FARMAKOLOGIA

LEKI NARKOTYCZNE - OPIOIDY

Drabina energetyczna — zbudowana z trzech poziomów:

1) leki o słabym działaniu p/bólowym —NLPZ, paracetamol — leki pierwszego rzutu;

2) słabe opioidy — np. kodeina, tramal;

3) silne opioidy.

narkotyczne leki p~~ólowe = leki opioidowe = egzogenne opioidy

endogenne opioidy = endorfiny

Adjuwanty - leki:

• p/depresyjne;

• p/drgawkowe;

• glikokortykoidy;

• leki sedatywne;

• ketanijna;

• neuroleptyki itp.

Morfina - alkaloid fenantrenowy~

Opioidy działają przez receptory opioidowe, które znajdują się głównie na zakończeniach nerwowych OUN, są to

receptory:

•

• 6 (delta);

• 1((kappa).

Podział leków opioidowych opiera się na powinowactwie do tych receptorów. ~ V~pi~. ~

Występują 4 grupy leków opioidowych:

I. leki agonistyczne, czyli pobudzające receptory (= „czyści agoniści”)

1) morfina i inne alkaloidy opium

a) alkaloidy fenantrenowe (morfina, kodeina, tebaina)

b) alkaloidy benzyloizochinolinowe (np. papaweryna)

2) leki syntetyczne

a) pochodne morflnianu (leworfanot~, dekstroinetorfan)

b) pochodne piperydyny (petydyna, dlfenoksylat, loperaniid, fentanyl)

c) pochodne 4,4 — difenyloheptanceu (np. metadon)

d) pochodne difenyloizopentanolu (propoksyfea, lewopropoksyfen)

II. leki agonistyczne ze (słaba) składową aitagonistyczną

1) pochodne benzomorfann (pentazocyna)

2) pochodne fenantrenu (buprenorflna, h~ainadoł, nalbufina)

III. leki antagonistyczne ze (słabą) składową agonistyczną- nalot-fina, lewalorfan

IV. leki antagonistyczne ( „czyści anta~gc~niści”)

LEKI AGONISTYCZNE (= „CZYŚCI AGOf4ISCI”)

Wykorzystuje się działanie p/bólowe oraz p/kaszlowe i zapierające.

Morfina:

1) działanie:

a) ośrodkowe:

• p/bólowe —jest swoiste, tj. wyst~nije przy dawkach nie wpływających na inne działania; działanie zależne

jest od dawki;

• uspokajające — prowadzi do wyst~ienia następujących objawów:

• senność;

• zaburzenia koncemracji;

• spowolnienie myślenia;

• zmniejszenie aktywności fizycznej;

• wpływ na nastrój:

u starszych pacjentów może powodować pobudzenie;

• obniżenie naslroju (dysforia) gi~nie po pierwszorazowym podaniu;

• podwyższenie nastroju (euforia) — po wielokrotnym podawaniu (ale nie po podaniu doustnym);

• znosi emocje (lęk, paniczny strach), co jest wykorzystywane u pacjentów np. z chorobą

nowotworowa, zawałem mięśnia sercowego;

• depresja ośrodka oddechowego (charakterystyczna dla wszystkich leków tej grupy) — działanie to wynika z

osłabienia wrażliwości ośrodka oddechowego na ciśnienie parcjalne CO2, charakterystyczny u pacjentów

jest brak występowania duszności;

• pikaszlowe — działanie depresyjne na ośrodek kaszlu, na ogół nie jest to wykorzystywane w klinice;

• wpływ na wydzielanie dokrewne — morfina powoduje:

• TADH;

• .~ FSH, LH, TSH;

• .~. ACTH pod wpływem stresu, ale t w czasie wymiotów;

• wpływ na ośrodek wymiotny — przebiega dwufazowo:

• faza wczesna — przy pierwszym podaniu pobudza wymioty;

• faza późna - hamuje wymioty;

