RAK JELITA GRUBEGO

Historia chirurgii jelita grubego

1739r – FAGET – pierwsze próby chirurgii jelita grubego

1833 r- REYBARD – wycięcie odcinka okrężnicy z zespoleniem

Początek XIX wieku PILOR p – przetoka na kątnicy

1826r – LISFRANCK– usunięcie odbytnicy wraz z guzem i przetoka na kroczu (>80% śmiertelności)

1876r KOCHER – odcinkowa resekcja odbytnicy i zespolenie koniec do końca.

1884r Czerny – usunięcie jelita ze zmianą i przetoka na brzuchu – metoda ratująca życie

1885r Kraske – dojście do guza odbytnicy od strony krzyżowej, w tym samaym też czasie GEROT określa spływ chłonki z odbytnicy.

1888r- HOHENEG usunięcie odbytnicy wraz ze śluzówką odbytu – idea zabiegów „pull through”

1908 r MILES – BRZUSZNOKROCZOWE ODJĘCIE ODBYTNICY+ANUS PRAETERNATURALIS NA BRZUCHU I USUNIĘCIE WĘZŁÓW CHŁONNYCH . (40% śmiertelności okołooperacyjnej)

NAJSTRASZNIEJSZY ZABIEG W CHIRURGII

1921r HARTMAN – usunięcie jelita wraz z guzem, zagłobienie odcinka proksymalnego, anus praeternaturalis.

1940R Dukes – określa współczesne zasady spływu chłonki i klasyfiokacji raka jelita grubego.

1944 Dixon – przednia resekcja odbytnicy, lymphangiectomia

Rak (w 85% przypadków gruczolakorak) jelita grubego w 90% rozwija się z gruczolakoraków. Stany przedrakowe : gruczolaki, zespoły polipowatości rodzinnej, nieswoiste choroby zapalne jelit.

Rzadko występują przed 40 rż., z wyjątkiem uwarunkowanych genetycznie zespołów polipowatosci.

Do 5 % wszystkich przypadków raka jelita grubego stanowi dziedziczny RJK.

Wstęp - podstawowe pojęcia

Podział populacji generalnej pod względem onkologicznym:

osoby zdrowe

osoby z nowotworem w stadium przedklinicznym

osoby chore u których wystąpiły objawy kliniczne nowotworu złośliwego

Skryning

Działanie interwencyjne w populacji bezobjawowej, o charakterze profilaktyki wtórnej (wczesne wykrywanie), której celem jest wykrycie choroby w jej najwcześniejszym, czyli wyleczalnym okresie

Badanie przesiewowe

Ma za zadanie „przesiać” populację pozornie zdrową na dwie grupy:

z dodatnim (nieprawidłowym) wynikiem „prawdopodobnie chore”

z ujemnym (prawidłowym) wynikiem badania „prawdopodobnie zdrowe”

Każde badanie przesiewowe ma:

czułość, czyli zdolność wykrywania choroby i

swoistość, czyli zdolność do zidentyfikowania osoby zdrowej

Epidemiologia nowotworów jelita grubego

Rak gruczołowy - najczęstszy nowotwór jelita grubego

Drugi co do częstości nowotwór w Polsce (4 w świecie)

wykazuje stały wzrost zapadalności (3,5%-średni przyrost zapadalności w Polsce)

Rocznie notowane jest w Polsce 11 tysięcy nowych zachorowań.

Z powodu nowotworów jelita grubego umiera ok. 8000 osób rocznie

Rak jelita grubego stanowi 9,4% wszystkich nowotworów złośliwych u mężczyzn i 10% nowotworów złośliwych u kobiet.

Stanowi drugą wśród mężczyzn i kobiet przyczynę zgonów z powodu wszystkich nowotworów złośliwych.

Najczęstsze umiejscowienie raka jelita grubego - w populacji środkowo - europejskiej

Czynniki epidemiologiczne

Wiek (częstość zachorowań wzrasta z wiekiem, a szczyt zapadalności przypada na 75 rż),

Waga

Aktywność fizyczna (większa zapadalność u chorych z nadwagą i o małej aktywności fizycznej)

Rasa biała

Czynniki geograficzne (Północna Europa)

Zawód

Uwarunkowania rodzinne. Około 75% przypadków raka występuje u osób, u których nie stwierdza się czynników predysponujących do jego rozwoju.

Czynniki jelitowe -Wystąpienie raka jelita grubego wśród krewnych pierwszego stopnia (przy braku genetycznie uwarunkowanego zespołu)

Dziedziczne, uwarunkowane genetycznie zespoły prowadzące do rozwoju raka (FAP, HNPCC, zespół Gardnera, Turcota, Muri-Torre)

Występowanie polipów gruczołowych lub nowotworów jelita grubego w wywiadzie

stany zapalne jelit

wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG)

choroba Leśniowskiego-Crohna (CLC)

Czynniki dietetyczne

Zwiększona zawartość tłuszczów w posiłku (głownie nasyconych)

Zmniejszona ilość błonnika (ostatnie badania nie demonizują roli tego czynnika)

Witaminy (witamina D działa protekcyjnie, a wysoki poziom witaminy E podnosi ryzyko raka jelita grubego)

Wapń (efekt protekcyjny)

Alkohol (szczególnie piwo podnosi ryzyko raka jelita grubego)

Czynniki mieszane

Obecność ureterosigmoideostomii (500x większe ryzyko)

Przebyta radioterapia.

Nie wykazano związku pomiędzy przebytą cholecystektomią lub resekcją żołądka, czy współistnieniem raka sutka

protekcyjne działanie przewlekłego stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych

Patogeneza

większość (99%) raków rozwija się na podłożu gruczolaka

uszypułowanego (96%)

nieuszypułowanego (flat adenoma 3%)

wystąpienie raka na podłożu niezmienionej histologicznie błony śluzowej - tzw. de novo.

karcynogeneza obejmuje ciąg następujących po sobie zmian prawidłowej błony śluzowej,

nadmierna proliferacja

wytworzenie gruczolaka

przemiana gruczolaka w raka.

Stopień zaawansowania klinicznego

0 – Tis N0 M0

I – T1 N0 M0

II – T2 N0 M0, T3 N0 M0

III – dowolne T, N1M0

IV – dowolne T i N, M1

Klasyfikacja Dukes’a w modyfikacji Astler - Collera

A - naciek nowotworowy błony śluzowej i podśluzowej (rak wczesny)

B1 - naciek dochodzi do błony mięśniowej, ale jej nie przekracza

B2 - naciek obejmuje błonę surowiczą lub przechodzi przez całą grubość ściany jelita i penetruje do tkanek otaczających, regionalne ww. chłonne są wolne

C1 - nowotwór dochodzi do błony surowiczej, ale jej nie przekracza, obecne przerzuty w regionalnych ww. chłonnych

C2 - nowotwór przekracza błonę surowiczą, przechodzi poza ścianę jelita, obecne przerzuty w okolicznych ww. chłonnych

D - zaawansowanie nowotworu przekracza możliwości radykalnej resekcji i/lub obecne są przerzuty odległe

Metachroniczne raki jelita grubego

Metachroniczny nowotwór jelita grubego to pierwotny, złośliwy nowotwór jelita pojawiający się po radykalnej operacji z usunięciem wszystkich zmian nowotworowych,

Nowotwór powstać musi od nowa, a nie na podłożu przeoczonego polipa.

Powszechnie przyjęty przedział czasu upływającego od rozpoznania zmiany pierwotnej do czasu wykrycia zmiany metachronicznej jest dość duży (5-15 lat) i zależy od wielu zmiennych - między innymi charakteru stwierdzanych mutacji.

Badanie przesiewowe

Badania kału na krew utajoną (FOBT – Fecal Occult Blood Test)

Kolonoskopia

Sigmoideoskopia

Badanie radiologiczne jelita grubego metodą podwójnego kontrastu (DCBE).

Badanie per rectum (DRE)

Badania w grupie osób z przeciętnym ryzykiem zachorowania - po 50 roku życia

Coroczne badanie kału FOBT (w 2 próbkach z każdego z 3 kolejnych stolców) - wynik dodatni w 1/6 prób jest wskazaniem do kolonoskopii ; ewentualnie wlewu doodbytniczego z podwójnym kontrastem (DCBE) oraz wziernikowanie esicy za pomocą giętkiego sigmoideoskopu

sigmoideoskopia co 5 lat (stwierdzenie zmian polipowatych jest wskazaniem do pełnej kolonoskopii) lub wykonanie FOBT + sigmoideoskopii

Badanie radiologiczne z podwójnym kontrastem co 5-10 lat.

Kolonoskopia co 10 lat

Badania w grupie zwiększonego ryzyka

Krewni I stopnia chorych na raka jelita grubego lub ze stwierdzonymi polipami jelita grubego powinni być poddani badaniom przesiewowym (jak wspomniano powyżej) ale od 40 r. życia.

Chorzy, u których usunięto kolonoskopowo polipy gruczolakowate powinni poddać się kolonoskopii w ciągu 3 lat - jeśli nie wykaże ona zmian należy ją powtórzyć za 5 lat.

W grupie chorych po radykalnej operacji z powodu raka kolonoskopię należy wykonać w ciągu roku po zabiegu (jeżeli nie wykonano jej przed operacją), następne badanie po 3 latach a później po 5 latach (jeśli wynik był ujemny)

U osób w rodzinie których stwierdzono FAP konieczna jest porada i badanie genetyczne w kierunku nosicielstwa genu APC (ujemny wynik badania genetycznego wyklucza FAP tylko wówczas, gdy u chorej osoby w rodzinie stwierdzono mutację); począwszy od okresu pokwitania coroczne badanie kolonoskopowe; stwierdzenie polipów jest wskazaniem do proktokolektomii.

U pacjentów z rozpoznaniem HNPCC, tzw. zespół Lyncha, (rozpoznanego na podstawie wywiadu i Kryteriów Amsterdamskich lub badań genetycznych) wskazana jest kolonoskopia co 1-2 lata między 20-30 r.ż., a od 40 r. życia corocznie.

HNPCC

5% WSZYSTKICH NOWOTWORÓW JELITA GRUBEGO

<40 ROKU ŻYCIA

70% DOTYCZY STRONY PRAWEJ JELITA GRUBEGO

> 2 PRZYPADKI RJG W 1 ST. POKREWIEŃSTWA

ZMIANY SYNCHRONICZNE I METACHRONICZNE

PIONOWA TRANSMISJA GENU

U chorych ze schorzeniami zapalnymi jelit (WZJG, CLC) badania kolonoskopowe (z losowym pobraniem wycinków) co 1-2 lata

Badania przesiewowe należy rozpocząć:

po 8 latach trwania choroby przy pancolitis

ryzyko raka po 25 latach choroby wzrasta do 40%, w chorobie Leśniowskiego-Crohna ryzyko względne jest 4-20 x większe niż w populacji zdrowej)

po 15 latach jeżeli schorzenie dotyczy lewej połowy okrężnicy.

Badania przesiewowe i kontrolne - wirtualna kolonoskopia (VC)

Zalecenia Centrum Onkologii i Polskiego Komitetu Zwalczania Raka

A. Osoby bez podwyższonego ryzyka zachorowania na raka jelita grubego

1. Badanie przesiewowe w wieku 50-65 lat

2. Test skryningowy: test na krew utajoną w stolcu

3. Częstotliwość badań: raz w roku

4. W wypadku dodatniego testu:

a) powtórne 2 testy na krew utajoną w dwóch kolejnych stolcach

b) jeśli przynajmniej 1 test był dodatni zaleca się pełną kolonoskopię

c) w przypadku ujemnego wyniku kolonoskopii zaleca się badanie radiologiczne jelita grubego z podwójnym kontrastem

Leczenie operacyjne raka jelita grubego

Celem leczenia jest całkowita eliminacja procesu chorobowego, tj. wyleczenie (o ile to możliwe) usunięcie zmiany nowotworowej będącej przyczyną krwawienia lub niedrożności złagodzenie dolegliwości.

W celu wykluczenia zmian synchronicznych (występujących u 12-62% chorych) konieczne jest wykonanie pełnej kolonoskopii przed zabiegiem lub co najmniej badania radiologicznego metodą podwójnego kontrastu i sigmoideoskopii.

Wskazane jest także badanie USG (lub CT) jamy brzusznej (w celu stwierdzenia przerzutów do wątroby), rtg klatki piersiowej, oraz ocena układu sercowo-naczyniowego i inne badania rutynowo stosowane w kwalifikacji do leczenia operacyjnego.

Zabiegi operacyjne w raku okrężnicy

Guz umiejscowiony w kątnicy lub wstępnicy

wycięcie prawej połowy okrężnicy, zabieg obejmuje podwiązanie tętnicy

krętniczo-okrężniczej

okrężniczej prawej

prawej gałęzi tętnicy okrężniczej środkowej

usunięcie prawej połowy okrężnicy wraz z odcinkiem końcowym jelita krętego (8 cm).

Ciągłość przewodu odtwarza się poprzez połączenie (koniec do końca lub koniec do boku) jelita krętego z poprzecznicą.

Guz zlokalizowanych w pobliżu zagięcia wątrobowego poprzecznicy

tzw. poszerzona hemikolektomia prawostronna

usunięcie kątnicy

wstępnicy

poprzecznicy

możliwość przerzutów do węzłów chłonnych położonych wzdłuż naczyń okrężniczych środkowych.

Guz umiejscowiony w środkowej części poprzecznicy

wycięcie poprzecznicy

podwiązanie tętnicy okrężniczej środkowej

zespolenie wstępnicy ze zstępnicą (może być utrudnione)

W przypadku guzów położonych w pobliżu zagięcia wątrobowego bezpieczniejsze jest wykonanie poszerzonej prawej hemikolektomii, dla guzów położonych w pobliżu zagięcia śledzionowego - poszerzonej lewej hemikolektomii.

Guz zlokalizowany w zstępnicy

Wycięcie lewej połowy okrężnicy

zabieg polega na :

podwiązaniu tętnicy okrężniczej lewej (i esiczych gałęzi tętnicy krezkowej dolnej)

zespoleniu poprzecznicy z esicą, lub górnym odcinkiem odbytnicy (przy zachowanej tętnicy odbytniczej górnej).

Guz zlokalizowany w obrębie esicy

Wycięcie esicy

zabieg polega na:

podwiązaniu tętnicy krezkowej dolnej (i żyły krezkowej dolnej na dolnym brzegu trzustki)

zstępnicę zespala się z górnym odcinkiem odbytnicy

Niektórzy autorzy zalecają w tych wypadkach wykonanie lewostronnej hemikolektomii, szczególnie przy nowotworach położonych w górnym odcinku esicy.

Prawie całkowite wycięcie okrężnicy (subtotalna kolektomia) - stosuje się w przypadkach:

synchronicznych nowotworów jelita grubego

raków metachronicznych po uprzednim częściowym usunięciu okrężnicy

niedrożności mechanicznej okrężnicy lub gdy doszło do perforacji jelita (np. kątnicy)

w FAP

u niektórych chorych z HNPCC

Multivisceralne zabiegi operacyjne w raku okrężnicy

Poszerzone zabiegi operacyjne stosuje się w przypadkach wystąpienia miejscowo zaawansowanych postaci raka (ok. 5 %) naciekających sąsiednie narządy:

jelito cienkie

macicę

jajniki

pęcherz moczowy

żołądek

śledzionę

trzustkę

nadnercza, nerki i moczowód.

Niedrożność mechaniczna w przebiegu raka okrężnicy

Powstaje najczęściej przy lokalizacji nowotworu w esicy lub zagięciu śledzionowym

Naciek zastawki Bauchina.

Niedrożność narasta zwykle wolno ale prowadzić może do perforacji jelita – najczęściej kątnicy.

Stanowi bezwzględne wskazanie do leczenia operacyjnego - w trybie nagłym lub przyspieszonym (korzystniej).

Zabiegi operacyjne w raku okrężnicy - mechaniczna niedrożność jelit

1. Wykonanie odbarczającej przetoki jelitowej (kolostomii)

2. Wycięcie jelita wraz ze zmianą, zagłobienie odcinka dystalnego i stomia (stała lub czasowa) w odcinku proksymlnym

2. Resekcja odcinkowa ??? (on table wash)

3. Poszerzona lewostronna hemicolectomia z zespoleniem jelitowo okrężniczym

Wybór rodzaju zabiegu ma tu charakter indywidualny i zależy nie tylko od stanu ogólnego chorego, stopnia miejscowego i ogólnego zaawansowania nowotworu ale także doświadczenia i umiejętności chirurga

Zabiegi operacyjne w raku okrężnicy - zabiegi laparoskopowe

Laparoskopowe usunięcie okrężnicy (precyzyjnie - jej resekcja z asystą laparoskopową) jest coraz częściej stosowane także w leczeniu zmian nowotworowych jelita grubego -

nowotwory o niskim stopniu zaawansowania

profilaktyczna kolektomia

Zaletą takiego postępowania jest

mniejsza rana operacyjna (efekt kosmetyczny)

mniejsze dolegliwości bólowe po zabiegu

skrócona rehabilitacja i krótszy pobyt w szpitalu.

Ogólne wyniki leczenia - zarówno co do częstości powikłań pozabiegowych jak i pięcioletnich przeżyć są porównywalne.

Rak okrężnicy - wyniki leczenia

Wyniki leczenia raka okrężnicy zależą ewidentnie od ośrodka

zaleca się aby zabiegi operacyjne były wykonywane przez chirurgów wyspecjalizowanych w tych operacjach

W wyspecjalizowanych ośrodkach całkowity odsetek przeżyć pięcioletnich wynosi:

dla stopnia 0 ponad 90%

dla stopnia I 75%

dla stopnia II 65 %

dla stopnia III 45-55 %

dla stopnia IV 5-25 %

Częstość powikłań miejscowych - głównie nieszczelności zespolenia sięga 2,5 % w zabiegach elektywnych.

Śmiertelność dla zabiegów elektywnych oceniana jest na 1-3 %, a dla zabiegów ze wskazań nagłych nawet 20 %.

Rak okrężnicy - przeżycia 5-letnie

Rak odbytnicy - diagnostyka przedoperacyjna

Zakres badań przedzabiegowych winien obejmować:

1. Badanie przedmiotowe i podmiotowe-włącznie z badaniem per rectum i oceną: stopnia ruchomości guza wg Mansona, wydolności zwieraczy, stopnia inkontynencji.

2. Badanie endoskopowe: proktoskopia z badaniem wycinków i kolonoskopia- w celu wykrycia zmian synchronicznych.

3. Przezodbytnicza endosonografia (EUS)-z oceną zaawansowania lokalnego wg systemu uTNM, oraz wykazania obecności przerzutów w węzłach chłonnych i z oceną integralności zwieraczy.

4. MRI (z zastosowaniem głowicy doodbytniczej o ile to możliwe) w uzupełnieniu lub zamiennie z EUS.

5. TK miednicy z doodbytniczym podaniem kontrastu (opcjonalnie do EUS/MRI).

6. USG lub TK j. brzusznej z oceną przerzutów do wątroby, stanu układu moczowego (wodonercze, naciekanie pęcherza moczowego, stercza, macicy).

7. Badanie ginekologiczne (+ USG przezpochwowe).

8. Badanie urologiczne (z ewentualną cystoskopią i sondowaniem moczowodów przedzabiegowo)

9. Manometrię odbytowo-odbytniczą z oceną odruchów rektoanalnych.

10. Rutynowa ocena przedoperacyjna-badania podstawowe

Rak odbytnicy - kwalifikacja do zabiegu

Zachowanie doszczętności onkologicznej (zabieg w założeniu radykalny)

Zapewnienie właściwej jakości życia po zabiegu (QL)

Indywidualny dobór typu i metody zabiegu na podstawie oceny:

stopnia lokalnego i ogólnego zaawansowania nowotworu

cech histologicznych (np. stopnia zróżnicowania G - grading)

cech indywidualnych chorego (płeć, wiek, budowa, sprawność, wydolność zwieraczy, schorzenia towarzyszące-przewidywany czasokres życia, konstytucja intelektualna)

akceptacji przez chorego konieczności wykonania odbytu sztucznego.

Rak odbytnicy - sposoby leczenia operacyjnego

1. Przednia i przednia niska resekcja odbytnicy (Dixon 1944 r) wraz z usunięciem węzłów chłonnych regionalnych i mesorectum) (lymphangiectomy and Total Mesorectal Excision - Lymph+TME)

2. Miejscowe usuniecie zmiany

a. miejscowe wycięcie (Local Excision)

z klasycznego dostępu przezodbytniczego Parksa

z zastosowaniem proktoskopu operacyjnego - metodą TEM (Transanal Endoscopic Microsurgery)

z dostępu pozaodbytniczego (Kraske)

z dostępu przezzwieraczowego (Yorka Mansona).

b. napromienianie endokawitarne (ECR)

3. Brzuszno-kroczowe wycięcie odbytnicy (operacja sposobem Milesa)

Obecnie w wiodących ośrodkach coloproktologicznych zabiegi Milesa nie przekraczają 10%. 90-95% to zabiegi z zaoszczędzeniem zwieraczy (SSS - sphincter saving surgery, SSP - sphincter saving procedures)

Przy lokalizacji w 1/3 górnej odbytnicy - powyżej załamka wykonuje się przednią górną resekcję odbytnicy

usunięcie odbytnicy wraz z esicą

po uzyskaniu obwodowego marginesu min 2 cm zespolenie zstępnicy (lub esicę) z kikutem odbytnicy szwem ręcznym lub mechanicznym

Zabieg ten wykonać można także techniką laparoskopową lub z asystą laparoskopową.

Przy lokalizacji guza w 1/3 środkowej części odbytnicy wykonuje się niskie przednie wycięcie odbytnicy (LAR – Low Anterior Resection, Resectio recti anterior inferior).

Przy lokalizacji 1/3 dolnej - Ultra low Anterior Resection – zespolenie coloanalne.

Usunięcie mesorectum (technika TME - Total Mesorectum Excision),

Zabiegi odtwórcze odbytnicy (neorectum) tj. esiczy zbiornik jelitowy (5 cm, typ J), lub też poprzeczna koloplastyka

Zbiorniki jelitowe

Brzuszno-kroczowe odjęcie odbytnicy - zabieg Milesa

wykonuje się u chorych z nisko zlokalizowanym rakiem odbytnicy, oraz wysokim zaawansowaniem klinicznym (Manson, ERUS)

W niektórych przypadkach możliwe jest uniknięcie kolostomii poprzez wykonanie tzw. całkowitej rekonstrukcji anorektalnej

Zabiegi oszczędzające zwieracze

Kontrola oddawania stolca (continence)

Uniknięcie stomii (body image)

Uniknięcie powikłań stomii

Zachowanie godnej jakości życia (QoL)

Kryteria ekonomiczne

Kryteria onkologiczne – (doszczętność ?)

