OLIGOFRENOPEDAGOGIKA

I semestr gr. A

„OSOBOWOŚĆ DYSSOCJALNA”

Edyta Szczekarewicz

Tomasz Fras

Osoby określane jako dyssocjalne czy antyspołeczne w swoim zewnętrznym odbiorze charakteryzują się współwystępowaniem takich cech, jak: agresywność, skłonność do stosowania przemocy, chłód emocjonalny, znikomy poziom współczucia i empatii wobec innych wraz z wysuwającą się niemal na pierwszy plan tendencją do uporczywego nieprzestrzegania obowiązującego porządku społeczno-obyczajowego.

Jednostki takie nierzadko stają się sprawcami przestępstw – 50–80% skazanych odsiadujących wyroki w zakładach karnych spełnia kryteria antyspołecznego zaburzenia osobowości¹, a podstawową zasadą współżycia społecznego, którą wyznają, jest zaspokajanie własnych potrzeb kosztem innych ludzi. Znamienne jest to, iż wszelkie działania takich osób są wynikiem chłodnej kalkulacji i dobrowolnego wyboru. Dyssocjalne zaburzenie osobowości, choć stanowi postać nieprawidłowej struktury osobowości i pociąga za sobą wadliwe funkcjonowanie społeczne, nie jest czynnikiem wyłączającym odpowiedzialność za dokonywane czyny. Oczywiście nie każda osoba dyssocjalna zostaje sprawcą przestępstwa, a nie każdy kryminalista jest osobowością dyssocjalną. Niemniej jednak antyspołeczność – kluczowa cecha opisywanych tutaj osób – zawsze będzie powodować szkody społeczne w mniejszym lub większym zakresie – od pozornie niewinnego „wykorzystywania i eksploatowania” innych w celu realizacji własnych potrzeb, po poważne naruszenie porządku prawnego.

Pewnym przybliżeniem sylwetki osoby antyspołecznej niech będzie fragment opisu życia Kristy: „Krista podjęła terapię z nakazu sądowego. Jej bieżąca sprawa dotyczy oskarżenia o zakłócenie porządku publicznego wskutek wdania się w awanturę z sąsiadem i posiadanie narkotyków. Mieszkańcy jej domu mówią, że ‘trudno z nią wytrzymać’. Zachowuje się prowokacyjnie i zaczepnie, zastraszając sąsiadów. Nosi się w sposób pasujący do jej zachowania – ubiera się w czarną skórzaną kurtkę i w wielu miejscach ma kolczyki. Jej wrogość i niechęć do mówienia o sobie wydłużają czas trwania wywiadu. Zapytana o przyczynę zakłócenia porządku odpowiada: ‘Bo nie zniosę niczyjego pieprzenia’. Według akt sądowych Krista ma 23 lata, ale wygląd ‘twardziela’ dodaje jej lat. Od dawna jest notowana przez policję w związku z wielokrotnymi aresztowaniami za posiadanie narkotyków i kradzież, a jedno zatrzymanie ma związek z prostytucją. Na pytanie dotyczące wyznania odpowiada: ‘Jezus nikogo nie kocha, a przynajmniej nie mnie’, ‘Jedyna zasada to robić to innym, zanim oni zrobią to tobie’. Krista jest znana w różnych częściach miasta pod różnymi imionami, dzięki czemu ‘nikt nie może jej dopaść’. (…) Wydaje się, że z upływem lat jej życie stawało się coraz gorsze. Kiedy matka musiała podjąć pracę we wczesnych godzinach porannych w pobliskiej piekarni, aby móc zapłacić rachunki, Krista zaczęła opuszczać lekcje w szkole. Pozbawiona wraz z rodzeństwem nadzoru, najpierw odkryła, że miło jest spędzać dzień na nabrzeżu rzeki. Potem zaczęła palić marihuanę, a później czasem nią handlowała, aby zdobyć środki na finansowanie swojego nałogu. ‘Parę razy w miesiącu’ zdarzało jej się okradać obcych ludzi, przeważnie kobiety, którym groziła nożem. Przed ukończeniem 15 lat zaczęła rzadko pojawiać się w domu, co teraz tłumaczy wybuchowym usposobieniem matki. W wieku 18 lat miała już za sobą trzy sprawy w sądzie dla nieletnich: za posiadanie narkotyków, o kradzież w sklepie i o znęcanie się nad zwierzęciem. Zapytana, czy czuje się winna w którejkolwiek z tych spraw, Krista mówi: ‘Nie ma mowy, nikt nigdy nie poczuł się winny tego, co mi zrobili”. (…) Przeszła też dwie aborcje. Pytana o swoje pochodzenie, Krista stwierdza: ‘