• obniża próg drgawkowy — przez hamowanie przekaźnictwa GABA-ergicznego;

• zwęża źrenice — następuje poprzez pobudzenie jądra dodatkowego nerwu okoruchowego; na to działanie nie

rozwija się tolerant~ja (jak to ma miejsce w przypadku działania p/bólowego);

b) obwodowe: -~ L L

.4JJ~~ ~ . ~ -

• działanie na nuęśme gładkie~z wyjąiluem mięśni naczyn krwionosnych i macicy) — powoduje:

• zaparcia (kurcząc mm. okrężne jelit);

• kurczy zwieracz Oddiego (nie należy stosować przy kolkach wątrobowych);

• kurczy zwieracz pęcherza moczowego;

• kurczy mm. moczowodów (nie należy stosować przy kolkach nerkowych);

• uwalnianie histaminy — u osób z astmą może wywołać skurcz oskrzeli;

• hamuje czynność skurczową macicy — dlatego me należy stosować morfiny w czasie porodu, poza tym

przechodzi przez łożysko co może powodować depresję oddechową u noworodków (wyjątki: petydyną

~ ~ ~

2) metabolizm: J

.a) dostępność biologiczna p.o. - 20% - 75% (średnio 30%);

b) pokarm t biodostępno ć;~4 ~

c) metabolizowana w wątrobie do glukuronianu — efekt pierwszego przejścia, powstaje tam:

• morflno-6-glukuroniafl - ma wyższą siłę działania niż morfina, co powoduje wysoką skuteczność morfiny

podawanej p.o. w porównaniu z drogą pozajelitową;

• morfmo-3-glukuroniafl — rola nie ustalona.

3) preparaty:

a) o natychmiastowym działaniu — droga doustna:

• początekpo2Qmin.;

• szczyt po 60 min.;

• czas—4 godz.;

b) o przedłużonym działaniu:

• początek po l-2 godz.;

• czas—ok l2godz.

4) drogi podania:

a) dożylna:

• szczyt po 10-20 min.;

• czas—4 godz.;

b) domięśniowa (niezalecana)i podskórna:

• szczyt po 60-90 min.;

• czas 4-5 godz.;

5) wskazania - bóle przewlekłe, umiarkowane i silne (szczególnie gdy leczenie słabym opioidein jest nieskuteczne);

6) opioidy są przeznaczone dla pacjentów:

a) z chorobą nowotworową;

b) z chorobą nienowotworowa, u których występuje:

• ból stały (powyżej 3 miesięcy), silny (powyżej 5 pkt. w skali wizualnej yAS);

• gdy dotychczasowe metody leczenia famiakologiezne~o nie są skuteczne lub powodują objawy uboczne;

• nie ma możhwosci leczenia np chirurgicznego, ~ L . ~. -~ ~- ~

• ból rujnuje życie chorego;

c) inne zastosowania opioidów (poza p/bólowym):

• obrzęl~ \~„wolany ostrą niewydolnością lewokomorową (działa na receptory u naczyń żylnych prowadząc

do ~ preload);

• biegunid (loperamid, difenoksylat);

• kaszel (kodeina).

7) objawy niepożądane:

a) żołądkowo-jelitowe:

• nudności;

• wymioty;

• zaparcia — hamuje przekaźnictwo cholinergiczne w mięśniach podłużnych i nasila skurcz mięśni okrężnych

jelit;

b) OUN: - - 2.. Ę~, -~ ~ ~L. ~

• uposledzeme czynnosci poznawczych;

• halucynacje; — - 1”- -

• majaczenie; V~.

