SPECYFIKA REHABILITACJI KOMPLEKSOWEJ CHORYCH

NA CHOROBY REUMATOIDALNE

Specyfika rehabilitacji chorych na choroby reumatoidalne wynika z następujących przyczyn:

1. Postępujący proces.

2. Umiejscowienie zmian w wielu odcinkach narządu ruchu.

3. Ból.

4. Trudności w akceptacji własnego kalectwa.

5. Trudności w integracji socjalnej.

Ad 1. Postępujący proces, o różnym przebiegu i nasileniu, prowadzi do stale zwiększającego się kalectwa. Istotą działania rehabilitacyjnego jest ustalenie perspektywicznego programu zmierzającego do przywrócenia równowagi między zaistniałą sprawnością fizyczną a potrzebami. Ustalenie takiego programu w chorobach reumatoidalnych jest trudne.

Praktycznie program ten należy zmieniać po każdym nowym rzucie choroby, który ogranicza w widoczny sposób sprawność chorego. Opracowując nowy program należy odpowiedzieć na trzy pytania:

1. czy istnieje możliwość przywrócenia sprawności do stanu poprzedniego?

2. czy istnieje możliwość skompensowania utraconej sprawności?

3. jak należy ukierunkować potrzeby chorego odpowiednio do bardziej ograniczonej sprawności?

Ad 2. Lokalizacja zmian w wielu odcinkach narządu ruchu stanowi drugi element specyfiki rehabilitacji w chorobach reumatoidalnych.

Sterowanie kompensacją dysfunkcji w przypadku trwałych zmian jest jednym z podstawowych działań rehabilitacji.

Rozróżnia się dwa rodzaje kompensacji, zewnętrzną i wewnętrzną: skrócenie jednej kończyny dolnej może być skompensowane przez odpowiedni but ortopedyczny

1. kompensacja zewnętrzna

albo przez skośne ustawienie miednicy i wyrównawcze skrzywienie kręgosłupa

2. kompensacja wewnętrzna.

Kompensacja wewnętrzna w tym przypadku uwarunkowana jest dobrą ruchomością bioder oraz kręgosłupa.

Kompensacja zewnętrzna skrócenia kończyny

Kompensacja wewnętrzna skrócenia kończyny

W reumatoidalnym zapaleniu stawów na skutek zmian w wielu odcinkach narządu ruchu możliwość kompensacji wewnętrznej jest ograniczona. Przy zmniejszonej wartości tkanki łącznej przeciążenie kompensacją sprawnych jeszcze odcinków narządu ruchu może prowadzić do szybszego ich uszkodzenia.

Ustalenie programu kompensacji wewnętrznej u tych chorych wymaga dużego doświadczenia opartego na znajomości mechaniki i patomechaniki narządu ruchu.

Rozwinął się dział zaopatrzenia chorych na choroby reumatyczne w przedmioty umożliwiające kompensację zewnętrzną, jak przedmioty ułatwiające wykonywanie czynności dnia codziennego, specjalne kule, krzesła i wózki inwalidzkie.

Ad 3. Ból, będący objawem chorób reumatoidalnych, w procesie rehabilitacji odgrywa zasadniczą, negatywną rolę.

Rehabilitacja jest aktywnym działaniem chorego. Postawa chorego „jestem chory - leczcie mnie" lub „jak mnie przestanie boleć, będę aktywny" - przekreśla realizację planu rehabilitacji.

Postawa chorego wobec bólu jest sprawą indywidualną i nie można podać, jaką metodą można ją skorygować.

Postępowanie zależy przede wszystkim od osobowości i doświadczenia fizjoterapeuty, który poprzez indywidualne podejście do pacjenta potrafi wykorzystać dwie zasadnicze metody:

• stopniowego obciążenia bolesnych stawów,

• rozsądnego współzawodnictwa i przykładu w zajęciach zespołowych, jak: gimnastyka, terapia zajęciowa itp.

Ad 4. Akceptacja własnego kalectwa wiąże się z akceptacją zakresu potrzeb adekwatnych do sprawności chorego. Osiągnięcie tej równowagi daje postawę aktywną, konieczną dla utrzymania wyniku rehabilitacji.

Akceptacja własnego kalectwa przez chorych z chorobami reumatoidalnymi jest trudna, gdyż uwarunkowana jest ona wieloma czynnikami psychicznymi i fizycznymi.

Podstawowym działaniem jest nauczenie chorego „życia z chorobą", co można osiągnąć przez popularyzację wiedzy na temat ich choroby (odpowiednie pogadanki i broszury).

Ad 5. Integracja socjalna i zawodowa chorych na choroby reumatoidalne wykazuje również duże odrębności w porównaniu z innymi chorymi z utrwaloną dysfunkcją narządu ruchu.