Uniknięcie rany kroczowej i jej powikłań

Uniknięcie zaburzeń urologicznych i seksualnych

Rak odbytnicy – chirurgia z zaoszczędzeniem zwieraczy

Wskazania do wycięcia miejscowego obejmują:

mały guz (do 3cm)

dobrze ruchomy (Manson I)

endofityczny

dobrze zróżnicowany (G1-2)

zlokalizowany do 10 cm (20 cm dla TEM)

obejmujący < 2/3 obwodu jelita

oceniony w EUS jako uT1 lub uT2, przy wydolnych zwieraczach i zgodzie chorego na częste badania pozabiegowe.

TEM

Resekcja międzyzwieraczowa

Metody odtworzenia aparatu zwieraczowego

Rak odbytnicy - leczenie uzupełniające

Chemioterapia pooperacyjna(adjuwancyjna)

Leczenie skojarzone – chemioradioterapia (przed i pozabiegowa)

Radioterapia śródoperacyjna (IORT) zarówno elektronowa jak i brachyterapia umożliwia zastosowanie dużych dawek promieniowania na ściśle określone pole (2-3x większych niż EBRT), co pozwala uniknąć naświetlania innych narządów i eliminuje skutki lokalne wynikające z napromieniania.

Połączenie przedoperacyjnej chemioradioterapii wraz z IORT pozwoliło na poprawę 2 letnich przeżyć z 35 do 62 %.

Ma szczególne znaczenie w przypadkach zaawansowanych miejscowo nowotworów, pozwala bowiem uzyskać

przedoperacyjną inwolucję zmiany

śródoperacyjną sterylizację onkologiczną niemożliwą do uzyskania na drodze chirurgicznej.

Rak odbytnicy - postępowanie paliatywne

W postępowaniu paliatywnym stosuje się głównie radioterapię lub zabiegi udrażniające

Paliatywna radioterapia

Argonowanie

Krioterapię

Miejscowe paliatywne usunięcie masy guza

Samorozprężalne stendy jelitowe

Rak odbytnicy - wyniki leczenia operacyjnego

Wyniki leczenia są zadowalające.

Umieralność związana nie przekracza 2,5 %, a częstość nieszczelności zespoleń 5-12 %.

inne powikłania

zaburzenia dyzuryczne występują u 5-15 %,

seksualne (brak erekcji, ejakulacji) 5-70%

zwężenie w miejscu zespolenia (u 5-20 %,częściej przy szwie mechanicznym)

zespół przedniej niskiej resekcji odbytnicy – (LAR-syndrome).

Zespół ten dotyczy 20-50 % chorych i objawia się zaburzeniami funkcjonowania zwieraczy, utratą kontroli wydalania stolca i trzymania gazów, parciami na stolec, wyciekami z odbytu.

U większości chorych następuje znaczna poprawa w ciągu 1-2 lat po zabiegu, jednak u części chorych-szczególnie z uszkodzonym przedzabiegowo aparatem zwieraczowym prowadzić może do pełnoobjawowego nietrzymania stolca.

Rak odbytnicy - przeżycia 5-letnie

Rak okrężnicy - badania kontrolne

Wczesne wykrycie nawrotów i ognisk metachronicznych

Zapewnienie poczucia bezpieczeństwa chorego

Uzyskanie danych dotyczących efektywności stosowanego leczenia (audit).

System kontroli pooperacyjnej uzależniany jest często od rodzaju i stopnia zaawansowania nowotworu, rodzaju wykonanego zabiegu oraz możliwości ośrodka leczącego.

Badania kontrolne obejmują

badanie przedmiotowe

wykonywanie kolonoskopii (w rok po zabiegu - jeżeli wynik negatywny następna za 5 lat)

USG (corocznie) i CT jamy brzusznej (przy podejrzeniu wznowy lub przerzutów do wątroby)

oznaczanie antygenów karcynoembrionalnego (CEA-co 3 miesiące przez 2 lata, co 6 mc-y pomiędzy 3 a 5 rokiem po zabiegu)

Rak okrężnicy - leczenie uzupełniające

Pomimo wykonania zabiegu operacyjnego, ok. 40 % chorych z rozpoznanym rakiem jelita grubego umiera z jego powodu, stąd też koncepcja leczenia uzupełniającego.

Leczenie to może zmniejszyć liczbę nawrotów i zgonów średnio o 20 % i poprawić odsetek przeżyć absolutnych o ok. 10 %.

Postępowanie to nie zapewnia korzyści chorym w niskim stopniu zaawansowania nowotworu, a u tych z przerzutami odległymi ma raczej charakter paliatywny (odpowiedź na chemioterapię wykazuje tu 20-60 % chorych).

Wskazania do jego zastosowania określa się na podstawie określenia stopnia miejscowego i ogólnego zaawansowania nowotworu jak również po ocenie innych czynników prognostycznych jak

stopień zróżnicowania nowotworu (grading)

naciekanie naczyń i nerwów

ploidalność DNA

obecność mikroprzerzutów w teście RT-PCR

obecność CEA-mRNA w węzłach

ekspresję białka p-53 lub p-21

poziom ekspresji syntetazy tymidylowej i brak ekspresji genu DCC.

Rak okrężnicy - powikłania chemioterapii

Rak okrężnicy - chemioterapia II rzutu

Jako leki drugiego rzutu stosuje się współcześnie irinotekan (CPT-11, kamptotecyna)

13 % odpowiedzi

w połączeniu z 5 FU nawet 40 %

Rak okrężnicy - przeciwwskazania do chemioterapii

Przeciwwskazania do stosowania chemioterapii są nieliczne a jej przerwanie konieczne jedynie u 6 % chorych u których występują ciężkie objawy uboczne.

Rozważyć należy szczególnie zasadność stosowania chemioterapii u ludzi powyżej 70 r. życia, biorąc pod uwagę zarówno ewentualne korzyści jak i możliwe jej następstwa wynikające z współistniejących schorzeń.

Rak okrężnicy - inne metody leczenia uzupełniającego

Obiecujące są wyniki stosowania przeciwciał monoklonalnych 17-1A (Panorex)

w II stopniu zaawansowania raka okrężnicy notowano spadek śmiertelności o 30% a odsetek nawrotów uległ redukcji do 27% w ciągu 5 letniej obserwacji.

Zastosowanie interferonu (INF-2b) także poprawia zarówno przeżycia jak i czas wolny od nawrotu.

Leczeniu uzupełniające nie osiągnęło jeszcze pułapu swych możliwości (tak jak chirurgia) dlatego należy się spodziewać znacznego postępu w tej dziedzinie.

Rak okrężnicy - wyniki leczenia

Wyniki leczenia raka okrężnicy zależą ewidentnie od ośrodka

zaleca się aby zabiegi operacyjne były wykonywane przez chirurgów wyspecjalizowanych w tych operacjach

W wyspecjalizowanych ośrodkach całkowity odsetek przeżyć pięcioletnich wynosi:

dla stopnia 0 ponad 90%

dla stopnia I 75%

dla stopnia II 65 %

dla stopnia III 45-55 %

dla stopnia IV 5-25 %

Częstość powikłań miejscowych-głównie nieszczelności zespolenia sięga 2,5 % w zabiegach elektywnych.

Śmiertelność dla zabiegów elektywnych oceniana jest na 1-3 %, a dla zabiegów ze wskazań nagłych nawet 20 %.

Bieżące zalecenia i standardy leczenia raka okrężnicy

Stopień 0 (Tis, N0, M0)

Zmiana nowotworowa ograniczona jest do błony śluzowej, bez inwazji lamina propria.

Standardowe procedury:

1. Miejscowe wycięcie zmiany lub usunięcie polipa z zachowaniem marginesu wolnego od nowotworu.

2. W przypadku zmian nie dających się usunąć miejscowo – resekcja odcinkowa jelita.

Stopień I (A wg Dukesa lub A i B1 wg Astler-Collera)

Standardowe procedury:

1. Resekcja w szerokich granicach i zespolenie.

Stopień II (B wg Dukesa lub B2 i B3 wg Astler-Collera)

Standardowe procedury:

1. Resekcja w szerokich granicach i zespolenie.

2. Chemioterapia adjuwantywna nie jest wskazana, poza udziałem pacjentów w badaniach klinicznych – bieżące informacje na temat takich badań w Internecie

Stopień III (C wg Dukesa lub C1-C3 wg Astler Collera)

W tym stadium choroby zajęte są węzły chłonne.

Standardowe procedury:

1. Resekcja w szerokich granicach i zespolenie. Pooperacyjna chemioterapia: 5-fluorouracyl (5-FU) + leukoworyna przez 6 miesięcy lub 5-FU+levamisol przez 12 miesięcy.

2. Poleca się włączać pacjentów do kontrolowanych badań klinicznych porównujących różne schematy pooperacyjnej chemioterapii, radioterapii oraz terapii biologicznej stosowanych oddzielnie lub w różnych kombinacjach. Szczegóły w Internecie.

Stopień IV

W tym stopniu zaawansowania występują odległe przerzuty

Standardowe procedury – lecie paliatywne

1. Resekcja zmiany i zespolenie.

2. Resekcja izolowanych przerzutów (wątroba, płuca, jajniki).

3. Chemioterapia.

4. Zastosowanie nowych leków i terapii biologicznej – w fazie badań klinicznych.

5. Radioterapia paliatywna pierwotnego guza lub przerzutów celem zmniejszenia jego masy, ewentualnie krwawienia, niedrożności lub bólu.

Nawroty raka okrężnicy

Standardowe procedury:

1. Resekcja lub ablacja przerzutów w wątrobie u wybranej grupy pacjentów.

2. Resekcja izolowanych przerzutów do płuc lub jajników.

3. Resekcja lub miejscowych nawrotów.

4. Paliatywna radioterapia.

5. Paliatywna chemioterapia.

6. Kliniczne próby terapii biologicznej.

7. Chemioterapia – w trakcie I i II fazy prób klinicznych, głównie związanych z modulacją biochemiczną fluoropirymidyny i schematach opartych na ciągłym wlewie chemioterapeutyków lub stymulującym wpływie doustnego podawania fluoropirymidiny na efekty chemioterapii w ciągłym wlewie.

NIEDOKRWIENIE KOŃCZYN DOLNYCH

NK OSTRE - DEFINICJA:

1/ jakiekolwiek nagłe pogorszenie ukrwienia kończyny grożące jej utratą.

2/ całkowite lub prawie całkowite wstrzymanie dopływu krwi do tkanek

RÓŻNICOWANIE onk

choroby, których objawy mogą przypominać ostre niedokrwienie kończyn dolnych

niewydolność serca (zwłaszcza gdy towarzyszą mu zmiany miażdżycowe w tętnicach)

ostra zakrzepica żył głębokich

ostra neuropatia uciskowa

niemiażdżycowe przyczyny ostrego niedokrwienia kończyn dolnych

uraz tętnicy (zwłaszcza jatrogenny)

rozwarstwienie aorty lub tętnicy dystalnej

zapalenie tętnic przebiegające z zakrzepicą (np. zapalenie wielkokomórkowe, zakrzepowo-zarostowe zapalenie tętnic)

samoistna zakrzepica w stanach nadkrzepliwości

torbiel podkolanowa z zakrzepicą

zespół usidlenia tętnicy podkolanowej z zakrzepicą

skurcz naczyniowy z zakrzepicą (np. w przewlekłym nadużywaniu preparatów sporyszu)

przyczyny ostrego niedokrwienia kończyn dolnych u chorych na miażdżycę

zakrzepica tętnicy zwężonej przez zmiany miażdżycowe

zakrzepica zespolenia omijającego

zator materiałem pochodzącym z serca, tętniaka, blaszki miażdżycowej lub z krytycznie zwężonej tętnicy, leżącej proksymalnie (w tym zatory cholesterolowe lub fragmentami blaszek miażdżycowych i skrzeplinami w wyniku zabiegów śródnaczyniowych)

zakrzep tętniaka (zwłaszcza tętnicy podkolanowej)

ONK – przebieg

1/ po nagłym, silnym bólu stwierdza się brak tętna obwodowo od przeszkody, bladość kończyny, śladową grę naczyniową

2/ (1)+ ochłodzenie kończyny, przeczulica, ograniczenie ruchomości na obwodzie kończyny

3/ (1)+(2)+ całkowite porażenie czuciowe i ruchowe kończyny, stwardnienie mięśni wywołane ich obrzekiem – odwracalność zmian niedokrwiennych nie zawsze możliwa!!

4/ (1)+(2)+(3)+ stężenie pośmiertne mięśni, plamy opadowe na skórze, sztywność stawów, podskórne pęcherze krwiste

Po 2 godzinach

Zmiany w ultrastrukturach komórek

Po 6 godzinach

Nerwy: rozpoczyna się degeneracja zakończeń nerwowych i włókien cylindrycznych

Mięśnie: rozpoczyna się ziarnisty rozpad włókien

Naczynia: rozpoczyna się uszkodzenie śródbłonka

Po 8 godzinach

Nerwy: całkowita degeneracja włókien cylindrycznych

Mięśnie: 50% włókien mięśniowych uszkodzonych nieodwracalnie

Naczynia: uogólnione uszkodzenie śródbłonka

Po 12 godzinach

Nerwy: wtórna degeneracja z fragmentacja aksonów

Mięśnie: 90% włókien mięśniowych uszkodzonych nieodwracalnie

Naczynia: obrzęk warstwy środkowej

Skóra: oddziela się warstwa podstawna od brodawkowej

Etiologia:

Zator 40%

Ostry zakrzep tętniczy 40%

Uraz tętnicy

Całkowite przerwanie krążenia żylnego

Tętniak rozwarstwiający

Wstrząs, ostra niewydolność serca

Kurcz tętnicy (zatrucie alk.sporyszu, odmrożenia, choroba Reynaud-neuregenne)

Klasyfikacja kliniczna onk SVS/ISCVS - Society for Vascular Surgery/International Society for Cardiovascular Surgery

ZATOR (embolus)

Źródła:

Serce – 90%

- FA (80%)

- Zawał m. sercowego

- Powikłania operacji wad serca

Duże tętnice – 5%

Nieznane - 5%

OSTRY ZAKRZEP TĘTNICZY (thrombus)

W przebiegu miażdżycy tetnic

Jatrogenny

Drobnych tętnic towarzyszący innym chorobom

W zespołach uciskowych

W innych stanach (odwodnienie, zaburzenia krzepnięcia)

RÓŻNICOWANIE zatoru i zakrzepu

BADANIA POMOCNICZE

Arteriografia

Cyfrowa angiografia subtrakcyjna DSA lub iv DSA

AngioTK lub angioNMR

Badanie dopplerowskie

Badania radioizotopowe

Angioskopia

LECZENIE ONK

Heparyna, HDcz

Tromboliza (streptokinaza, urokinaza, alteplaza, Tpa, alfimepraza-eksp.)

Embolektomia

Thrombektomia, trombendarteriektomia

Pomosty, rekonstrukcje

Fasciotomia

NK PRZEWLEKŁE -Definicja

Przewlekła choroba niedokrwienna kończyn dolnych jest związana ze zmianami organicznymi tętnic kończyn dolnych, prowadzących do ich zwężenia lub obstrukcji

nk krytyczne wg Europejskiego Konsensusu Krytycznego Niedokrwienia Kończyn

1. chory zgłasza ból nie ustępujący po podaniu tradycyjnych leków przeciwbólowych, trwający co najmniej dwa tygodnie i/lub ma martwicę palców lub stopy albo owrzodzenie troficzne.

2. ma ciśnienie skurczowe mierzone na kostce poniżej 50 mm Hg.

Krytyczne niedokrwienie kończyn

PNK - Przyczyny:

- Miażdżyca 98%

- Choroby zapalne zapalne

- Późne nastepstwa ONK

- Przerost włóknisto-mięśniowy

- Zespoły uciskowe

- Choroby metaboliczne

Czynniki ryzyka miażdzycowego nk

płeć męska,

palenie tytoniu,

cukrzyca,

nadciśnienie

dyslipidemia

przerost lewej komory serca

nadmiar lipoproteiny a w surowicy krwi

hiperfibrynogenemia

hiperhomocysteinemia

zwiększona aktywność CRP

hipertryglicerydemia

inne zaburzenia lipidowe

Stadia kliniczne pnk

Stadium I obejmuje pacjentów, którzy nie mają żadnych objawów choroby. Na tym etapie rozpoznanie może być postawione tylko pod warunkiem przeprowadzenia wnikliwego badania przedmiotowego i podmiotowego. Chorzy w tym stadium mogą czasami zgłaszać problemy związane ze zwiększoną wrażliwością kończyn na zimno lub odczuwaniem mrowienia i drętwienia. W badaniu fizykalnym tętno na tętnicach obwodowych kończyn dolnych może być prawidłowe lub obniżone, dochodzi także do obniżenia wartości wskaźnika kostka – ramię poniżej 0,9.

Stadium II można podzielić na IIA oraz IIB. Pojawiają się dolegliwości związane z chorobą. U chorych w stadium II a pojawia się chromanie przestankowe (dyskomfort lub ból związany z chodzeniem) po przejściu 200 m, natomiast w stadium II b chromanie przestankowe występuje poniżej 200 m.

Stadium III charakteryzuje ból spoczynkowy, szczególnie uciążliwy w godzinach nocnych .

Stadium IV objawia się martwicą skóry oraz owrzodzeniami.

Anatomia miażdżycowego pnk

aortalno-biodrowe (zespół Leriche’a)

udowo-podkolanowe

obwodowe (poniżej rozwidlenia tętnicy podkolanowej)

wielopoziomowe

Diagnostyka pnk

Wywiad

Badanie fizykalne

ABI

UDP

USG Doppler

Arteriografia

DSA, angio-TK, angio-NMR, scyntygrafia

Leczenie pnk

Eliminacja czynników ryzyka miażdżycy

Aktywność fizyczna

Właściwa pielęgnacja stóp

W leczeniu farmakologicznym w warunkach ambulatoryjnych udowodniono jedynie skuteczność pentoksyfiliny i buflomedilu w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym lub tiklopidyną, które ułatwiają przepływ krwi przez zwężone naczynia.

Prostaglandyny wykazują silne działanie rozkurczowe na tętniczki i zwieracze przedwłośniczkowe, hamują aktywność i agregację płytek oraz pobudzają aktywność fibrynolityczną osocza. Prostaglandyny stosowane są w lecznictwie zamkniętym w postaci wlewów dotętniczych i wskazane są szczególnie dla osób z miażdżycą zarostową w III i IV stopniu niedokrwienia wg Fontaine`a czyli z bólami spoczynkowymi i z ogniskami martwicy na stopie i goleni

Leczenie bólów spoczynkowych

Leczenie zmian martwiczych

Leczenie operacyjne w przypadku chromania przestankowego podejmuje się tylko u tych chorych, u których leczenie zachowawcze nie przyniosło odpowiedniego skutku

Leczenie operacyjne pnk

implantacje pomostów omijających przy zastosowaniu sztucznych protez naczyniowych lub naczyń własnych chorego

sympatektomie

mechaniczne udrożnienie tętnic

leczenie endowaskularne

Rokowanie

Rokowanie w krytycznym niedokrwieniu kończyn dolnych jest złe.

Pomimo leczenia, śmiertelność wynosi od 40 do 70% w ciągu 3-5 letniej obserwacji

TRZUSTKA

Pancreas = cała z mięsa

pan  cały + kreas  mięso

CHIRURGIA TRZUSTKI

Ostre zapalenie trzustki

Przewlekłe zapalenie trzustki

OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI

Classen (1842)

- opis ostrego zapalenia trzustki na podstawie zwłok ludzkich.

Balser (1882)

- opis martwiczego zapalenia trzustki.

Chiari (1886) i Fitz (1889)

- ostre martwicze zapalenie trzustki spowodowane jest samostrawieniem narządu.

OZT jest to ostry proces zapalny trzustki zajmujący w różnym stopniu sam narząd, okoliczne tkanki i odległe narządy.

REAKCJA ZAPALNA

Proces zapalny - CEL

czynnik zakaźny

ograniczenie penetracji

inaktywacja

usunięcie z tkanek naprawę powstałego uszkodzenia

Głównym zadaniem organizmu

czynnik patogenny

Wytworzenie równowagi immunologicznej między:

nadmierną reakcją zapalną niedostateczną reakcją obronną.

Utrata zdolności regulacji i hamowania miejscowej reakcji zapalnej

SIRS (Systemic inflammatory response syndrome)

ŁAGODNE OZT (Atlanta 2002)

Minimalna dysfunkcja narządu.

Reakcja na podanie płynów.

Znaczna poprawa stanu ogólnego w

48-72 godziny od początku choroby.

ZBIORNIK PŁYNOWY OSTREJ FAZY (Atlanta 2002)

Występuje we wczesnej fazie OZT.

Płyn zlokalizowany jest w trzustce lub tkance okołotrzustkowej, bez wytworzenia ściany wokoło.

U 30 - 50% chorych rozwija się ciężkie OZT, w pozostałych przypadkach płyn ulega wchłonięciu.

MARTWICA TRZUSTKI (Atlanta 2002)

Martwica miąższu trzustki

Rozpoznanie na podstawie TK po dożylnym podaniu środka cieniującego

CIĘŻKIE OZT (Atlanta 2002)

Powikłania miejscowe:

martwica, torbiel rzekoma, ropień

niewydolność wielonarządowa.

Wg kryteriów Ransona  3 pkt

Wg skali APACHE II  8 pkt

OSTRA TORBIEL RZEKOMA (Atlanta 2002)

Zbiornik płynu zawierający wydzielinę z trzustki, otoczony ścianą z włóknika lub ziarninującej tkanki.

Pojawia się jako konsekwencja OZT, urazu, lub PZT.

ROPIEŃ TRZUSTKI (Atlanta 2002)

Ograniczone ognisko treści ropnej w obrębie trzustki lub w jej sąsiedztwie, nie posiadającej ognisk martwicy.

Powstaje jako powikłanie OZT lub urazu trzustki.