Nie mam i nie potrzebuje żadnej pieprzonej rodziny!’ Na pytanie, z czego się utrzymuje, odpowiada po prostu: ‘Radzę sobie’. W rzeczywistości nie pracowała nigdzie dłużej niż trzy tygodnie. Mówi: ‘Nie jestem z tych, co potrafią wstawać rano i pojawiać się tam, gdzie trzeba na czas’, oraz ‘A w ogóle, to kto by dał radę utrzymać się za takie marne grosze?’. (…) Krista przyznaje wprost, że zgodziła się na udział w terapii tylko po to, aby uniknąć kary więzienia za sprzedanie kokainy przebranemu policjantowi. Szybko dokonuje racjonalizacji i oskarża innych: ‘To było mieszkanie mojego chłopaka. Po prostu wiedziałam, gdzie trzyma dragi’. O przebranym policjancie mówi: ‘To był świetny aktor, bo myślałam, że mnie chyba pobije, jak mu tego nie sprzedam’. Słuchając jej opowieści, można pomyśleć, że znalazła się po prostu w niewłaściwym miejscu w niewłaściwym czasie”.²

Jak widać, życie Kristy obfitowało w zachowania ujawniające brak respektowania zasad, naruszanie swobód innych ludzi, łamanie prawa, lekkomyślność i brak dbałości o bezpieczeństwo, brak odpowiedzialności i oszukiwanie – a przy tym wszystkim nieodczuwanie wyrzutów sumienia i usprawiedliwianie swojego postępowania czy obwinianie innych za własne czyny.

Przytoczony fragment opisujący osobę dyssocjalną może przywodzić na myśl skojarzenia, iż jest to ktoś „trudny do wytrzymania”, nieobliczalny, trudny w kontakcie, irytujący, uciążliwy, wrogi albo wręcz niebezpieczny. W istocie takimi określeniami często bywają opisywane osoby antyspołeczne. Osobowość dyssocjalną charakteryzuje także łatwość do wybuchania gniewem, brak kontroli swoich reakcji, brak konsekwencji w zachowaniu, dążenie do dominacji nad innymi czy skłonność do eksponowania w otoczeniu swojej „siły i niezależności”.³

Przyczyny

Jasne i jednoznaczne przyczyny dyssocjalnego zaburzenia osobowości nie zostały dotąd określone. Należy jednak zwrócić uwagę na dwie istotne kwestie. Po pierwsze, przypuszczać należy, iż u podłoża osobowości dyssocjalnej leżą współwystępujące ze sobą czynniki o charakterze wrodzonym (biologicznym) oraz czynniki zewnętrzne (środowiskowe). Po drugie, dużo łatwiej wskazać możliwe przyczyny poszczególnych przejawów zaburzonej osobowości niż stworzyć spójny oraz wyczerpujący model wyjaśniający i odnoszący się do osobowości dyssocjalnej jako strukturalno-funkcjonalnej całości.

Wśród czynników biologicznych najczęściej wymienia się nieprawidłowe funkcjonowanie sieci neuronalnych związanych z ogólnie pojętą emocjonalnością (układ limbiczny, a zwłaszcza jądra wzgórza, przedni zakręt obręczy, ciało migdałowate, wyspa, kora nadoczodołowa), powodujące trudności w kontroli impulsów oraz zachowań agresywnych, nieodczuwanie empatii ani wyrzutów sumienia. Ponadto wskazuje się na zmniejszoną reaktywność autonomicznego układu nerwowego związaną z tendencjami osób dyssocjalnych do poszukiwania wrażeń („adrenaliny”), przejawiania nieodpowiedzialnych, choć „ekscytujących” zachowań.⁴W dalszej kolejności pojawia się hipoteza zaburzonej regulacji neuroprzekaźników (serotoniny) oraz hormonów (kortyzolu, testosteronu) w powstawaniu agresywności i zachowań antyspołecznych, nie ma jednak wystarczających dowodów definitywnie potwierdzających to przypuszczenie.

