REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW - RZS

synonimy: gościec przewlekły postępujący,

choroba reumatoidalna

Określenie choroby: reumatoidalne zapalenie stawów (r.z.s.) jest chorobą całej tkanki łącznej ustroju. Zmiany patologiczne powstają więc w wielu narządach, ale w obrazie klinicznym dominują zniekształcenia stawów będące często przyczyną ciężkiego inwalidztwa.

Etiologia r.z.s. nie jest znana, a w patogenezie tej choroby podkreśla się dużą rolę predyspozycji genetycznej oraz procesów autoimmunizacyjnych.

Zmiany anatomopatologiczne:

1. choroba rozpoczyna się od zapalenia błony maziowej, która we wczesnym okresie r.z.s

i w czasie zaostrzeń jest przekrwiona i obrzękła,

1. w jamie stawu pojawia się wysięk rozciągający torebkę stawową,

2. okres zapalenia cechuje się niepohamowanym rozrostem błony maziowej, która wpukla się coraz bardziej do jamy stawu,

3. od brzeżnych części chrząstki stawowej narasta na jej powierzchnię zapalna tkanka ziarninująca, przenika w głąb chrząstki i niszczy ją.

Błona maziowa wypełnia

jamę stawu.

Tkanka ziarninująca niszczy chrząstkę stawową

1. z czasem tkanka ziarninująca przekształca się w zbitą tkankę łączną zwaną „łuszczką".

Powstają w stawie zrosty łącznotkankowe powodujące ograniczenie ruchów w stawie lub jego zesztywnienie.

Chrząstka stawowa została

zniszczona, wytworzyły się zrosty

między kośćmi tworzącymi staw.

Tkanka ziarninująca widoczna również w kanalikach nasad kości

1. w przystawowych częściach kości wcześnie pojawia się zanik tkanki kostnej z wtórną utratą soli mineralnych. Uogólniony zanik kostny występujący dość często w przebiegu r.z.s. (przeważnie w następstwie przewlekłego leczenia kortykosteroidami) osłabia wytrzymałość kości,

2. zniszczenie chrząstki stawowej prowadzi do odczynów wytwórczych kości pod postacią zmian zwyrodnieniowych,

3. ziarnina zapalna niszczy również łąkotki, więzadła (szczególnie często więzadła krzyżowe stawu kolanowego) i ścięgna, które mogą ulegać przerwaniu,

4. torebka stawowa włóknieje i obkurcza się,

5. zmiany w kręgosłupie szyjnym doprowadzają niekiedy do zaburzeń stabilności i podwichnięcia w stawach

szczytowo-obrotowych.

Obraz kliniczny i przebieg choroby:

• początek r.z.s. jest zazwyczaj powolny i objawia się bólami oraz symetrycznymi obrzę­kami stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych, często również stawów śródstopno-paliczkowych.

• występuje zanik mięśni, szczególnie międzykostnych grzbietowych,

• skóra rąk jest blada, cienka i nadmiernie potliwa,

• typowymi zniekształceniami palców II—V są: odchylenie w kierunku kości łokciowej w stawach śródręczno-paliczkowych

• podwichnięcie lub zwichnięcie dłoniowe w tych stawach; zniekształcenie typu „łabędziej szyi", tj. przeprost w stawie międzypaliczkowym bliższym, a zgięcie w stawie międzypaliczkowym dalszym,

• zniekształcenie ,,butonierkowate", tj. zgięcie w stawie mię­dzypaliczkowym bliższym, a przeprost w stawie międzypaliczkowym dalszym,

• zniekształcenia kciuka noszą nazwę „kciuka butonierkowatego". Jest on wówczas ustawiony w zgięciu w stawie śródręczno-paliczkowym, a w przeproście w stawie międzypaliczkowym (zdj. 3).Wymienione zniekształcenia palców znacznie ograniczają zdol­ność chwytną rąk.

Mechanizm zniekształcania palców wg. R. Tubiana.

