4. LEKI PRZECIWARYTMICZNE

Zaburzenie rytmu serca – stan, w którym skurcze mięśnia sercowego są nieregularne, a ich częstotliwość wychodzi poza bezpieczny zakres 60-100 uderzeń na minutę

Normalny rytm pracy serca jest wyznaczany przez węzeł zatokowy.

Jeżeli węzeł zatokowo-przedsionkowy nie funkcjonuje prawidłowo, może to prowadzić do aktywizacji drugorzędowych ośrodków pobudzenia i w efekcie do zmiany rytmu pracy serca.

Zaburzenie rytmu serca:

• Zaburzenia komorowe

• Zaburzenia nadkomorowe

Jedną z poważnych form arytmii jest migotanie – występuje, gdy bezładny skurcz poszczególnych części mięśniówki serca nie daje efektywnego skurczu. Wyróżniamy:

• migotanie przedsionków

• migotanie komór

Przy migotaniu komór jedyną możliwością na „odnowienie rytmu” jest zastosowanie defibrylatora.

Potencjał czynnościowy komórki mięśnia sercowego dzielimy na 5 faz:

1. – szybka depolaryzacja (zależy od szybkiego dośrodkowego prądu Na+ )

2. – wczesna repolaryzacja (przesunięcie jonów chloru do wnętrza komórki, a potasu do przestrzeni zewnątrzkomórkowej)

3. – faza plateau (równowaga między wolnym dośrodkowym prądem wapniowo-sodowym, a odśrodkowymi prądami potasowymi

4. – końcowa repolaryzacja (przewaga odśrodkowego prądu potasowego nad wygasającym dośrodkowym prądem wapniowo- sodowym. Pod koniec tej fazy rozpoczyna pracę pompa jonowa)

5. – potencjał spoczynkowy (stan polaryzacji utrzymywany dzięki aktywności pompy sodowo- potasowej)

Pobudliwość mięśnia sercowego podlega cyklicznym zmianom które zapobiegają jego skurczom tężcowym, charakterystycznym dla mięśnia szkieletowego.

Układ bodźcowo-przewodzący

• zbudowany jest z wyspecjalizowanych włókien mięśniowych, które inicjują i koordynują skurcze komór serca.

• w jego skład wchodzą:

  • węzeł zatokowo - przedsionkowy

  • węzeł przedsionkowo - komorowy

  • pęczek przedsionkowo - komorowy Plisa

  • odnogi prawa i lewa pęczka Hisa

  • włókna przewodzące Purkiniego

Fazy cyklu sercowego:

• Skurcz przedsionków

• Dwie fazy dla każdej z komór sercowych:

1. Fazę skurczową (systole) obejmującą okres, gdy komory kurczą się i wyrzucają część zawartej krwi do dużych zbiorników tętniczych

2. Fazę rozkurczową (diastole) obejmującą okres relaksacji mięśnia komór, spadku w nich ciśnienia i wypełniania krwią

Przyczyny zaburzeń rytmu:

• Zaburzenia z nadpobudliwości

  • szybki rytm zatokowy czyli prawidłowy rytm z węzła zatokowo-przedsionkowego, ale przyspieszony

  • pobudzenia przedwczesne

  • rytm parasystoliczny (rytmiczne wysyłanie pobudzeń przez ognisko pozazatokowe)

  • czętoskurcze napadowe

  • migotanie i trzepotanie przedsionków

  • rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe (niezależna od siebie praca przedsionków i komór)

  • migotanie i trzepotanie komór

• Zmniejszona pobudliwość ośrodków fizjologicznych

  • wolny rytm zatokowy

  • zahamowanie zatokowe (bardzo silnie)

• Zaburzenia przewodzenia

  • bloki I, II , III stopnia (III stopień to definitywne wskazanie do rozrusznika serca)

  • bloki odnóg pęczka Hisa

  • blok odgałęzień pęczka Hisa

• Rytmy zastępcze (również w wyniku występowania dodatkowych ognisk w mięśniu sercowym)

Etiologia:

1. Choroby mięśnia sercowego

   • choroba wieńcowa i zawał serca (zawał, ponieważ serca obumiera, co prowadzi do zaburzenia przewodzenia)

   • zapalenie mięśnia sercowego

   • kardiomiopatie

2. Zaburzenia hemodynamiczne (często niedoceniane!)

   • wady zastawkowe przebiegające z niedomykalnością lub z przeciekiem (u dużego odsetka ludzi brak dotykalności zastawki mitralnej)