ETIOLOGIA

Choroby dróg żółciowych 30 – 60%

Alkoholizm 30%

Hiperlipidemia 1 – 4%

Jatrogenne 1 – 10%

Hiperkalcemia (nadczynność przytarczyc)

Dysfunkcja zwieracza Oddiego

Niektóre leki i toksyny

Urazy

Inne: trzustka dwudzielna, rak okołobrodawkowy, infekcja wirusowa, pasożyty, choroby autoimmunologiczne

OBJAWY

Ból w nadbrzuszu promieniujący do kręgosłupa (tzw. opasujący).

Nudności i wymioty.

Podwyższona temperatura ciała.

Zażółcenie powłok - OZT na tle kamiczym.

Objaw Greya i Turnera

Objaw Cullena

Objaw Greya i Turnera

Objaw Cullena

MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome)

Niewydolność krążenia (tachykardia, hipotonia)

Niewydolność oddechowa (ARDS)

Niewydolność nerek (kwasica metaboliczna)

DIC (Disseminated intravascular coagulation)

Encefalopatia (spowolnienie, splątanie, śpiączka)

DIAGNOSTYKA

Badanie chorego podmiotowe i przedmiotowe.

Bolesność palpacyjna w nadbrzuszu i wzmożona obrona mięśniowa

Osłuchowo: cisza lub perystaltyka osłabiona

Enzymy trzustkowe

Czułość maleje

lipaza, elastaza, amylaza

TK jamy brzusznej z kontrastem – ocena stopnia zaawansowania OZT

USG j. brzusznej - obrzęk trzustki, zbiorniki płynu, kamica pęcherzyka, poszerzenie PŻW

Rtg. jamy brzusznej - powietrze w dwunastnicy, pętla wartownicza

KRYTERIA CIĘŻKOŚCI OZT

Skala Ransona

Skala APACHE II

Skala Balthazara

SKALA RANSONA

Przy przyjęciu:

wiek > 55 lat

Leukocytoza > 16 000/mm3

Glikemia > 11 mmol/L

LDH > 1.5 x norma

AspAt > 6 x norma

Po 48 godzinach:

Spadek hematokrytu > 10%

Wzrost mocznika > 1.8 mmol / L

PaO2 < 60 mmHg CZUŁOŚĆ 72%

Kalcemia < 2 mmol / L SPECYFICZNOŚĆ 76%

Spadek steżenia dwuwęglanów > 4 mEq / l

Sekwestracja płynów > 6 L

SKALA BALTHAZARA - TK

St. A (0 pkt): normalna trzustka

St. B (1 pkt): zmiana ograniczona do trzustki

St. C (2 pkt): naciek tkanki okołotrzustkowej

St. D (3 pkt): nacieki tkanek otaczających + 1 zbiornik płynowy

St. E (4 pkt): mnogie lub rozległe zbiorniki płynowe lub ropnie

Brak martwicy = 0 pkt.

Martwica < 1/3 = 2 pkt

Martwica > 1/3 = 4 pkt

Martwica > 1/2 = 6 pkt

LECZENIE OZT - taktyka postępowania -

LECZENIE OZT - zachowawcze –

Postępowanie przeciwwstrząsowe

Leczenie przeciwbólowe

Profilaktyka antybiotykowa: imipenem

Leczenie żywieniowe

LECZENIE OZT - małoinwazyjne -

ECPW

Drenaż laparoskopowy

Drenaż przezskórny

LECZENIE OZT - chirurgiczne -

Zakażona martwica trzustki

Brak poprawy stanu klinicznego po 72 godzinach ???

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI

PZT jest to przewlekła postępująca zapalna choroba trzustki charakteryzująca się nieodwracalnymi zmianami morfologicznymi w trzustce wywołującymi objawy bólowe i utratę pełnej funkcji endo - i egzokrynnej tego narządu.

DIAGNOSTYKA PZT

Badania laboratoryjne

• Aktywność elastazy 1

Testy czynnościowe (funkcja zewnątrzwydzielnicza)

• Test sekretynowo – pankreozyminowy

• Test Lundha

• Test pankreolaurylowy

• PABA

Testy czynnościowe (funkcja wewnątrzwydzielnicza)

• Test obciążenia glukozą

• Krzywa insuliny

Metody obrazujące

• ECPW, USG, TK, MRI

WSKAZANIA DO LECZENIA CHIRURGICZNEGO PZT

Ból niepoddający się leczeniu zachowawczemu

Podejrzenie nowotworu złośliwego

Obniżona jakość życia

Powikłania

• torbiele rzekome (po nieudanym leczeniu zach.)

• zakażenie (ropień)

• żółtaczka mechaniczna

• niedrożność przewodu pokarmowego

• lewostronne nadciśnienie wrotne

• przetoka trzustkowa

LECZENIE CHIRURGICZNE - rodzaje -

Resekcje

Operacje drenujące

Zabiegi odnerwiające

ZABIEGI RESEKCYJNE - WSKAZANIA

Guz trzustki (podejrzenie zmiany złośliwej)

Ból przewlekły przy nieposzerzonym przewodzie Virsunga

Uogólnione zmiany zapalne w całej trzustce (zwapnienia, zwłóknienia, torbiele)

Nieskuteczne zabiegi drenujące

Powikłania

ZABIEGI RESEKCYJNE W PZT

Pankreatoduodenektomia sposobem Whipple’a

Pankreatoduodenektomia sposobem Traverso- Longmire’a (z zachowaniem odźwiernika)

Pankreatoduodenektomia sposobem Begera (z zachowaniem dwunastnicy)

Pankreatektomia totalna

Pankreatektomia lewostronna

Pankreatektomia subtotalna

ZABIEGI DRENUJĄCE - WSKAZANIA

Przewlekłe dolegliwości bólowe z poszerzeniem przewodu trzustkowego powyżej 7 mm

Przewód trzustkowy z licznymi przewężeniami i poszerzeniami „lake chain”

ZABIEGI DRENUJĄCE

Operacja typu Puestowa-Gillesby’ego

(zespolenie pętli jelitowej z przewodem trzustkowym bok do boku)

Operacja typu Du Vala (zespolenie pętli jelitowej z przewodem trzustkowym koniec do końca)

Operacja typu Frey’a (zespolenie pętli jelitowej z przewodem trzustkowym bok do boku z wycięciem fragmentu głowy trzustki)

TORBIEL RZEKOMA TRZUSTKI – wskazania do leczenia

Torbiel o średnicy powyżej 5 cm

Powikłania (krwawienie, ropień, objawy uciskowe, pęknięcie)

TORBIEL RZEKOMA TRZUSTKI – metody leczenia

Drenaż endoskopowy

Drenaż przezskórny

Operacyjne zespolenie torbieli z przewodem pokarmowym (żołądek, jelito cienkie, dwunastnica)

Zabiegi resekcyjne

Zespolenie torbieli trzustki z żołądkiem

Zespolenie torbieli trzustki z jelitem cienkim

WYNIKI LECZENIA PZT

CHIRURGICZNEGO METODY LECZENIA BÓLU W PZT

Zabiegi „odnerwiające”

• Neuroliza splotu trzewnego

• Splanchnicektomia

Wskazania:

• Ból bez uchwytnych zmian anatomicznych w trzustce

• Brak innych możliwości leczenia bólu

ZABIEGI ODNERWIAJĄCE

ZAKRZEPOWE ZAPALENIE ŻYŁ

• zapalenie żył powierzchownych

• zapalenie żył głębokich kończyn

• zakrzepica innych żył (żyły trzewne)

ZAKRZEPOWE ZAPALENIE ŻYŁ POWIERZCHOWNYCH

• Wędrujące (migrujące) zapalenie zakrzepowe żył powierzchownych

- choroba Winiwatera-Bürgera (Bürgera)

- objaw (relewator) raka płuca, żołądka, trzustki (zespół

Trousseau)

- zaburzenie równowagi między czynnikami

prokoagulacyjnymi a ich antagonistami - obecność

przeciwciał antykardiolipinowych, antykoagulantu tocznia,

niedobór białek C, S,

• Zapalenie zakrzepowe żył powierzchownych

- zakrzepowe zapalenie żyły odpiszczelowej lub jej

rozgałęzień

- zakrzepowe zapalenie w obrębie żylaków

• Jatrogenne zapalenie zakrzepowe żył powierzchownych

• Choroba Modora (zapalenie żył powierzchownych ściany klatki piersiowej i/lub jamy brzusznej)

LECZENIE

- usunięcie przyczyny (w jatrogennym zapaleniu - cewnika, prowadnicy, itd.)

- ciepłe okłady (płyn Burowa, altacet)

- miejscowo leki przeciwzapalne (salicylany)

- maści z heparyną

- opaska elastyczna

- leczenie chirurgiczne (wycięcie żylaków, poszerzeń żyłnych)

- uniesienie kończyny

ZAPOBIEGANIE JATROGENNEMU ZAPALENIU ŻYŁ POWIERZCHOWNYCH

- cewnik możliwie wąski, nie dłuższy niż 45 mm

- cewnik wprowadzać unikając okolic stawów

- jałowość

- cewnik utrzymywać nie dłużej niż 48 godzin

- leki drażniące rozcieńczać solą fizjologiczną

- do długotrwałych wlewów dodawać 1000 j heparyny

i 5-15 mg hydrokortyzonu na 1 litr płynu

ROZPOZNAWANIE

- postronkowate zgrubienia (żyłę czuć lepiej, wyraźniej niż zazwyczaj)

- miejscowa bolesność

- zaczerwienie

- zwiększone ucieplenie skóry

ZAKRZEPOWE ZAPALENIE ŻYŁ GŁĘBOKICH

Epidemiologia

• Zapadalność 100/100 000 osob/rok

• 5/100 000 osob/rok <15 r...

• 500/100 000 osob/rok >80 r...

• Trudno.ci diagnostyczne

• Częste nawroty pomimo leczenia

• Wczesna śmiertelność (w ciągu 30 dni) . do 39% w ZP źródło:

• 80% spływ żyły głównej dolnej (k. dolne, ... miednicy, krezkowe)

• 20% spływ żyły głównej górnej (k. gorne, zatoki żylne mózgu)

Etiologia

Triada Virchowa

• Zwolnienie przepływu

• Uszkodzenie śródbłonka

• Stany nadkrzepliwości

• Zwolnienie przepływu

• unieruchomienie (udar mozgu, urazy, niewydolność serca,

• podeszły wiek)

• znieczulenie

• urazy rdzenia

• ciąża

• żylaki

• otyłość

• Uszkodzenie środbłonka

● zabiegi na żyłach

● cewnikowanie

● przebyta ZŻG

● uraz

● zakażenie/posocznica

● zapalenie naczyń

● radioterapia

● naciek nowotworowy

• Stany nadkrzepliwości

• nowotwory

• •ciąża

• antykoncepcja

• posocznica

• trombofilie

• nadpłytkowość

• poliglobulia

• fibrynogen↑

• tromboplastyny tkankowe (uraz, płód)

• Silne czynniki ryzyka

● złamanie (w obrębie biodra, duże kości)

● alloplastyka stawu biodrowego lub kolanowego

● duże zabiegi chirurgiczne

● rozległe urazy

● urazy rdzenia kręgowego

ETIOLOGIA

- uszkodzenie ściany żył (uraz mechaniczny, cewnikowanie, zakażenie bakteryjne, naciek nowotworowy, radioterapia)

- zwolnienie przepływu krwi (unieruchomienie – operacje, niewydolność krążenia, ciąża, gips, długotrwała podróż)

- zmiany w składzie krwi – elementów morfologicznych (nadpłytkowość, czerwnienica), czynników krzepnięcia (hiperfibrynogenemia w stanach zapalnych, po operacjach)

- uwolnienie tromboplastyn tkankowych (operacja, uraz)

- predyspozycje genetyczne (niedobór białek C, S, antytrombiny III, inhibitorów cz. V, VII, nieprawidłowy fibrynogen)

ROZPOZNAWANIE

- ból

- obrzęk uogólniony kończyny, zwiększenie obwodu kończyny

- zmiana zabarwienia skóry (później także owrzodzenia)

- wzmożone ucieplenie skóry

- rozszerzenie żył powierzchownych

- objaw Homansa (ból łydki i w dole podkolanowym przy biernym zgięciu grzbietowym stopy)

- objaw Mozesa (zwiększone napięcie tkanek pod powięzią goleni)

- objaw Payera (bolesność przy ucisku przyśrodkowej krawędzi stopy)

- Objaw Machlera przyspieszenie tętna nie uzasadnione innymi przyczynami

Żaden jednak z powyższych objawów nie jest

swoisty dla zakrzepicy żył głębokich

ROZPOZNAWANIE – BADANIA DODATKOWE

- flebografia kontrastowa

- ultrasonografia (Doppler)

- pletyzmografia impedancyjna

- rezonans magnetyczny, wysokorozdzielcza tomografia komputerowa

- flebografia izotopowa

- test z zastosowaniem 125 I-fibrynogenu

CZYNNIKI RYZYKA

- wiek ponad 40 lat

- długotrwałe unieruchomienie (udar mózgu, stan po zawale, operacja)

- uraz tkanek

- choroba nowotworowa

- przebyta zakrzepica żył głębokich

- ciąża i połóg

- stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych

- otyłość

- żylaki kończy dolnych

- choroby serca

- zespół nerczowy

- czerwienica

- nadpłytkowość

- zaburzenia układu krzepnięcia (wrodzona trombofilia, obecność przeciwciał antyfosfolipidowych)

CZYNNIKI RYZYKA – OTYŁOŚĆ

- spadek aktywności fibrynolitycznej osocza

- spadek ruchliwości pooperyjnej

Przekroczenie BMI o 15-20 % powoduje dwukrotne zwiększenie ryzyka zakrzepicy żył głębokich w okresie pooperacyjnym

CZYNNIKI RYZYKA – DOUSTNA ANTYKONCEPCJA

- spadek aktywności fibrynolitycznej osocza

- spadek napięcia żył

- spadek zawartości antytrombiny III

- wzrost adhezji płytek

CZYNNIKI RYZYKA – CIĄŻA

- otyłe

- wieloródki

- starsze (ponad 25 lat)

- spadek aktywności fibrynolitycznej osocza (wzrost PAI)

- zastój żylny (powiększona macica)

- wzrost poziomów cz. II, VII, VIII, X i fibrynogenu

- spadek aktywności cz. vWF i białka S

LOKALIZACJA

- zatoki żylne mięśnia płaszczkowatego i brzuchatego łydki

- żyły podudzia

- żyły proksymalne (żyły podkolanowe, udowa, biodrowa)

Im bardziej proksymalne żyły tym rzadziej ale tym większe ryzyko powikłań (zatorowość płucna) !!

STRATEGIA LECZENIA

- podejrzenie kliniczne  heparyna  diagnostyka

- zakrzepica żył podudzia  heparyna (ok. 10 dni)  doustne antykoagulanty

- zakrzepica udowo-biodrowa  heparyna lub fibrynolityki (w razie nieskuteczności trombektomia chirurgiczna)

- powikłana zakrzepica udowo-biodrowa (zakrzepica żył pozawłośniczkowych)  trombektomia chirurgiczna

LECZENIE ZACHOWAWCZE

- unieruchomienie, uniesienie kończyny

- heparyna niefrakcjonowana wlew dożylny

bolus 5000 j, następnie 20 j/kg mc/ godz, po 6 godzinach pod kontrolą APTT (1.5 – 2.5 krotne wydłużenie)

- heparyna frakcjonowana (według masy ciała)

- doustne antykoagulanty (pod kontrolą wskaźnika Quicka, INR, czas protrombinowego)

- leki fibrynolityczne (streptokinaza, urokinaza, rtPA)

LECZENIE CHIRURGICZNE

- trombektomia żylna

- filtry przeciwzatorowe

Celem jest zmniejszenie ryzyka wystąpienia masywnego zatoru tętnicy płucnej

ZAPOBIEGANIE

- redukcja masy ciała

- rehabilitacja ruchowa (chorzy w szpitalu)

- unoszenie kończyn

- pończochy elastyczne

- powtarzający się ucisk pneumatyczny

- technika znieczulenia/operacji (małoinwazyjne!!)

- farmakologiczna

POWIKŁANIA

- przewlekła niewydolność żylna (zespół pozakrzepowy z żylakami i owrzodzeniami) wyższe ciśnienie w układzie żylnym

- zatorowość płucna

Transplantacja

Dawca narządów może ocalić życie 4 osobom, a kolejnym 4 z grona ponad 1500 osób oczekujących obecnie na przeszczepienie narządów w Polsce może życie przedłużyć…

Co 5 dni w Polsce umiera jedna z osób czekujących na przeszczepienie narządu …

Umiera – nie z powodu braku leczenia, ale z powodu braku narządów do transplantacji…

• Czym jest transplantacja?

• Przeszczepianie narządów, transplantacja

- przeszczepienie narządu w całości lub części z jednego ciała na inne (lub w obrębie jednego ciała). Przeszczepianiem narządów zajmuje się dział medycyny zwany transplantologią.

Krótka historia transplantacji

• 1823 – pierwsze przeszczepienie skóry u tej samej osoby

( autograft). Niemcy

• 1906 – pierwsze przeszczepienie rogówki. Czechy

• 1954 – pierwsze udane przeszczepienie nerki. Dawca/ biorca: bliźniaki jednojajowe. USA

• 1966 – pierwsze w Polsce przeszczepienie nerki od dawcy żywego. Wrocław

• 1966 – pierwsze w Polsce przeszczepienie nerki od dawcy zmarłego. Warszawa

• 1967 – pierwsze na świecie przeszczepienie serca. RPA

• 1967 - pierwsze na świecie przeszczepienie wątroby. USA

• 1981 – Pierwsze przeszczepienie serca i płuca. USA

• 1985 – Pierwsze w Polsce przeszczepienie serca- Zabrze

• 1986 – Pierwsze na świecie przeszczepienie obu płuc. Kanada

• 1988 – Pierwsze w Polsce udane przeszczepienie nerki i trzustki. Warszawa

• 1990 – Pierwsze w Polsce udane przeszczepienie wątroby u dziecka. Warszawa

• 1999 – Pierwsze w Polsce przeszczepienie części wątroby od dawcy żywego. Warszawa

• 2001 – Pierwsze w Polsce udane przeszczepienie serca i płuca. Zabrze

• 2003 – Pierwsze w Polsce przeszczepienie płuca. Zabrze

• 2005 – Pierwsze w Polsce przeszczepienie obu płuc. Zabrze

• 2006 – Pierwszy przeszczep kończyny górnej. Trzebnica

• Czym jest tzw. „złote pięć minut” i co oznacza śmierć mózgu?

• Śmierć mózgu...

Mózg jest bardzo wrażliwy na niedobór tlenu i glukozy. Kiedy krew płynąca do mózgu zostaje zatrzymana –mózg zostaje uszkodzony. Przez uraz, krwotok, udar dochodzi do jego obrzęku. Osoba u której rozpoznano śmierć mózgu jest nieprzytomna, nie myśli, nie porusza się i nie oddycha samodzielnie. Jest to stan nieodwracalny…

Akcja ratunkowa ze strony przypadkowych świadków nieszczęśliwego zdarzenia powinna więc zacząć się od pierwszej chwili po wypadku. Stąd powiedzenie „złote pięć minut….”

W przypadku zatrzymania pracy serca lub oddechu , po upływie tego czasu mózg zaczyna obumierać….

• Najczęściej przeszczepiane narządy i tkanki:

Narządy:

• serce

• płuca

• trzustka

• wątroba

• jelito

• nerki

Tkanki:

• tętnice

• więzadła

• rogówka i twardówka

• skóra

• zastawki serca

Serce - centralny narząd układu krwionośnego strunowców i niektórych bezkręgowców. Zbudowany jest z tkanki mięśniowej poprzecznie prążkowanej serca. Zazwyczaj narząd ten otoczony jest osierdziem (pericardium).

Płuco - pojedynczy lub parzysty narząd oddechowy kręgowców oddychających powietrzem atmosferycznym. Dzięki nim przede wszystkim dostarczany jest tlen do organizmu.

Trzustka produkuje dwa hormony – insulinę i glukagon – które kontrolują poziom cukru we krwi. Dodatkowo wytwarza mieszaninę enzymów trawiennych – soki trzustkowe. Uwalniane są w jelicie cienkim, co pozwala na trawienie białek, skrobi, tłuszczów.

Wątroba - Największy narząd naszego ciała. Jest to miejsce, gdzie neutralizowane są substancje szkodliwe dla naszego organizmu. Wątroba to magazyn substancji odżywczych, które wykorzystywane są w czasie braku odpowiedniej ilości pożywienia ( np.: w czasie głodu).

Jelita- to część układu trawiennego pomiędzy żołądkiem a odbytem. Jelita dzieli się na dwie części: długa, wąska i silnie poskręcana określana jest jako jelito cienkie. Jego główne zadanie to końcowy etap trawienia oraz wchłaniania substancji odżywczych do krwioobiegu i układu limfatycznego. Druga część to jelito grube – zazwyczaj nie podlega transplantacji.

Nerki są narządem parzystym. Zapewniają kontrolę organizmu nad zasobami wody, wydalają zbędne produkty przemiany materii poprzez produkowany w nich mocz. Nerki produkują również hormon – erytropoetynę, która jest niezbędna do produkcji czerwonych krwinek.

Tętnica- jest to każde naczynie prowadzące krew z serca na obwód, bez względu na to czy jest to krew utlenowana czy odtlenowana.

Więzadła - pojęcie anatomiczne o dwóch znaczeniach:

Pasma wytrzymałej tkanki łącznej, które zwykle łączą kości między sobą, wzmacniając ruchome połączenia między kośćmi. Mogą również łączyć kości poza stawami stabilizując układ szkieletowy.

Tym terminem nazywa się również otrzewną.

• Rogówka - wypukła zewnętrzna warstwa gałki ocznej, w jej przedniej części. Za rogówką znajduje się ciecz wodnista a za nią soczewka.

Twardówka- gruba, biała warstwa ochronna, nadająca kształt gałce ocznej, otaczająca oko od strony oczodołu, na powierzchni gałki ocznej przechodzi w rogówkę.

• Skóra - największy narząd powłoki wspólnej kręgowców o złożonej budowie i wielorakich funkcjach; powłoka właściwa.

