Problem pielęgnacyjny |
Cel opieki |
Plan opieki |
Realizacja opieki |
Ocena wyników opieki pielęgniarskiej |
1.Stan zagrożenia życia spowodowany zaburzeniami patologicznymi w wyniku urazu czaszkowo - mózgowego. |
1.Zmniejszenie ryzyka stanu zagrożenia życia przez wczesne wykrycie objawów patologicznych. |
1. Ułożenie pacjenta w pozycji płaskiej - z głową uniesioną pod kątem 300 2.Obserwacja, pomiar i udokumentowanie parametrów: ciśnienia tętniczego, temperatury ciała, częstości oddechów, stanu świadomości. 3.Obserwacja w kierunku objawów neurologicznych (np. napad drgawek) |
1.Ułożyłem pacjenta w pozycji płaskiej z głową uniesioną pod kątem 300. 2.Obserwowałem, mierzyłem i udokumentowałem parametry: ciśnienie tętnicze, temperaturę ciała, częstość oddechów, stan świadomości. 3. Obserwowałem pacjenta w kierunku objawów neurologicznych. |
1.U pacjenta nie stwierdzono niepokojących sygnałów. |
2.Zaburzenia w oddychaniu z powodu średniej ilości wydzieliny w drzewie oskrzelowym. |
1. Zmniejszenie zalegania w drzewie oskrzelowym. 2.Utrzymanie drożności dróg oddechowych. 3. Zapewnienie prawidłowej wentylacji płuc. 4.Zapobieganie wprowadzeniu zakażenia w miejscu założenia rurki tracheotomijnej i nie dopuszczenie do powstania zmian wokół niej. |
1.Odsysanie zalegającej wydzieliny. 2.Odpowiednie ułożenie pacjenta. 3.Monitorowanie podstawowych parametrów życiowych pacjenta. 4.Prowadzenie oddechu wspomaganego za pomocą respiratora. 5.Dbanie o czystość okolicy rurki tracheotomijnej. 6. Zmiana opatrunku wokół rurki w razie potrzeby.
|
1.Odsysałem zalegającą wydzielinę. 2.Odpowiednio ułożyłem pacjenta. 3.Monitorowano podstawowe parametry życiowe pacjenta: tętno, ciśnienie, RR. 4. Prowadzono oddech wspomagany za pomocą respiratora. 5.Zadbałem o czystość okolicy rurki tracheotomijnej. 6.Zmieniłem 1 x opatrunek wokół rurki.
|
1.Stan pacjenta nie uległ zmianie.
2.Wentylacja zapewniona.
3.Nie wystąpiło zakażenie. |
3.Deficyt samoopieki i samopielęgnacji. |
1.Zapewnienie odpowiedniego stanu higienicznego pacjenta. 2.Zapewnienie odpowiedniego stanu odżywienia i nawodnienia organizmu.
|
1.Wykonanie toalety całego ciała i jamy ustnej. 2.Zmiana bielizny osobistej i pościelowej wg potrzeby. 3. Ocena stanu skóry pacjenta. 4. Odpowiednie ułożenie pacjenta. 5.Karmienie pacjenta przez sondę do żołądka.
|
1.Wykonałem toaletę całego ciała i jamy ustnej. 2.Zmieniłem bieliznę pościelową. 3. Ułożyłem pacjenta w odpowiedniej pozycji. 5.Pacjent karmiony dietą przemysłową (500 ml - 100/h). 6. Przed każdym karmieniem sprawdzanie czy sonda jest w żołądku. 7.Zachowanie higieny podczas karmienia. |
1.Pacjent czysty.
2.Utrzymano odpowiedni stan nawodnienia i odżywienia pacjenta. |
4. Niedowład połowiczy prawostronny. |
1.Zapobieganie powstawaniu przykurczy. 2.Zwiększenie zakresu ruchów w stawach. |
1.Odpowiednie ułożenie kończyn górnych i dolnych pacjenta. 2.Stosowanie udogodnień np. wałeczki. 3.Prowadzenie prostych ćwiczeń biernych kończyn chorych i zdrowych we współpracy z rehabilitantką. |
1.Ułożyłam kończynę górną i dolną pacjenta w odpowiedniej pozycji. 2.Podłożyłam poduszkę pod niewładne kończyny dolne. 3.Prowadziłam ćwiczenia polegające na zginaniu i wyprostowywaniu kończyn. |
1.Przykurczy nie stwierdzono.
|
5. Długotrwałe unieruchomienie w łóżku (odleżyny, zapalenie płuc, zakrzepowe zapalenie żył, zaparcia).
|
1.Zapobieganie powikłaniom. |
1.Dokładne osuszanie skóry w miejscach zmienionych. 2.Częsta zmiana pozycji ciała i zastosowanie udogodnień. 3.Codzienna ocena stanu skóry pacjenta. 4.Zastosowanie materaca przeciwodleżynowego. 5.Stosowanie maści i kremów na zaczerwienienia np. SUDOCREM. 6.Ćwiczenia bierne kończyn i masaże. |
1.Dokładnie osuszałem skórę po wykonaniu toalety. 2.Często zmieniałem pozycję ciała i stosowałam udogodnienia. 3.Oceniałem stan skóry pacjenta. 4.Zastosowałem materac przeciwodleżynowy. 5.Stosowałem SUDOCREM. 6.Wykonywałem ćwiczenia bierne kończyn. |
1.U pacjenta nie wystąpiły powikłania. |