A - równowaga ścięgnista,

B - zniekształcenie butonierkowate,

C - zniekształcenie łabędziej szyi,

D - zniekształcenie młotkowate.

• zmiany zapalne w stawie promieniowo-nadgarstkowy m prowadzą często do zesztywnienia tego stawu,

• w stawie łokciowym powstają zniszczenia powierzchni stawowych z ograniczeniem zakresu ruchów lub utrwalonym przykurczem,

• w stawie barkowym pojawia się przykurcz w przywiedzeniu i rotacji ramienia do wewnątrz,

• zniekształcenia stóp (spłaszczenie sklepienia poprzecznego, koślawość paluchów, palce młoteczkowate, bolesne modzele na podeszwach stóp) sprawiają chorym wiele dolegliwości i utrudniają chód,

• uszkodzenia stawu kolanowego zaburzają jego zwartość i stabilność. Charakterystycz­ne są przykurczę, podwichnięcia tylno-boczne z rotacją podudzia na zewnątrz i koślawością kolan,

• zmiany zapalne w stawie biodrowym doprowadzają do znacznych zniekształceń powierzchni stawowych, wtórnych zmian zwyrodnieniowych i do zesztywnienia stawu, najczęściej w zgięciu i przywiedzeniu uda z rotacją do wewnątrz,

• zmiany w kręgosłupie szyjnym mogą być przyczyną podwichnięcia w stawach szczytowo-obrotowych.

Większość zmian w narządach wewnętrznych nie ma swoistego charakteru poza niedokrwistością oporną na leczenie preparatami żelaza i skrobiawicą nerek.

Przebieg r.z.s. jest indywidualny. U większości chorych obserwuje się jednak stały, nieubłagany postęp zmian chorobowych z okresami zaostrzeń i remisji.

Każde zaostrzenie wywołuje dalsze zniszczenie stawów oraz wybitne nasilenie bólów.

W okresie pełnego rozwoju r.z.s. zniekształcenia stawów i zaniki mięśni są już bardzo znaczne. Uszkodzenie mięśni powoduje duży spadek ich siły.

MECHANIZM POWSTAWANIA ZNIEKSZTAŁCEŃ NARZĄDU RUCHU

Anatomiczne podłoże zniekształceń stanowią zniszczenia części:

1. chrzestnych i kostnych stawu.

2. wiązadeł śródstawowych, śródtorebkowych i okołotorebkowych oraz innych elementów stawu.

3. następstwem niszczenia wymienionych struktur jest :

• zmiana kształtu powierzchni stawowych,

• ograniczenie zakresu ruchów w stawie,

• rozluźnienie zwartości stawu i przesunięcie powierzchni stawowych względem siebie.

4. czynność mięśni ulega zaburzeniu na skutek bólów wywołujących skurcz obronny mięśni, co z czasem prowadzi do ich przykurczu,

5. długotrwały przykurcz powoduje nieodwracalne zmiany anatomiczne zarówno w przykurczonych mięśniach, jak i w ich rozciągniętych antagonistach.

6. ból występujący przy ruchach w stawie jest przyczyną odruchowego wyłączania czynności mięśni, które ten ruch wykonują.

7. do anatomicznego wyłączenia czynności mięśnia dochodzi po przerwaniu ścięgna zniszczonego przez ziarninę zapalną,

8. przemieszczenie ścięgna spowodowane zwichnięciem lub podwichnięciem w stawie,

9. uniesienie ścięgna przez wysięk lub ziarninę zapalną — zmienia kierunek działania siły mięśnia na chory staw, znacznie pogłębiając jego zniekształcenie.

10. powstawanie i powiększanie się przykurczów w stawach może być również wynikiem sprzężenia czynnościowego w stawach kończyn oraz działaniem siły ciężkości i nacisku:

• przykurczę w stawach kolanowych powodują wtórne zgięcie w stawach biodrowych i końskie ustawienie stóp,

• nacisk kołdry na grzbiet stopy chorego sprzyja powstawaniu końskostopia,

• lub przykurczu palców w zgięciu podeszwowym oraz rotacji kończyny dolnej na zewnątrz,

• duży wpływ na pogłębianie się zniekształceń narządu ruchu mają czynności wykonywane w pozycjach przymusowych lub nieprawidłowych.