• W sercu znajdują się cztery zastawki: dwie pomiędzy przedsionkami serca a komorami serca oraz dwie pozostałe leżące w miejscu wyjścia dużych naczyń krwionośnych (aorta, tętnica płucna) z lewej i prawej komory serca. Zastawki otwierają się i zmykają bez przerwy w trakcie całego życia człowieka. Ich rola polega na zapobieganiu cofania się krwi z komór do przedsionków oraz z dużych naczyń (aorty, tętnicy płucnej) do komór serca; warunkują one prawidłowy przepływ krwi przez serce.

• Kiedy serce bije, słyszysz charakterystyczne dźwięki ( tony serca). Są one spowodowane zamykaniem się zastawek.

Medyczne zastosowanie tkanek

Tkanki oka

• Tkanki serca i naczyń

• Kości i tkanki łączne

• Inne tkanki

Warunki powodzenia przeszczepu:

• Zgodność tkankowa

• Właściwy dobór dawcy i biorcy

• Odpowiednie leczenie immunosupresyjne

• Umiejętność rozpoznania i leczenia procesu odrzucania narządu przez organizm biorcy

• Zapobieganie powikłaniom i ich leczenie

• Czy w Polsce pobieranie narządów jest odpłatne?

• Odpłatne pobieranie narządów jest w Polsce zabronione prawem i karalne.

Za pobrane od żywego dawcy lub ze zwłok ludzkich komórki, tkanki i narządy nie można żądać ani przyjmować zapłaty lub innej korzyści majątkowej.

Karą grzywny do 5.000 zł. jest zagrożony każdy kto rozpowszechnia ogłoszenia o odpłatnym zbyciu, nabyciu lub o pośredniczeniu w odpłatnym zbyciu lub nabyciu komórek, tkanek i narządów w celu ich przeszczepiania…

… każdy kto w celu uzyskania korzyści majątkowej nabywa lub zbywa cudze komórki, tkanki i narządy, pośredniczy w ich nabyciu lub zbyciu bądź bierze udział w przeszczepianiu pozyskanych wbrew przepisom ustawy komórek, tkanek lub narządu, pochodzących od żywego człowieka lub ze zwłok ludzkich, polega karze pozbawienia wolności do lat 3. Dodatkowo jeżeli sprawca uczynił sobie z popełnienia przestępstwa stałe źródło dochodu, podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 10.

• A Ty, co możesz zrobić?...

• Możesz je…

• Pobrać…

• obejrzeć…

• wyrzucić…

• lub podpisać…

• Wypełniony druczek nosimy przy sobie w dokumentach np. obok dowodu osobistego, prawa jazdy itp. Wcześniej jednak pamiętajmy, że należy pokazać go najbliższym by znali nasze intencje.

• „ Transplantacja zakłada uzyskanie wcześniejszej, jasno wyrażonej, dobrowolnej i w pełni świadomej zgody dawcy… na darowanie bez wynagrodzenia, części swego ciała dla przywrócenia zdrowia lub lepszej jakości życia innej osobie”… Jan Paweł II

Znieczulenie ogólne

Znieczulenie-definicja

• Jest to odwracalne zniesienie czucia bólu w całym ciele bądź w określonej jego części przy użyciu metod farmakologicznych i fizycznych

Znieczulenie -podział

Ogólne-wpływowi anestetyku poddane zostają wszystkie narządy i tkanki;odwracalnie zniesiona czynność OUN

Dożylne

Wziewne(proste lub złożone)

Mieszane

Miejscowe(przewodowe)-wpływowi anestetyku poddana jest tylko część narządów i tkanek;odwracalne zniesienie czynności na obwodzie lub na poziomie rdzenia

Elementy składowe znieczulenia ogólnego

• Hypnosis-sen

• Analgesio-zniesienie bólu

• Areflexio-zniesienie odruchów

• Relaxatio musculorum-zwiotczenie mięśni poprzecznie prążkowanych

Etapy znieczulenia ogólnego

• Wprowadzenie do znieczulenia(indukcja)

• Podtrzymanie znieczulenia

• Wyprowadzenie ze znieczulenia(budzenie)

Środki znieczulenia ogólnego

1. Anestetyki wziewne

-gazy

-ciecze lotne

1. Anestetyki dożylne

Barbiturany

Niebarbituranowe

2. Środki przeciwbólowe

głównie opioidy

NLPZ,paracetamol

3. Środki zwiotczające

Depolaryzujące

niedepolaryzujace

4. Inne leki wspomagające

-benzodiazepiny

-neuroleptyki

-atropina

-inhibitory AchE

Aparat do znieczulenia ogólnego-skład

1.źródło gazów(butla lub zasilanie centralne)

2.przepływomierz(rotamer,l/min)

3.parowniki(dla cieczy anestetycznych)

4.układ oddechowy

-worki oddechowe

-rury doprowadzajace i odprowadzające do worka

-zastawki jednokierunkowe

-pochłaniacz CO2

-nawilżacz

Aparat do znieczulenia ogólnego-podział układów

• Układ otwarty

• Gaz jest doprowadzany do dróg oddechowych wraz z powietrzem atmosferycznym

• Stały kontakt układu z powietrzem atmosferycznym(worek oddechowy nie jest potrzebny,oddech zwrotny niemożliwy,nie można korygować wielkości oporów przepływu i eliminacji CO2)

• Obecnie nie stosowany

• Przykłady:

Maska Schimmelbuscha

Łopatka Boyle’a-Daviesa

Układ półotwarty

• Nośnikiem anestetyku jest świeży gaz

• Wdychany gaz i powietrze wydechowe są od siebie ściśle oddzielone(zastawka jednokierunkowa),oddech zwrotny nie występuje a całe powietrze wydechowe płynie do atmosfery lub urządzenia odssysającego,pochłaniacz CO2 nie potrzebny

• Zastosownie wyłącznie w pediatrii

• Układ półzamknięty

• Najpopularniejszy

• Umożliwia znieczulenie z użyciem małych przepływów gazów

• Po eliminacji CO2 następuje oddech zwrotny wydychanych gazów

• Zalety:

Skuteczne nawilżenie i ogrzanie gazów

Nie narażanie personelu i środowiska

Niskie zużycie anestetyku bo nastawiony przepływ gazów jest większy niż podaż gazów do płuc

• Wady:

Niebezpieczeństwo nieszczelności układu i niedoboru świeżych gazów,dyfuzji par i gazów przez układ rur i absorbentów,niedokładności przepływomierzy i parowników

• Układ zamknięty

• Wydychane powietrze nie dostaje się do atmosfery,lecz po usunięciu CO2 jest ponownie wdychane

• Do układu dostarczany jest O2 w ilości zaspokajającej zapotrzebowanie metaboliczne oraz anestetyk w ilości zużytej przez chorego

• stale kontrolować Trzeba stęzenie O2 w mieszaninie wdechowj

• obowiązkowo pochłaniacz CO2 i kapnograf w układzie

Monitorownie podczas znieczulenia ogólnego

• Kliniczny nadzór

• Czynność układu krążenia

• Czynność układu oddechowego

• Temperatura ciała

• Wydalanie moczu

• Zwiotczenie mięśni

• Powikłania znieczulenia ogólnego

• Oddechowe

• Krążeniowe

• Zaburzenia diurezy

• Zaburzenia neurologiczne

• Nudności i wymioty

• Zaburzenia regulacji temperatury

Znieczulenie przewodowe

• Polega na czasowym przerwaniu przewodnictwa nerwowego w celu zniesienia czucia bólu

• Towarzyszy temu blokada ruchowa (często potrzebna i zamierzona) i współczulna (czasem pożądana, częściej niepożądana)

• Znieczulenia przewodowe

• Centralne (dokanałowe):

- rdzeniowe (podpajęczynówkowe)

- nadoponowe (zewnątrzoponowe)

• Obwodowe:

- splotów nerwowych

- pni nerwowych

- nerwów obwodowych

- nasiękowe

- odcinkowe dożylne

• Kanał kręgowy

• Od otworu potylicznego do rozworu krzyżowego (7 C, 12 Th, 5 L, K)

• Ograniczony

- z przodu – trzony kręgów i krążki

międzykręgowe

- z tyłu i z boków – łuki kręgowe, więzadła

międzykręgowe

• Kanał kręgowy

• Dostęp do kanału

• Skóra

• Tkanka podskórna

• Więzadło nadkolcowe

• Więzadło międzykolcowe

• Więzadło żółte

• Opona twarda

• Opona pajęcza

• Zastosowanie

• Zabiegi na

- kończynach dolnych

- miednicy, stawach biodrowych

- podbrzuszu, śródbrzuszu

(chirurgia ogólna, urazowa, ortopedia, ginekologia, położnictwo, urologia)

• Znieczulenie nadoponowe

• Środek podany w dużej objętości do przestrzeni nadoponowej

• Szerzy się we wszystkie strony, rozpychając tk. łączną i opływa korzenie rdzeniowe

• Powoli dyfunduje przez oponę przechodząc do płynu mózgowo-rdzeniowego

• Technika wykonania

• Początkowo jak w znieczuleniu rdzeniowym (znieczulenie skóry!)

• Identyfikacja przestrzeni nadoponowej

- metoda zaniku oporu

- metoda wiszącej kropli

• Z pojedynczego wstrzyknięcia lub ciągłe (cewnik)

• Zalety znieczulenia dokanałowego

• Zapobiega zmianom metabolicznym i hormonalnym po urazie chirurgicznym (glukoza, katecholaminy, kortyzol, ADH)

• Mniejsza utrata krwi

• Mniej powikłań zakrzepowo-zatorowych (50-60%)

• Mniej powikłań krążeniowo-płucnych

• Przeciwskazania

• Bezwzględne - brak zgody

- zakażenie miejsca wkłucia

- niewyrównana hipowolemia

- „ zaburzenia krzepnięcia

• Względne - heparyna, aspiryna

- zmiany neurologiczne

- bakteriemia

• Objawy uboczne zależą od poziomu znieczulenia

• Blokada współczulna powoduje wazodilatację w obszarze znieczulonym i spadek ciśnienia proporcjonalny do jego wielkości

• Znieczulenie zwojów współczulnych Th1-Th4 powoduje bradykardię

• Bradykardia i spadek powrotu żylnego zmniejszają rzut serca

• Porażenie mm międzyżebrowych osłabia kaszel i odkrztuszanie

• Powikłania znieczulenia rdzeniowego

• Hipotensja istotna hemodynamicznie

• Popunkcyjne bóle głowy (po pionizacji, zwykle potyliczne, szum w uszach, podwójne widzenie)

• Całkowite znieczulenie rdzeniowe

Zapobiegać !

Zwalczać !

• Powikłania znieczulenia nadoponowego

• Objawy toksyczne (przedawkowanie wzgl..)

• Przypadkowe podanie podoponowe

• Przypadkowe nakłucie opony (zespół popunkcyjny)

• Krwiak nadoponowy (leki przeciwkrzepliwe!)

• Powikłania znieczulenia z cewnikiem :

- wprowadzenie lub przemieszczenie do naczynia

- lub pod oponę

Odcięcie końca cewnika

NICI CHIRURGICZNE

Nici wchłanialne

• Stopniowo ulegają resorpcji w tkankach

• Utrata wytrzymałości następuje kilkakrotnie szybciej niż ich rozpad

Nici wchłanialne naturalne:

Katgut – jednowłóknowa nić wytwarzana z błony surowiczej lub podśluzówkowej jelit zwierzęcych, rozkłada się na drodze proteolizy enzymatycznej, utrata na zrywanie następuje w kilka dni, wchłanianie materiału trwa do kilku tygodni

Katgut chromowany – przedłużony okres wchłaniania (40-90 dni), podobnie jak katgut obecnie wypierany z użucia przez wchłanialne materiały syntetyczne

Nici wchłanialne syntetyczne wielowłóknowe – strukturę chemiczną plecionych nici tworzą polimery kwasu glikolowego i polimery kwasu mlekowego, rozkład następuje na drodze hemolizy, bez udziału enzymów, przy mniejszym odczynie tkankowym, znajdują zastosowanie w adaptacji tkanek głębszych

Kwas poliglikolowy (PGA) – monopolimer, wytrzmałość mechaniczna nici po 3 tygodniach – 35%, wchłanianie – 69-90 dni, występuje w formie niepowlekanej (DexonS®-Syneture®) lub powlekanej kopolimerem kwasu glikolowego i kapronowego (DexonII®, Safil®)

Poliglaktyna 910 – kopolimer kwasu glikolowego i mlekowego w stosunku 9;1, wytrzmałość i cechy absorbcji jak wyżej (Vicryl®)

Lactomer – kopolimer kwasu glikolowego i mlekowego w stosunku 1:1, podobna wytrzymałość i wchłanialność dp PGA i poliglaktuny 910 (Polysorb®)

Nici wchłanialne syntetyczne jednowłóknowe – chemicznie składają się ze związków kwasu glikolowego, mlekowego, kaprolaktonu, trójmetylenu węglanu i polidwuoksanonu

Polyglytone 6211 – polimer kwasu glikolowego, mlekowego, kaprolaktonu i trójmetylenu węglanu, po 10 dniach utrzymuje 20-30% wytrzymałości, całkowita absorbcja po 50 dniach (Caprosyn®)

Poliglecaprone 25 – polimer kwasu glikolowego i kaprolaktonu, po miesiacu zachowuje poniżej 20% wytrzymałości, całkowita absorbcja 60-90 dni (Monocryl®)

Glikonat – polimer kwasu glikolowego, kaprolaktonu i trójmetylenu węglanu, po miesiącu utrzymuje 20% wytrzymałości, okres wchłaniania 60-90 dni (Monosyn®-B)

Nici wchłanialne syntetyczne jednowłóknowe cd.

Glycomer 631 – polimer kwasu glikolowego, trójmetylenu węglanu i dwuoksanonu, po miesiącu utrzymuje około 30% wytrzymałości, a okres wchłaniania wynosi 90-11- dni (Biosyn®)

Poliglikonat – polimer kwasu glikolowego i trójmetylenu węglanu, po miesiącu zachowuje 50% wytrzymałości, okres wchłaniania 180 dni (Maxon®)

Polidwuoksanon – monopolimerdwuksanonu, po miesiącu utrzymuje 50% wytrzymałości, a okres wchłaniania wynosi 180-210 dni (PDSII®, MonoPlus®-B)

Nici niewchłanialne

• Długo utrzymują się w tkankach w niemal niezmienionym stanie

• Degradacja następuje po latach (kilka procent rocznie)

Nici niewchłanialne naturalne – jedynym przedstawicielem grupy jest jedwab, pod postacią nici plecionych (Mesilk®, Sofsilk®)

Nici niewchłanialne syntetyczne – zbudowane ze związków poliestrowych, poliamidowych (nylonowych) lub polipropylenowych, najczęściej materiały jednowłóknowe

Nici poliestrowe – wielowłóknowe (Ethibond®, Mersilene®, Ti-Cron®), jednowłóknowe (Miralen®-B, Novafil®),Monolene

; nici te charakteryzuje duża gładkość powierzchni, łatwość wiązania i dobre trzymanie węzła; wadą – znaczna miękkość, podatność na uszkodzenia mechaniczne

Nici poliamidowe – wielowłóknowe (Amifil P®, Nurolon®, Surgilon®) oraz jednowłoknowe (Amifil M®, Ethilon®, Monosof®, Dermalon®, Dafilon®); charakteryzują się tendencją do powrotu do stanu wyprostowania (tzw. pamięć nici) co prowadzi do rozwiązywania się węzła, w stanie wilgotnym łatwiejsza do manipulacji, cechują się elastycznością

Nici polipropylenowe – jednowłóknowe (Prolen®, Surgipro®, Surgipro II®) duża łatwość wiązania i trwałość węzła, powierzchnia jest bardzo gładka, nie przylega do tkanek, zalecany jako szew śródskórny

Dobór nici

• Pod względem grubości (określa się w postaci „zerówkowej”)

• Pod względem koloru

• Pod względem wchłanialności

• Pod względem struktury fizycznej

Nici jednowłóknowe (monofile)

Zalety: gładkość, lepsza tolerancja w tkankach, rzadko wywołują odczyny zapalne

Wady: trudniej układają się, wymagają większej zręczności przy wykonywaniu węzła

Nici wielowłóknowe (plecione)

Zalety: poręczność, łatwiejsze wiązanie węzła

Wady: tzw. efekt knota – drażnienie i stany zapalne na skutek higroskopijności, szczególnie w tkankach powierzchownych; tzw. efekt piły – szorstkość powierzchni powodująca przecinanie tkanek, a także skłonność do rozwiązywania się węzła

Rodzaje igieł chirurgicznych

Wyróżnia się igły o czubku:

a) Okrągłym (stożkowym) – do szycia tkanki podskórnej i mięśniowej

Postać standardowa

Postać zaostrzona

Postać tępa

b) Trójkątnym (tnące) – do szycia powięzi i skóry

Postać standardowa

Tnąca odwrotnie (krawędź tnąca skierowana na zewnątrz)

plastyczne

c) Szpatułkowatym - najczęściej stosowane w okulistyce i kardiochirurgii

Przechowywanie sterylnych narzędzi i materiałów medycznych

• Termin ważności zależy od: rodzaju opakowania, jego szczelności, warunków przechowywania (maksymalny termin podaje producent opakowań)

• Narzędzia nie stosowane regularnie można włożyć do dodatkowej torebki papierowej lub foliowej w celu ochrony przed kurzem i przechowywać dłużej (nawet do około 1 roku)

• Sposób przechowywania dostosować do rodzaju opakowań;

– kontenery można ustawiać w stosy

– opakowania papierowo-foliowe należy traktować bardzo ostrożnie z uwagi na możliwość pęknięcia lub przedziurawienia

Sterylizacja i Przechowywanie sterylnego sprzętu

STERYLIZACJA

• zniszczenie wszystkich drobnoustrojów oraz ich form przetrwalnikowych przez zastosowanie czynników fizycznych lub chemicznych

• Metody sterylizacji

• para wodna

• tlenek etylenu

• formaldehyd

• plazma

• Sterylizacja parowa

• Szybka, bezpieczna, tania, najbardziej rozpowszechniona

• Odpowiednia do sterylizacji wszystkich materiałów z wyjątkiem tych, które są czułe na wysoką temperaturę oraz z wyłączeniem długich wąskich przekrojów zamkniętych z jednej strony

• Nie pozostawia toksycznych pozostałości

• Najszybsza metoda sterylizacji (około 35 min.)

• Najtańsza pod względem kosztów sprzętu i mediów potrzebnych do procesu

• Jest preferowaną metodą sterylizacji – inne metody powinny być używane tylko wtedy, gdy nie można sterylizować parą

• Parametry krytyczne – wymagające monitorowania:

Temperatura sterylizacji

Czas sterylizacji

Środowisko nasyconej pary wodnej (wilgotność względna 100%)

• Norma PN EN 285 określa minimalne parametry procesu:

w czasie 15 minut w temperaturze 121 °C (nadciśnienie – 101,3 kPa = 1 atm)

w czasie 3 minut w temperaturze 134 °C (nadciśnienie – 202,6 kPa = 2 atm)

Ze względów bezpieczeństwa proces jest przedłużany do:

20 minut w temperaturze 121 °C, 1 atm

7 minut w temperaturze 134 °C, 2 atm

• Sterylizacja tlenkiem etylenu

• Metoda oparta na użyciu pary o niskiej temperaturze (30-60 °C) i tlenku etylenu

• Metoda odpowiednia do sterylizacji wszystkich rodzajów czułych na temperaturę narzędzi z wyłączeniem długich wąskich przekrojów zamkniętych z jednej strony o średnicy </=3 mm i długości 4,5 metra

• Tlenek etylenu jest silnie absorbowany przez materiały medyczne, a desorbcja w celu usunięcia pozostałości z produktów jest zawarta w procesie

• Aeracja w celu dokładnego usunięcia tlenku etylenu z materiału jest prowadzona w komorze podczas długiego czasu wietrzenia w zależności od rodzaju materiału

• Silnie eksplozyjny i palny gaz, wymagający specjalnych zabezpieczeń

• Niebezpieczny dla środowiska

• Gaz bardzo trujący, bezwonny

• Wysoki koszt sterylizatorów oraz utrzymania bezpieczeństwa dla środowiska i obsługi

• Sterylizacja formaldehydowa

• Metoda oparta na użyciu pary o niskiej temperaturze (55-80 °C) i formaldehydu

• Odpowiednia do sterylizacji wszystkich rodzajów czułych na temperaturę narzędzi, z wyłączeniem długich, wąskich przekrojów, zamkniętych z jednej strony, o średnicy </= 2 mm i długości 1,5 metra

• Formaldehyd jest absorbowany przez materiały medyczne a desorbcja w celu usunięcia pozostałości z produktów jest zawarta w procesie

• Aeracja materiałów sterylizowanych nie jest wymagana

• Zapach wyczuwalny, drażniący

• Metoda bezpieczna

• Sterylizacja plazmowa

• Metoda sterylizacji przy użyciu nadtlenku wodoru i plazmy w temperaturze 50-55 °C

• Odpowiednia do sterylizacji materiałów medycznych z ograniczeniami, np.: materiały i narzędzia o wąskim świetle lub zamknięte z jednej strony, o średnicy = 3 mm i długości 0,4 metra, przy użyciu „boostera” o średnicy =1 mm i długości 0,5 metra

• Materiały przygotowane do sterylizacji nie mogą zawierać pozostałości wody, gdyż nie można wtedy osiągnąć wymaganej wysokiej próżni

• Proces sterylizacji wymaga użycia opakowań z materiałów całkowicie syntetycznych, nie zawierających celulozy (absorbuje nadtlenek wodoru)

• Wysokie koszty urządzenia, eksploatacji, opakowań

• Co to jest plazma?

• Próżnia – ciśnienie w komorze sterylizacyjnej 300 m Torr

• Gaz – pary nadtlenku wodoru

• Energia – pole elektromagnetyczne 13,56 MHz

Po procesie pozostaje para wodna i tlen

• Efektywność sterylizacji

• Stała kontrola urządzeń do sterylizacji – pełna sprawność

• Walidacja procesu sterylizacji

• Rutynowe monitorowanie przebiegu procesu

• Walidacja procesów

• Walidacja – potwierdzenie, przez przedstawienie dowodu obiektywnego, że zostały spełnione wymagania dotyczące konkretnego zamierzonego użycia lub zastosowania.

