenia zgody wymagana jest zgoda jego przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe – zezwolenie sądu opiekuńczego. Co ciekawe, jeżeli pacjent ukończył 16 lat, wymagana jest także jego zgoda. Jednakże jeśli małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem, sprzeciwia się czynnościom medycznym, poza zgodą jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo w przypadku niewyrażenia przez nich zgody, wymagane jest zezwolenie sądu opiekuńczego.

Lekarz dentysta powinien działać w ramach zgody pacjenta, wszelkie blankietowe zezwolenia należy uznać za niewystarczające. Dla ważności zgody wymagane jest, aby pacjent został należycie poinformowany o zabiegu. Musi on znać jego przedmiot i należy mu wytłumaczyć diagnozę, możliwe metody leczenia, ewentualne ryzyko i skutki, a także wskazać alternatywne sposoby leczenia oraz możliwość zaniechania leczenia (art. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty). Przykładowo, zgoda pacjenta na leczenie chirurgiczne wszczepienia implantów powinna zawierać informację o: technice zabiegu; tym, że ostateczną decyzję o wszczepieniu implantów lekarz podejmuje dopiero podczas zabiegu chirurgicznego, po odsłonięciu kości wyrostka zębodołowego; ryzyku i możliwości wystąpienia powikłań, takich jak obrzęk, krwawienie, stany zapalne, utrudnione gojenie się rany operacyjnej i w konsekwencji odsłonięcie wszczepu śródkostnego; tym, że w przypadku niedostatecznego, domowego utrzymywania higieny jamy ustnej może dojść do stanu zapalnego tkanek wokół implantu, w szczególności do stanu zapalnego kości i w konsekwencji konieczności jego usunięcia; niekorzystnym wpływie palenia tytoniu na ostateczny wynik leczenia implantologicznego; wskazaniach odnośnie postępowania po zabiegu. W opisanym wyżej przypadku pacjent musi wyrazić pisemną zgodę, bowiem jest to zabieg chirurgiczny. Powyższe wskazuje, że zakres informacji jest zależny od rodzaju zabiegu. Podsumowując te uwagi, należy wskazać, iż pacjent winien podjąć świadomą i roztropną decyzję o poddaniu się proponowanemu zabiegowi medycznemu (tak: wyrok SN z 8 lipca 2010 r., II CSK 117/2010, LexPolonica nr 2452362; wyrok SA w Gdańsku z 28 listopada 2012 r., V ACa 826/2012, LexisNexis nr 7225966, Lex nr 1313251). Natomiast chęć pacjenta do wykonania „jakiegoś” zabiegu, uzyskana bez gruntownego przedstawienia wszystkich okoliczności towarzyszących zabiegowi, nie może być traktowana jako zgoda pacjenta na zabieg (tak: wyrok SN z 16 maja 2012 r., III CSK 227/2011, LexisNexis nr 3931660).

Dopiero zgoda udzielona w poprawnej formie uchyla bezprawność działania lekarza. Jednocześnie należy podkreślić, że zgoda pacjenta nie wyłącza niedbalstwa, dekoncentracji, braku wiedzy, zdolności czy kwalifikacji. Sąd Najwyższy w wyroku z 29 października 2003 r., III CK 34/2002, LexisNexis nr 376425, orzekł, że ryzyko, jakie bierze na siebie pacjent, wyrażając zgodę na zabieg operacyjny, obejmuje tylko zwykłe powikłania operacyjne. Nie można uznać, że taka zgoda obejmuje również komplikacje powstałe na skutek pomyłki lekarza.

