Halina Stawowczyk Kraków 20.01.2013
Angelika Parszywka-Tabak
Adaptacja do choroby.
Ogólna charakterystyka psychologiczna zmian w następstwie choroby.
Choroby przewlekłe pociągają za sobą niekorzystne zmiany dotyczące wszystkich dziedzin życia człowieka. Mogą się również pojawić pomyślne konsekwencje, określane jako wtórne zyski z choroby, np. zainteresowanie ze strony otoczenia, zwolnienie z nielubianych obowiązków. Sumę wszystkich następstw choroby określa się jako bilans choroby, który jest na ogół ujemny. W każdą chorobę wpisane są charakterystyczne dla niej objawy z których najbardziej dotkliwy jest ból. Powodują one cierpienie, ograniczają możliwości normalnej aktywności życiowej, rodzinnej i zawodowej. Pojawia się konieczność podjęcia nowej aktywności związanej z leczeniem choroby. Wiążą się z tym dodatkowe obciążenia psychiczne.. Dotychczasowe życie staje się w przypadku chorób przewlekłych życiem z chorobą, w którym sporo czasu i energii trzeba przeznaczyć na leczenie. Zwykle dzięki prawidłowemu leczeniu proces choroby zostaje do pewnego stopnia opanowany, ale zdarzają się stany pogorszenia pociągające za sobą konieczność włączenia drastycznych form, jak dializa czy operacja. Długotrwałe stosowanie leków także pociąga za sobą skutki uboczne.
Ograniczenia związane z chorobą:
Zakłócenia w realizacji różnych celów,
Konieczność rezygnacji z niektórych celów lub ich modyfikacji,
Niekorzystne zmiany w rodzinie chorego ( zmniejsza się wkład chorego w funkcjonowanie systemu rodzinnego),
Dodatkowe wydatki, a przez to pogorszenie się sytuacji materialnej rodziny,
Rozpad więzi rodzinnych.
Choroba oznacza zasadniczą i niepomyślną zmianę w sytuacji człowieka. Wymagania adaptacyjne stawiane człowiekowi przez chorobę są ważnym źródłem stresu. W nawiązaniu do Lazarusa sytuacja spowodowana przez chorobę może być oceniona jako krzywda/ strata ( ,,Dlaczego ja?’’, ,,Za co mnie to spotkało?’’)W odniesieniu do przyszłości choroba może być traktowana jako zagrożenie dla cenionych wartości ( życie, sprawność, relacje z ludźmi), jak i w kategoriach wyzwania (świadomość własnego udziału w możliwość leczenia choroby.) Choroba może być również definiowana jako źródło stresu w ramach teorii zachowania Hobfolla, gdyż obiektywnie oznacza utratę zasobów przede wszystkim zdrowotnych. W wielu przypadkach choroba uruchamia spiralę strat ( utrata pracy).
Emocjonalne ustosunkowanie się do choroby i związanej z nią sytuacji.
Z każdą formą oceny poznawczej choroby związane są charakterystyczne emocje przeżywane przez chorego. W przypadku krzywdy/straty są to: żal, smutek, przygnębienie, zmartwienie, rozpacz. Zagrożeniu towarzyszy lęk, strach i niepokój. Obraz emocjonalny wyzwania obejmuje zarówno emocje negatywne jak i pozytywne –nadzieję, zapał, podniecenie, rozweselenie. Niekiedy pojawiają się też stany emocjonalne takie jak: gniew, złość wobec ograniczeń, poczucie winy, wstyd. Przez cały czas chorobie towarzyszą emocje o zmieniającej się intensywności i treści.
Burzliwe reakcje na granicy zaburzeń emocjonalnych mogą wywołać następujące okoliczności:
Gdy chory dowiaduje się o rozpoznaniu poważnej choroby,
Pogorszenie się stanu zdrowia,
Konieczność zastosowania drastycznych metod leczenia,
informacje o konieczności ograniczenia lub o trwałych następstwach choroby,
zmiany będące następstwem choroby ( rozpad rodziny, utrata pracy)
Powszechną reakcją emocjonalną wobec choroby jest lęk, niepokój i poczucie zagrożenia. Okazuje się że i nadzieja nie opuszcza chorych (Perley, Winget, Placci, 1974) nawet wobec perspektywy zbliżającej się śmierci. ( Hamara, Shontz, 1978). Badania nad emocjami pozytywnymi w warunkach stresowych dowodzą, że emocje te wzrastają równolegle do wzrostu emocji negatywnych. Nasuwa się więc pytanie skąd się biorą emocje pozytywne w sytuacjach stresowych? Według Folkman i Moskowitz (2000, 2006) istotą radzenia sobie skoncentrowanego na znaczeniu jest przewartościowanie.
