Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa

Im. Prezydenta S. Wojciechowskiego

Kierunek: Pielęgniarstwo

Studia Stacjonarne

DOKUMENTACJA PROCESU PIELĘGNOWANIA

PRZEDMIOT: ANESTEZJOLOGIA I PIELĘGNIRSTWO W ANESTEZJOLOGI I INTENSYWNEJ OPIEVE MEDYCZNEJ

ZAJĘCIA PRAKTYCZNE REALIZOWANE W ODDZIALE ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ OPIEKI

WOJEWÓDZKI SZPITAL ZESPOLONY IM. LUDWIKA PERZYNY W KALISZU

UL. POZNAŃSKA 79

Rok III, semestr V

Czas realizacji: 21-10-2009; 26-10-2009; 27-10-2009; 28-10-2009; 2-10-2009

OBSERWACJA Z DNIA 26-10-2009

Pacjent W.M. lat 76. Przyjęty z powodu niewydolności krążeniowo-oddechowej i z podejrzeniem zapalenia płuca prawego z niewydolnością oddechową. Chory na oddziale przebywa 20 dobę, Choroby współistniejące: cukrzyca typu II, stan po udarze mózgu ( 2008r), choroba wrzodowa, POCHP.

Pacjent przytomny, kontakt możliwy do nawiązania. Pacjent ma założoną rurkę tracheotomijną. Oddech całkowicie wspomagany przez respirator. Zaleganie w drzewie oskrzelowym duże, ropne i cuchnące. Saturacja prawidłowa. Pacjent ma umiarkowany ślinotok.

Pacjent ma założoną sondę do żołądka w celu podaży diety i leków. Chory otrzymuje dietę przemysłową, cukrzycowa Diaben 1000ml na dobę. Podjęto próbę podaży płynów doustnie jednak pacjent nie połyka. W czasie dyżuru pacjent nie oddał stolca. W pęcherzu moczowym założony cewnik Foley’a w celu kontroli diurezy. W czasie dyżuru spłynęło 800 ml. Mocz o barwie słomkowatej, klarowany, bez zapachu.

Powłoki skórne zabarwione na różowo, suche, dobrze ocieplone. Tkanka podskórna dobrze rozwinięta. Na kości ogonowej odleżyna I^o, skóra zaczerwieniona. Pacjent jest zaopatrzony w materac przeciwodleżynowy. Kończyna górna prawa obrzęknięta, pacjent uskarża się na ból kończyny. W czasie dyżuru usunięto wkłucie podobojczykowe, założona nowe wkłucie obwodowe na kończynie górnej lewej- drożne. U pacjenta wykonywana jest rehabilitacja czynna.

W czasie dyżuru pobrano materiał na badania – posiew z cewnika z wkłucia podobojczykowego, RTG łokcia prawego. U pacjenta była konsultacja ortopedyczna.

Pacjenta odwiedza żona wraz z rodziną.

PARAMETRY ŻYCIOWE

Temperatura: 7:00 35,0^oC

RR: 7:00- 90/60 mmHg 10:00 -84/47 mmHg

SPO2; 7:00- 98; 9:00- 99; 10:00- 99

ETCO2: 7:00- 33; 9:00- 37; 10:00-34

FARMAKOTERPIA

• Clexane 60 mg s.c 1x dziennie – p/ zakrzepowe , zmniejsza krzepliwość krwi

• Espumisan 5 kropli 2xdziennie p.o. – obniża napięcie powierzchniowe pęcherzyków gazów zawartych w pokarmie, leczenie zaburzeń żołądkowo- jelitowych

• Metoclopramid 1tabl 2xdziennie p.o.- pobudza perystaltykę żołądka, dwunastnicy i jelit

• Diaprel 1tabl 1x dziennie p.o. – obniża poziom cukru we krwi

• Lacidofil 2 kapsłuki 3xdziennie p.o. – przywraca naturalna florę bakteryjna przewodu pokarmowego

• Meronem 3x dziennie i.v. – antybiotyk o szerokim spektrum działania, stosowane w ciężkich zakażeniach dróg oddechowych

• Acard 1tabl 1 x dziennie p.o.- hamuje agregacje płytek krwi, w chorobie niedokrwiennej serca

