Opiodowe leki przeciwbólowe
Ból to nieprzyjemne doznanie:
zmysłowe
emocjonalne
Powiązane z istniejącym lub mogącym wystąpić uszkodzeniem tkanek i odbierane przez każdego człowieka jako doznania przykre i szkodliwe.
Ból jest objawem wielu ostrych i przewlekłych chorób, chociaż jego umiejscowienie nie zawsze
odpowiada lokalizacji narządu dotkniętego procesem chorobowym.
Bólowi towarzyszy pobudzenie układu nerwowego współczulnego (przyspieszenie czynności serca, wzrost ciśnienia tętniczego krwi) i wzmożone wydzielanie niektórych hormonów (np. hormony kory nadnerczy). Ból ma istotne znaczenie dla rozpoznania i umiejscowienia procesu chorobowego.
Przyczyny bólu
Ból ostry:
wszelkie urazy
ból wieńcowy
ból w ostrym zapaleniu trzustki
ból spowodowany pęknięciem wrzodu żołądka lub dwunastnicy
kolka żółciowa, nerkowa
ból w zapaleniu wyrostka robaczkowego
ból związany z krwawieniem podpajęczynówkowym
ból w ostrym niedokrwieniu kończyny.
Z punktu widzenia patofizjologii i farmakoterapii można wyodrębnić bóle:
nocyceptywne
neuropatyczne
idiopatyczne.
Ból nocyceptorowy
Powstaje wskutek podrażnienia zakończeń nerwowych włókien Aδ i C, które przekazują bodźce bólowe ze skóry, z mięśni i kości oraz bóle trzewne (powstające w obrębie narządów klatki piersiowej i jamy brzusznej):
ból fizjologiczny - występuje gdy zakończenia nerwowe pobudzane są bodźcami ponadprogowymi
ból patologiczny - występuje, gdy pobudzenie nocyceptorów wiąże się z obecności czynników zapalnych, które wywołuj reakcję bólową nawet przy działaniu bodźcami podprogowymi.
Ból neuropatyczny
Ból ten związany jest z zaburzeniami czynności neurotransmisji wskutek długotrwałej stymulacji lub uszkodzenia ciągłości struktur
- o.u.n. (ból neuropatyczny ośrodkowy),
obwodowego u.n. (ból neuropatyczny obwodowy),
współczulnego u.n. (ból neuropatyczny podtrzymywany współczulnie).
Ból neuropatyczny
W tym typie bólu stosuje się zwykle niekonwencjonalne leki o różnym działaniu, takie jak np:
Przeciwdrgawkowe
przeciwdepresyjne
przeciwlękowe (anksjolityczne)
nie zależnie od stosowania leków przeciwbólowych.
Ból idiopatyczny
Ból o nieznanej etiologii, wyzwalany jest między innymi przez stres, lęk i depresję. Wymaga on bardziej złożonej farmakoterapii uwzględniającej stan psychiczny chorego. W bólu tym możemy stosować następujące leki:
- antydepresyjne
- anksjolityczne (przeciwlękowe)
- neuroleptyki
niezależnie od stosowania leków przeciwbólowych.
Zasady stosowania leków przeciwbólowych
Podstawowy warunek skutecznego zastosowania
leków przeciwbólowych to ocena:
- czy mamy do czynienia z bólem ostrym czy przewlekłym
- lokalizacja bólu
- jakie jest jego nasilenie
- jaka jest etiopatogeneza bólu?
Leki przeciwbólowe
Przyjmując jako kryterium podziału siłę i mechanizm działania oraz budowę chemiczną,
leki przeciwbólowe można podzielić na 2 zasadnicze grupy:
1. opioidowe leki przeciwbólowe
2. nieopioidowe leki przeciwbólowe.
Leki przeciwbólowe działają wyłącznie objawowo, a punkt uchwytu ich działania to OUN, przede wszystkim wzgórze i kora mózgowa. W farmakologii do leków p-bólowych nie zalicza
się środków o przyczynowym mechanizmie działania, których efekt p-bólowy związany jest z
bezpośrednim wpływem na przyczynę dolegliwości bólowych - np. nitrogliceryna stosowana w bólu wieńcowym.