Należy udzielić odpowiedzi na ważne pytanie dotyczące możliwej odpowiedzialności lekarza dentysty w przypadku przystąpienia do czynności medycznych bez wymaganej prawem zgody pacjenta. Otóż należy odróżnić odpowiedzialność karną od odpowiedzialności cywilnej i wskazać, że lekarz może odpowiadać na każdej ze wskazanych podstaw niezależnie, a jedna z nich nie wyłącza drugiej. Zgodnie z art. 192 § 1 kodeksu karnego, kto wykonuje zabieg leczniczy bez zgody pacjenta, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat dwóch. Jest to występek ścigany na wniosek pokrzywdzonego, zatem nie jest możliwe, aby prokurator wszczął dochodzenie w powyższym kierunku z urzędu, bez pisemnego wniosku osoby pokrzywdzonej. Co ciekawe, jest to przestępstwo formalne, co oznacza, iż irrelewantne są następstwa przeprowadzonego zabiegu medycznego, znaczenie ma wyłącznie wyczerpanie znamion występku, polegających na wykonaniu zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta. Zatem możliwe jest przeprowadzenie udanego zabiegu, z jednoczesnym pociągnięciem lekarza do odpowiedzialności karnej. Natomiast rzeczone następstwa są istotne z perspektywy prawa cywilnego, gdzie skutek jest immanentnie związany z odpowiedzialnością odszkodowawczą. Należy w tym miejscu przytoczyć pogląd Sądu Apelacyjnego w Szczecinie w wyroku z dnia 2 sierpnia 2012 r. o sygn. I Aca 443/12, gdzie wskazano, że samo nawet niewłaściwe poinformowanie pacjenta przez lekarza przed zabiegiem o powikłaniach nie stanowi podstawy odpowiedzialności deliktowej na zasadzie art. 430 k.c. w zw. z art. 415 k.c. w zw. z art. 444 i 445 k.c., o ile doznany przez niego uszczerbek na zdrowiu nie pozostaje w adekwatnym związku przyczynowym z przeprowadzonym zabiegiem, gdyż działanie lekarza w rozumieniu art. 361 § 1 k.c. musi skutkować powstaniem szkody, by odpowiedzialność taka była możliwa. W braku „poinformowanej” zgody pacjent może żądać zadośćuczynienia za naruszenie praw pacjenta na podstawie art. 4 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Przepis ten chroni godność, prywatność i autonomię pacjenta niezależnie od staranności i skuteczności zabiegu leczniczego, podczas gdy art. 445 § 1 k.c. rekompensuje skutki uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia. Oba te roszczenia o zadośćuczynienie mają odrębny charakter, określając zasady odpowiedzialności sprawców za odrębne czyny bezprawne. Należy zatem stwierdzić, że samo przeprowadzenie zabiegu bez zgody pacjenta nie będzie skutkowało odpowiedzialnością odszkodowawczą na zasadzie kodeksu cywilnego (art. 444 i n.), o ile nie wystąpi ujemny skutek tegoż zabiegu. Natomiast odpowiedzialność cywilna za samą czynność medyczną bez wymaganej zgody występuje na podstawie art. 4 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta i odwołuje się ona do naruszonego dobra osobistego. Informacyjnie należy jedynie wskazać, że możliwa jest również odpowiedzialność zawodowa lekarzy jako członków izb lekarskich podlegających odpowiedzialności za naruszenie zasad etyki lekarskiej oraz przepisów związanych z wykonywaniem zawodu lekarza, to jest za „przewinienia zawodowe”.

Podsumowując powyższe należy stwierdzić, że lekarze dentyści powinni uzyskać zgodę pacjenta na zabieg w przepisanej prawem formie. Kluczowe jest rozróżnienie między dopuszczalnością formy ustnej, a niezbędnością uzyskania zgody pisemnej. Istotny jest także ciążący na lekarzu obowiązek informacyjny przed przystąpieniem do leczenia. Dopiero należycie uświadomiony pacjent jest w stanie złożyć ważne oświadczenie woli w zakresie wyrażenia stosownej zgody. Takie działanie w praktyce lekarskiej, polegające na prowadzeniu dokumentacji medycznej z uwzględnieniem zgody pacjenta na szczegółowo opisany zabieg, będzie skutkować brakiem odpowiedzialności lekarza z

tytułu uchybienia w uzyskaniu zgody pacjenta.

Akty Prawne:
1. Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. (Dz.U.1997.78.483 z dnia 16.04.1997);
2. ustawa – Kodeks karny (Dz.U.1997.88.553 z dnia 02.08.1997);
3. ustawa – Kodeks cywilny (Dz.U.2016.380 z dnia 22.03.2016);
4. ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U.2015.464 z dnia 01.04.2015);
5. ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U.2016.186 z dnia 16.02.2016);
6. uchwała z dnia 14 grudnia 1991 r. w sprawie Kodeksu Etyki Lekarskiej.