Proces pielęgnowania

Diagnoza pielęgniarska	Cel opieki pielęgniarskiej	Plan opieki pielęgniarskiej i realizacja	Ocena zastosowanego działania pielęgniarskiego
Stan zagrożenia życia spowodowany spadkiem objętości krwi w wyniku krwawienia do przewodu pokarmowego	Wczesne rozpoznanie zagrożenia życia	-nawiązanie i utrzymanie stałego kontaktu z pacjentem; -informowanie chorego o wykonywanych czynnościach z zachowaniem spokoju; -ułożenie pacjenta w pozycji półwysokiej; -założenie karty obserwacji i dokumentowanie wykonywanych co 15 minut pomiarów: ciśnienia tętniczego krwi, tętna, liczby oddechów; -podłączenie choremu pulsoksymetru i monitorowanie saturacji; - założenie obwodowego dostępu żylnego; -pobranie krwi do badań biochemicznych na wyraźne zalecenie lekarza; -założenie do pęcherza moczowego cewnika Foleya; -udokumentowanie wszystkich czynności;	Wszystkie założenia planu opieki wykonane. Stan pacjenta monitorowany co 15 minut i dokumentowany na karcie obserwacji. Ciśnienie tętnicze krwi, tętno, oddechy i saturacja w normie, diureza prawidłowa, kontakt z chorym zachowany.
Niepokój chorego o stan zdrowia z powodu osłabienia, występujących objawów i nagłej hospitalizacji, objawiający się ciągłym informowaniem o sytuacji , jaka miała miejsce przed przywiezieniem go do ambulatorium	Zmniejszenie niepokoju	-nawiązanie z chorym kontaktu terapeutycznego przez okazanie życzliwości i zainteresowania, akceptację i szacunek, aktywne słuchanie i częstą obecność przy chorym; -wzmocnienie poczucia bezpieczeństwa chorego przez: *określenie trudności w adaptacji do nowej sytuacji; *zapewnienie, że zostanie mu udzielona niezbędna fachowa pomoc; *umożliwienie kontaktu z lekarzem w celu uzyskania informacji o aktualnym stanie zdrowia; *umożliwienie kontaktu z rodziną, kapelanem lub osobą znaczącą; *zapewnienie spokojnej atmosfery; *wyjaśnienie wszelkich wątpliwości oraz celowości wykonywanych zabiegów pielęgniarskich;	Niepokój chorego się zmniejszył.
Przyśpieszony oddech (22 oddechy na minutę) z powodu utraty krwi i niedotlenienia komórek	Wyrównanie oddechu i zapobieganie następstwom wynikającym z przyśpieszonego oddechu.	-ułożenie pac jęta w pozycji wygodnej, najlepiej półwysokiej lub wysokiej; -przygotowanie źródła tlenu: *sprawdzenie zaworu tlenu z centralnej tlenowni; *podłączenie drenu z reduktorem; *sprawdzenie poziomu wody destylowanej w nawilżaczu tlenu; *oznaczenie rozpoczęcia podawania tlenu (data,godzina); -doraźne podanie choremu tlenu przez nos za pomocą wąsów tlenowych: *poinformowanie chorego o celi i istocie zabiegu; *oczyszczenie jamy nosowej; *założenie wąsów tlenowych; *ustawienie przepływu tlenu 1-8 l na minutę, w zależności od wymaganej procentowości tlenu; *kontrola liczby oddechów co 15 minut i dokumentowanie; *monitorowanie saturacji krwi; -obserwacja pacjenta w kierunku nadmiernego natlenienia (ból za mostkiem, zmiana charakteru oddechu);	Liczba oddechów zmniejszyła się do 18 na minutę, charakter oddechów prawidłowy, brak oznak hiperwentylacji.
Stały ból w nadbrzuszu spowodowany rozwijającym się procesem chorobowym	Zmniejszenie lub likwidacja bólu	-ułożenie chorego lub zalecenie przyjęcia pozycji ze zgiętymi kończynami dolnymi w stawach biodrowych i kolanowych; -zredukowanie lub wyeliminowanie czynników zwiększających odczucie bólu; -wyjaśnienie choremu przyczyny bólu i jego wpływ na organizm; -zastosowanie okładu wysychającego lub zimnego okładu żelowego na powłoki brzuszne; -podanie leków na wyraźne zalecenie lekarza; -ocena natężenia bólu według skali analogowo-wzrokowej (VAS);	Ból utrzymuje się na tym samym poziomie według skali VAS.