Podstawowe kierunki przewartościowania stosowane przez pacjentów w warunkach przewlekłego stresu spowodowanego chorobą to:
urealnienie priorytetów nowej sytuacji spowodowanej przez chorobę,
adaptacyjne przeformułowanie celów,
znajdowanie korzyści w doświadczeniach stresowych, reaktywowanie odpowiednich wspomnień,
nasycenie zwykłych zdarzeń pozytywnym znaczeniem,
wzmacnianie pozytywnego afektu przez zamierzone lub niezamierzone kreowanie pozytywnych zdarzeń związanych z sytuacją stresową.
Radzenie sobie ukierunkowane na znaczenie umożliwia znalezienie tych obszarów, które nawet w warunkach nieuleczalnej choroby mogą zmienić się na lepsze w wyniku celowej aktywności. Podjęcie radzenia sobie ukierunkowanego na problem, dążenie do realistycznych celów i wysiłki zmierzające do poprawy sytuacji stresowej rodzą emocje pozytywne.
Poznawcze ustosunkowanie się do choroby.
W polskiej psychologii już w latach 70 zwrócono uwagę, że chory ma poznawcze odzwierciedlenie własnej choroby, nazywane koncepcją choroby (Kulczycki 1971), czy obrazem własnym choroby (Heszen- Klemens, 1979).
Czynniki jakie wpływają na obraz choroby to:
upowszechnianie się wiedzy medycznej w społeczeństwie,
literatura medyczna,
informacje dopływające od rodziny, innych lekarzy, pracowników służby zdrowia, innych pacjentów, znajomych.
Samopoczucie chorego, odczuwane objawy.
Nie wszystkie te informacje są rzetelne. Ich odbiór zależy od aktualnego stanu emocjonalnego pacjenta. Obraz własnej choroby choć nie pełny i często błędny jest ważnym czynnikiem wpływającym na zachowanie podejmowane w związku z chorobą. Spośród wszystkich objawów choroby somatycznej najbardziej dokuczliwym, powodującym największe cierpienie jest ból.
Czym jest ból i jaka jest jego funkcja adaptacyjna?
Definicja Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu określa ból jako: ,, nieprzyjemne doznanie umysłowe i emocjonalne związane z aktualnie występującym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek albo opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia’’. Jego adaptacja przystosowawcza wydaje się oczywista. Ból sygnalizuje, że dzieje się coś nieprawidłowego w organizmie, skłania do poszukiwania pomocy medycznej, a dla lekarza jest ważną informacją diagnostyczną. W wielu chorobach, np. nowotworowych tylko badania profilaktyczne wykonane w stadium bezobjawowym pozwalają w porę postawić diagnozę i skutecznie leczyć. Z drugiej strony zdarza się ból niepotrzebny, nie służący adaptacji, powodujący tylko cierpienie. Przykładami są bóle fantomowe, czy migreny .Najważniejszą współczesną teorią bólu jest teoria kontroli bramki R. Melzacka i P.D. Walla(1965), która wyjaśnia teoretycznie zjawisko bólu, a ponadto zainspirowała badan9a laboratoryjne, których wyniki umożliwiły rozwój skutecznych form terapii.
Wcześniej fizjolodzy główną rolę w powstawaniu bólu przypisywali obwodowemu układowi nerwowemu. Melzack i Wall uwzględnili rolę ośrodkowego układu nerwowego, rdzenia kręgowego i mózgu, a także włókien A-beta i A-delta, które są grubsze i mają otoczkę mielinową. Przepływające tymi włóknami impulsy są szybciej przekazywane i mogą zahamować impulsy bólowe. Procesy te reguluje mechanizm bramki, różnicujący przepływ impulsów z cienkich i grubych włókien nerwowych. Mechanizm ten przepuszcza lub zatrzymuje informacje znajdujące się w drodze z rdzenia kręgowego do wzgórza i kory mózgowej. Takie czynniki psychologiczne jak niepokój czy lęk mogą otworzyć bramkę, co prowadzi do powstania reakcji bólowej i jej rozwoju. Natomiast odwracanie uwagi od źródła bólu może spowodować zamknięcie bramki i uniemożliwić percepcję bólu. Teoria bramki znacznie lepiej tłumaczy mechanizmy bólu ostrego niż bólu przewlekłego. Ten ostatni stanowi poważny problem kliniczny i przedmiot zainteresowania psychologów prowadzących terapię bólu.