Zasady stosowania leków przeciwbólowych
Nieopioidowe leki p-bólowe - wskazane w przypadku patofizjologicznych bólów nocyceptywnych, u których podłoża leży proces zapalny.
Leki opioidowe - doskonale nadają się do zwalczania bólów pooperacyjnych, pourazowych,
zawałowych mięśnia sercowego i nowotworowych.
Leki z innych grup farmakologicznych stosowane w zwalczaniu bólu
Trójpierścieniowe leki p-depresyjne oraz niektóre leki przeciwdrgawkowe - mogą być
stosowane w leczeniu bólów neuropatycznych.
Tryptany - są stosowane w znoszeniu napadów bólu migrenowego.
Opioidowe leki przeciwbólowe
Narkotyki - co najmniej 3 różne znaczenia:
jakiekolwiek środki wywołujące narkozę
pojęcie prawne obejmujące zarówno opioidy, jak i inne leki prowadzące do uzależnienia psychicznego i fizycznego, np. kokaina, amfetamina, barbiturany
analgetyki narkotyczne tj. narkotyczne środki przeciwbólowe tj. środki opioidowe tj. opioidy.
Definicje
analgezja - zniesienie bólu bez utraty przytomności
agoniści receptora opioidowego - leki o działaniu morfinopodobnym łączące się z receptorem opioidowym
antagoniści receptora opioidowego - leki łączące się z receptorem opioidowym i blokujące działanie agonistów opioidowych
euforia stan nienaturalnego dobrego samopoczucia, radosnego nastroju, wesołości, doznawany nawet wbrew rzeczywistym niedomaganiom organizmu.
tolerancja zmniejsza się odpowiedź na lek przy kolejnych dawkach, dla różnych działań rozwija się z różną siłą, może także być krzyżowa.
zależność fizyczna - to nabyta silna potrzeba stałego zażywania leku. Zaprzestanie przyjmowania leku (odstawienie) prowadzi do wystąpienia zespołu objawów, które określa się jako zespół odstawienia. W leczeniu uzależnienia fizycznego stosowana jest detoksykacja, czyli odtrucie.
zależność psychiczna - to zespół objawów natury psychicznej, zmuszający chorego do ciągłego zażywania środka bez objawów abstynencji po zaprzestaniu jego stosowania.
Efekty działania opioidowych leków przeciwbólowych występują dzięki ich powinowactwu do receptorów opioidowych. Istnieje szereg podtypów receptorów opioidowych ( μ, δ, κ), które pośredniczą w różnych działaniach opioidów.
Receptory opioidowe stwierdzono:
w neuronach różnych okolic mózgu
i rdzenia kręgowego
oraz splotu śródściennego regulującego czynność motoryczną układów:
- pokarmowego i moczowo-płciowego.
Efekty działania opioidów
Działanie przeciwbólowe
Ze strony o.u.n.: zmiany nastroju, euforia, dysforia, upośledzenie uwagi i zdolności koncentracji, rozwijanie tolerancji i zależności psychicznej i fizycznej.
Ze strony układu oddechowego: hamowanie ośrodka oddechowego.
Hamowanie odruchu kaszlu.
Ze strony układu pokarmowego: początkowo nudności i wymioty, po kilku podaniach hamowanie ośrodka wymiotnego; skurcz odźwiernika; zaparcia spastyczne; wzrost napięcia zwieraczy; skurcz zwieracza bańki wątrobowo-żółciowo-trzustkowej.
Ze strony układu moczowego: upośledzenie opróżniania pęcherza moczowego spowodowane wzrostem napięcia zwieracza.
Zwężenie źrenicy.
Zastosowanie kliniczne leków opioidowych
ze względu na działanie przeciwbólowe
- w premedykacji do znieczulenia ogólnego
- w ciężkich bólach urazowych, pooperacyjnych, nowotworowych
jako środki przeciwkaszlowe
- kodeina
- dihydrokodeina
- dekstrometorfan
jako środki zapierające
- difenoksylat w połączeniu z atropiną, jako preparat Reasec lub Lomotil
- loperamid jako Imodium (nie wywołuje działań ze strony OUN takich jak morfina, np. euforia, senność, zwę-
żenea źrenicy itp.).