Możliwość zaburzeń wodno-elektrolitowych spowodowanych utratą płynów z wymiotami, stolcem półpłynnym i dietą ścisłą	Zapobieganie zaburzeniom wodno-elektrolitowych	-monitorowanie stanu nawodnienia organizmu chorego przez ocenę: *napięcia i elastyczności skóry; *wilgotności błon śluzowych; *sprężystości gałek ocznych; *wypełnienia żył szyjnych; *uczucia pragnienia; *godzinowej ilości wydalanego moczu (diureza godzinowa); -uzupełnienie niedoborów płynów i elektrolitów przez: *przetaczanie drogą dożylną płynów i elektrolitów zgodnie z kartą zleceń; -udokumentowanie w karcie obserwacji ilości przetaczanych płynów;	Brak cech odwodnienia, napięcie skóry prawidłowe, błony śluzowe wilgotne, diureza godzinowa 45ml.
Niepokój z powodu deficytu wiedzy o badaniu endoskopowym, przejawiający się zadawaniem pytań na temat badania każdej osobie, z która chory ma kontakt	Złagodzenie niepokoju.	-wyjaśnienie choremu istoty i przebiegu badania endoskopowego; -przekazanie choremu informacji, jak powinien zachowywać się przed badaniem i w jego trakcie: *usunąć protezy zębowe lub ruchome mostki; *zdjąć okulary i wyjąć szkła kontaktowe; *ułożyć się na lewym boku i zachowywać zalecone ułożenie w trakcie badania: *otworzyć usta w celu znieczulenia tylnej ściany gardła, np. 2% roztworem lidokainy w sprayu,: *wykonać głębokie oddechy oraz ruchy połykania podczas wprowadzania gastroskopu; *odpluć nadmiar śliny i ligniny i miski nerkowatej; *zachować spokój; -pouczenie chorego, jak ma się zachowywać po badaniu: *pozostać na diecie ścisłej z powodu działań diagnostyczno-terapeutycznych polegających na hamowaniu krwawienia technikami endoskopowymi lub przygotowania do zabiegu operacyjnego; *zgłosić pielęgniarce wystąpienie dolegliwości dyseptycznych, takich jak: nudności, wymioty, które mogą świadczyć o ponownym krwawieniu;	Chory spokojny, zastosował się do podanych zaleceń, współpracował podczas badanie gastroskopowego.
Ograniczenie możliwości samodzielnej pielęgnacji z powodu zmniejszonej aktywności ruchowej wynikającej z osłabienia, stanu klinicznego i postępowania terapeutycznego	Przywrócenie częściowej samodzielności chorego.	-określenie zakresu koniecznej pomocy; -przejecie lub pomoc w wykonaniu toalety ciała, w wydalaniu przez podanie basenu, ułożenie przyborów i urządzeń niezbędnych dla chorego w jego pobliżu, aby samodzielnie mógł z nich korzystać;	Chory wykonuje czynności w coraz większym zakresie samodzielnie.
Możliwość wystąpienia infekcji układu moczowego drogą wstępującą z powodu cewnika Foleya założonego do pęcherza moczowego.	Zapobieganie infekcji.	-założenie cewnika do pęcherza moczowego zgodnie z przyjętą procedurą; -ograniczenie do minimum rozłączania cewnika z workiem na mocz; -opróżnianie worka na mocz 3 razy na dobę i notowanie w karcie bilansu płynów; -zmiana worka na mocz 1 raz na dobę; -stosowanie worka z zastawką przeciwzwrotną zapobiegającą cofaniu się moczu; -utrzymanie worka na mocz poniżej poziomu pęcherza moczowego; -przełożenie drenu odprowadzającego mocz nad kończyną dolną, aby nie doszło do zatrzymanie odpływu moczu przez ucisk drenu; -prowadzenie karty monitorowania cewnika.	Brak cech infekcji układu moczowego, mocz klarowny, wynik badania moczu bez zmian.