Ból przewlekły rozwija się w wyniku uwarunkowań zarówno natury biologicznej jak i psychologicznej. Komponentem emocjonalnym bólu ostrego jest przede wszystkim lęk. Lęk i ból wzmacniają się wzajemnie na zasadzie dodatniego sprzężenia zwrotnego. Jeśli ból przejdzie w fazę chroniczną, zaczyna towarzyszyć mu depresja, związana z poczuciem bezradności.
Zachowanie wobec własnej choroby i jego organizacja.
Ponieważ choroba i jej następstwa stanowią źródło stresu psychologicznego, charakteryzując zachowanie człowieka wobec własnej choroby możemy odwołać się do ogólnych prawidłowości dotyczących radzenia sobie ze stresem. Istotą sytuacji stresowej jest zakłócenie relacji wymagań do możliwości. Przywróceniu równowagi służy funkcja instrumentalna radzenia sobie. Jest to możliwe przez:
Rozwój zasobów, czemu służą zachowania celowe ukierunkowane na poprawę własnego stanu zdrowia,
Lepsze gospodarowanie istniejącymi zasobami( oszczędzanie się przez chorego),
Zmniejszenie wymagań( całkowite lub częściowe wycofanie się z zadań zawodowych)
Formy radzenia sobie z zagrożeniem spowodowanym chorobą.
Reakcja zaprzeczania chorobie – chory nie przyjmuje do wiadomości faktu zachorowania lub konsekwencji choroby mimo dostępnych informacji. Odrzucenie informacji związanych z chorobą jest nieświadome. Pacjent uruchamia obronę po rozpoznaniu sygnału zagrożenia. Owo rozpoznanie ma charakter mglisty i niecałkowity. Nie mając świadomości choroby lub jej konsekwencji chorzy nie angażują się w działania na rzecz odzyskania zdrowia. Aby podtrzymać zaprzeczanie mogą nawet podejmować wyczerpującą aktywność, pogarszającą stan zdrowia.
Adaptacja poznawcza do zagrażających wydarzeń.- Wedle tej koncepcji przystosowanie do zagrożenia następuje w trzech fazach. Pierwsza polega na poszukiwaniu znaczenia zaistniałego wydarzenia, co dokonuje się przez atrybucję przyczyn, oraz przewartościowanie dotychczasowego życia. Druga faza ma na celu uzyskanie przynajmniej częściowej kontroli nad sytuacją zagrażającą. Ostatnia faza obejmuje wysiłki zmierzające do odzyskania poczucia własnej wartości. Powszechnie używaną w tym celu strategią są porównania ,,w dół’’- z osobami będącymi w gorszej sytuacji.
Ekspresja emocji – intensywne przeżycie emocjonalne związane z chorobą. Przykładem ekspresji emocji może być: płacz w momencie uzyskania informacji o rozpoznaniu choroby, napad paniki przed operacją chirurgiczną, wybuchy złości skierowane przeciwko personelowi medycznemu, opowiadanie o przeżyciach związanych z chorobą.
Wzbudzanie i wzmacnianie emocji pozytywnych – działanie zmierzające do zwiększenia pobudzenia w celu mobilizacji do działania.
Nasycenie zwykłych zdarzeń pozytywnym znaczeniem – strategia wprost ukierunkowana na stan emocjonalny. Ludzie nie tylko nadają pozytywne znaczenie temu co się dzieje, ale w sposób zamierzony lub nie kreują pozytywne wydarzenia i pielęgnują je, uzyskując chwilowe uwolnienie od dystresu. Urealnienie priorytetów i adaptacyjne przeformułowanie celów prowadzą do poprawy stanu emocjonalnego.