Jednocześnie podkreśla się rolę możliwych czynników środowiskowych mogących wpływać na powstanie i rozwój dyssocjalnego zaburzenia osobowości⁴, takich jak: brak poczucia bezpieczeństwa i niezaspokojona podstawowa potrzeba miłości w dzieciństwie – dzieciństwo ubogie w uczucia, instrumentalne relacje w rodzinie, chaos oraz niejednokrotnie przemoc, a także problem uzależnienia od alkoholu i innych substancji psychoaktywnych, blokują naturalny rozwój dziecięcej omnipotencji i poczucia, iż w otoczeniu można znaleźć oparcie. Brak lub niewłaściwie wykształcony wzorzec przywiązania (więzi z rodzicem/opiekunem), nieokazywanie dziecku uczuć uniemożliwiające mu nauczenie się rozpoznawania stanów emocjonalnych, nazywania ich i korzystania z nich na co dzień, prowadzące w konsekwencji do „blokady afektu” i wyrażania siebie jedynie z zachowaniem pełnej kontroli emocjonalnej oraz pojawieniem się przeświadczenia, iż każda forma przeżywanych uczuć jest oznaką słabości – tak u osoby dyssocjalnej, jak i u innych.

Rozpoznanie

Zgodnie z przyjętą w Polsce i powszechnie obowiązującą na świecie Klasyfikacją Zaburzeń Psychicznych i Zaburzeń Zachowania ICD-10 (Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, Rewizja Dziesiąta) dyssocjalne zaburzenie osobowości cechuje się ogromną niewspółmiernością pomiędzy zachowaniem jednostki a obowiązującym systemem norm społecznych. Podczas diagnozy bierze się pod uwagę następujące kryteria:

• bezwzględne nieliczenie się z uczuciami innych (brak empatii),

• silna i utrwalona postawa braku odpowiedzialności i lekceważenia norm, reguł i zobowiązań społecznych,

• niemożność utrzymania trwałych związków z innymi przy braku trudności w nawiązywaniu relacji,

• bardzo mała tolerancja frustracji i niski próg wyzwalania agresji, w tym zachowań gwałtownych,

• niezdolność przeżywania poczucia winy i korzystania z doświadczeń, zwłaszcza z doświadczanych kar,

• wyraźna skłonność do obwiniania innych bądź posługiwanie się racjonalizacjami swoich zachowań, które pozornie wydają się możliwe do zaakceptowania – zachowania te są źródłem konfliktów z otoczeniem.

Dodatkowo wskazuje się na nadmierną drażliwość oraz występujące w dzieciństwie i w okresie dorastania zaburzenia zachowania jako na czynniki ułatwiające rozpoznanie.

Równoległym do osobowości dyssocjalnej rozpoznaniem, wypracowanym na gruncie systemu diagnostycznego stworzonego przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (APA), jest osobowość antyspołeczna. Poza pewnymi różnicami, leżącymi między innymi u podstaw konstrukcji obu systemów diagnostycznych, można przyjąć, iż rozpoznanie osobowości antyspołecznej wg DSM-IV-TR stanowi siostrzaną formę analogicznego zaburzenia osobowości – utrwalonego wzorca braku poszanowania i pogwałcenia praw innych ludzi, pojawiającego się przed 15. rokiem życia i przejawiającego się występowaniem co najmniej trzech z poniższych kryteriów:

• nieprzestrzegania norm społecznych odnoszących się do zachowań zgodnych z prawem,

• nieuczciwość (np. powtarzające się kłamstwa, używanie fałszywych nazwisk i pseudonimów, oszukiwanie innych w celu uzyskania własnych korzyści lub dla samej przyjemności),

• impulsywność lub niezdolność planowania,

• drażliwość i agresywność (w tym bójki, napady),

• lekkomyślne lekceważenie bezpieczeństwa własnego oraz innych,

• trwały brak odpowiedzialności (np. wielokrotne niepowodzenia utrzymania stałej pracy, niedotrzymywanie zobowiązań finansowych),

• brak wyrzutów sumienia, obojętność na wyrządzane innym krzywdy.

Ponadto spełnione muszą zostać trzy kryteria dodatkowe:

• chory musi mieć ukończone 18 lat,

• musi być udokumentowane występowanie zaburzeń zachowania przed 15. rokiem życia,

• zachowania antyspołeczne nie mogą się pojawiać wyłącznie w czasie trwania schizofrenii lub epizodu maniakalnego.