   • nadciśnienie tętnicze

   • nadciśnienie płucne

   • wady serca przebiegające ze zwężeniem ujść tętniczych i żylnych

3. Schorzenia pozasercowe

   • czynniki psychogenne stres (łatwo powoduje kołatania)

   • zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia) - latem u osób starszych duże wydalanie wody i elektrolitów, przy czym utrata wody nie jest nadrabiana

   • nadczynność tarczycy

   • hipoksja

   • leki (glikozydy nasercowe, antyarytmiczne, TLPD, diuretyki, leki obniżające K)

   • używki w nadmiarze (kawa, alkohol), narkotyki, trucizny

   • nadwrażliwość zatoki szyjnej nadwrażliwość układu współczulnego

Objawy:

• Dolegliwości subiektywne czyli kołatanie, „galop” serca, niepokój, potykanie się serca, przerwa w pracy serca

• Objawy obiektywne

  • Uogólnione: wstrząs kardiogenny zatrzymanie krążenia

  • Mózgowe (najszybciej objawiające się): zawroty głowy, omdlenia, oszołomienie, splątanie, drgawki, padaczka, zaburzenia widzenia i mowy

  • Sercowe: pogarszająca się niewydolność krążenia, dławica piersiowa, zawał serca)

Metody leczenia:

• elektroterapia – sztuczne rozruszniki serca, kardiowersja, defibrylacja

• ablacja drogą cewnikowania – wypalenie miejsc dodatkowych pobudzeń (cewnikowanie przez żyłę główną, szczególnie u osób młodych)

• farmakoterapia – leki przeciwarytmiczne, stosuje się gdy nie ma wskazań do leczenia chirurgicznego lub w oczekiwaniu na nie

LEKI PRZECIWARYTMICZNE:

Grupa I - leki blokujące kanały sodowe - zmniejszenie szybkości powstawania potencjału czynnościowego

Grupa I a - przedłużenie czasu trwania potencjału czynnościowego

Grupa I b - skrócenie czasu trwania potencjału czynnościowego

Grupa I c - brak wpływu na czas trwania potencjału czynnościowego

Grupa II - blokowanie układu adrenergicznego

Grupa III - przedłużenie czasu trwania potencjału czynnościowego

Grupa IV - hamowanie przepływu jonów wapnia do komórek mięśnia sercowego

GRUPA I

• blokują kanały sodowe – mniejszy napływ jonów sodu do cytoplazmy komórki – zmniejszenie pobudliwości komórek nerwowych i przez co zmniejszenie kurczliwości komórek mięśniowych

• zdolność blokownia kanałów Na ma większość leków miejscowo znieczulających

• leki blokujące kanały Na stabilizują potencjał błonowy, obniżają szybkość narastania potencjału czynnościowego

GRUPA I A

• umiarkowanie hamują narastanie fazy 0, nieco zmniejszają wielkość potencjału i wydłużają czas jego trwania.

• wpływają głownie na komórki o szybkim przewodzeniu – pęczek Hisa, włókna Purkiniego

• mają działanie cholinolityczne i mogą przyspieszać przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym

CHINIDYNA

PROKAINAMID

DIZOPYRAMID

CHINIDYNA

• początkowo w małych dawkach wykazuje działanie cholinolityczne – przyspieszenie rytmu serca

• w dawkach leczniczych - w węźle zatokowym wydłużenie trwania potencjału i zwolnienie depolaryzacji samoistnej – zwolnienie czynności węzła zatokowego i rytmu serca

• hamuje przewodnictwo w pęczku Hissa, jego odnogach i we włóknach Purkiniego

• zmniejsza kurczliwość mięśnia sercowego i jego pojemność wyrzutową

• działanie zależy od stężenia potasu:

  • małe – nasila działanie chinidyny

  • duże – osłabia działanie chinidyny

• wpływ na EKG – wydłużenie odstępu PR, załamka QRS i odstępu QT

• dodatkowo: obniża ciśnienie krwi przez obniżenie pojemności minutowej

• farmakokinetyka

• dobre wchłanianie przy podaniu doustnym

• słabe wchłanianie przy podaniu domięśniowym (miejscowe zmiany martwicze)

• wiązanie z białkami w 80%, okres półtrwania 4-8 h

• metabolizowana w wątrobie

• zastosowanie:

  • arytmie komorowe – zapobieganie napadowemu, nawracającemu migotaniu przedsionków (wywołanemu przez nadaktywność nerwu błędnego)

• działania niepożądane:

  • zaburzenia rytmu serca – tachykardia z przedłużeniem odstępu QT „torsade de pointes”

  • utrata przytomności – z powodu napadowego częstoskurczu komorowego

rzadko:

• zmiany w obrazie krwi, ciężkie uszkodzenie wątroby

• działanie cholinolityczne

• przeciwwskazania:

  • osłabienie kurczliwości mięśnia sercowego

  • niemiarowość wywołana glikozydami nasercowymi

• interakcje:

  • nasila działanie leków porażających mięśnie prążkowane

  • zwiększa stężenie digoksyny

PROKAINAMID

DIZOPYRAMID

• podobnie do chinidyny

GRUPA I B

• umiarkowanie hamują narastanie fazy 0, obniżają potencjał czynnościowy, skracają czas repolaryzacji komórek

LIDOKAINA

FENYTOINA

MEKSYLETYNA

TOKAINID

LIDOKAINA

• najczęściej stosowana, modelowy lek w tej grupie

• hamuje depolaryzację i pobudliwość mięśnia sercowego w okresie rozkurczu

• hamuje przewodnictwo we włóknach Purkiniego

• nie zmienia kurczliwości mięśnia sercowego, przewodnictwa przedsionkowo-komorowego i skurczowego ciśnienia krwi

• wskazania:

• lek z wyboru w leczeniu ostrej arytmii komorowej w czasie zawału serca

• w arytmii po zatruciach glikozydami !!

• w arytmii wywołanej zabiegami chirurgicznymi na sercu!!

• farmakokinetyka:

  • po podaniu domięśniowym wchłania się całkowicie

  • wiąże się z białkami 60-80

  • 90% jest metabolizowane w wątrobie do aktywnych metabolitów, które są toksyczne

  • stężenie lecznicze we krwi 1,5-5 µg/ml

  • po podaniu doustnym działanie utrzymuje się 1-1,5 h

  • po podaniu dożylnym działanie utrzymuje się 10-20 min (już po 45-90 sek)

  • wydalana przez nerki

  • przenika przez łożysko (hipoksja u płodu)

• działania niepożądane:

  • duże dawki: spadek ciśnienia krwi, blok serca, zatrzymanie oddechu i pracy serca, uczulenia

  • przedawkowanie: zaburzenia widzenia, drżenia, drgawki, duszność, bradykardia

GRUPA I C

• silnie hamują narastanie fazy 0 i mogą minimalnie wydłużać czas trwania potencjału spoczynkowego oraz repolaryzacji

PROPAFENON

ENKAINID

FLEKAINID

AJMALINA

PRAJMALINA

PROPAFENON!!!

• zmniejsza dopływ jonów sodu do komórek Purkiniego i do komórek mięśnia sercowego

• zmniejsza pobudliwość, szybkość przewodzenia i częstosc wytwarzania bodźców w węźle zatokowym, przedsionkowo-komorowym, pęczku Hissa, włóknach Purkiniego i włóknach międzykomorowych

• działa silniej w mięśniu niedotlenionym

• farmakokinetyka:

  • biodostępność nierównomierna 5-50% – wynika z predyspozycji osobniczych, efektu I przejścia, obecności pokarmu (dlatego jest to zły lek bo można niedoleczyć i zabić)

  • szybki metaboli zer – półokres eliminacji 2-10 h

  • wolny metaboli zer – półokres eliminacji 10-32 h

  • wydalany z moczem i kałem

• wskazania: arytmia komorowa

• zmniejsza dopływ jonów sodu do komórek Purkiniego i do komórek mięśnia sercowego

• zmniejsza pobudliwość, szybkość przewodzenia i częstosc wytwarzania bodźców w węźle zatokowym, przedsionkowo-komorowym, pęczku Hissa, włóknach Purkiniego i włóknach międzykomorowych

• działa silniej w mięśniu niedotlenionym

• działania niepożądane:

  • pogłębienie arytmii, blok przedsionkowo-komorowy

  • bóle w klatce piersiowej, pogłębienie niewydolności mięśnia sercowego, hipotensja