PN EN ISO 9000

• Walidacja cyklu sterylizacji – udokumentowana procedura, której celem jest otrzymanie, zapisanie i interpretacja wyników wymaganych, że proces będzie dostarczał produkt zgodny z wcześniej określonymi specyfikacjami

PN EN ISO 14161

• Koncesjonowanie – otrzymanie i zapisanie materiału dowodowego potwierdzającego, że urządzenie zostało dostarczone i zainstalowane zgodnie ze specyfikacją i że działa we wcześniej określonych granicach, gdy jest eksploatowane zgodnie z instrukcjami pracy.

PN EN 554

• Kwalifikacja – proces mający wykazać zdolności do spełnienia wyspecyfikowanych wymagań. Może dotyczyć osób, wyrobów, procesów lub systemów.

PN EN ISO 9000

• Kwalifikacja procesu – otrzymanie i zapisanie materiału dowodowego potwierdzającego, że koncesjonowane urządzenie – jeśli pracuje zgodnie ze specyfikacją procesu – wytwarza właściwy produkt.

PN EN 554

• Kontrola procesu sterylizacji

• Przyrządy fizyczne – informują o pracy sterylizatora; są to termometry, zegary, manometry; jest to system rejestracji podstawowych parametrów fizycznych w postaci wydruków, wykresów, raportów

• Wskaźniki chemiczne – substancja chemiczna poddana procesom chemicznym i fizycznym o określonych parametrach, wystarczających do zabicia spor, trwale, wyraźnie i jednoznacznie zmieniająca swoje właściwości, zabarwienie

• Wskaźniki biologiczne – są to wprowadzone z zewnątrz do komory sterylizatora znane, niepatogenne, standardowe, wysokooporne przetrwalniki szczepu Bacillus Stearothermophilus lub Bacillus Subtilis, które posiadają zdolność do przejścia w formy wegetatywne

• Centralna Sterylizatornia

• Strefa brudna

– mycie wstępne

– mycie i dezynfekcja

• Strefa czysta

– kontrola materiału czystego

– pakietowanie i zgrzewanie

– sterylizacja

• Strefa sterylna

– segregowanie i układanie w magazynie materiałów sterylnych

– dystrybuowanie do komórek organizacyjnych szpitala

• Przechowywanie sterylnych narzędzi i materiałów medycznych

• Pomieszczenia czyste, suche, mało uczęszczane, o niewielkich wahaniach temperatury (20-25°C)

• Pomieszczenia należy wentylować (unikając przeciągów)

• Pomieszczenia wolne od owadów (mrówki, prusaki, muchy, rybiki, itp.)

• Przy składowaniu w otwartych regałach odległość od podłogi powinna być nie mniejsza niż 30 cm

• Zużywać najpierw zapasy starsze

• Termin ważności zależy od: rodzaju opakowania, jego szczelności, warunków przechowywania (maksymalny termin podaje producent opakowań)

• Narzędzia nie stosowane regularnie można włożyć do dodatkowej torebki papierowej lub foliowej w celu ochrony przed kurzem i przechowywać dłużej (nawet do około 1 roku)

• Sposób przechowywania dostosować do rodzaju opakowań;

– kontenery można ustawiać w stosy

– opakowania papierowo-foliowe należy traktować bardzo ostrożnie z uwagi na możliwość pęknięcia lub przedziurawienia

Nadciśnienie wrotne

Do układu wrotnego zalicza się wszystkie żyły, przez które odpływa krew z brzusznej części przewodu pokarmowego (z wyjątkiem końcowego odcinka odbytnicy) oraz ze śledziony, trzustki i pęcherzyka żółciowego.

• Żyła wrotna ma średnią długość 5-8 cm. Powstaje z połączenia żyły krezkowej górnej i żyły śledzionowej do tyłu od głowy trzustki. Żyła wrotna nie ma zastawek, jej pień wnika do wątroby we wnęce, dzieląc się na dwie gałęzie do prawej i lewej połowy wątroby

• Prawidłowe ciśnienie w układzie wrotnym wynosi 5-10 mm Hg, przepływ wrotny 1-1,5 l/min, a szybkość przepływu w żyle wrotnej 15-20 cm/s.

• O nadciśnieniu wrotnym mówi się, gdy wartości ciśnienia przekraczają 12mm Hg, a nierzadko wynoszą 20-30 mm Hg.

• U większości chorych na nadciśnienie wrotne przepływ krwi w układzie wrotnym jest fizjologiczny, tzn. dowątrobowy (hepatofugalny), ale u niektórych chorych krew zmienia swój kierunek na odwątrobowy (heptopetalny).

Blok przedzatokowy :

Zewnątrzwątrobowy

• 1. zakrzepica żyły wrotnej (najczęściej w przebiegu procesów zapalnych lub nowotworowych),

• 2. nowotwory naciekające lub uciskające żyłę wrotną,

• 3. zakrzepica żyły pępkowej (niekiedy przybierająca postać jamistego przekształcenia żyły wrotnej)

• Wewnątrzwątrobowy

• 1. wrodzone zwłóknienie wątroby,

• 2. Schistosomiaza,

• 3. Choroba Wilsona,

• 4. pierwotna marskość żółciowa

• 5. naciek wnęki wątroby (zapalny, nowotworowy),

• 6. Choroba Gauchera.

• Nadciśnienie hiperkinetyczne

• 1. przetoki tętniczo-żylne pozawątrobowe

• 2. splenomegalia pierwotna.

Blok pozazatokowy :

• Wewnątrzwątrobowy

1. marskość watroby (pomartwicza, alkoholowa, wtórna żółciowa)

2. naciek (nowotworowy, amyloidoza),

3. zapalenie (alkoholowe, wirusowe),

• Nadwątrobowy

1. Choroba Budda-Chiariego (zakrzepica żył watrobowych)

2. Zespół Budda-Chiariego (naciek, lub guz zapalny, nowotworowy modyfikujące drożność nadwątrobowego odcinka żyły głównej dolnej )

3. wrodzone anomalie żyły głównej

4. zaciskające zapalenie osierdzia, niewydolność serca

Przyczyny nadciśnienia wrotnego

• Marskość wątroby - 80% chorych. Wyróżnia się

następujące rodzaje marskości: pozapalną (wirusowe zapalenie wątroby), poalkoholową, żółciową oraz na tle hemochromatozy, niedoboru alfal-antytrypsyny, choroby Wilsona (zwyrodnienie wątrobowo-soczewkowe), uszkodzenia toksycznego wątroby i innych przyczyn. Wspólnym elementem wszystkich marskości wątroby jest włóknienie w obrębie miąższu wątroby.

• Choroby żył - 10% chorych. Należy do nich zespół

• Budda-Chiariego, który powstaje wskutek zakrzepicy żył wątrobowych, oraz zakrzepica żyły wrotnej i żyły krezkowej górnej.

• Wzrost napływu krwi do układu wrotnego w przetokach tętniczo-wrotnych. Jest to tzw. Nadciśnienie hiperkinetyczne.

• Wrodzone włóknienie wątroby lub włóknienie wywołane przez choroby pasożytnicze.

• Następstwa nadćiś., wrotnego:

Krążenie oboczne,

Gastropatia wrotna – przewlekłe przekrwienie błony śluzowych żołądka – jest obrzęknięta, krucha z licznymi czerwonymi punkcikami (potencjalne miejsce krwawienia),

• Tworzenie i odpływ chłonki

• bardzo rozległe krążenie oboczne między układem wrotnym i układem żyły głównej dolnej.

• Przede wszystkim poprzez lewą żyłę żołądkową i żyły żołądkowe krótkie tworzą się drogi krążenia obocznego, do układu żyły nieparzystej . Żylaki przełyku są niczym innym jak podśluzówkowymi drogami krążenia obocznego, stanowiącymi łańcuch w tym krążeniu. Żylaki mogą się uwidaczniać także w żołądku, najczęściej w dnie;

• gastropatia wrotna jako wynik zastoinowego obrzęku błony śluzowej dna i wpustu żołądka;

• żylaki odbytu, które powstają w wyniku poszerzenia połączeń między żyłą odbytniczą górną, która należy do systemu wrotnego, a żyłami odbytniczymi środkową i dolną, będącymi częścią układu żylnego centralnego;

• krążenie oboczne w powłokach jamy brzusznej, powstające wskutek otwarcia połączeń naczyniowych między lewą gałęzią żyły wrotnej i żyłami pępkowymi, tzw. głowa Meduzy;

• krążenie oboczne w przestrzeni zaotrzewnowej i żyłach okołowątrobowych.

• powiększenie śledziony, która jest uważana za naturalny rezerwuar dla wrotnej krwi. Masa powiększonej śledziony może wynosić 300-1000 g.

• Wielkość śledziony nie jest w prosty sposób związana z wielkością nadciśnienia wrotnego.

Objawy kliniczne

• U wielu chorych stwierdza się w wywiadzie przebyte

wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C,

alkoholizm, długotrwałe używanie leków antykoncepcyjnych

z rozwojem zakrzepicy żył wątrobowych lub naczyń wrotnych lub okołoporodowej zakrzepicy żył pępkowych itd.

• U większości chorych, u których rozwinęło się nadciśnienie wrotne, wystąpiło krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, przede wszystkim z żylaków przełyku i z żołądka (gastropatia wrotna), a u mniejszości również krwawienie z żylaków odbytu.

Najgroźniejszym następstwem nadciśnienia wrotnego jest krwotok z żylaków przełyku.

• Chorzy na nadciśnienie wrotne spowodowane marskością wątroby mają żółtaczkę. Stopień zażółcenia powłok może być bardzo różny. Taki obraz nie jest u wszystkich. W przypadku zakrzepicy żyły wrotnej lub krezkowej górnej lub żył wątrobowych żółtaczki nie ma, lub też występuje bardzo późno, gdy dołącza się niewydolność wątroby.

• U chorych na nadciśnienie wrotne i marskość wątroby widoczna jest ginekomastia, a w skórze klatki piersiowej obserwuje się "pajączki".

• Podczas badania klinicznego u części chorych można wyczuć powiększoną, twardą, o ostrym brzegu wątrobę. U innych wątroba jest mała i niewyczuwalna.

• U jednej i drugiej grupy chorych może występować znaczne nadciśnienie wrotne, którego stopień nasilenia nie przebiega równolegle do wielkości wątroby.

• Większość chorych na nadciśnienie wrotne ma wodobrzusze, które jest złym czynnikiem rokowniczym także dla częstości wystąpienia krwotoku z żylaków.

• Część chorych na nadciśnienie wrotne ma aktualną lub przebytą encefalopatię wątrobową, pojawiającą się najczęściej po krwotoku z żylaków przełyku. Istnieje zależność między stopniem wydolności wątroby, rozległością żylaków, wysokością nadciśnienia wrotnego a częstością i nasileniem krwawień z żylaków przełyku oraz śmiertelnością.

• Zastój w układzie wrotnym prowadzi do powiększenia śledziony. Jej dolny biegun sięga do pępka lub niekiedy niżej. Wymiary śledziony można obecnie ocenić dokładnie za pomocą badania ultrasonograficznego i tomografii komputerowej. Powiększenie śledziony powoduje hipersplenizm (trornbocytopenia, leukopenia, erytrocytopenia).

• U chorych, u których nadciśnienie wrotne jest zaawansowane, widoczne są rozszerzenia żylne w powłokach jamy brzusznej. Rzadko jest to obraz opisywanej w podręcznikach "głowy Meduzy"a raczej widoczne są rozdęte naczynia żylne biegnące w powłokach w nadbrzuszu

Diagnostyka

Współcześnie zakres możliwości diagnostycznych nadciśnienia wrotnego i jego następstw jest coraz większy, a metody oceny bardziej precyzyjne i bezpieczne, choć nie zawsze tanie. Badaniem wyjściowym jest badanie fizykalne pacjenta, z uwagi na charakterystyczny obraz kliniczny zaawansowanego nadciśnienia wrotnego Do przydatnych w ocenie nadciśnienia wrotnego badań pracownianych należy zaliczyć badanie:

• USG nadbrzusza, szczególnie met. Dopplera,

• endoskopię przewodu pokarmowego,

• endoskopowe-USG,

• angio–USG,

• tomografię komputerową (szczególnie techniką spiralną lub angio-KT), rezonansu magnetycznego (szczególnie angio-NMR),

• badania naczyniowe: splenoportografię, arteriografię trzewną, inwazyjny pomiar HVPG (w trakcie doskonalenia są już metody nieinwazyjne), przezprzełykowy pomiar ciśnienia w żylakach przełyku.

Leczenie:

Przyczynowe – usunięcie, (jeśli to możliwe) przyczyny bloku lub transplantacja wątroby,

Objawowe:

Krwotoków z żylaków,

Wodobrzusza – upust 0,5 l – 1 l/h, (jednorazowo nie powinno przekraczać 3,5 – 4 l),

ZŁAMANIA KOŚCI

Kości zdrowe nie łamią się łatwo, dlatego zwykle złamaniom towarzyszą poważne urazy, których siły rozpraszają się także na tkanki miękkie. Do złamania kości może dojść także w wyniku działania minimalnego urazu, jeżeli kość jest zmieniona patologicznie (nowotwór, starcze zrzeszotnienie kości, choroby metaboliczne itp.). Należy pamiętać, że każdemu złamaniu, nawet jeśli przemieszczenie odłamów jest małego stopnia, towarzyszy krwotok pourazowy, martwica tkanek i miejscowy obrzęk. W przypadku większych przemieszczeń odłamów np. w wyniku niewłaściwie udzielonej pierwszej pomocy czy transportu, może dojść do uszkodzeń skóry czy struktur głębiej leżących - naczyń, nerwów, mięśni.

Podział złamań kości jest bardzo obszerny i dotyczy wielu kryteriów. Najbardziej istotnym dla ratowników udzielających pierwszej pomocy jest:

Złamanie zamknięte bez przemieszczenia odłamków kostnych;

Złamanie zamknięte z przemieszczeniem odłamków kostnych;

Złamanie otwarte (odłamy kostne przemieszczają się wytwarzając ranę).

Objawami złamania kości są:

· ból, który pojawia się natychmiast po złamaniu i nasila się przy próbach ruchu oraz ucisku miejsca urazu,

· utrata lub ograniczenie czynności kończyny czy jej części (ranny może nie być w stanie wykonać żadnego ruchu zranioną kończyną),

· zniekształcenie, obrzęk oraz ruchy patologiczne pojawiające się w przypadku znacznego przemieszczenia odłamów.

Nigdy i pod żadnym pozorem nie wolno poruszać kończyną w celu stwierdzenia tzw. "ruchomości odłamów"; nie należy też zbytnio korygować nieprawidłowego ułożenią kończyny, a ograniczyć się tylko do jej unieruchomienia; dozwolone jest jedynie stosowanie lekkiego wyciągu w osi bliższego odłamu w przypadku zaburzeń krążenia krwi w złamanej kończynie, co objawia się zasinieniem lub zbieleniem palców.

Główne objawy złamania kości lub zwichnięcia stawu (poza bólem): a - zniekształcenie obrysów kończyny, b - przymusowe ułożenie kończyny

Tak więc, najważniejszą zasadą w udzielaniu pierwszej pomocy w przypadkach złamań czy zwichnięć kości jest unieruchomienie uszkodzonego odcinka narządu ruchu przed poruszeniem rannego. Ranny ze złamaniem czy podejrzeniem o złamanie kości powinien być poruszany ostrożnie i tylko w razie potrzeby. Należy zawsze tego przestrzegać bez względu na uraz, jakiego doznał, gdyż często przy dalszym badaniu w szpitalu wykrywa się istnienie innych złamań czy obrażeń. Poza tym wszelkie zbędne zmiany pozycji ciała mogą przyczyniać się do występowania wstrząsu lub pogłębiać wstrząs już istniejący.

Prowizoryczne unieruchomienie kończyny dolnej: a - szynami Kramera, b - szyną Dichterichs

Jeżeli chory ma już unieruchomioną kończynę w sposób prowizoryczny na miejscu wypadku, wówczas nie należy zmieniać unieruchomienia na inne, chyba że istnieją wyraźne dowody na to, że zastosowane unieruchomienie może spowodować dodatkowe obrażenia, np. niedokrwienie lub ból przy ucisku na tętnicę lub nerw. W przypadkach transportu chorego na dalsze odległości, należy sprawdzać barwę i temperaturę skóry oraz ruchomość palców uszkodzonej kończyny oraz, czy opatrunek nie uciska kończyny w miarę narastania obrzęku. Celem osłabienia narastania obrzęku chorą kończynę układa się powyżej poziomu serca (np. na poduszce, kocu itp.). Celem zmniejszenia obrzęku można też kończynę obłożyć workami z lodem lub z zimną wodą. Zastosowane zimno działa również przeciwbólowe, a w przypadku zaburzeń ukrwienia zwiększa szansę na uratowanie kończyny. Podnoszenie z ziemi rannego, w przypadku złamania kończyny dolnej, powinno być dokonywane wyjątkowo ostrożnie i delikatnie przynajmniej przez dwie osoby.

Urazy i uszkodzenia

Najprostszym sposobem unieruchomienia całej kończyny górnej jest podwieszenie jej na ubraniu chorego, chustce trójkątnej, zawieszenie na szyi za pomocą bandaża lub przymocowanie zranionej kończyny do klatki piersiowej (opatrunek Dessoulta lub Velpeau).

Urazy i uszkodzenia okolicy barku i ramienia

W uszkodzeniach w obrębie barku czy kości ramiennej zakłada się opatrunek szynowy, obejmujący chorą kończynę od zdrowej łopatki aż do palców ręki chorej. Czynność tę powinny wykonywać dwie osoby. Oczywiście szyna taka spełni swe zadanie wówczas, gdy będzie odpowiednio dokładnie wymodelowana.

Najprostsze, prowizoryczne sposoby unieruchamiania rannej kończyny górnej: a - zawieszenie na pole marynarki, b,c - na opasce elastyczne

Uwaga!

Należy przestrzegać zasady przymierzania i modelowania szyny na kończynie zdrowej lub na kończynie osoby ratującej. Aby uzyskać wymaganą długość szyny, zazwyczaj wykonuje się ją z 1 lub 2 standardowych jednometrowych szyn Kramera, które następnie po wymoszczeniu watą czy ligniną i okręceniu bandażami przymocowuje się do klatki piersiowej i kończyny okrężnymi obwojami, najlepiej przy użyciu opaski elastycznej. W każdym przypadku należy przestrzegać ścisłego i dokładnego przymocowywania szyny do uszkodzonej kończyny. Chory w czasie zakładania szyny musi siedzieć.

Unieruchomienie kończyny górnej: a - opatrunek Dessoulta, b - Velpeau

Unieruchomienie kończyny górnej za pomocą szyny Kramera

Urazy i uszkodzenia okolicy łokcia i 2/3 górnych części przedramienia

Szyna wymoszczona watą i owinięta bandażem powinna sięgać od barku do palców dłoni. Staw łokciowy, jeśli można, należy unieruchomić pod kątem 90°. Chory siedzi, a szynę zakładają dwie osoby. Można również unieruchomić złamaną kończynę przywiązując ją ręcznikami czy chustami do tułowia.

Unieruchomienie kończyny w przymusowym jej ustawieniu

Urazy i uszkodzenia okolicy 1 /3 dolnej części przedramienia i dłoni

Unieruchomienie w krótkiej szynie, sięgającej od stawu łokciowego do palców. Palce powinny być unieruchomione w lekkim zgięciu. Pozycję tę łatwo można osiągnąć podkładając na szynę pod dłoń kłębek waty (oczywiście w tym przypadku szyna przebiega od strony dłoniowej).

Najprostsze unieruchomienie przedramienia, kośćca śródręcza i palca

Uwaga!

W każdym przypadku końce palców powinny być odsłonięte, aby można było kontrolować stan krążenia.

Urazy i uszkodzenia kończyny dolnej

Najprostsze unieruchomienie całej kończyny dolnej uzyskać można przybandażowując ją do nogi zdrowej (jeśli nie istnieje tzw. przymusowe ustawienie rannej kończyny, jak ma to, np. miejsce w zwichnięciach w stawie biodrowym), Jeśli zastosowane unieruchomienie powoduje nasilenie bólów złamanej kończyny i jej blednięcie lub zasinienie, z unieruchomienia tego należy natychmiast zrezygnować.

Urazy i uszkodzenia okolicy biodra i uda

Przy podejrzewaniu uszkodzeń w obrębie biodra i uda należy:

· szyny układać z pomocnikiem,

· zakładać szynę sięgającą listwą zewnętrzną do dołu pachowego, a listwą wewnętrzną do pachwiny (dotyczy to szyn Kramera i Dichterichsa),

· wymościć szynę watą i bandażami,

· przymierzać i doginać szynę na zdrowej kończynie chorego lub na kończynie własnej,

· podłożyć watę lub gazę w punktach występów kostnych,

· dokładnie przymocować listwę zewnętrzną szyny do klatki piersiowej.

W przypadku uszkodzenia stawu biodrowego oraz kości udowej najlepiej zastosować szynę Thomasa, Dichterichsa lub szyny Kramera. Gwarancją pewnego unieruchomienia jest dokładne przymocowanie szyny zarówno do uszkodzonej kończyny, jak i do klatki piersiowej, najlepiej za pomocą opasek elastycznych.

Najprostsze sposoby unieruchomienia rannej kończyny dolnej

Unieruchomienie w zwichnięciu biodra

Szyna Dichterichsa składa się z 3 następujących elementów:

listwa długa; jest ona złożona z 2 rozsuwanych części i układana na zewnętrznej powierzchni kończyny, sięgając od pachy do około 5 cm poniżej podeszwy stopy;

listwa krótka; składa się ona również z 2 rozsuwanych części i układana jest na wewnętrznej powierzchni kończyny, sięgając od krocza do około 5 cm poniżej podeszwy stopy; do obwodowego końca listwy przymocowana jest na zawiasach poprzeczna deseczka, mająca na celu połączenie obu listew po ich nałożeniu na kończynę;

podeszwa drewniana; przymocowuje się ją do stopy za pomocą bandaży, przeprowadzając uprzednio przez boczne klamry podeszwy obie listwy szyny. Przymocowany do podeszwy sznur z nakrętką pozwala na założenie wyciągu kończyny.

Nakładając szynę Dichterichsa, należy przestrzegać ochraniania występów kostnych (talerz biodrowy, krętarz duży kości udowej, kłykcie kości udowej, kłykcie kości piszczelowej oraz kostki podudzia) za pomocą gazy czy waty. Szynę przymocowuje się do kończyny zwykłymi opaskami gazowymi lub elastycznymi. Jeżeli pozwalają na to warunki, dobrze jest przymocować szynę za pomocą opasek gipsowych. Szyna Thomasa składa się z pierścienia metalowego, względnie półkola obszytego skórą i odchodzących od niego metalowych prętów. Szyna ta daje niezwykle trwałe i dokładne unieruchomienie pod warunkiem jednak, że jest prawidłowo założona.