ELEMENTY REHABILITACJI MEDYCZNEJ

W rehabilitacji medycznej chorych na r.z.s należy uwzględnić:

1. leczenie farmakologiczne,

2. leczenie ruchem,

3. leczenia fizykoterapeutyczne,

4. operacyjne,

5. zaopatrzenie ortopedyczne

6. psychoterapia.

Wszystkie te metody ściśle się uzupełniają i są ze sobą kojarzone.

Leczenie farmakologiczne:

polega podawaniu leków wpływających na przebieg procesów immunologicznych

(terapia podstawowa) oraz leków działających objawowo, przede wszystkim przeciwzapalnie i przeciwbólowo.

Leczenie ruchem należy rozpocząć od momentu rozpoznania r.z.s i kontynuować je:

• systematycznie i indywidualnie,

• unikając nadmiernych obciążeń narządu ruchu wywołujących często zaostrzenie procesu zapalnego w stawach,

• większość ćwiczeń wykonują chorzy w pozycjach izolowanych (leżenie, siad),

• nie starać się o uzyskanie znacznego przyrostu siły mięśni wiedząc o tym, że zmiany anatomiczne w mięśniach nie pozwalają na odzyskanie pełnej ich siły. Dlatego staramy się o wzmocnienie mięśni w takim stopniu, aby chory był zdolny do wykonywania lekkiej pracy fizycznej, zawodowej lub domowej.

• wykonywanie samych tylko ćwiczeń leczniczych staje się z czasem mało atrakcyjne. Trzeba więc podtrzymywać aktywność ruchową chorego przez odpowiednio dobraną terapię zajęciową.

Leczenie fizykoterapeutyczne:

• należy stosować u chorych na r.z.s szczególnie ostrożnie. Tym niemniej odpowiednio dobrane i indywidualnie dawkowane zabiegi fizykalne wywierają działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne, powodują zmniejszanie się napięcia mięśni, a więc ułatwiają wykonywanie ćwiczeń leczniczych.

• szczególnie zalecana jest krioterapia.

Leczenie operacyjne jest zasadniczym elementem programu usprawniania chorych na r.z.s.

Obecnie operuje się chorych nawet w czynnym okresie choroby. Nie operuje się natomiast tych chorych, którzy są dobrze przystosowani do istniejących u nich zmian w narządzie ruchu.

Zabiegi operacyjne można podzielić na trzy grupy:

1. Operacje zapobiegawcze, polegające na wycięciu błony maziowej stawu lub błony maziowej pochewki ścięgna.

• Wycięcie błony maziowej (synowektomia) wykonane we wczesnym okresie r.z.s. chroni staw lub ścięgno przed niszczącym działaniem ziarniny zapalnej, powodując często powrót funkcji i zahamowanie procesu zapalnego w stawie.

• Często wykonywanym zabiegiem jest synowektomia stawu kolanowego.

1. Operacje korekcyjne i rekonstrukcyjne

• Mają na celu usunięcie istniejących zniekształceń i możliwie najlepsze odtworzenie funkcji narządu ruchu.

• Należą one do klasycznych zabiegów chirurgii ortopedycznej. Istotnym osiągnięciem w odtwarzaniu funkcji stawów jest wykonywanie całkowitej alloplastyki stawu przy użyciu różnego rodzaju endoprotez (alloplastyka stawu biodrowego, kolanowego, stawów palców rąk).

1. Usztywnienie stawu

• znosi bóle,

• usuwa nieprawidłowe ustawienie kości w stawie

• poprawia funkcję kończyny (np. usztywnienie stawu promieniowo-nadgarstkowego lub stawu skokowego dolnego).

