Cz.P., lat 78 przyjęta na oddział intensywnej terapii z powodu nagłego zatrzymania krążenia.

Pacjentka nie przytomna. Ciśnienie tętnicze dnia 14.08.2008r. wynosiło 224/126, tętno dobrze wyczuwalne, przyspieszone, o częstości 130 uderzeń / minutę. Skóra blada, pokryta zlewnym potem. Oddechy płytkie, o częstości 14 na minutę. Temperatura ciała 38,5 C

Założono zgłębnik żołądkowy. Posiłki przyjmuje 5 razy dziennie w ilości 200 ml. Stolec oddaje regularnie o prawidłowej konsystencji.

Do pęcherza moczowego założono cewnik Foley`a na stałe. Mocz koloru słomkowego, bez zapachu, w ilości 1500 ml na dobę.

Skóra szorstka, bez widocznych zmian w jej obrębie. Błony śluzowe jamy ustnej wilgotne.

Opiekę nad chorą sprawują córki.

Diagnoza pielęgniarska Problem	Planowanie	Realizacja	Ocena działań pielęgniarskich
Możliwość powstania powikłań ze strony układu krążenia spowodowane wysokimi wartościami ciśnienia. Cel: Zapobiegać wystąpieniu powikłań ze strony układu krążenia. Obniżenie wartości ciśnienia tętniczego.	Podaż leków obniżających ciśnienie tętnicze wg zlecenia lekarza. Pomiar podstawowych parametrów życiowych (ciśnienie tętnicze, tętno, zabarwienie powłok skórnych). Podłączenie do kardiomonitora, obserwacja parametrów.	Podałam leki wg zlecenia lekarza Podłączyłam pacjentkę do kardiomonitora i obserwowałam parametry życiowe.	Po podaży leków obniżających ciśnienie w ciągu 20 minut ciśnienie obniżyło się do 180/100. Problem wymaga dalszej obserwacji.
Podwyższona temperatura ciała. Cel: Obniżyć temperaturę ciała.	1. Podaż leków obniżających temperaturę ciała na zlecenie lekarza. 2. Zwiększenie podaży płynów. 3. Zastosowanie zimnych okładów. 4. Obserwacja w kierunku infekcji. 5. Kontrola temperatury ciała.	Podałam leki obniżające temperaturę ciała wg zlecenia lekarza. Zwiększyłam podaż płynów do 2,5 l na dobę. Zastosowałam zimne okłady. Prowadziłam obserwację w kierunku infekcji, Kontrolowałam temperaturę ciała.	Temperatura ciała obniżyła się do 36,9C. Problem wymaga dalszej obserwacji.
Trudność w utrzymaniu higieny osobistej. Cel. Utrzymać ciało chorego w czystości.	Wykonanie toalety ciała. Wykonanie toalety jamy ustnej. Zmiana bielizny pościelowej w razie potrzeby. Zmiana bielizny osobistej w razie potrzeby. Zmiana pampersa w razie potrzeby. Po każdym oddaniu stolca umyć okolice pośladków i krocza.	Wykonałam toaletę ciała i jamy ustnej. Zmieniłam bieliznę pościelową i osobistą. Zmieniłam pampersa. Po oddaniu stolca umyłam okolice pośladków i krocza.	Problem wymaga dalszej obserwacji i realizacji.
Karmienie przez zgłębnik żołądkowy. Cel: Dostarczyć niezbędne składniki odżywcze pacjentowi.	1. Kontrola położenia zgłębnika przed każdym podaniem pokarmu. 2. Przepłukiwanie wodą sondy przed i po każdym podaniem posiłku. 3. Podaż posiłku wg zlecenia lekarskiego w ilości 200 ml jednorazowo..	Kontrolowałam położenie zgłębnika przed każdym podaniem pokarmu. ( wprowadziłam 30 ml powietrza i osłuchałam okolicę żołądka). Przepłukałam wodą sondę przed i po każdym posiłkiem. Podałam posiłek w ilości 200 ml wg zlecenia lekarskiego.	Problem wymaga dalszej realizacji.
Możliwość wystąpienia odleżyn w miejscu wprowadzenie sondy. Cel: Zapobiegać odleżynom w miejscu wprowadzenie sondy.	1. Zwolnienie i ponowne umocnienie zgłębnika. 2. Pielęgnacja miejsca wyjścia zgłębnika. 3. Umocowanie zgłębnika nie drażniącym skórę przylepcem.	Zwolniłam i ponownie umocniłam zgłębnik Natłuściłam miejsce wyjścia zgłębnika. Do umocowania zgłębnika użyłam nie drażniącego skóry przylepca.	Problem wymaga dalszej obserwacji
Możliwość wysuszenia spojówek. Cel: Zapobiegać wysuszeniu spojówek.	1. Wykonanie okładu z Aqua na oczy.	Wykonałam okład z Aqua na ozy.	Problem wymaga dalszej obserwacji.
Możliwość wystąpienia powikłań ze strony układu moczowego z powodu założonego cewnika Foley`a na stałe do pęcherza moczowego. Cel. Zapobieganie wystąpieniu powikłań ze strony układu moczowego z powodu założonego cewnika na stałe.	1. Pielęgnacja okolicy cewki moczowej. 2.Wymiana worków z moczem. 3. Kontrola jakości i ilości oddawanego moczu. 4. Wymiana cewnika Foley`a zaplanowano za 12 dni.	Wykonałam pielęgnację okolicy cewki moczowej. W kontrolowałam jakość i ilość oddawanego moczu.	Brak zmian w obrębie cewki moczowej. Mocz koloru słomkowego, w ilości 1500 ml na dobę.
Możliwość wystąpienia powikłań ze strony układu oddechowego ( zapalenie płuc) Cel: Zapobiegać skutkom długotrwałego unieruchomienia	Oklepywanie. Pozycja wysoka lub półwysoka. Wietrzenie sali. Ocena częstości i charakteru oddechów.	Oklepałam pacjenta. Ułożyłam pacjentkę w pozycji półwysokiej. Wietrzyłam salę. Oceniłam częstość i charakter oddechów.	Oddechy płytkie o częstości14 na minutę. Problem wymaga dalszej obserwacji.
Możliwość wystąpienia powikłań takich jak: odleżyny, przykurcze, zaniki mięśniowe; powikłania zatorowo - zakrzepowe. Cel: Zapobieganie skutkom długotrwałego unieruchomienia.	Zmiana pozycji co 2 h. Zmiana pościeli w razie potrzeby. Ścielenie łóżka w razie potrzeby. Masaże mięśni. Ćwiczenia bierne. Materac przeciw odleżynowy. Masaż i natłuszczanie miejsc narażonych na występowanie odleżyn. Prowadzenie karty standardu pielęgnowania odleżyn. Jałowe zaopatrywanie zmian istniejących na skórze.	Zmieniałam pozycje ciała, co 2h. Ścieliłam łóżko w razie potrzeby. Pacjent jest zaopatrzony w materac przeciwodleżynowy. Masowałam i natłuszczałam miejsca narażone na powstanie odleżyn.	Problem wymaga dalszej obserwacji.

---