Unieruchomienie szyną Thomasa

Urazy i uszkodzenia kolana, podudzia i stawu skokowego

W uszkodzeniach kolana, kości podudzia i stawu skokowego stosuje się 2 szyny Kramera obejmujące kończynę z obu stron. Przed założeniem szyny należy wymodelować na kończynie zdrowej lub kończynie ratownika. Zasadą unieruchomienia w tych obrażeniach jest unieruchomienie stawu kolanowego; szyny, wymoszczone watą i owinięte bandażem, powinny sięgać przynajmniej do połowy długości uda. W miejscach występów kostnych konieczne jest podłożenie waty lub gazy. Szynę trzeba zakładać z pomocnikiem.

Unieruchomienie prowizoryczne kończyny dolnej przy złamaniu podudzia

Urazy i uszkodzenia stopy

W obrażeniach zamkniętych i złamaniach stopy unieruchomienie może ograniczać się do stawu skokowego; staw kolanowy pozostaje wolny. Wystarcza jedna standardowa szyna Kramera ułożona na tylnej powierzchni podudzia i podeszwy, dobrze wymodelowana i dopasowana do kształtu mięśnia trójgłowego łydki.

Złamania wieku starczego

Osłabiony i kruchy kościec starego człowieka ma 3 miejsca w których najczęściej dochodzi do złamań.

Są to:

· kręgosłup piersiowy,

· szyjka kości udowej,

· obwodowa nasada kości promieniowej.

Prowizoryczne unieruchomienie kończyny dolnej przy złamaniu stopy i zwichnięciu stawu skokowego

Z wyjątkiem tego ostatniego, wymienione na pierwszym miejscu złamania mogą być spowodowane przez zupełnie błache urazy, nad którymi często przechodzi się do porządku dziennego. Dopiero narastające opasujące bóle, związane z coraz bardziej zapadającym się trzonem złamanego kręgu czy rozklinowaniem złamania szyjki kości udowej (skręcanie się nogi na zewnątrz), zwracają uwagę chorego na możliwość poważnej choroby. Przy istnieniu objawów sugerujących uszkodzenie kręgosłupa piersiowego u osoby starszej - np. ból pleców po przebytym urazie - pierwsza pomoc i unieruchomienie transportowe nie odbiega od zasad podanych w rozdziale "Urazy kręgosłupa".

Prowizoryczne zabezpieczenie kończyny przed poruszaniem w przypadku złamania w obrębie stawu biodrowego

Gdy istnieją objawy sugerujące istnienie złamania szyjki kości udowej - samoistny ból biodra, ból przy ucisku na boczną powierzchnię uda, skręcenie się kończyny na zewnątrz - pierwsza pomoc ogranicza się do unieruchomienia kończyny, zapobiegającego ruchom rotacyjnym i dalszemu skręcaniu jej na zewnątrz. W takich przypadkach wystarcza przybandażowanie kawałka szyny Kramera, szyny drewnianej czy podobnego przedmiotu do bucika osoby chorej. Chorego należy ułożyć na plecach, pod kolana zaś podłożyć zwinięty koc, dzięki czemu uzyskuje się spoczynkowe zgięcie kończyny w stawie biodrowym i kolanowym. Rozległe unieruchamianie chorej kończyny na czas transportu w szynach czy w opatrunku gipsowym jest zbyteczne. Pierwsza pomoc w przypadku złamania kości promieniowej ogranicza się jedynie do typowego unieruchomienia kończyny w opatrunku sięgającym od główek kości śródręcza do stawu łokciowego, a lepiej do połowy kości ramiennej.

Urazy i uszkodzenia w obrębie twarzy i żuchwy

Złamania w obrębie kości twarzy i szczęki dolnej zazwyczaj silnie krwawią. Ponadto należy zawsze liczyć się z dodatkowymi i groźnymi w następstwach uszkodzeniami mózgu i kręgosłupa szyjnego. W miarę narastania pourazowego obrzęku może dochodzić do utrudnienia oddychania, a nawet całkowitego zablokowania górnych dróg oddechowych. Złamanie kręgosłupa może grozić uciskiem rdzenia i korzeni nerwowych. Objawami złamania kości twarzy i szczęki dolnej są ból, obrzęk, trudności mowy, niekiedy mdłości i niemożność połykania śliny. Należy szybko sprawdzić jamę ustną, czy nie ma w niej ciał obcych (zęby, protezy), które mogą zablokować drogi oddechowe. Następnie konieczne jest zaopatrzenie krwawiących ran. Jeśli chory jest przytomny, trzeba go posadzić, by umożliwić swobodny odpływ krwi i śliny z jamy ustnej. Chorego nieprzytomnego układamy na bok w pozycji bezpiecznej ciała. W przypadku uszkodzenia żuchwy należy ją unieruchomić (dotyczy to także zwichnięcia żuchwy, co się objawia niemożnością zamknięcia ust).

Uwaga!

Niekiedy, w przypadku mdłości i wymiotów konieczne jest szybkie zwolnienie opatrunku, po czym po oczyszczeniu jamy ustnej, ponowne jego założenie. Chorego trzeba szybko transportować do szpitala.

Unieruchomienie żuchwy

Urazy i uszkodzenia głowy

Są one różnorodne, poczynając od lekkiego stopnia zranień skóry, przez wstrząśnienie mózgu i otwarte złamania sklepienia czaszki, a skończywszy na ciężkim uszkodzeniu tkanki mózgowej. Nie wolno zapominać, że rozległość i zakres widocznego zranienia powłok z reguły nie są równoznaczne ze stopniem uszkodzenia struktur anatomicznych położonych głębiej. Doskonałym tego przykładem są zranienia skóry i tkanek miękkich, którym nieodmiennie towarzyszy obfite krwawienie, jednak znakomita ici; większość to zranienia lekkie nie zagrażające życiu, pod wirunkiem właściwego zaopatrzenia rany. l przeciwnie, tkanka mózgowa może ulec poważnemu uszkodzeniu bez widocznych objawów uszkodzenia skóry głowy czy pokrywy czaszki. Krwawienie czy wyciekanie surowiczo-krwistej wydzieliny z nosa albo z ucha sugeruje zaistnienie bezpośredniego połączenia między jamą czaszki a uchem środkowym lub zatokami, a więc złamanie podstawy czaszki, czyli ciężkie uszkodzenie ciała. Ważne znaczenie mają epizody utraty przytomności chorego. Nawet trwająca kilka sekund utrata świadomości w czasie czy też bezpośrednio po wypadku wskazuje na wstrząśnienie mózgu, późniejsza zaś - na krwotok nadoponowy. Stanowi temu towarzyszy z reguły rozszerzenie jednej ze źrenic i wymioty. Należy pamiętać, że w każdej chwili może dojść do fizycznego pobudzenia chorego, a nawet wystąpienia drgawek. Na wypadek tego należy mieć przygotowany knebel (np. rolkę bandaża) w celu uchronienia chorego przed przygryzieniem języka.

Ułożenie głowy i zaopatrzenie ucha, z którego wycieka surowiczy płyn w złamaniach czaszki

Nie należy nigdy ściśle bandażować zranień żuchwy, jamy ustnej czy gardła, gdyż może to odciąć przepływ powietrza w miarę narastania obrzęku. W pewnych przypadkach przed przeniesieniem chorego należy założyć mu rurkę ustno-gardłową z zestawu pierwszej pomocy. Jeśli ranny doznał ciężkiego uszkodzenia twarzoczaszki, wówczas transportujemy go w ułożeniu na brzuchu lub na boku. Ranny z urazem czaszki powinien być w zasadzie transportowany w pozycji półleżącej, w ułożeniu na plecach (nieznaczne uniesienie ku górze wezgłowia noszy zmniejsza groźbę obrzęku mózgu). Przewidując ewentualne pobudzenie ruchowe chorego bądź wystąpienie drgawek, rannego należy przywiązać pasami do noszy (w okolicy barków, miednicy i kolan).

Sposób transportowania rannego z urazem czaszki

Uwaga !

Należy pamiętać, że ciężkim urazom głowy towarzyszą często uszkodzenia kręgosłupa szyjnego. Z tego względu w celu zapobiegnięcia niepożądanym ruchom głowy wskazane jest obłożenie głowy woreczkami z piaskiem, zrolowanymi poduszkami lub kocem.

Unieruchomienie szynami Kramera

Unieruchomienia kręgosłupa szyjnego można także dokonać za pomocą odpowiednio wygiętych szyn Kramera, a jeśli ich nie ma - pasków dykty czy sztywnej tektury. Zazwyczaj używa się do tego celu 3 odpowiednio wygięte i wymoszczone standardowe szyny. Jedna z szyn ułożona z tyłu przechodzi z pleców na tył głowy i zachodzi na czoło. Do niej przymocowujemy dwie szyny poprzeczne - jedną ze szczytu głowy, schodzącą na barki, a drugą - z tyłu klatki piersiowej, poniżej barków. Aby założyć ten opatrunek trzeba unieść chorego - w pozycji wyprostowanej - parę centymetrów nad poziom ziemi czy podłogi. Oczywiście potrzebnych woreczkami z piaskiem jest do tego kilka osób. Można też unieruchomić uszkodzony odcinek za pomocą koca czy okładając głowę.

Unieruchomienie kręgosłupa szyjnego szynami Kramera

Unieruchomienie kręgosłupa szyjnego zrolowanym kocem

Uwaga!

Należy pamiętać, że chory leżący w pozycji przeprostu nie może być obracany na boki. Musi on leżeć nieruchomo na plecach. Aby chory nie zapomniał, że musi leżeć nieruchomo należy przywiązać go do noszy rozpiętym prześcieradłem. Niekiedy po bokach chorego układa się worki z piaskiem. Rannego niespokojnego czy nieprzytomnego należy stale pilnować, aby nie wykonał jakiegoś gwałtownego ruchu.

Zgniecenie klatki piersiowej

Uszkodzenie klatki piersiowej wywołuje chwilowe przerwanie odpływu krwi z górnej części tułowia, z kończyn górnych i z głowy

Dochodzi wówczas do:

· wybroczyn oraz obrzęku twarzy i szyi, a zwłaszcza powiek, spojówek oraz błony śluzowej nosa i ust,

· utraty przytomności związanej z zaburzeniami krążenia mózgowego,

· zaburzeń wentylacji, spowodowanych obrzękiem głośni, a czasem również obrzękiem płuc. Chory odczuwa duszność.

Postępowanie ratownicze powinno być skierowane prawie wyłącznie na poprawienie wentylacji. Jest to jeden z niewielu przypadków, gdy sposoby oddychania "usta- -usta" lub za pomocą worka i maski mogą się okazać nieskuteczne, a trzeba się uciec do natychmiastowej tracheotomii (obrzęk głośni uniemożliwia bowiem skuteczne wtłaczanie powietrza do płuc drogami naturalnymi) i dlatego chorego trzeba pilnie transportować do szpitala.

ŻYLAKI PRZEŁYKU

Żylaki przełyku są to poszerzenia żylne, które umiejscawiają się w dolnej części przełyku. Występują na skutek zaburzeń przepływu krwi w żyle wrotnej lub w wątrobie, kiedy krew szuka dróg odpływu do serca przez żyły dolnej części przełyku. Są spowodowane nadciśnieniem wrotnym i przeciążeniem splotu żołądkowo-przełykowego nadmierną ilością przepływającej krwi.

• Warunkiem utworzenia się żylaków przełyku i wystąpienia krwawienia jest przezwątrobowy gradient ciśnienia żylnego (hepatic venous pressure gradient – HVPG), czyli różnica ciśnień pomiędzy żyłą wrotną a żyłami wątrobowymi, wynoszący powyżej 12 mmHg.

OBJAWY ŻYLAKÓW PRZEŁYKU

Początkowo przez długi czas mogą się one w żaden widoczny sposób zewnętrznie nie objawiać, a wykrywane są jedynie przypadkowo w czasie badań radiologicznych przełyku. W miarę ich rozwoju i coraz większego rozciągania (ścieńczenia) ścian naczyń żylnych może dochodzić do ich pękania oraz mniejszych lub większych krwotoków. Dzieje się tak zazwyczaj w przypadku nagłych zmian ciśnienia w przełyku lub w układzie żylnym tej okolicy (np. przy kaszlu, kichaniu, wymiotach), a niekiedy spontanicznie lub po ich uszkodzeniu w czasie połykania.

OBJAWY:

·krwawienie z przewodu pokarmowego

(do górnego odcinka przewodu pokarmowego)

·wymioty krwawe bez bólu

·niedokrwistość

·krążenie oboczne przez naczynia okołopępkowe

·objawy marskości wątroby: -splenomegalia -wodobrzusze -powiększona wątroba

• Wśród przyczyn nadciśnienia wrotnego, które bezpośrednio jest przyczyną żylaków przełyku znajdują się:

• marskość wątroby – alkoholizm, przewlekle zapalenia wątroby wirusami żółtaczki typu B (HBV) oraz typu C (HCV),

• nowotwory (10%),

• niewydolność serca (3%),

• gruźlica (2%),

• dializoterpia (1%),

• choroby trzustki (1%),

• inne (2%) – niedoczynność tarczycy, zakrzepica żyły wrotnej, filarioza, zespół Meigsa, toczeń rumieniowaty układowy.

• Żylaki przełyku nie są chorobą samą w sobie, lecz jedynie objawem. Najczęściej rozwijają się z powodu choroby wątroby, a konkretnie jej marskości (90% przypadków).

• Żylaki przełyku dotyczą połowy chorych z marskością wątroby. Częstość ich występowania zależy od stopnia niewydolności wątroby

• U chorych w grupie A wg Childa żylaki przełyku występują w około 40%, podczas gdy u osób z grupy C w 85%. Do grupy wysokiego ryzyka krwawienia należą osoby kontynuujące picie alkoholu, z ciężkimi zaburzeniami funkcji wątroby (grupa C).

Czynniki ryzyka pierwszego krwotoku z żylaków przełyku

• nadużywanie alkoholu,

• duże ciśnienie w żyle wrotnej (nie ma jednak liniowej zależności między ciśnieniem a ryzykiem krwawienia)

• duży rozmiar żylaków,

• rozległe żylaki z charakterystycznymi ciemnosinymi punktami w obrazie endoskopowym, obecność nadżerek i wybroczyn na cienkiej błonie śluzowej,

• zaawansowana niewydolność wątroby.

Krwotok może przebiegać bardzo dramatycznie i doprowadzić do dużej utraty krwi. Objawia się krwistymi, chlustającymi wymiotami, świeżą niestrawioną krwią. Wymioty są spowodowane bezpośrednim emetogennym działaniem krwi. Znaczna utrata krwi na skutek krwawienia powoduje hipowolemię ze spadkiem ciśnienia tętniczego i przyspieszeniem czynności serca, nieraz objawy wstrząsu.

KRWAWIENIE Z GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO

Około 30% krwotoków jest śmiertelnych. Śmierć następuje zarówno z powodu utraty krwi, jak i na skutek śpiączki wątrobowej. Śpiączka spowodowana jest przeciążeniem dużą ilością białka, niewydolnej zazwyczaj (z powodu choroby podstawowej) wątroby.

Jak zapobiegać?

• Jeżeli pacjent raz zakrwawił z żylaków przełyku, niestety jest bardzo duże ryzyko, że ten epizod się powtórzy. Dlatego u chorych z marskością wątroby wskazane jest okresowe wykonywanie badania endoskopowego, nawet jeśli brak objawów. Najskuteczniejszym sposobem zwalczenia problemu żylaków przełyku jest wyeliminowanie przyczyny, czyli marskości wątroby, a to możliwe jest tylko przez przeszczep wątroby.

ROZPOZNANIE ŻYLAKÓW PRZEŁYKU:

• Badanie endoskopowe-ezofagoskopia (badanie z wyboru)

• zdjęcie kontrastowe przełyku

• Ezofagoskopia-wziernikowanie przełyku

• Ezofagoskopia jest badaniem z wykorzystaniem giętkiego endoskopu, polegającym na bezpośrednim uwidocznieniu śluzówki górnego odcinka przewodu pokarmowego.

• Zdjęcie kontrastowe przełyku:

• Badanie kontrastowe górnego odcinka przewodu pokarmowego obejmuje przełyk, żołądek i dwunastnicę i służy uwidocznieniu na zdjęciach radiologicznych zarysów i elastyczności ścian oraz obrazu błony śluzowej wyżej wymienionego odcinka przewodu pokarmowego.

SKALA WIELKOŚCI:

Wielkość żylaków przełyku ocenia się w 4-stopniowej skali:

• I stopień – pojedyncze żylaki nie tworzące kolumn,

• II stopień – małe żylaki ułożone na kolumnach,

• III stopień – duże żylaki tworzące kolumny, które nie zamykają światła przełyku,

• IV stopień – żylaki w kolumnach wypełniające światło przełyku.

Leczenie :

• Leczenie żylaków przełyku możemy podzielić na trzy etapy:

1. leczenie zachowawcze niekrwawiących żylaków przełyku,

2. leczenie paliatywne żylaków, z których występowały krwotoki

3. leczenie interwencyjne w przypadku krwotoku.

Cel leczenia:

• Wszystkie te metody mają na celu jedno – zmniejszenie ogromnej śmiertelności jaka towarzyszy ostrym krwawieniom z żylaków przełyku. Wybór odpowiedniej metody jest uzależniony od stopnia rozwoju i zaawansowania choroby i powinien być podejmowany zawsze po konsultacji z pacjentem.

• Leczenie zachowawcze:

• W leczeniu zachowawczym farmakologicznym stosuje się nieselektywne blokery receptorów β-adrenergicznych (beta-blokery), np. propranolol, które obniżając rzut serca zmniejszają napływ krwi do układu wrotnego. W przypadku przeciwwskazań do stosowania beta-blokerów, można podawać długodziałające nitraty.

• Leczenie paliatywne:

• Leczenie paliatywne stosuje się w celu zapobiegania nawrotom krwawienia. Polega ono na wytworzeniu zespoleń wrotno-układowych.

• Leczenie operacyjne :

• Ogólnie wskazaniem do leczenia operacyjnego w okresie czynnego krwotoku jest nieskuteczne leczenie zachowawcze w czasie do 24 godzin.

• Doświadczenie wielu ośrodków wskazuje, że operacje doraźnego zaopatrzenia krwawiących żylaków przełyku obarczone są dużą, sięgającą 60% śmiertelnością pooperacyjną i są zalecane jedynie w nielicznych przypadkach, w których zawodzą wszystkie sposoby leczenia zachowawczego.

• Istnieje kilka możliwości doraźnych operacji w celu leczenia krwotoków z przełyku.

• Najczęściej stosuje się podkłucie krwawiących żylaków, polegające na bezpośrednim dotarciu do żylaków, po podłużnym nacięciu przełyku z dostępu przez klatkę piersiową. Operacja obarczona jest wysoką śmiertelnością, głównie z powodu nieszczelności szwów przełykowych (przetoka przełyku) w okresie pooperacyjnym.

• Leczenie żylaków przełyku - wycięcie wpustu

• Innym zabiegiem redukującym napływ krwi do żylaków jest wycięcie wpustu, które prowadzi do przecięcia połączeń żylnych pomiędzy żyłami podśluzówkowymi żołądka a przełyku i dodatkowo umożliwia zlikwidowanie okołoprzełykowych połączeń żylnych krążenia obocznego. Operacja ta w zasadzie skutecznie leczy krwotoki z żylaków przełyku, ale również obarczona jest wysoką śmiertelnością zależną od pooperacyjnego rozejścia się szwów zespalających przełyk z żołądkiem.

• Leczenie interwencyjne krwotoku

• Jeżeli dzięki metodzie endoskopowej lekarz znajdzie żylaki przełyku, może od razu przystąpić do leczenia za pomocą endoskopu. Jedną z metod jest tzw. skleroterapia żylaków. Polega ona na wstrzykiwaniu za pomocą endoskopu substancji drażniącej do żylaków, co powoduje ich zamknięcie. Skuteczność zabiegu wynosi ok. 90–95%. Terapię należy powtórzyć, najpierw w odstępach 3–4-dniowych, a potem kilkutygodniowych, aż do całkowitego zniknięcia żylaków. Bardzo rzadko po zabiegu mogą wystąpić powikłania, takie jak ból zamostkowy, owrzodzenie z następowym zwężeniem przełyku czy perforacja przełyku (przedziurawienie).

• Leczenie interwencyjne krwotoku

• Inną metodą leczenia za pomocą endoskopu jest zakładanie na żylaki gumowych opasek. Polega to na tym, że żylak zostaje „wessany” do światła narzędzia, a następnie zostaje na niego zsunięta specjalna gumka. Dochodzi do zamknięcia światła żylaka. Jednak w leczeniu gwałtownych krwawień metodą z wyboru jest raczej sklerotyzacja.

• Sonda Sengstakena

• Jeżeli niemożliwe było zatrzymanie krwawienia wcześniejszymi metodami, konieczne może być zrobienie tamponady za pomocą specjalnego zgłębnika. Założenie sondy Sengstakena, która składa się z wprowadzanej do przełyku i żołądka giętkiej rurki zaopatrzonej w baloniki, które po wypełnieniu powietrzem (napompowaniu) mechanicznie uciskają krwawiące żylaki przełyku, zwykle prowadząc do zatamowania krwawienia

• Nowoczesną metodą, która jest używana do leczenia krwotoku z żylaków przełyku, jest TIPS (przezżylne śródwątrobowe zespolenie systemowe). Polega ona na założeniu

specjalnego stentu w naczyniach wątroby, co powoduje, że krążenie w wątrobie się poprawia i krążenie oboczne jest mniej obciążone.

Żylaki przełyku a dieta i sport

• Sport powinien zostać ograniczony do takiej dyscypliny, która nie powoduje wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego. Ćwiczenia siłowe odpadają, brzuszki itp. Jeśli chodzi o bieganie to o umiarkownym natężeniu.

• Krwawienie jest następstwem obecności żylaków przełyku, ważne jest ustalenie przyczyny pierwotnej i dostosowanie do niej diety.