Zaopatrzenie ortopedyczne umożliwia wielu chorym chód i samoobsługę.

• kule pachowe, łokciowe, laski,

• balkoniki do chodzenia,

• aparaty stabilizujące stawy,

• wkładki lub buty ortopedyczne,

• przybory do samoobsługi,

• wózek inwalidzki.

Psychoterapia - należy rozpocząć już we wczesnym okresie choroby i stosować ją stale.

• pozyskanie zaufania chorego i przekonanie go, że bez jego czynnej współpracy wyniki leczenia będą niezadowalające,

• nie wolno w żadnym wypadku straszyć chorego widmem ciężkiego inwalidztwa w razie niestosowania się do zaleceń kinezyterapeuty,

• nie można więc ganić go za źle wykonane ćwiczenia lub okazywać zniecierpliwienia z tego powodu,

• należy natomiast w sposób taktowny zachęcać pacjenta do dalszych prób i wysiłków, nie szczędząc pochwał za aktywną jego współpracę,

• uznanie dla ogromnego trudu chorego ćwiczącego pomimo bólów stanowi dla niego zachętę i bodziec do dalszej pracy nad sobą,

• duże znaczenie ma rzeczowe informowanie chorych o istocie choroby, jej przebiegu, metodach leczenia, możliwościach korzystania z zaopatrzenia ortopedycznego i pomocy służących do samoobsługi.

• Chorego mobilizujemy w ten sposób do podejmowania aktywności ruchowej w pełnym zrozumieniu konieczności jej stosowania.

USPRAWNIANIE W OKRESIE OSTRYCH OBJAWÓW POCZĄTKOWYCH LUB DUŻEGO ZAOSTRZENIA R.Z.S.

W okresie ostrego początku r.z.s. lub dużego zaostrzenia procesu zapalnego w stawach chory musi pozostać w łóżku.

Staramy się skrócić ten okres do koniecznego minimum przez  intensywne leczenie farmakologiczne.

Szczególnie ważne jest wówczas uśmierzanie bólów, ponieważ lęk przed nasilaniem się dolegliwości stawowych powoduje, że chory unika ruchu.

Należy od początku zapobiegać powstawaniu przykurczów w stawach, wadliwemu ułożeniu kończyn, likwidować rozpoczynające się deformacje oraz zapobiegać pogarszaniu się już istniejących.

• Chory musi leżeć na twardym i równym łóżku

• Musi przestrzegać odpowiednich pozycji

Nieprawidłowa pozycja w leżeniu na wznak

Prawidłowa pozycja w leżeniu na wznak

Nieprawidłowa pozycja w leżeniu na boku

Prawidłowa pozycja w leżeniu na boku

Nieprawidłowa pozycja w leżeniu na wznak w razie

istnienia przykurczów tylko w stawach biodrowych

Prawidłowa pozycja w leżeniu na wznak w razie

istnienia przykurczów tylko w stawach biodrowych

Prawidłowa pozycja w leżeniu na wznak w razie

istnienia przykurczów tylko w stawach kolanowych

• Chory powinien siedzieć 2—3 razy dziennie na krześle z oparciem dla przedramion, rozpoczynając od 15 minut i przedłużając stopniowo ten czas do 60 minut.

Nie wolno mu siedzieć na wysokim krześle ze zwisającymi stopami, lecz należy ułożyć podudzia i stopy na stołeczku

na biegunach, co umożliwia ustawienie podudzi w wyproście, a stóp w pozycji zerowej. Stołeczka takiego nie ma

u nas w sprzedaży, może go jednak wykonać stolarz.

Prawidłowa

pozycja siedząca

• Ustawienie obok krzesła pulpitu umożliwia choremu czytanie książki bez konieczności trzymania jej w rękach, co sprzyja powstawaniu lub pogłębianiu się odwiedzenia łokciowego palców rąk.