• depresja ośrodka oddechowego (!); — ~ ąk~, ~ ~„ ~

• napady drgawkowe; J

• senność;

c) skóra:

• świąd;

• nadmierna potliwość;

8) przeciwwskazania:

a) nadwrażliwość na lek;

b) astma oskrzelowa;

c) niewydolność oddechowa;

d) urazy czaszki i OUN;

e) nadciśnienie śródczaszkowe;

O ostry alkoholizm;

g) psychozy alkoholowe;

li) kolka żółciowa;

i) kolka nerkowa;

j) stany spastyczne jelit;

k) porfiria;

1) ostatnie 2 tygodnie ciąży;

m) poród;

n) zaburzenia rytmu serca;

9) preparaty:

a) doustne: - ~„ ~

• Doltarol; O~L.. „~Q~Y~-”1 (~-~ ~

• MSTContinus; 1~C> V~ ~

• Seyredol — tabletki o natychmiastowym uwalni~niu zawierające dużą dawkę (20 mg);

• M-Eston; Ą~. ~

b) w ampułkach (do wslrzyknięć):

• Morphini sulfas — O,Olg/ml, 0,02g/ml;

• Morpbin.i sulfas 0,1% spinał — 0,OOlg/ml.

10) dawkowanie—ogólnezasady: j~ ~-2”~ ~ ~4

a) preferowana droga podania — doustna, ew. podskórna; ~

b) dawka dobierana jest indywidualnie - brak maksymalnej dawki; I

c) nie zaleca się podawania domięśniowego ze względu na krótszy czas działania;

d) tabletki o powolnym działaniu muszą być połknięte w całości;

e) drogą podskórną należy podawać morfinę co 4 godz. lub jako stały wlew w 1/2 dawki p.o.;

O morfina i.y. stosowania w 1/3 dawid p.o.;

~}() pacjentom nie leczonym wcześniej opioidami początkowo podaje się najmniejszą dawkę (5 mg, tabletki o

natychmiastowym działaniu lub roztwór — najczęściej 0,1% roztwór wodny chlorowodorku morfiny).. Pacjentom

wcześniej leczonym podaje się ok 10 mg co 4 godz. Przy braku zadowalającego efektu podaje się dodatkowe

dawki, ale nie częściej niż co godzinę. W ten sposób ustała się dawkę dobową (na ogół 150-300 mg). Po ustaleni

dawki dobowej można zacząć podawać preparaty o przedłużonym działaniu. W celu usunięcia bólów

przebijających pacjent powinien być zawsze zaopatrzony w preparaty o natychmiastowym uwalnianiu.

12) zjawisko tolerancji — konieczność stosowania coraz większych dawek leku dla uzyskania tego. samego efektu:

a) działanie p/bólowej cuforyzujące — szybko dochodzi do zjawiska tolerancji; ~ ~—y)

b) działanie na ośrodek oddechowy — zjawisko toleraneji zachodzi znacznie węlniej;

c) działanie spastyczne i mioza (zwężenie źrenic) — zjawisko tolerancji nie zachodzi w ogóle;

13) zależność psychiczna i fizyczna:

a) zależność fizyczna—konieczność przyjmowania preparatu by uniknąć zespołu abstynencji;

14) objawy zespołu abstynencji (w kolejności pojawiania się):

a) obniżenie nastroju; —

b) łzawienie; I

c) katar;

d) bezsenność;

e) uporczywe ziewanie;

O zlewne poty;

g) t ciśnienie tętnicze;

h) drżenie mięśniowe;

i) bolesne skurcze jelit;

j) stany deliryczne;

k) drgawki;

1) zapaść.

Objawom tym zapobiega stosowanie metadonu.

Kodeina:

• metylowana pochodna morfiny, lepiej od niej wchłaniana z przewodu pokarmowego;

• należy do słabych opioidów;

• sporadycznie powoduje uzależnienie;

• T%3-4godz.; . - -

• dawkadobowa”max.SOOmg; ~x ~) -~ ~- ~ -~u~ „y~t

• wchodzi w skład Nurofenu, E~eralganu, fliicodinu; -„

• dz~ałame mepożądane: - - -

• nudności; 7

_) SJ \iwY

• wymioty; ~-~- -~ s__~__ ~

• bóle nadbrzusza;

• zaparcia;

• preparaty: Codeinum phosphoricum — tabl. (20 mg);

• wykorzystywane jest głównie jej działanie p/kaszlowe.