• Marskość wątroby jako przyczyna żylaków przełyku-dieta

• w wyrównanej marskości wątroby

• Dieta powinna być bogatobiałkowa. Zwiększenie ilości białka jest niezbędne do uzupełnienia niedoborów białek tkankowych, białek osocza oraz procesów regeneracyjnych. Zaleca się spożywanie w ciągu dnia 1,5 g białka/kg masy ciała. Należy dbać o to, aby przynajmniej 1/2 białka (do 2/3) było pochodzenia zwierzęcego. Jego źródłem powinny być przede wszystkim mięso, drób, ryby, mleko i przetwory mleczne oraz jaja.

• Należy zachować ilość tłuszczów taką, jaką zaleca się człowiekowi zdrowemu. Powinna ona zatem wynosić 1 g/kg masy, a więc od 50 do 90 g na dobę. Najlepszym źródłem tłuszczu są przede wszystkim oleje roślinne, margaryny miękkie, masło. Konieczne jest natomiast wykluczenie słoniny, smalcu, bekonu, łoju.

• Źródłem łatwo przyswajalnej energii powinny być węglowodany, których ilość w diecie ma wahać się w granicach od 330 do 400 g. Przekroczenie 400 g na dobę nie jest wskazane z powodu możliwości wystąpienia objawów nietolerancji węglowodanowej.

• W wątrobie następuje magazynowanie witaminy A, D i K. Dlatego duże znaczenie ma odpowiednia ilość witamin z powodu możliwości wystąpienia ich niedoborów. Spośród witamin należy zwrócić szczególną uwagę na witaminę C i witaminy z grupy B. Zapotrzebowanie na witaminę C wzrasta do 500, a nawet 1000 mg na dobę. Aby pokryć tak duże zapotrzebowanie na witaminę A i C, należy włączyć do diety dużą ilość warzyw i owoców obfitujących w beta-karoten (prowitaminę A) i witaminę C. Źródłem witamin z grupy B mogą być drożdże piwne oraz produkty zbożowe.

• Wszystkie posiłki powinny być przygotowane zgodnie z zaleceniami diety lekko strawnej. Wskazane jest więc gotowanie w wodzie i na parze, duszenie nie poprzedzone obsmażaniem, pieczenie w folii.

• Dzienną rację pokarmowa należy podzielić na 5-6 posiłków. Dzięki temu otrzymujemy posiłki o małej objętości, nie obciążające przewodu pokarmowego.

• W marskości wątroby obowiązuje bezwzględny zakaz picia napojów alkoholowych. Należy również ograniczyć picie kawy i herbaty, zwłaszcza mocnych naparów.

• Z powodu obrzęków i puchliny brzusznej niezbędne jest ograniczenie ilości sodu do około 1200 mg na dobę. Jest to tzw. dieta łagodna ubogosodowa. Oznacza to, że należy zrezygnować z solenia przygotowywanych potraw oraz wyeliminować produkty zawierające duże ilości sodu, takie jak żółte sery, konserwy, wędzonki.

• Innym składnikiem mineralnym, na który należy zwrócić uwagę, jest potas, bowiem z powodu stosowania leków moczopędnych może dochodzić do jego niedoborów. Aby temu zapobiec, należy włączyć do diety bogatopotasowe produkty roślinne, takie jak pomidory, ziemniaki, banany. Warto również sporządzać mocne wywary z warzyw, które dostarczają dużej ilości potasu.

Rodzaje ran i ich specyfika. Obrażenia termiczne oraz ich zaopatrzenie.

Budowa skóry

Rana:

• to uszkodzenie ciągłości skóry, a często również głębszych tkanek lub narządów na skutek urazu.

Podział ran

Ze względu na ilość zranionych narządów lub tkanek:

a) proste (rana obejmuje jeden narząd lub tkankę)

b) złożone (rana obejmuje więcej niż jeden narząd lub tkankę)

Ze względu na czas, który upłynął od zranienia:

a) czyste (do 24 godzin)

b) brudne (po 24 godzinach)

Ze względu na rodzaj urazu i kształt rany:

• kłuta

• cięta

• szarpana

• tłuczona

• miażdżona

• kąsana

• postrzałowa

• zatruta

• Rodzaje ran:

• Otarcie naskórka

• Rana cięta

• Rana z ubytkiem skóry

• Rana tłuczono – szarpana

• Odwarstwienie skóry

• Rana kłuta

• Rana kąsana – konieczność zgłoszenia do SANEPIDU oraz obserwacji zwierzęcia

• Rana postrzałowa

• Rana oparzeniowa

• Rana spowodowana przez zasady i kwasy

Fazy gojenia się rany:

• Faza oczyszczania rany ( wysiękowa/ zapalna)

• Faza ziarninowania

• Faza epitelizacji (naskórkowanie/ naprawcza)

Fazy gojenia się ran

I. Faza zapalna

- zwiększenie przepływu krwi i ciśnienia parcjalnego tlenu w tkankach

- wynaczynienie płytek i czynników płytkowych, granulocytów i prekursorów makrofagów

- aktywacja makrofagów tkankowych

- wytwarzanie cytokin i chemokin

- wynaczynienie przeciwciał z osocza

II. Wytwarzanie tkanki łącznej

- synteza kolagenu

- synteza związków substancji podstawowej

- proces uwarunkowany obecnością: aminokwasów, jonów żelaza, cynku, witaminą A, C, miedzią

- synteza trwa 1-2 tygodni

- odbudowa struktury mechanicznej 3-4 tygodnie

III. Obkurczanie rany

- obkurczanie fibroblastów poprzez blokowanie ich pozycji przez odkładany i dojrzewający kolagen oraz glikozaminoglikany

IV. Przebudowanie rany

- tworzenie krzyżowych połączeń kolagenu

- trwa od 3 tygodni do kilku lat

- degradacja nadmiaru kolagenu

- zmniejszenie gęstości sieci kapilarnej,

- zmniejszenie zawartości glikozaminoglikanów

- zmniejszenie nacieku komórkowego

Miejscowe czynniki hamujące gojenie

• niedostateczna podaż energii i białek oraz bodźców anabolicznych

• niedotlenienie tkanek

• wysuszenie rany

• nadmierny wysięk w ranie (enzymy proteolityczne)

• zakażenie rany

• niekontrolowany odczyn zapalny (nadmiar cytokin)

• uraz rany (środki antyseptyczne niszczące ziarninę)

Ogólnoustrojowe czynniki hamujące gojenie

• niedostateczne ukrwienie (brak wynaczynienia komórek odpornościowych, przeciwciał i substratów energetycznych)

• utrata białek ustroju (katabolizm, zmniejszenie anabolizmu, niedostateczny dowóz kalorii, spadek stężenia aminokwasów w ranie)

• niedożywienie (albuminy<2.0g/dl, transferryny<100mg/dl, limfocytoza<800/μl)

• zakażenie ogólnoustrojowe

Rodzaje gojenia się ran:

Rodzaje oparzeń:

• powstające w wyniku działania ognia

• Elektryczne

• Chemiczne

• Powstające w wyniku działania gorącej pary wodnej

• Powstające w wyniku działania promieniowania

• Powstające w wyniku działania gorącego płynu

Charakterystyka oparzeń:

Ocena głębokości oparzenia

Ocena powierzchni ciała:

• Reguła dłoni - dłoń z wyprostowanymi, przywiedzionymi palcami stanowi 1 % powierzchni ciała

• Reguła piątek u niemowląt i dzieci:

– 20 % głowa.

– 20 % przód tułowia.

– 20 % tył tułowia.

– 10 % każda kończyna

• Reguła dziewiątek Wallece’a

Oparzenie I stopnia

Oparzenie II stopnia

Oparzenie III stopnia

Ocena ciężkości oparzenia:

• Rozległość rany oparzeniowej

• Głębokość rany oparzeniowej

• Lokalizacja oparzenia

• Wiek pacjenta

• Urazy towarzyszące

• Choroby współistniejące

Klasyfikacja oparzeń: (wg American Burns Association)

• Oparzenia lekkie:

– oparzenia I stopnia

– oparzenia II stopnia poniżej 15% pow. ciała u dorosłych

– oparzenia II stopnia poniżej 10% pow. ciała u dzieci

– oparzenia III stopnia poniżej 5% pow. ciała

• Oparzenia średnie:

– oparzenia II stopnia 15 – 25% pow. ciała u dorosłych

– oparzenia II stopnia poniżej 10 - 20% pow. ciała u dzieci

– oparzenia III stopnia poniżej 10% pow. ciała

– wszystkie oparzenia obejmujące ręce, twarz, uszy, oczy, stopy krocze

• Oparzenia ciężkie:

– oparzenia II stopnia powyżej 25% pow. ciała u dorosłych

– oparzenia II stopnia powyżej 20% pow. ciała u dzieci

– oparzenia III stopnia powyżej 10% pow. ciała niezależnie od wieku

– oparzenia III twarzy, szyi, oczy, dłoni, stóp, krocza okrężne

– oparzenia inhalacyjne, chemiczne, elektryczne

– oparzenia powikłane innymi urazami lub chorobami współistniejącymi

Choroba oparzeniowa:

• to odpowiedź organizmu na rozległy uraz termiczny, charakteryzująca się naruszeniem równowagi najważniejszych procesów fizjologicznych koniecznych dla przeżycia organizmu

Wstrząs oparzeniowy główne zaburzenia:

• hipowolemia: utrata jonów Na, K, Ca i wody, utrata wolnej wody, utrata koloidów

• układ sercowo – naczyniowy: zwiększona przepuszczalność kapilar, obniżenie rzutu serca, wzrost oporu naczyniowego

• układ oddechowy: hiperwentylacja

• nerki: obniżenie filtracji kłębkowej

• przewód pokarmowy: niedrożność porażenna, ostry wrzód żołądka, zaburzenia w krążeniu krezkowym

• zaburzenia metaboliczne: wzrost zużycia tlenu, wyrzut amin katecholowych, wyrzut glukagonu, wyrzut kortykosterydów

• zaburzenia hematologiczne: bezpośrednie uszkodzenie erytrocytów, obniżenie liczby płytek, leukocytoza

• zaburzenia immunologiczne: obniżenie odporności humoralnej i komórkowej

• utrata funkcji skóry: hipotermia, zwiększona utrata wody na drodze parowania, straty przesiękowe

• MODS

Podział choroby oparzeniowej:

• Okres I: okres wstrząsu oparzeniowego do 24 godzin, profilaktyka MODS

• Okres II: nie dłużej niż do 7 doby, nasilony katabolizm tkankowy, zagrożenie ARDS, straty krwi i białek

• Okres III: do 21 doby, odwracanie mechanizmów katabolicznych, stabilizacja stanu pacjenta, okres gojenia przeszczepów skóry

• Okres IV: pełnoobjawowy MODS

Postępowanie i leczenie:

• Bezpieczeństwo własne

• Bezpieczeństwo na miejscu zdarzenia

• Liczba chorych

• Niezbędny sprzęt/ potrzebna dodatkowa pomoc

• Mechanizm urazu

• Wyniesienie pacjenta z miejsca zagrożenia

• Badanie BTLS

• SAMPLE

• Zaopatrzenie oparzeń

– Gazy nasączone 0,9 % NaCl

– Opatrunki hydrożelowe

– Na SOR w ambulatorium Argosulfan, Fibrolan

• Terapia oddechowa:

– Tlen przez maskę

– Intubacja

• Terapia płynowa:

– U dorosłych ( w ciągu pierwszych 4 h)

• (Masa ciała x % oparzonej powierzchni ciała) /2

• Terapia płynowa:

– wg reguły Parkland ( dzieci starsze)

• 4 ml x % pow.oparzonej x masa ciała (kg) przetaczany płyn Ringera laktozowany ( pH 8,2)

– wg reguły Parkland z modyfikacją Baxtera (dzieci młodsze)

• 4 ml x 0,9 % NaCl x % pow.oparzonej x masa ciała (kg)+ 5 ml 8,4% NaHCO3/100 ml roztworu

• Do wyliczonych objętości należy dodać objętości pokrywające podstawowe zapotrzebowania dobowe na wodę i elektrolity. Nie podaje się glukozy ani białka ( zapobieganie narastania kwasicy i powstawania obrzęków)

• Analgezja (leczenie p/ bólowe):

– Najczęściej stosowana morfina (MF 10 v 20 mg/ ml)

• Dzieci:

– dawka początkowa 0,1 –0,2 mg/kg m.c. i.v, s.c, i.m

– dawki po 0,02 –0,04 mg/kg m.c. i.v. s.c, i.m. powtarzane po dawce początkowej pozwalają osiągnąć optymalny efekt p/bólowy

• Dorośli:

– 10-15 mg s.c. i.m; 2-8 mg i.v.

– leki alternatywne : Dolargan, Fentanyl, Tramal

• sedacja (nasenne):

– Najczęściej stosowana midazolam (1 v 5 mg/ ml)

• Dzieci:

– dawka początkowa 0,1 mg/kg m.c. i.v.

– dawka maksymalna 0,3 –0,5 mg/kg m.c. i.v.ciągły wlew 0,05 –0,2 mg/kg/godz. w roztworze 0,9% NaCl ( rozważyć podłączenie po dawce początkowej)

• Dorośli:

– 0,15-0,2 mg / kg m. c. i.v.

– leki alternatywne : Relanium

• Anestezja (znieczulenie):

– Najczęściej stosowana ketamina (1 v 5 mg/ ml)

• Dzieci i dorośli:

– 1 -2 mg/kg m.c. i.v.

• Wezwanie LPR, transport do SOR, ośrodka specjalistycznego

Postępowanie i leczenie w szpitalu:

• Leczenie p/wstrząsowe:

– reguła Parkland (powyżej II stopnia) :

• 50% zapotrzebowania w ciągu 8 godz. od wypadku

• pozostałą objętość w ciągu kolejnych 16 godz.

NIEZBĘDNA WŁĄŚCIWA OCENA POWIERZCHNI I GŁĘBOKOŚCI!! Nie stosować przy wstępnym zaopatrzeniu maści, kremów itp.!

– zapotrzebowanie płynowe podstawowe !

• Cewnik do pęcherza

• Leki p/bólowe

• Antybiotyk szerokospektralny

• Bilans płynów

• Monitorowanie diurezy, RR, AS, oddechy, badania dodatkowe

• Opatrunek

Opracowanie rany oparzeniowej

• Toaleta rany oparzeniowej 0,5% roztwór Chlorheksydyny ( Hibitanu)

• oparzenia okrężnie II i III stopnia escharotomia lub fasciotomia

• Najczęściej stosowane preparaty do opatrunków:

– oparzenia głębokie : Aqua-gel, Dermazin, 2% Argosulfan,Flammacerium

– oparzenia powierzchowne: 20% maść silikonowa, Alantan

• Podanie anatoksyny p-tężcowej w przypadku ran oparzeniowych zagrożonych infekcją tężca

• OCENA OPARZENIA

• DYNAMICZNY CHARAKTER CHOROBY

– KONWERSJA (pogłębienie)

– REGRESJA

• DECYZJA W 2-3 DOBIE

• Leczenie operacyjne

WSKAZANIA:

• oparzenia III stopnia z wyjątkami:

– mozaika

– miejsca trudno dostępne i szczególnie wrażliwe, jak twarz, powierzchnia dłoniowa rąk, narządy płciowe itp.

• Leczenie operacyjne

ZAGROŻENIA:

• ryzyko związane z samym zabiegiem

• konieczność przetoczenia krwi

• odrzucenie przeszczepu

• blizny

• codzienna zmiana opatrunków w znieczuleniu ogólnym – konieczność pozostania na czczo o okresie nasilonego katabolizmu

• stres

Następstwa odległe

• uraz

• blizny

• przykurcze i ograniczenie sprawności

• immunizacja związana z transfuzją

• koszty (koszulki, maści, dojazdy…)

PROFILAKTYKA

• DOSTĘP DO CZAJNIKA, PATELNI, GARNKA

• OBRUSY

• NALEWANIE WODY

Hipotermia:

• czyli ochłodzenie organizmu jest dolegliwością, w wyniku której temperatura ciała (u ludzi) spada poniżej bezwzględnego minimum normy fizjologicznej czyli 35 °C. Przechłodzenia i odmrożenia zdarzają się również w temperaturze powyżej 0 °C.

Czynniki sprzyjające występowaniu hipotermii:

• Ze strony środowiska naturalnego

– zimno

– wilgoć

– wiatr

• Ze strony organizmu człowieka

– wiek

– brak doświadczenia przy turystyce wysokogórskiej

– niewłaściwe ubranie

– wyczerpanie

– złe odżywianie

– stosowanie leków

– alkohol

Hipotermia – objawy:

• Faza I (temp g. c. 36 – 32o C)

– drżenia mięśni szkieletowych

– oddychanie częste i głębokie

– podniesione ciśnienie tętnicze krwi

– tachykardia

– niezaburzona świadomość

• Faza II (temp g. c. 32 – 28o C)

– ustanie drżenia mięśni szkieletowych

– oddychanie wolne i płytkie

– spadek ciśnienia tętniczego krwi

– bradykardia

– zaburzenia świadomość

• Faza III (temp g. c. 28 – 24o C)

– minimalizacja metabolizmu

– oddychanie wolne i płytkie

– niemierzalne ciśnienie tętnicze krwi

– ciężka bradykardia

– pacjent nieprzytomny

• Faza IV (temp g. c. < 24o C)

– brak tętna

– bezdech

Skala oceny hipotermii wg IKAR

• Źle rokują następujące czynniki:

• Temp. g. c. <16o C

• Zaawansowany wiek

• Sinicze zabarwieni skóry

• Niemierzalne RR

• Szerokie, niereagujące na światło źrenice

• Bezdech

• Sztywna kl. p. uniemożliwiająca masaż serca

• Postępowanie i leczenie:

• I piątka

• BTLS

• SAMPLE

• Podczas opieki nad wychłodzonym obowiązuje ogólna zasada: unikać wszelkich zbędnych ruchów poszkodowanego. Im wyższy stopień hipotermii, tym bardziej trzeba na to uważać.

Przy obniżonej temperaturze ciała organizm pracuje w pewnym sensie na zwolnionych obrotach, aby utrzymać krążenie krwi w sercu, płucach i mózgu. Nawet nieznaczne ruchy, powodują przepływ ciepłej jeszcze krwi z tułowia w wyziębione kończyny. Zimna krew dociera do środka ciała. Ten tzw. ,,afterdrop'' może doprowadzić do ostatecznego załamania się krwiobiegu.

• Ratowanego należy przenieść w miejsce osłonięte od wiatru, ze względu na jego chłodzące działanie. We wszystkich przypadkach należy przenieść poszkodowanego do suchych, przewiewnych i ciepłych warunków. Traktować delikatnie, zdjąć przemoczone ubranie -pociąć jeżeli konieczne. Łagodnie ogrzewać plecy, szyję, głowę -można użyć butelek z ciepłą wodą, ciepłych suchych ręczników. Przykryć poszkodowanego śpiworem lub kocami, odizolować od zimnego -włączając również szyję i głowę.

Postępowanie i leczenie:

• HT I i II:

– Rozebrać poszkodowanego.

– Założyć wkłucie dożylne.

– Podłączyć elektrody do monitorowania ekg.

– Owinąć folią termoizolacyjną i dostępnymi kocami, pościelą itp.

– Nie nacierać ręcznikiem ani nie masować aby nie prowokować przepływu krwi z głębi ciała do naczyń podskórnych.

– Ułożyć poziomo w pozycji bocznej ustalonej.

– Jeżeli tylko istnieje taka możliwość, należy podnieść temperaturę przedziału medycznego i podać ciepłe płyny iv.

• HT III i IV:

– Jeżeli temp. głęboka wynosi <16 st. C rozważ stwierdzenie zgonu.

– Postępowanie jw.

– Powiadom SOR o transporcie –konieczność przygotowania sprzętu medycznego.

– Gotowość do podjęcia CPR.

– Polecana temperatura płynów infuzyjnych wynosi 40-45 °C. Wykazano, że stosowanie płynów ogrzanych do temperatury 65°C jest skuteczne i bezpieczne –zalecana prędkość wlewu 200-500 ml/godz.

• < 30°C należy wstrzymać się z podawaniem leków dopóki nie ogrzeje się pacjenta.

• Kiedy temperatura głęboka osiągnie30°C należy dwukrotnie wydłużyć czas pomiędzy kolejnymi dawkami leków. Postępowanie takie utrzymuje się do momentu przywrócenia prawidłowej temperatury ciała, kiedy rozpoczyna się podawanie leków w standardowych odstępach czasu.

• Przy temperaturze głębokiej 18°C mózg może tolerować zatrzymanie krążenia 10 razy dłużej niż przy 37°C

• Defibrylacja skuteczna przy temp. ciała > 30°C

• W przypadku hipotermii nie wolno stwierdzić zgonu dopóki nie ogrzeje się pacjenta

• tętno sprawdzamy przez około 1 minutę

• w przypadku braku tętna i oddechu, wykonujemy sztuczne oddychanie przez trzy minuty

• ponownie sprawdzamy tętno przez 1 minutę

• Ogrzewanie aktywne zewnętrzne i wewnętrzne

• §w przypadku dalszego braku oznak życia rozpoczynamy RKO

Odmrożenia:

• uszkodzenie skóry, powstające w wyniku działania na nią niskie temperatury. Ciężkość i rozległość uszkodzenia skóry zależą od temperatury otoczenia oraz czasu, w jakim skóra była poddana działaniu niskiej temperatury. Wiatr i duża wilgotność powietrza nasilają skutki działania mrozu. Miejsca szczególnie narażone na odmrożenie to: nos, uszy, policzki oraz palce rąk i stóp.

Podział odmrożeń:

• I stopień: charakteryzuje się przejściowymi zaburzeniami w krążeniu krwi w skórze, bólem, często silnym, bladością lub sinoczerwonym zabarwieniem skóry, obrzękiem, pieczeniem i świądem skóry.

• II stopień: pojawiające się na skórze pęcherze z płynem surowiczym,

• III stopień: martwica powierzchowna skóry

• IV stopień: martwica głęboka, której ulegają np. palce, uszy lub nos. W takim przypadku może dojść do samoistnej amputacji odmrożonej części ciała.