Trzymanie książki w rękach zwiększa

odwiedzenie łokciowe palców II - V

• Po przejściu z krzesła na łóżko chory powinien się położyć na wznak, w pozycji prawidłowej

• i pozostać w tej pozycji przez dłuższy czas. Długotrwałe siedzenie na krześle w ciągu dnia doprowadza do

• powstania przykurczów w stawach kończyn dolnych.

• Chory nie powinien również siedzieć na łóżku ze zgiętymi kończynami dolnymi i stopami opartymi o materac.

• Zapobieganie powstawaniu przykurczów w stawach i usuwanie już istniejących jest naczelnym zadaniem personelu usprawniającego chorych na r.z.s.

• Dlatego od chwili rozpoznania tej choroby konieczna jest ścisła współpraca reumatologa z ortopedą.

• Okres dużego zaostrzenia r.z.s. jest dla chorego szczególnie niebezpieczny gdyż przyjmuje on wówczas pozycje przeciwbólowe, sprzyjające powstawaniu przykurczów w stawach.

• Przebywanie w łóżku nie może być równoznaczne z bezczynnością ruchową, mimo niechęci chorych do wykonywania nawet prostych ćwiczeń.

• Ćwiczeń nie należy rozpoczynać we wczesnych godzinach porannych, ponieważ chorzy na r.z.s. są wówczas najmniej sprawni i ćwiczą niechętnie ze względu na przykro odczuwaną tzw. „poranną sztywność stawów", która mija po rozpoczęciu wykonywania codziennych czynności.

• Pozostając w łóżku chory powinien wykonywać kilka razy dziennie ćwiczenia oddechowe, brak ruchu powoduje bowiem powierzchowne oddychanie, a więc upośledzenie wentylacji płuc.

• Usprawnianie narządu ruchu rozpoczynamy niezwłocznie stosując ćwiczenia bierne, izometryczne oraz przechodząc w miarę ustępowania bólów do ćwiczeń wspomaganych-prowadzonych oraz czynnych wolnych.

• Ćwiczenia bierne mają u chorych na r.z.s. głównie na celu przezwyciężenie lęku przed ruchami w stawach, a więc zapoczątkowanie czynnej aktywności ruchowej.

• Bardzo ważne są ćwiczenia usprawniające funkcję rąk.

• Nie wolno wykonywać ruchów w stawie objętym ostrym procesem zapalnym, ponieważ istnieje wówczas wskazanie do krótkotrwałego jego unieruchomienia (przeciętnie na okres 3—4 dni).

• W czasie unieruchomienia stawu chory wykonuje ćwiczenia izometryczne mięśni oraz ruchy w stawach nie objętych unieruchomieniem.

• Po zakończeniu unieruchomienia rozpoczyna się ćwiczenia od ruchów biernych w stawie, przechodząc - w zależności od stanu miejscowego i siły mięśni - do ćwiczeń czynnych w odciążeniu oraz czynnych wolnych.

• Nad łóżkiem dobrze by było umocować metalową szynę, do której przytwierdza się bloczki. Umożliwia to wykonywanie ćwiczeń w odciążeniu oraz samowspomaganych.

• Przymocowana do łóżka od strony stóp chorego sznurowa drabinka ułatwia mu siadanie lub zmianę pozycji w łóżku.

• Ruchomy pulpit przy łóżku ułatwi - spożywanie posiłków, pisanie i czytanie

Leczenie fizykoterapeutyczne polega na:

• stosowaniu krioterapii na stawy objęte ostrym procesem zapalnym,

• oraz masażu pod postacią delikatnych ruchów głaskających.

USPRAWNIANIE W OKRESIE PODOSTRYM I W OKRESIE REMISJI R.Z.S.

W miarę ustępowania objawów ostrego zapalenia rozpoczynamy przygotowywać pacjenta do opuszczenia łóżka i rozpoczęcia chodzenia. U chorych, którzy nie leżeli w ciągu całego dnia, lecz okresowo siedzieli obok łóżka nie ma z tym trudności.