Leki syntetyczne:

1) pochodne morfinianu:

a) Dekstrometorfini — działanie p/kaszlowe;

b) Leworfan~

2) pochodne piperydyny:

a) Pe~tydyna:

• różnice z morflną

• ma słabe działanie na mm. gładkie — może być stosowania w kolce wątrobowej i nerkowej, nie ma tak

silnego działania zapieraj~ego;

• niemahamującegowpłyyunaskurczemacicy,słabiejprzecbo~jp~złożysko; ~ ~1.)

• b. słabe działanie p/kaszlowe; ~ ~

• nie powoduje miozy;

• p.o. wykazuje słabsze działanie p/bólowe;

• stosowana pozajelitowo w dawkach równoważnych: 10 ing morfiny =80-100 mg peptydyny;

• działanie p/bólowe przy podamu pozajelitowym jest szybsze (10 mln), ale krótsze (do 4 godz.);

• preparaty—Dolargan=amp.(IOOmg); ~ ~ ~ ~ ~ j~

• wskazania:

• silne i bardzo silne bóle (np. pooperacyjne);

• może być stosowana w kolce nerkowej i wątrobowej;

• nerwobóle;

• zawał mięśnia sercowego;

• łagodzeniebólówponxlowych—zastąpiona; ~ ~ł~t4. y~-~--~”-~— ~

• objawy niepożądane: / ~ 2

• jakdlacałejgmpy;

• przy podaniu Lv. - nagły spadek ciśnienia;

• uzależnienie —może wywoływać przy długotrwaI~stosowaniu;

b) Difeaoksylat ~ ..~A,

• silne działanie zapierające; 1

• stosowany jako lek zapierający (dawka 5-20 mg/24 godz.);

• przy przekroczeniu dawki dobowej — może dość do reakcji ośrodkowych;

• preparaty — Reasec — 2,5 mg chlorowodorku ~fenoksy1atu + 0,~025 mg siarczanu atropiny;

• przepisywany na zwykłej recepcie (bez wtórnika);

• przeciwwskazania:

• jaskra;

• przerost gruczołu krokowego;

• ciąża, okres karmienia;

• magacolon;

• rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego;

• ciężkie wyrównane choroby układu krążenia;

• dawkowanie: 2 tabl. 3-4 x dziennie, dawka podtrzymująca lx 2 tabi;

• objawy niepożądane:

• suchość W jamie ustnej;

• nudności;

• zawroty głowy;

• wysypka, świąd;

• zaburzenia rytmu serca;

c) Loperamid:

• silne działanie zapierające (40-50 x silniejsze od morfiny);

• słabo przenika do OliW — małe prawdopodobieństwo depresji ośrodka oddechowego;

• nie wywołuje uzależnień;

• nie występuje zjawisko tolerancji = nie trzeba zwiększać dawkowania;

• wskazania — objawowe leczenie biegunki;

• preparaty — Lopemamid (2gmg);

• dawkowanie: początkowe 2 tabL, potem 1 tabl., po każdym płynnym stoku, max. 8 tablJ24 godz.;

• objawy niepożądane — bolesne skurcze jelit ~ ~

• przeciwwskazania — stany, w których przeciwwskazane jest hamowanie perystaltyki jelit, np. niedrożność

porażenna jelit;

d) Fentanyl: ~

• silne działanie p/bólowe ~ mniejsze od morfIny);

• powinowactwo do receptora opioidowego ~i;

• często stosowany w anestezjologii;

• w onkologii stosowany w postaci piastrów (1TS);

• preparat - Duroges~c — plaster transdermainy (25, 50,75, 100 pg/ I godz.):

• czas działania —72 godz.;

• stężenie terapeutyczne uzyskiwane jest poi2 godz.;