Choroba jako zadanie – sytuacja rozpatrywana w aspekcie zadaniowym jest układem wartości i możliwości, które mogą być pozytywne bądź negatywne. Wartości pozytywne stają się celami, natomiast negatywne pobudzają do unikania. Warunkiem podjęcia działań zmierzających do uwolnienia się od choroby jest w miarę adekwatny obraz własnej choroby i przekształcenie go na zadanie do wykonania. Pomyślna realizacja zadania zależy od splotu możliwości pozytywnych(dobry lekarz), jak i negatywnych ( obciążenie nałogami).
Wprowadzenie do leczenia własnych inicjatyw – forma instrumentalnego radzenia sobie z chorobą, zwłaszcza z chorobą przewlekłą. Działania pacjentów polegają na zmianach w trybie życia jak oszczędzanie się, lepsze odżywianie, stosowanie ziołolecznictwa, przyjmowanie dodatkowych leków.
Radzenie sobie z bólem.
Ból jest zjawiskiem złożonym mającym uwarunkowania biologiczne, psychologiczne i społeczne. Wśród psychologicznych metod terapii bólowej można wymienić:
Hipnozę
Psychoterapię zorientowaną na wgląd
Metodę relaksacji
Biofeedback ( biologiczne sprzężenie zwrotne)
Terapię poznawczo-behawioralną
Samokontrolę bólu ( w przypadku bólu przewlekłego – umiejętność odwracania uwagi od bólu)
W hipnozie stosuje się sugestie odwracania uwagi od bodźca bólowego i ustąpienia bólu. Psychoterapia zorientowana na wgląd polega na poszukiwaniu problemów stanowiących podłoże bólu. Metoda relaksacji odwołuje się do sprzężenia zwrotnego napięcia emocjonalnego i mięśniowego z bólem. Za pomocą biofeedbacku pacjenci uczą się kontroli nad funkcjonowaniem własnego organizmu, kontroli napięcia mięśni uczestniczących w reakcji bólowej. Terapia poznawczo-behawioralna ma za zadanie odwrócenie uwagi od bólu, zmiany jego znaczenia, koncentracji na innych bodźcach. Istnieją kliniczne dowody skuteczności wszystkich wymienionych tu metod terapii bólowej, ale jest to skuteczność ograniczona, czasowa lub częściowa.
Różnice indywidualne w postawie wobec choroby.
Ludzie chorujący na to samo różnią się pod względem postawy wobec choroby. W przebiegu większości chorób somatycznych użyteczne są oba rodzaje strategii radzenia sobie, zarówno strategie konfrontacyjne, jak i unikowe. Rodzaj strategii powinien być dopasowany do aktualnej sytuacji chorego. Wyniki badań empirycznych potwierdzają, że pacjenci stosujący różne formy radzenia sobie osiągali lepsze przystosowanie niż pacjenci bierni lub posługujący się tylko jednym rodzajem strategii. Niezależnie jednak od dopasowania strategii radzenia sobie do wymagań sytuacji, warunkiem efektywnego radzenia sobie jest zgodność stosowanych strategii z indywidualnym stylem.
Stres, choroba i radzenie sobie.
Bardzo silne reakcje emocjonalne powstające w związku z chorobą dezorganizują zadaniowy nurt aktywności. Niekiedy chorzy w skutek silnej reakcji emocjonalnej wzbudzonej przez wiadomość o diagnozie tracą zdolność percepcji dalszych informacji podawanych przez lekarza. Nie docierają do nich również instrukcje jak należy się zachowywać, przez co nie mogą być wykonane. Prowadzono badania nad lękiem jako motywem działania na rzecz poprawy zdrowia. Wyniki potwierdziły hipotezę , że średni poziom lęku bardziej sprzyja angażowaniu się w aktywność ukierunkowaną na poprawę zdrowia w porównaniu z poziomem niskim i wysokim.
Stres choroba
Radzenie sobie
Rys. Wzajemne związki między stresem, chorobą i radzeniem sobie.
Związki między stresem a chorobą są dwustronne. Stres może być jedną z przyczyn lub czynnikiem ryzyka choroby. Z drugiej strony, istniejąca już choroba stanowi potężne źródło stresu. Wreszcie radzenie sobie zwłaszcza instrumentalne ( zmiana relacji obciążeń do możliwości), zmierzające do poprawy własnego stanu zdrowia, zmieniając ten stan oddziałuje na chorobę jako źródło stresu.