• Jak widać, kryteria ICD-10 kładą większy nacisk na swoiste zaburzenia funkcjonowania emocjonalnego, takie jak: brak empatii, niezdolność do utrzymywania głębokich relacji interpersonalnych czy obwinianie innych, podczas gdy wskaźniki wymieniane w DSM-IV-TR podkreślają dodatkowe cechy behawioralne (uporczywe kłamstwa i oszukiwanie w celu uzyskiwania korzyści kosztem innych, impulsywność i brak planowania, lekkomyślność i niedbanie o bezpieczeństwo swoje i innych).

• Diagnozy w kierunku osobowości dyssocjalnej dokonuje lekarz psychiatra na podstawie wywiadu klinicznego, obserwacji oraz innych dostępnych danych, często we współpracy z psychologiem dysponującym narzędziami testowymi do diagnozy osobowości.

Leczenie

Nie istnieje skuteczny model leczenia farmakologicznego ukierunkowanego bezpośrednio na dyssocjalne zaburzenia osobowości. Możliwe jest stosowanie leków w przypadku współwystępowania objawów depresyjnych i lękowych (mogących pojawić się zwłaszcza na zaawansowanym etapie psychoterapii). Jednocześnie, biorąc pod uwagę biologiczne podłoże zachowań antyspołecznych, stosowane są leki z grupy selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI).

Podstawowe oddziaływania lecznicze sprowadzają się jednak do psychoterapii, która w przypadku tej grupy zaburzeń osobowości nie należy do najłatwiejszych. Wynika to z faktu, iż osoby z dyssocjalnym/antyspołecznym zaburzeniem osobowości nie dostrzegają potrzeby zmiany (co jest zresztą do pewnego stopnia cechą wspólną zaburzeń osobowości w ogóle). Wręcz traktują swój „sposób na życie” jak skuteczną, sprawną i efektywną strategię realizacji własnych potrzeb, nie dostrzegając szkód, jakie wyrządzają innym ludziom. Do refleksji osoby dyssocjalne zwykle nie dochodzą nawet wtedy, gdy zostaną postawione przed wymiarem sprawiedliwości. Przeciwnie – fakt ukarania odbierają jako wrogość społeczeństwa, utwierdzając się jeszcze mocniej w przekonaniu, iż inni zasługują jedynie na pogardę i cierpienie. To właśnie sposób myślenia w stylu przytoczonej na wstępie Kristy („Jedyna zasada to robić to innym, zanim oni zrobią to tobie”, „Nikt nigdy nie poczuł się winny tego, co mi zrobili”). Dodatkowym problemem jest fakt społecznego odbioru zachowania osób dyssocjalnych – ich postępowanie może wzbudzać u innych tak skrajne uczucia, jak gniew i odraza, i terapeuci wcale nie muszą w tym zakresie odbiegać od postronnych obserwatorów. Przez lata utarła się nawet opinia o niewielkiej skuteczności, a wręcz podawaniu w wątpliwość możliwości psychoterapii osobowości dyssocjalnej/antyspołecznej. Badania prowadzone w ostatnich latach pokazują jednak, iż możliwości oddziaływań jest co najmniej kilka i – co napawa szczególnym optymizmem – dają one realne szanse na skuteczne leczenie.⁵

Do stosowanych w leczeniu dyssocjalnego zaburzenia osobowości form psychoterapii zaliczyć należy przede wszystkim terapię poznawczo-behawioralną (w tym trening radzenia sobie ze złością i trening umiejętności społecznych) oraz terapię psychoanalityczną. Dodatkowe efekty lecznicze uzyskuje się, łącząc psychoterapię indywidualną i grupową. Szanse na powodzenie terapii zwiększają się dodatkowo wraz z wiekiem pacjenta ze względu na ulegające zmniejszeniu tendencje antyspołeczne.

1. J.R.P. Ogloff, Psychopathy/antisocial personality disorder conundrum. Aust. N Z J Psych. 2006 s. 519–528.
2. T. Millon, R. Davis, Zaburzenia osobowości we współczesnym świecie, Instytut Psychologii Zdrowia PTP, W-wa 2005.
3. J.W. Aleksandrowicz, Zaburzenia nerwicowe, zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych (według ICD-10), Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków 1997.
4. N. McWilliams, Diagnoza psychoanalityczna, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2009.
5. K.M. Davidson, Tyrer P., Tata P. i wsp.: Cognitive bahaviour therapy for violent men with antisocial personality disorder in the community: an exploratory randomized controlled trial. Psychol. Med. 2009; 39: 569–577.
6. S. Pużyński, J. Wciórka, Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10, Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków–Warszawa 2000.