• jeżeli pacjent był leczony morfiną p.o. - dawkę dobową morfiny dzielimy przez ~ i otrzymujemy dawkę

dobową Duroges~cu; jeśli pacjent był leczony morfiną s.c. - dawkę dobową morfiny mnożymy przez 2,

a następnie dzielimy przez 3;

•Rp. „-

Duroges~ic 25 [4,2 mg fentanylu]

10 piastrów

(42 mg fentanyiu)[!!!}

S. piastry transderinalne

• analogi fentanylu:

• ~dntanył; ~

• s~entanyl;

(~ ~ ~ • lofentanyl; -

• ~l~ta~1, ~

3.) pochodne 4,4 — difenyloheptanonu — Metadon: ~ ~- j”~ ~ ~j ~-~-„~ ~-„~j ~ ~ ~ ~

a) znosi eufozyzujące działanie morfiny (lub heroiny) podawanej Lv., nie powodując objawów abstynencji; -~(

b) działa silnie p/bólowo przy podaniu p.o. i pozajelitowym;

c) b. dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego;

d) dawka 2,5—10 mg;

4) pochodne difenyloizopentanolu — Propoksyfen:

a) słabe działanie p/bólowe;

b) synergizm supraaddycyjny z ASA i paracetarnolem.

~j~- ~-~- L ~ ~.

J I L~ L (~ I

-~ ~ r

~(~:)L~ ~-~Z”-~

LEKI AGONISTYCZNE ZE (SŁABĄ) SKŁADOWĄ ANTAGONISTYCZNĄ

• wykorzystywane jest działanie p/bólowe (agonistyczne); -

• składowa antagonistyczna powoduje, że po osiągnięciu danej dawki dalsze jej zwiększanie nie nasila dzialama

p/bólowego ani depresyjnego na układ oddechowy; . -

• niniejsze prawdopodobieństwo rozwoju uzależnienia fizycznego niż w przypadku czystych agonistów;

• nie odwracają depresji ośrodka oddechowego po morfinie;

• u osób uzależnionych mogą wywołać zespól abstynencji.

2 ~ ?1 ~ -

/•~c „-~~-;

_j,- „_p-._ 9 . I

~ „~7— —~ ~

_r~_4~__~t ~ ~ ~ ~

~jL.-~L~ ~ ~ ~ś~-~A-~ yi] ~:V

1) Pochodne benzomorfanu — Pentazocyna:

a) działanie p/bólowe (30-50 mg = 10 mg morfiny);

b) działanie depresyjne na czynność oddechową (od dawki 30 mg działanie przestaje być proporcjonalne do

dawki);

c) słabiej niżmorfinakurczynini.gładkie ~ :~1 ~

d) tile hamuje porodu;

e) mniejsze prawdopodobieństwo rozwoju uzależnienia fizycznego;

t) wywiera wpływ na układ krążenia;

g) preparat

• Fqrtral — tabl. (0,05g);

• Pentazocyna — amp. (0,03 g/mi);

h) objawy niepożą~iane:

• układ krwionośny (uwalnianie katecholamin):

• t ciśnienie tętnicze;

• przyspieszenia akcji serca;

• CUN - objawy psychozomiinetyczne (niepokój, myśli obsesyjne, omamy) — cha! kerystyczne dla

wszystkich opioidów grupy IIi BI;

• skóra — miejscowe odczyny;

2) Pochodne fenantrenu:

a) Buprenorilna: .- -

• dobrze się wchłania z przewodu pokarmowego; 9 ~ ~

• nie wywołuje objawów psychozomimetycznYch; ( ~ y~L ~i4 Ł~~\ ~f~] /

• małe niebezpieczeństwo uzależnienia fizycznego;

• wysycenie depresji oddechowej przy dawce pozajelitowej 0,2 mg;

• przy dawce 3-5 mg/24 godz. występuje „efekt pułapowy” w stosunku do działania p/bólowego (powyżej 3-5

mg/24 godz. przeważa działanie antagonistyczne);

• preparaty:

• Bunondol: 1 ~-

• tabletkipodjęzykowe(0,2,0,4mg) -~- ~ ~

• amp. (Lin., Lv.,) (0,3 mg/rui); ~

~ ~ t. ~. Transtec -. system transderniainy (35 ~1g/i godz., 52,5 „ig/l god~ź.,Y~(~g/1 g~z.) (1),02, 0,03, 0,04 g);

• dawkowanie:

~ • lingwetka—lco8godz.;

• piaster—co72godz.

b) Tramadol:

• można wypisywać na zwykłych receptach (bez wtórników);

• należy do słabych opioidów, ale silą działania odpowiada Pentazocynie;

• .~na podwójny mechanizm działania:

• agonista receptorów opioidowych (-w 40%);

• aktywuje zstępujący układ hamowania bólu na poziomie rdzenia;

• wskazania - średni imały ból;

• objawy niepożądane:

• nudności;

• zawroty głowy;

• zaparcia;

• pocenie się;

• suchość jamy ustnej;

• uszkodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego;

• dawkowanie: dobierane indywidualne; 0,075 g pro dosi p.o. i 0,03g pro dosi pozajelitowo (max 0,4 g/24

godz.);

• preparaty - Tr~nal:

• krople doustne (0,1 g/mi) ~- butelki 10 mi;

• krople doustne (0,1 g/mI) — butelki 96 ml z pompką;

• kapsułki (0,05 g). - ~ ~ (-y~~ (H ~ J

~ ~-~4;~ (~Ą~ j

1 ~s ~i —~ O~ I 12 ~L)

LEKI ANTAGONISTYCZNE Z~ (SŁABĄ) SKŁADOWĄ AGONISTYCZNĄ

1) działanie:

a) agonistyczne:

• p/bólowe;

• p/kaszlowe;

• uspokajające; ~_~C- ~

b) antagonistyczne (wykorzystywane w klinice): f

• znoszą depresję oddechową wywołaną przez I grupę (np. morfina) ale nie przez II grupę czy inne niż

opioidy środki (które mogą nasilać depresję oddechową, np. barbiturany);

• znoszą nudności i wymioty spowodowane przez opioidy;

c) preparaty:€

~~-(Ł. ~

- ~ Y~ ~łYĄ -~„~

• Nalorlina — dawka 5-10 mg i.Y.; ~ y1~y~ ~ -

• Lewalorfan-dawka l-2mg;~)

d) objawy niepożądane:

• dysforia;

• objawy psychozomimetyczne;

• zespół abstynencji u osób uzależnionych od morfiny;

• obniżenie nastroju.

LEKI ANTAGONISTYCZNE (= „CZYŚci ANTAGONIŚCI”)

• znoszą objawy przedawkowania (depresji oddechowej) opioidów obu grup (I iIi);

• nie powodują dysforii;

• nie wywołują objawów psychozomimetycznych;

• znoszą depresję oddechową po opioidach nie pogłębiają depresji oddechowej po innych lekach (barbiturany),

znoszą toksyczne działanie etanolu;

• preparaty:

• Nalokson:

• stosowany jedynie pozajelitowo (Lm. w zwalczaniu wymiotów d~tnorficznych, i.y. w znoszeniu

depresji ośrodka oddechowego i przy przedawkowaniu opioidów);

• dawkowanie: 0,4-1,0 mg;

• obniża próg dawkowy Qiamuje przekaźnictwo GABA-ergiczne);

• N~ekw~: ~~-( ł-~ L~i~ -~ —~

• działa dłużej niż poprzedni;

• może być stosowany p.o.;

• stosowany po detoksykacji u osób uprzednio uzależnionych od morfiny, heroiny, alkoholu.

REFUNDACJA:

1) bóle nowotworowe;

2) neuralgia półpaścowa przewlekła;

3) wteloobjawowy zespół bólowy:

a) typu I — odruchowa dystrofia współczulna;

b) typ B — kauzalgia.