Morfina
Silny lek przeciwbólowy z grupy czystych agonistów receptorów opioidowych, działa ośrodkowo i obwodowo.
Działanie morfiny:
Przeciwbólowe
euforyzujące i uspokajające
hamowanie czynności oddechowej
hamowanie odruchu kaszlu
wywołanie nudności i wymiotów (po kilku podaniach zahamowanie wymiotów)
zwężenie źrenic
hamowanie perystaltyki jelitowej, działanie zapierające
uwalnianie histaminy, powodujące skurcz oskrzeli i obniżenie ciśnienia tętniczego krwi
może być podłożem odczynów alergicznych
dwufazowe działanie na temperaturę ciała
stymuluje uwalnianie ADH, powodując skąpomocz
niedociśnienie ortostatyczne (depresyjny wpływ na ośrodek naczynioruchowy w rdzeniu przedłużonym oraz uwalnianie histaminy)
przedłuża czas porodu - hamując czynność skurczową macicy (przechodzi przez barierę łożyskową - wywołuje depresję noworodków) jest metabolizowana w wątrobie, jeden z metabolitów m. in. 6-glukuronid morfiny, wykazuje silne działanie p-bólowe.
Wskazania:
silne i bardzo silne bóle o różnorodnej etiologii (np. pourazowe, pooperacyjne, ból zawałowy)
zespoły bólowe przebiegające z męczącym suchym kaszlem
ból nowotworowy
obrzęk płuc w początkowej fazie.
w premedykacji i podczas zabiegów operacyjnych
w nowotworach nieoperacyjnych
w stanach terminalnych.
Przeciwwskazania:
niewydolność oddechowa ostra i przewlekła
astma oskrzelowa
urazy czaszki i o.u.n., nadciśnienie śródczaszkowe
okres karmienia piersią
stany spastyczne jelit, dróg żółciowych i moczowych, po zabiegach operacyjnych dróg żółciowych
alkoholizm i zatrucie alkoholem
zatrucie atropiną
drgawki.
Działania niepożądane:
sedacja, śpiączka
niewydolność oddechowa, bezdech
zwężone źrenice (wielkości główki szpilki)
trudności w oddawaniu moczu
sinica
zapaść krążeniowa
drgawki.
Fentanyl
Lek z grupy czystych agonistów receptora opioidowego (poch. fenylopiperydyny).
Działanie fentanylu:
- p-bólowe (ośrodkowe) w wyniku agonistycznego działania na receptory μ, κ
- nasenne, euforyzujące
- skuteczniej tępi ból tępy niż ostry
- działa ok. 100 x silniej p-bólowo od morfiny (związane to jest z jego bardzo dobrą rozpuszczalnością w lipidach i
łatwiejszym przenikaniem bariery krew-mózg)
- efekt p-bólowy występuje szybko i trwa krótko, ze względu na redystrybucję leku do tkanki tłuszczowej, mię-
śniowej i płucnej.
Wskazania:
- ciężkie stany bólowe (ból urazowy, pooperacyjny, ból zawałowy mięśnia sercowego)
- ból nowotworowy
- neuroleptoanalgezja
- kardioanalgezja
- anestezjologia.
Przeciwwskazania:
- depresja ośrodka oddechowego
- okres karmienia piersią
- leczenie inhibitorami MAO.
Działania niepożądane:
- depresja oddechowa (u ciężarnych - depresja płodu)
- skurcz mięśniówki gładkiej oskrzeli
- nudności, wymioty
- hipotonia
- zaparcia
- zwężenie źrenicy
- zaburzenia oddawania moczu
- podwyższone ciśnienie w drogach żółciowych
- bradykardia
- duże dawki leku mogą spowodować wzmożone napięcie mięśniowe.