Natomiast chorych leżących bez przerwy przez dłuższy czas trzeba stopniowo przyzwyczajać do zmiany pozycji leżącej na stojącą (pionizacja).

Chód rozpoczynają chorzy na r.z.s. najchętniej:

przy pomocy dwóch osób, co pozwala im wyzbyć się lęku przed upadkiem.

Następnie uczy się pacjenta:

• chodu przy użyciu balkonika,

• kul pachowych,

• łokciowych,

• lasek lub laski.

U chorych mających słabe mięśnie wskazane są ćwiczenia w odciążeniu z oporem (tarcie o siebie zmienionych powierzchni stawowych jest wówczas znacznie mniejsze, niż przy ruchach bez odciążenia ćwiczonej kończyny).

Przyrost siły mięśni uzyskujemy również przez

• ćwiczenia czynne wolne,

• ćwiczenia czynne z oporem.

Przykurcze w stawach staramy się usuwać przez:

• autoredresje (ćwiczenia czynne wykonywane w odpowiednio dobranych pozycjach wyjściowych),

• ćwiczenia samowspomagane,

• czynne wolne,

• czynne z oporem (wzmacniając grupy mięśni działających antagonistycznie do mięśni przykurczonych).

Obecnie coraz rzadziej zaleca się typowe redresje, które wykonuje fizjoterapeuta.

W usuwaniu przykurczów w stawach

pomocne są:

• różnego rodzaju wyciągi,

• szyny korekcyjne,

• łuski gipsowe,

• łuski z tworzyw sztucznych.

Nasilenie ćwiczeń musi być takie, aby ewentualne zwiększenie się bólów związane z ruchem było niewielkie i utrzymywało się najwyżej do 2 godzin po zakończeniu ćwiczeń.

W skład ćwiczeń wchodzą :

• czynne wolne (ćwiczenia dobierane indywidualnie),

• ćwiczenia ogólnie usprawniające,

• ćwiczeniach czynnych z oporem (najlepszy jest u chorych na r.z.s. opór stwarzany ręką fizjoterapeuty). W praktyce nie zawsze jest to możliwe i chorzy wykonują ćwiczenia z oporem przy użyciu zestawu ciężarkowo-bloczkowego.

Leczenie fizykoterapeutyczne w podostrym okresie r.z.s. polega na stosowaniu łagodnych zabiegów cieplnych:

• ciepłe okłady,

• nagrzewania lampą Sollux,

• poduszką elektryczną,

• masaż (ułatwia rozluźnienie napiętych mięśni)

  • ruchy głaskające,

  • rozcierające,

  • wibracyjne.

W okresie remisji zakres zabiegów oraz intensywność zwiększa się (w zależności od stanu chorego). Zaleca się:

• krioterapię,

• elektroterapię,

• pola magnetyczne,

• okłady cieplne lub nagrzewania (zamiennie do krioterapii),

• laseroterapię

• naświetlania UV (przeciwwskazanie leczenie solami złota)

• masaż leczniczy - jest szeroko stosowany,

• leczenie balneologiczne: zabiegi należy dobierać bardzo ostrożnie, unikając bodźców silnie obciążających ustrój, np. stosowania kąpieli borowinowych.

Chorych na r.z.s. trzeba kierować do uzdrowisk, w których istnieje możność leczenia metodą „łóżko-wanna-łóżko", co umożliwia pobieranie zabiegów bez narażania się na zmiany temperatury otoczenia.

Uprawianie zajęć sportowo-rekreacyjnych jest godne polecenia we wczesnym okresie r.z.s., kiedy brak jest jeszcze wyraźnych deformacji stawów i ograniczenia funkcji narządu ruchu.

• zalecamy spacery (po terenach zadrzewionych i osłoniętych od wiatru),

• gra w kometkę,

• serso,

• gry i zabawy przy użyciu lekkiej nadmuchiwanej piłki.

Przeciwwskazane są gry i zabawy wymagające skoków, silnych wstrząsów ciała oraz nadmiernych obciążeń narządu ruchu lub poszczególnych stawów.