  • wzrost aktywności enzymów wątrobowych, cholestaza, zapalenie wątroby

  • zmiany w obrazie krwi: niedokrwistość

GRUPA II:

• Wydłużają czas trwania potencjału spoczynkowego (wydłużenie fazy 4) wpływ na układ adrenergiczny Zwalniają depolaryzację (fazę 0)

• Należą do nich leki B-adrenolityczne:

ATENOLOL

BISOPROLOL

METOPROLOL

PROPRANOLOL (stabilizuje błony komórek dlatego stosowany w zaburzeniach rytmu)

PINDOLOL

NADOLOL

OKSPRENOLOL

ALPRENOLOL

PRAKTOLOL

GRUPA III

• leki blokujące przede wszystkim kanały potasowe w sercu

• nie działają selektywnie, również wpływają na inne mechanizmy

• kanały potasowe warunkują właściwy przebieg okresu repolaryzacji i utrzymanie stanu polaryzacji

• Leki III grupy wydłużają okres repolaryzacji (fazę III) i przedłużają czas trwania potencjału czynnościowego

AMIODARON

BRETYLIUM

SOTALOL

AMIODARON

• wykazuje działanie dopiero po 4-7 dniach

• wydłuża czas trwania potencjału czynnościowego w przedsionkach i komorach

• zwalnia rytm zatokowy

• wydłuża przewodzenie przedsionkowo-komorowe i okres repolaryzacji

• w EKG – wydłużenie odcinka PQ i odstępu QT

• zmniejsza kurczliwość mięśnia sercowego

• farmakokinetyka:

  • wchłanianie po podaniu doustnym 75-80%

  • kumuluje się w tkankach i wydala powoli, czas półtrwania ok. 30 dni

• wskazania:

  • zespół Wolffa-Parkinsona-White'a (zaburzenie przewodzenia impulsów elektrycznych w sercu, spowodowane obecnością dodatkowej drogi przewodzenia (tzw. pęczek Kenta), stanowiącej bezpośrednie połączenie przedsionków z komorami – impuls omija węzeł przedsionkowo-komorowy i Hisa)

• interakcje:

• nasila działanie kardiodepresyjne β-adrenolityków

• działania niepożądane:

  • odkładanie żółtobrązowych złogów w rogówce !! (proces odwracalny po zaprzestaniu leczenia)

  • czasem toksyczne uszkodzenie płuc

  • niedoczynność/nadczynność tarczycy

  • przemijające wysokie stężenie aminotransferaz, sporadyczne ciężkie uszkodzenie wątroby z żółtaczką

  • uszkodzenie nerek

  • wypadanie włosów

GRUPA IV

• leki te blokują kanały wapniowe tylu L (o długim czasie otwarcia), hamują transport jonów wapnia do cytoplazmy komórek, obniżają stężenie wapnia w czasie pobudzenia

• leki blokujące kanały wapniowe w błonie komórek układu bodźco-przewodzącego serca oraz mięśni serca

WERAPAMIL

DILTIAZEM – bardzo podobny do werapamilu

WERAPAMIL

• blokuje kanały wapniowe typu L i działa hamująco głównie we włóknach węzła zatokowo-przedsionkowego i przedsionkowo-komorowego, hamuje okres refrakcji

• zmniejszają kurczliwość mięśnia sercowego

• w większych dawkach rozszerzają naczynia, zmniejszają wypełnienie komór serca krwią, zmniejszają obciążenie wstępne i następcze serca

• farmakokinetyka:

• dobrze się wchłania przy podaniu doustnym, działa po 1-2 h

• po podaniu dożylnym działa po 2 min

• metabolizowany przez wątrobę

• nie wypłukiwany z krwi przy hemodializie

• przenika przez łożysko

• wskazania:

• lek z wyboru przy częstoskurczu nadkomorowym

• migotanie i trzepotanie przedsionków

• U w a g a! nie wolno stosować po β-adrenolitykach – ryzyko hipotensji i asystolii

• działania niepożądane:

  • rzadkoskurcz, zatrzymanie pracy serca

  • blok przedsionkowo-komorowy

  • obniżenie ciśnienia krwi

  • obrzęki

  • hiperprolaktynemia – mlekotok

  • wzrost aktywności aminotransferaz w surowicy

• interakcje:

  • nasilenie działania glikozydów

  • β-adrenolityki – zbyt duże obniżenie ciśnienia krwi (nie należy stosować zbyt blisko siebie)