PROBLEM PIELĘGNACYJNY	CEL DZIAŁANIA	PLAN DZIAŁANIA	REALIZACJA	OCENA DZIAŁANIA
Decyfit w samoopiece i samopielęgnacji spowodowany unieruchomieniem	Zaspokojenie podstawowych potrzeb pacjenta	1.Kąpiel całego ciała 2. zmiana całkowitej bielizny pościelowej i osobistej 3.karmienie pacjenta 4 nawilżenie całego ciała 5 toaleta jamy ustnej 6 Kontrola wypróżnień	1 Wykonałam całkowita kapiel całego ciała 2 wykonałam toaletę jamy ustanej 3 zmieniałam bieliznę pościelową i osobistą 4 podłączyłam odżywianie Diben 100ml/h przez 10 godz	Pacjent czysty, nakarmiony.
Zaleganie w drzewie oskrzelowym	Zmniejszenie zalegania w drzewie oskrzelowym Zapobieganie zakażeniom	Odsysanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego wg potrzeby. -.Odsysanie zgodnie ze standardem. Pielęgnacja rurki tracheotomijnej(zmiana gazika i tasiemki) Obserwacja wydzieliny, ilości, zabarwiania, zapachu	-Odsysałem pacjentkę zgodnie ze standardem(jałowo). -.Zmieniłem gazik i tasiemkę.	Zaleganie wydzieliny duże. Brak objawów zakażenia
Odleżyna I^o w okolicy kości ogonowej.	Zlikwidowanie zmiany odleży nowej Zapobieganie powstaniu odleżyn	- zmiana pozycji ułożeniowej co 2 godz - oklepywanie klatki piersiowej i miejsc narażonych na powstanie odleżyn - smarowanie zmiany maścią z euceryną -dokładna kąpiel całego ciała - unikanie ucisków - materac p/ odleżynowy	- zmieniłam pozycje o godz 9:00; 11:00 - wykonałam toaletę całego ciała wraz z oklepywaniem klatki piersiowej - nasmarowałam zmianę odleży nowej maścią z euceryną - natłuszczenie całego ciała - założony materc p/ odleżynowy	Rana odleży nowa zmniejszyła się, brak nowych odleżyn
Możliwość infekcji spowodowane wkłuciem obwodowym	Zmniejszenie ryzyka infekcji	- przestrzeganie aseptyki w czasie zmiany opatrunku i przemywanie okolicy wkłucia środkiem odkażającym - obserwacja miejsca wkłucia	- zmieniłam opatrunek aseptycznie-- obserwuje miejsce wkłucia	Kaniula drożna, brak zmian w okolicy wkłucia
Ból i obrzęk kończyny górnej prawej	Zminimalizowanie bólu.	- odpowiednie ułożenie kończyny górnej na podwyższeniu -podaż leków p/ bólowych na zlecenie lekarza i w razie potrzeby	- kończynę ułożyłam w odpowiednim ułożeniu na podwyższeniu	Kończyna nadal obrzęknięta. Pacjent zgłasza ból
Możliwość wystąpienia powikłań ze strony układu moczowo spowodowane założeniem cewnika do pęcherza moczowego	Zapobieganie zakażeniom ze strony układu moczowego	- pielęgnacja okolicy krocza -wymiana cewnika co 14 dni - dobanie o i jałowość cewnika - dobowa zbiórka moczu -kontrola ilości, zabarwienia oddawanego moczu - zbiornik na mocz poniżej poziomu łóżka	- umyłam okolice krocza - skontrolowałam ilość oddanego moczu i zanotowałam w bilansie płynów - kontrola parametrów życiowych	Cewnik drożny. Brak infekcji ze strony układu moczowego.
Zaburzona komunikacja werbalna	Nawiązanie kontaktu pozawerbalnego i podtrzymywanie go	-nawiązywanie kontaktu z pacjentem przez informowanie w sposób jasny zrozumiały: mówienie krótkimi zdaniami, dotyk - zachęcenie pacjenta do gestykulacji, używa nie mimiki, pokazywanie palcem - mówienie do pacjenta w sposób naturalny, bez zmiany intonacji, zdrobnień itp.	- przed każdym zbiegiem poinformowałam pacjenta w sposób prosty, krótkimi zdaniami o czynności która będę wykonywać	Pacjent potrafi wyrazić swoje potrzeby, nie wykazuje złości z powodu trudności w komunikacji.