USPRAWNIANIE PO LECZENIU OPERACYJNYM

W okresie przed operacyjnym dążymy do uzyskania:

• przyrostu siły mięśni działających na staw, który ma być operowany,

• zwiększenia zakresu ruchów w tym stawie,

• opanować sposób wykonywania tych ćwiczeń, które będzie musiał wykonywać po zabiegu operacyjnym.

Zasady usprawniania chorych na r.z.s. po zabiegach chirurgicznych wykonywanych we wczesnym okresie choroby, tj. po synowektomiach.

Stawy ręki:

• pionowe podwieszenie kończyny górnej na okres 48 godzin od zabiegu, co zapobiega tworzeniu się obrzęku,

• Z chwilą rozpoczęcia chodzenia operowaną kończynę górną układa się na temblaku, którego chory używa przez okres 3 tygodni po zabiegu,

• 24 godziny po operacji chory wykonuje ruchy czynne w stawie promieniowo-nadgarstkowym i w stawach palców w takim zakresie ruchu, na jaki pozwala opatrunek unieruchamiający rękę.

• W 48 godzin po operacji zmienia się opatrunek ustalający i chory wykonuje ruchy czynne w stawach w możliwie pełnym zakresie, z tym że stabilizuje się odcinek bliższy operowanego stawu.

  • Ćwiczenia te wykonuje chory co godzinę przez 5 minut.

• Po 6-7 dniach ruchy powinny być wykonywane już w pełnym zakresie co godzinę 10-20 razy.

• Po 10 dniach rozpoczyna się ćwiczenia z oporem.

• Staw kolanowy (usprawnianie wg M. Gray):

• 1-6 dzień po operacji: staw kolanowy jest unieruchomiony w opatrunku gipsowym. W tym samym dniu, w którym wykonano zabieg operacyjny należy rozpocząć ćwiczenia oddechowe i ruchy czynne w stawach stopy.

• W 24 godziny po operacji usuwa się dren i wówczas chory wykonuje kilka razy dziennie

  • ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda i mięśni pośladkowych,

  • ruchów czynnych w stawie biodrowym, które to ruchy początkowo wspomaga fizjoterapeuta.

• 7-13 dzień po operacji: staw kolanowy jest nadal unieruchomiony w opatrunku. Chory zaczyna chodzić chodem czterotaktowym przy pomocy kul łokciowych lub lasek.

• 14 dzień po operacji: zdejmuje się opatrunek unieruchamiający staw i w znieczuleniu ogólnym wykonuje się jednorazową redresję stawu kolanowego do uzyskania zgięcia podudzia pod kątem 90° (lekarz),

  • Chory wykonuje intensywne ruchy zginania podudzia, aby utrzymać zakres tego ruchu a nawet go zwiększyć. Szczególną uwagę należy zwrócić na uzyskanie pełnego i stabilnego wyprostu podudzia.

Usprawnianie stawu kolanowego wg Brągoszewskiego:

• Na drugi dzień po synowektomii rozpoczyna się ćwiczenia prowadzone i ćwiczenia czynne kończyny dolnej nie operowanej,

• kilka dni później ćwiczenia kończyny perowanej:

• w odciążeniu,

• w siadzie na brzegu łóżka,

• ćwiczenia izometryczne mięśni: czworogłowego uda, pośladkowych i stopy.

• Redresję wykonuje się w 10-14 dniu po operacji tylko u chorych, u któ­rych nie uzyskano drogą ćwiczeń zgięcia podudzia do kąta 90°,

W drugim i trzecim tygodniu zleca się:

• ćwiczenia z oporem,

• próby chodzenia przy pomocy kul lub balkonika.

• usprawnianie trwa aż do uzyskania przyrostu siły mięśni i możliwie pełnego zakresu ruchów

• Leczenie ruchem uzupełniają zabiegi fizykoterapeutyczne i masaże.