Petydyna
Działanie:
- agonista receptorów opioidowych
- ośrodkowe tłumienie bólu
- hamuje ośrodek oddechowy
- ma właściwości uzależniające, chociaż zespół abstynencyjny jest łagodniejszy niż po morfinie
- działa słabo przeciwkaszlowo
- działa ok. 8 x słabiej p-bólowo od morfiny
- słabiej od morfiny kurczy mięśnie gładkie nie powodując znacznego zwiększenia ciśnienia w drogach żółciowych
i moczowych
- powoduje uwalnianie histaminy i skurcz mięśni gładkich (słaby) , w tym także mięśni oskrzeli
- wykazuje działanie cholinolityczne
- w zatruciu - rozszerzenie źrenicy
- nie hamuje czynności skurczowej macicy, słabo przenika przez łożysko, wywołując słabszą depresją ośrodka
oddechowego noworodków
- stosowana długotrwale wykazuje działanie drgawkotwórcze, za które odpowiedzialny jest jej metabolit - nor pety-
dyna.
Wskazania:
- silne bóle różnego pochodzenia, np.
- pourazowe
- nerwobóle
- nowotworowe
- porodowe
- kolkowe (w kolce żółciowej i nerkowej).
Przeciwwskazania:
- u chorych z zaburzeniami oddychania
- ze zwiększonym ciśnieniem śródczaszkowym
- tachykardią nadkomorową
- niewydolnością nerek.
Petydyna nie powinna być stosowane w bólach przewlekłych - ryzyko kumulacji norpetydyny, która działa silnie
pobudzająco na o.u.n., wywołuje pobudzenie psychomotoryczne oraz drgawki.
Objawy niepożądane:
- zaburzenia oddychania
- nudności, wymioty
- bóle i zawroty głowy
- zaburzenia orientacji równowagi
- zaparcia
- senność
- nadmierne pocenie się.
Kodeina
Działanie:
metylowa pochodna morfiny
słabe działanie p-bólowe (ok. 12 x słabsze niż morfiny)
silne działanie przeciwkaszlowe
mniejsze niebezpieczeństwo uzależnienia, zespół abstynencyjny o mniejszym nasilenie niż po morfinie
silniej działa podana doustnie niż domięśniowo
zaliczana do środków narkotycznych, z uwagi na łatwość przemiany w morfinę (metabolizowana jest wątrobie w 10% do morfiny na drodze demetylacji).
Wskazania:
w silnym i uporczywym kaszlu
w słabych i umiarkowanych bólach
często jest składnikiem mieszanek p-bólowych (np. w połączenie z paracetamolem lub NLPZ).
Buprenorfina
1. Silny lek przeciwbólowy, działa około 30 x silniej od morfiny.
2. O długim czasie działania równym morfinie.
3. Bardzo słabe działanie euforyzujące lub czasami nawet brak tego działania.
Działanie buprenorfiny:
działanie p-bólowe - ośrodkowe
częściowy agonista receptorów opioidowych μ (działanie antagonistyczne na receptor μ jest 3 x silniejsze niż naloksonu)
słabo kurczy mięśnie gładkie
zwęża źrenice
słabe właściwości uzależniające.
Wskazania:
silne bóle ostre i przewlekłe
- pooperacyjne
- w przebiegu zawału mięśnia sercowego
- w chorobach nowotworowych.
Przeciwwskazania:
zaburzenia oddychania
zwiększone ciśnienie śródczaszkowe
nie stosować jednocześnie z „czystymi” agonistami opioidowymi.
Objawy niepożądane:
depresja ośrodka oddechowego
senność
zwężenie źrenic
nudności, wymioty
zwiększone napięcie mięśniówki gładkiej
nadmierne pocenie się.
Pentazocyna
Działanie farmakologiczne:
działa krócej (do 3 h) i słabiej od morfiny
słabsza depresja ośrodka oddechowego
hamuje perystaltykę jelit
dobrze wchłania się po podaniu doustnym, podskórnym i domięśniowym
biotransformacja zachodzi w wątrobie
wydalana jest przez nerki
prowadzi do uzależnienia psychicznego i fizycznego
zwiększa uwalnianie katecholamin powodując wzrost ciśnienia tętniczego krwi, tachykardia (przeciwwskazana jako środek p-bólowy w zawale mięśnia sercowego, u chorych z chorobą wieńcową)
psychozy toksyczne z omamami po podaniu pozajelitowym zwłaszcza u osób w podeszłym wieku.