Postępowanie i leczenie:

• I piątka

• BTLS

• SAMPLE

• Zabezpieczenie poszkodowanego przed dalszą utratą ciepłą i urazami

• Ręczna stabilizacja kończyny z użyciem suchych ubrań lub opatrunków

• Ogrzewanie

Nie wolno:

– pocierać odmrożeń

– przebijać powstających pęcherzy

– poddawać odmrożonych części ciała działaniu wysokiej temperatury

– pozwalać pacjentowi na spożywanie alkoholu i palenie tytoniu

– polewać odmrożonych miejsc zimną wodą ani śniegiem

• Na SOR należy podać anatoksynę p/ tężcową

Urazy śródmózgowe

Wstrząśnienie i stłuczenie mózgu

Są wynikiem urazów czaszkowo-mózgowych wszelakiego typu, w których wiodącym objawem jest utrata przytomności.

Wstrząśnienie mózgu

Mianem tym określamy stan, w którym na skutek nagłego zadziałania siły (przyśpieszenie, hamowanie) dochodzi do przeniesienia się fali uderzeniowej z powłok i czaszki na mózgowie i czasowego zaburzenia jego funkcji (w szczególności tzw. tworu siatkowatego, który odpowiedzialny jest za stan czuwania). W tym przypadku nie ma bezpośredniego organicznego uszkodzenia mózgu, ale występuje nagła, chwilowa utrata przytomności oraz tzw. niepamięć wsteczna – po odzyskaniu przytomności poszkodowany nie przypomina sobie momentu, w którym doszło do urazu, a także co się z nim działo przez ten czas. Objawami towarzyszącymi wstrząśnieniu mózgu mogą być:

nudności, wymioty,

Senność, splątanie, pobudzenie,

Zawroty i bóle głowy, podwójne widzenie.

Objawy niepowikłanego wstrząśnienia mózgu ustępują z reguły do 2-3 dni.

Stłuczenie mózgu

• Stłuczenie mózgu jest poważniejszym następstwem urazu niż wstrząśnienie. Dochodzi do rożnego stopnia strukturalnego uszkodzenia określonej okolicy mózgu (wynaczynienie krwi, zakrzepy, rozerwanie, martwica), które powstaje na skutek znacznej różnicy ciśnień w jamie czaszki. Uszkodzenie może obejmować rożną grubość tkanki mózgowej. Stłuczenie charakteryzuje się początkową utratą przytomności, trwającą dłużej niż w przypadku wstrząśnienia mózgu, oraz rożnego stopnia zaburzeniami neurologicznymi, które zależą od

tego, które miejsca są uszkodzone (np. zaburzenia mowy, pamięci – przy uszkodzeniu płata skroniowego, ubytki pola widzenia – przy uszkodzeniu płata potylicznego itp.). Uszkodzenia te mogą być trwałe.

• Różnicowanie ze wstrząśnieniem – obecne zmiany w TK

• TK minimum 6 godzin po urazie (wyjątki)

Pourazowe stłuczenie mózgu

Krwiaki śródmózgowe

Charakterystyka krwiaka

zespół ucisku mózgu (compressio cerebri)

zaburzenie równowagi objętości mózgu, krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego (doktryna Monro-Kelliego) przez pojawienie się nowego dodatkowego czynnika: wynaczynionej krwi

rezerwowa przestrzeń wewnątrzczaszkowa wynosi 10%, przekroczenie 5% powoduje wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe

 w wyniku wstrząśnienia lub stłuczenia mózgu powstaje jego obrzęk, którego

skutkiem jest wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, które na drodze odruchu Cushinga powoduje wzrost ciśnienia ętniczego i bradykardię

powiększanie się krwiaka uciska mózgowie i wywołuje przemieszczenia struktur wewnątrzczaszkowych

najczęstsze objawy to bóle głowy, przygasanie świadomości, jednostronne ipsilateralne rozszerzenie źrenicy

mózg jest jak gąbka, może być mocno uciśnięty, ale później potrzebuje czasu aby napęcznieć spowrotem

istotny jest czynnik czasu

krwiak może być ostry, podostry lub przewlekły

należy ocenić przytomność wg skali Glasgow

TRIADA CUSHINGA:

1. zwolnienie tętna

2. przyspieszenie oddechu

3. zwiększenie ciśnienia tętniczego

Glasgow Coma Scale: 1. Otwieranie oczu: - brak 1 - na ból 2 - na głos 3 - spontanicznie 4 2. Reakcja słowna: -brak 1 -niezrozumiałe dźwięki 2 -niewłaściwe słowa 3 -pacjent zdezorientowany 4 -pacjent zorientowany 5 3. Reakcja ruchowa: - brak reakcji 1 - odruch wyprostny na ból 2 - odruch zgięciowy na ból 3 - ruch ucieczki na ból 4 - lokalizuje ból 5 - spełnia polecenia ruchowe 6

Charakterystyka krwiaka

najczęstszą przyczyną powstania krwiaka jest uraz czaszkowo-mózgowy

Sklepienia mózgoczaszki

złamanie przedniego dołu czaszki (krwiaki okularowe)

złamanie tylnego dołu czaszki (objaw Battle’a)

Podział krwiaków

krwiak nadtwardówkowy (haematoma epidurale)

krwiak podtwardówkowy (haematoma subdurale)

krwiak śródmózgowy (haematoma intracerebrale)

krwiak miąższowy móżdżku (haematoma intracerebellare)

KRWIAK NADTWARDÓWKOWY (HAEMATOMA EPIDURALE)

• jest to pourazowe nagromadzenie krwi między powierzchnią

zewnętrzną opony twardej a powierzchnią wewnątrzną kości czaszki

• w ⅔ przypadków dochodzi do uszkodzenia t. oponowej

środkowej (a. meningea media) od t. szczękowej, ponieważ

przebiega ona przez otwór kolczysty (foramen spinosum)

• krwiak gromadzi się w ⅔ przypadków w okolicy skroniowociemieniowej

• krwiak nadtwardówkowy występuje u 5%, którzy doznali urazu głowy

• patomechanizm: uszkodzenie ściany naczynia, wynaczynienie krwi do rzekomej przestrzeni nadtwardówkowej, odrywanie tętniczek biegnących prostopadle od opony twardej do kości i powiększanie rozmiarów krwiaka, krzepnięcie krwi i tworzenie gąbczastego tworu, który uciska mózgowie • częściej występują u dzieci niż u dorosłych (przyrastanie opony twardej do kości czaszki postępuje z wiekiem)

• u 90% przypadków występuje złamanie kości (najczęściej

linijne)

• u 10% przypadków występuje uszkodzenie tętnicy wskutek sprężystego odkształcenia kości

• krwiak zwykle jest jednostronny

• u ⅓ pacjentów występuje triada objawów: utrata przytomności z interwałem jasnym, jednostronne rozszerzenie źrenicy oraz przeciwstronny niedowład kończyn

• rozszerzenie źrenicy nie jest objawem bezpośrednim krwiaka, lecz wynika z ucisku na pień n. okoruchowego (n. oculomotorius, III) przyciskanego do krawędzi namiotu

• przy braku warunków do wykonania tomografii komputerowej (TK) należy w okresie przedoperacyjnym bacznie obserwować dno oka i źrenice

• diagnoza: złamanie kości czaszki + utrata przytomności + rozszerzenie jednostronne źrenicy + niedowład kończyn kontralateralny do rozszerzonej źrenicy + ból głowy = krwiak nadoponowy (nadtwardówkowy)

KRWIAK NADTWARDOWKOWY (HAEMATOMA EPIDURALE)

PODOSTRY KRWIAK NADTWARDÓWKOWY (HAEMATOMA

EPIDURALE SUBACUTUM):

– zwykle z uszkodzenia naczyń żylnych, ponieważ wynaczynienie żylne nie daje takiego dynamicznego rozwoju jak wynaczynienie tętnicze

– krwotok z otwartego śródkościa

– czasami wynaczyniona krew przez szczelinę w kości wypływa na powierzchnię czaszki gromadząc się pod czepcem ścięgnistym, co powoduje „samoistne odbarczenie” krwiaka i oddala w czasie wystąpienie ciasnoty wewnątrzczaszkowej

KRWIAK NADTWARDÓWKOWY (HAEMATOMA EPIDURALE)

w ⅓ przypadków umiejscowienie krwiaka występuje poza obszarem skroniowo-ciemieniowym

• krwiak w okolicy czołowej: uszkodzenie gałęzi czołowej t. oponowej środkowej

• krwiak w okolicy potylicznej: uszkodzenie gałęzi potylicznej t. oponowej środkowej, może manifestować się objawami wzrokowymi

• krwiak nad zatoką strzałkową górną: uraz czaszki w linii pośrodkowej, sztywność karku, odsunięcie zatoki od sklepienia czaszki, charakter podostry lub przewlekły, krwiaki o średnicy < 1 cm nie wymagają leczenia operacyjnego

• krwiak w tylnym dole czaszki: bardzo rzadki (rarytas), uraz potylicy w szwie węgłowym, uszkodzona zostaje zatoka poprzeczna (sinus transversus), rzadziej t. oponowa tylna (a. meningea posterior) od t. gardłowej wstępującej, nie pojawia się rozszerzenie źrenicy, ale ważnym objawem jest zwolnienie rytmu oddychania < 10/min z występującym po tym bezdechem, szytność karku także może być obecna, zbyt późne odbarczenie krwiaka powoduje zniesienie mechanizmów wegetatywnych opuszki rdzenia, odsunięcie zatoki poprzecznej od kości potylicznej,

wykonanie przedzabiegowej diagnostyki neuroradiologicznej:

tomografii komputerowej (TK)

rokowanie: im szybciej rozpoznany krwiak tym lepsze rokowanie, im dłużej pacjent był narażony na ciasnotę wewnątrzczaszkową, tym gorsze są jego szanse na przeżycie

• co dalej?

OPERACJA

KRWIAK PODTWARDOWKOWY (HAEMATOMA SUBDURALE) •

• jest to nagromadzenie wynaczynionej krwi w potencjalnej przestrzeni podtwardówkowej między wewnętrzną powierzchnią opony twardej a zewnętrzną powierzchnią pajęczynówki

• krwiak rozlewa się w „na płasko” osiągając zwykle duże rozmiary

• najczęściej występuje w okolicy czołowo-skroniowociemieniowej, chociaż sporadycznie także w innych okolicach (np. w szczelinie międzypółkulowej)

• patomechanizm: uszkodzenie żył powierzchownych mózgu wskutek jego przemieszczenia podczas urazu, uchodzących do zatoki opony twardej, najczęściej jest to rozerwanie tzw. żył mostkowych zdążających do zatoki strzałkowej, czasami uszkodzenie dotyczy ściany samej zatoki, a bardzo rzadko jest to krew z pękniętego tętniaka, która przebiła się przez pajęczynówkę, wynaczyniona krew drażni oponę twardą i zostaje otorbiona przez odczynową tkankę łączną, po stronie pajęczynówki ta warstewka jest słaba, powstaje swoisty „kokon krwiaka” w którym większe ciśnienie osmotyczne powoduje przenikanie wody z płynu mózgowo-rdzeniowego przez pajęczynówkę do zbiornika krwiaka i jego powiększanie

alkoholizm zmniejsza wytrzymałość żył mostkowych

zwiększając ryzyko pourazowego krwiaka podoponowego!

• krwiak narasta z reguły powoli (żylna dynamika)

• im krótszy jest czas od urazy do konieczności wykonania

operacji, tym rokowanie jest gorsze!

• klasyfikacja (czynnik czasu):

– ostry krwiak podoponowy: do 24 h (śmiertelność ≈ 70%)

– podostry krwiak podoponowy: od 2 do 14 dni (śmiertelność ≈ 20%)

– przewlekły krwiak podoponowy: od 2 tygodni do kilku miesięcy

(śmiertelność ≈ 5%)

• w rzeczywistości to najczęściej nie krwiak się objawia, ale

ciężkie, często wieloognistkowe stłuczenie lub rozerwanie

mózgu

• występuje u 5% osobników po urazie głowy

• najczęściej występuje przy zamkniętych urazach głowy, nie

musi dojść do złamania kości czaszki, aby zostały uszkodzone naczynia (p. patomechanizm)

• małe krwiaki o pojemności kilkunastu ml rozlane w szczelinie

podtwardówkowej mogą ulegać wchłonięciu i nie wymagają

leczenia

KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (HAEMATOMA SUBDURALE)

OSTRY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (HAEMATOMA

SUBDURALE ACUTUM)

– jest podobny do krwiaka nadtwardówkowego, ponieważ charakteryzuje

się szybką dynamiką narastania ciasnoty wewnątrzczaszkowej

– jeżeli występuje złamanie kości sklepienia czaszki, należy go różnicować

z krwiakiem nadtwardówkowym

– za krytyczny stan chorego odpowiada nie krwiak, ale ciężkie pourazowe stłuczenie lub rozerwanie mózgu oraz zespół ciasnoty wewnątrzczaszkowej, powodujący przemieszczenia struktur mózgowia oraz wgłobienia do otworu wielkiego i uszkodzenia opuszki rdzenia

– odróżnienie w takiej sytuacji krwiaka podoponowego od nadoponowego umożliwia zrobienie TK

– operacja: szerokie, otwarcie płata kostnego nad krwiakiem, otwarcie opony twardej, delikatne(!) usunięcie skrzepów i krwi, zatamowanie krwawienia, płaty kostne się usuwa, czaszkę zamyka się pozostawiając oponę twardą, którą można wzmocnić przeszczepem z powięzi szerokiej uda

PODOSTRY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (HAEMATOMA

SUBDURALE SUBACUTUM)

– pośredni stan między typem ostrym a przewlekłym – najczęściej jako „ostre” krwawienie, które charakteryzuje się powolną dynamiką narastania, zalewając obszar nad półkulą mózgu

– im dłużej narasta krwiak, tym więcej będzie w nim płynu mózgowordzeniowego,

stanie się on zatem bardziej płynny i bardziej ubogi w zakrzepy

– w tym typie „kokon” krwiaka nie powstaje w pełni, widać jedynie zalążek błon, które rzekomo w przyszłości miały by ograniczać przestrzeń krwiaka

– pacjent ma polepszony stan świadomości, interwał jasny trwa kilka dni, podczas których możliwe jest przeprowadzenie badania neurologicznego, występują przewlekłe bóle głowy, u ⅓ obecny niedowład kończyn, u ¼ nierówność źrenic

– w obrazowaniu angio-TK będzie widać odsunięcie naczyń powierzchownych mózgu od sklepienia, ponieważ utrzymujące je „mostki” zostały rozerwane

– przebieg zabiegu tak jak w typie ostrym, najpierw otwory trepanacyjne, jeśli występują skrzepy to trepanacja płata kości, odbarczenie, zatamowanie krwotoku jeśli występuje i zamknięcie czaszki, powikłania to obrzęk mózgu z następującymi przemieszczeniami wewnątrzczaszkowymi

• PRZEWLEKŁY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (HAEMATOMA SUBDURALE CHRONICUM)

– w 10% występuje obustronnie

– powstaje w wyniku niezbyt wielkiego urazu głowy, któremu może nawet nie towarzyszyć utrata przytomności

– patomechanizm krwiaka może być taki jak krwiaka ostrego, tylko narasta bardzo powoli, co umożliwia przystosowanie się mózgu do ucisku, szczególnie sprzyjającymi warunkami przewlekłego krwiaka jest podeszły wiek, ponieważ objętość mózgu u ludzi starszych jest mniejsza, przez co zespół ciasnoty wewnątrzczaszkowej rozwija się stopniowo – po długim okresie latencji pojawia się senność, bóle głowy, spowolnienie, niedowład kończyn, który u 10% krwiaków podoponowych przewlekłych występuje homolateranie, wskutek ucisku przeciwległego konaru mózgu

– klinicznie można stwierdzić poszerzenie źrenicy, objaw Babińskiego oraz stopotrząs po stronie niedowładu

– w angio-TK stwierdza się beznaczyniowe, soczewkowate pole świadczące o obecności krwiaka

– umiejscowienie w tylnej jamie czaszki: z powodu stłuczenia móżdżku lub uszkodzenia żył powierzchni móżdżku, mogą wystąpić zaburzenia móżdżkowe, sztywność karku i bóle potylicy, jednak w tym przypadku zespół ciasnoty tylnej jamy czaszki rozwija się szybciej i objętość przewlekłego krwiaka tylnej jamy czaszki do objętości krwiaka w okolicy ciemieniowej jest znacznie mniejsza

• PRZEWLEKŁY KRWIAK PODTWARDÓWKOWY (HAEMATOMA SUBDURALE CHRONICUM)

– operacja: otwory trepanacyjne nad miejscem krwiaka, po nacięciu przekrwionej nie tętniącej opony twardej, a następnie grubej błony zewnętrznej krwiaka, tryska pod ciśnieniem strumień ciemnej shemolizowanej krwi, po opróżnieniu zbiornika krwiaka mózg odsuwa się od sklepienia o jakieś 3 cm, dlatego powierzchnię tą przepłukuje się solą fizjologiczną o temperaturze ciała, oraz dodatkowo wlewa się sól lub roztwór Ringera do kanału kręgowego aby wypełnić układ komorowy i umożliwić rozprężenie uciśniętego mózgu przez usunięty przed momentem krwiak, w którym teraz występuje martwa przestrzeń wewnątrzczaszkowa

– operacja: często zamiast tryskającej krwi spotyka się skrzepły krwiak przypominający wątróbkę, którego usunięcie przez otwory trepanacyjne nie jest możliwe, wykonuje się trepanację płata kostnego, usuwa się krwiak z błonami i pozostała część zabiegu jak wcześniej

– krwotoczne zapalenie opony twardej – to choroba, powodująca stan zapalny po wewnętrznej powierzchni błony twardej, której metabolizm jest zwiększony, może to być przyczyną przewlekłego krwiaka podoponowego, zwłaszcza, że u 15% pacjentów z tego typu krwiakiem nie stwierdza się przebytego urazu głowy, zwłaszcza przy krwiakach obustronnych

* - u ludzi starszych nie usuwa się błon, tylko u ludzi w młodym wieku, będących jeszcze w okresie wzrostu i rozwoju

WODNIAK PODTWARDÓWKOWY (HYDROMA SUBDURALE)

• to nagromadzenie w przestrzeni podtwardówkowej płynu o składzie podobnym do płynu mózgowo-rdzeniowego, co manifestuje się podobnie jak krwiak podtwardówkowy • wodniak może być ostry, podostry i przewlekły

• przyczyną wodniaka może być zamknięty uraz czaszkowomózgowy, po którym u 7% pacjentów stwierdza się wodniaka, lub może być skutkiem przebytego stanu zapalnego pajęczynówki lub choroby gorączkowej, wodniak powstaje także wtórnie po usunięciu krwiaka podtwardówkowego

• patomechanizm: w wyniku urazu dochodzi do przerwania ciągłości pajęczynówki i płyn mózgowo-rdzeniowy przepływa do potencjalnej przestrzeni podtwardówkowej, przy czym droga przepływu to urządzenie wentylowe, które pozwala na przepływ płynu do przestrzeni podtwardówkowej, ale uniemożliwia jego powrót do jamy podpajęczynówkowej, niektórzy uważają że wodniak powstaje na tle zaburzeń w przepuszczalności naczyń uszkodzonych podczas urazu

• przyrost zawartości czaszki powoduje praktycznie takie same objawy jak przy krwiaku podtwardówkowym, rokowanie jest dobre, przy czym wodniaki mają tendencję do nawrotów, leczenie operacyjne takie same jak w przypadku krwiaka podtwardówkowego

KRWIAK ŚRODMOZGOWY (HAEMATOMA INTRACEREBRALE)

• tym terminem określa się nagromadzenie wynaczynionej krwi wskutek uszkodzenia naczynia zlokalizowanego śródmózgowo

• występuje u 10-15% przypadków

• przyczyną krwiaka może być:

– uszkodzenie naczyń tkanki podkorowej (śródmiąższowo) jak np. tt. soczewkowo-prążkowiowe (udar niedokrwienny)

– uszkodzenie naczyń powierzchni mózgu wskutek urazowego rozerwania tkanki mózgowej

– pęknięty tętniak

– naczyniak

– malformacja

– angiopatia amyloidowa

– zapalenie naczyń

– skazy krwotoczne (np. małopłytkowość, białaczka, hemofilia)

• ryzyko wystąpienia krwiaka wzmaga nadużywanie alkoholu,

narkotyków oraz nadciśnienie tętnicze, otyłość i cukrzyca

• gdy krwotok jest mały i ustąpi, wówczas krwiak się wchłonie przez aktywność makrofagów, które „zeżrą” krwiaka, po którym zostanie szczelinowata, pomarańczowa przestrzeń wyścielona blizną glejową i makrofagami bogatymi w hemosyderynę

KRWIAK ŚRÓDMÓZGOWY (HAEMATOMA INTRACEREBRALE)

• śmiertelność wynosi 50-60%

• krwiak nadnamiotowy powyżej 5 cm lub podnamiotowy

powyżej 3 cm mają bardzo złe rokowania

• objawy (zależą od lokalizacji = objawy ubytkowe):

– ostry bol głowy

– niedowład połowiczny przeciwstronny

– śpiączka wskutek ucisku na pień mozgu (źrenice szpilkowate)

– rozszerzenie homolateralnej źrenicy

– obustronny objaw Babińskiego

– afazja z zachowaną zdolnością powtarzania słow (krwotok do dominującego wzgorza)

– triada Hornera

– nudności, wymioty, zawroty głowy, zaburzenia chodu (krwotok środmożdżkowy)

– zbaczanie gałek ocznych w stronę przeciwną do krwotoku

– krwotoki płatowe mają zrożnicowaną manifestację

• wskazaniem do leczenia operacyjnego jest krwiak powyżej 3 cm

• TK głowy wykrywa krwiak od średnicy 1 cm, ale mniejsze

krwotoki rownież

• zabieg można wykonać: klasycznie (trepanacja), endoskopowo (endoskopem), stereotaktycznie (pod kontrolą TK głowy)

• krwiak może przebić się przez pajęczynówkę i tworzyć krwiak śródmózgowo-podtwardówkowy

• może także przebić się do komory mózgu i tworzyć wodogłowie wewnętrzne

• operacja: trepanacja płatowa kości czaszki, dojście do krwiaka przez nacięcie opony twardej i pajęczej, ostrożne usunięcie wynaczynionej krwi z ewentualnymi skrzeplinami, zahamowanie krwotoku, usunąć rozmiękłą tkankę mózgu jeśli istnieje i pokryć brzegi oponami miękkimi aby zapobiec powstaniu blizny mózgowej lub mózgowo-oponowej, zeszyć opony, zamknąć czaszkę i czekać na efekty