Tramadol
Lek przeciwbólowy, wykazuje silne działanie sedatywne i p-kaszlowe. W dawkach leczniczych nie działa depresyjnie na ośrodek oddechowy. Syntetyczny analog kodeiny o podwójnym mechanizmie działania:
- agonista receptorów opioidowych μ, κ i δ (słabe powinowactwo do receptorów opioidowych)
- inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny w układzie zstępującym drogi bólowej, przez co aktywnie tonizuje hamowanie
odpowiedzi bólowej w rdzeniu kręgowym.
Wskazania:
silne bóle ostre i przewlekłe:
- pourazowe, pooperacyjne, nowotworowe
bolesne zabiegi diagnostyczne i lecznicze
bóle wieńcowe.
Przeciwwskazania:
nadwrażliwość na opioidy
zatrucie alkoholem lub lekami nasennymi, psychotropowymi, przeciwbólowymi
pierwszy trymestr ciąży, karmienie piersią
dzieci < 1. r.ż.
Działania niepożądane:
zawroty głowy
nudności, wymioty
uczucie zmęczenia i oszołomienia
suchość w jamie ustnej
nadmierne pocenie się
przy długotrwałej terapii nie można wykluczyć uzależnienia.
Lekozależność
Słabo i długo działający agoniści receptora μ, jak np. metadon, mogą być stosowani celem łagodzenia objawów odstawienia.
Wystąpienie uzależnienia jest mniej prawdopodobne po stosowaniu niektórych leków przeciwbólowych, jak kodeina, pentazocyna i buprenorfina.
Zależność od morfiny (opioidowa)
Bardzo silna zależność psychiczna
Przy podawaniu pozajelitowym - szybki rozwój tolerancji i zależności fizycznej.
Po nagłym odstawieniu leku występuje zespół abstynencji. W drastycznych przypadkach może skończyć się śmiercią - przebieg jest bardzo dramatyczny, szczególnie ciężki i gwałtowny przy podaniu leku o działaniu antagonistycznym - naloxon. Objawy w odstawiennym zespole abstynencyjnym rozpoczynają się kilka godzin po ostatniej dawce morfiny.
Największe nasilenie objawów abstynencji jest po 36 - 72 godz (2 - 3 dobie), ustępują w ciągu
10 dni. Charakteryzują się:
- niepokojem
- uczuciem osłabienia
- uogólnionymi bólami mięśniowymi
- parestezjami (mrowienie)
- ziewaniem, kichaniem, łzawieniem
- nadmiernym poceniem
- rozszerzeniem źrenic
- nudnościami przechodzącymi w wymioty
- biegunkami z bolesnymi skurczami jelit
- podwyższoną temperaturą ciała
- przyspieszeniem oddechu i czynności serca
- podwyższeniem ciśnienia tętniczego krwi.
Efekty powyższych działań to odwodnienie, zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej, utrata masy ciała.
Zgon - spowodowany wstrząsem krążeniowym, częściej występuje u osób w wieku podeszłym i cierpiących na dodatkowe choroby.
Zatrucie opioidami
Leczenie ostrych zatruć:
podanie antagonistów receptorów opioidowych (nalokson 0,4-2 mg dożylnie; jeżeli nie ma efektu, można dawkę powtórzyć po 2-3 minutach)
zwalczanie objawów niewydolności układu oddechowego i krążenia.
Odtrutka - nalokson
Lek należy do grupy czystych antagonistów receptorów opioidowych.
Działanie farmakologiczne:
powinowactwo do receptora opioidowego, wypiera z wiązania z receptorem zarówno opioidowe leki przeciwbólowe ( z wyjątkiem buprenorfiny) jak i opioidy endogenne (enkefaliny, endorfiny).
Zastosowanie:
odwrócenie depresji ośrodka oddechowego spowodowanej środkami opioidowymi
przywrócenie czynności oddechowej w ciągu 1-2 minut po podaniu dożylnym
zniesienie depresji ośrodka oddechowego u noworodków, których matki otrzymywały w czasie porodu petydynę lub pentazocyne.
Działania niepożądane:
zespół abstynencji po podaniu osobom z zależnością psycho-fizyczną.
Przeciwwskazania:
nadwrażliwość na lek