Bariery architektoniczne, a ściślej mówiąc bariery techniczne, zarysowują się znacznie wyraźniej w odniesieniu do chorych na reumatoidalne zapalenie stawów. Kran do wody czy zwykły nóż są barierami technicznymi, nie mówiąc już o typowych przykładach barier architektonicznych, jak schody czy środki lokomocji.

Pogłębiająca się w miarę rozwoju kalectwa zależność socjalna ogranicza integrację chorych ze środowiskiem.

Zmiany w układzie ruchu

Prawidłową czynność układu ruchu określają: zakres ruchu, siła mięśniowa i sterowanie ruchami.

W chorobach reumatycznych zmiany prowadzą do:

• uszkodzenia chrząstki stawowej aż do całkowitego jej zniszczenia oraz często do uszkodzenia nasad kostnych,

• uszkodzenia części miękkich: przykurczę wiązadeł i torebki lub rozluźnienie czy przerwanie więzadeł i ścięgien,

• zaników mięśniowych pierwotnych lub wtórnych.

Zakres ruchu uwarunkowany jest budową powierzchni stawowej i układem przestrzennym części miękkich. Ruch w stawie odbywa się na zasadzie poślizgu oraz przetaczania powierzchni stawowych. Ruch poślizgu powierzchni stawowych jest dominujący.

Czysty ruch poślizgu występuje w stawie biodrowym i łokciowym, gdyż w tych stawach promień głowy nasady kości jest zgodny z promieniem wklęsłości panewki.

W pozostałych stawach kończyn ruch ten składa się głównie z poślizgu i w mniejszym zakresie z przetaczania ok. 15-20°.

W zależności od stopnia uszkodzenia powierzchni stawowych ruch poślizgu staje się coraz mniejszy, a przewagę uzyskuje ruch przetaczania, co wybitnie zmniejsza zakres ruchu.

Na podstawie własnego doświadczenia prof. Andrzej Seyfried opracował skalę, która w badaniu klinicznym określa cztery stopnie uszkodzenia stawów.

Skala taka ma duże znaczenie dla oceny wydolności układu ruchu i możliwości kompensacji oraz dla wyboru metod leczenia.

• Na przykładzie badania stawu kolanowego przedstawia ona czterostopniową ocenę uszkodzenia stawu:

I° - pacjent może wykonywać ruch czynny w określonym, zachowanym zakresie ruchu biernego z obciążeniem nieco niniejszym od normalnego. Ruch prostowania kolana jest płynny; zwiększenie obciążenia zaburza płynność ruchu i zmniejsza jego zakres.

Można jednak przyjąć, że w zależności od rozwoju fizycznego człowieka obciążenie podudzia ciężarem 5-10 kg w przypadku uszkodzenia stawów I° zmniejszy płynność ruchu lub wywoła odruch bólowy ograniczający zakres ruchu.

II° - badany może wykonywać tylko ruch wolny, bez obciążenia,w zachowanym zakresie ruchu.

Pacjent w pozycji siedzącej wykonuje płynnie ruch prostowania kolana.

Obciążenie dodatkowym ciężarem 1-2 kg zaburza płynność ruchu lub nasila objawy bólowe i ogranicza zakres ruchu,

III⁰ - chory może wykonywać ruch tylko w pozycji odciążenia w zachowanym zakresie ruchu. Pacjent leży na boku przeciwnym niż badana kończyna. Kończyna jest podwieszona, punkt zaczepienia linek znajduje się nad stawem kolanowym.

Ruch w stawie jest płynny w zakresie zachowanego biernego ruchu. W pozycji siedzącej badany nie może wykonywać czynnie prostowania kończyn albo ruch ten jest przerywany (objaw koła zębatego) i towarzyszy mu duży ból.

IV° - badany może wykonywać ruch tylko w odciążeniu w niepełnym zachowanym zakresie ruchu. Pacjent leży na boku przeciwnym do badanej kończyny. Kończyna podwieszona. Zakres ruchu jest wyraźnie mniejszy od istniejącego biernego zakresu ruchu.

Przedstawiona metoda określania stopnia uszkodzenia stawu ma praktyczne zastosowanie głównie w ocenie dużych stawów kończyn górnych i dolnych.

Pozwala ona na ustalenie:

1. taktyki postępowania leczniczego:

• leczenie zachowawcze (I° i II°) lub

• operacyjne (III° i IV°),

2. doboru metody ćwiczeń w leczniczym usprawnianiu:

   • ćwiczenia z oporem,

• wolne,

  • w odciążeniu,

  • samowspomagane),

3. rodzaju i wielkości obciążenia stawów w obrąbie kończyn dolnych.

Elementy łącznotkankowe stawów

Elementy łącznotkankowe stawów, jak wiązadła i torebka stawowa, ulegają zmianom patologicznym w przebiegu chorób reumatycznych i powodują bądź powstawanie przykurczów, bądź też prowadzą do zniszczenia układów więzadłowych i ścięgnistych, zmniejszając stabilność stawów. Rola więzadeł w stawie polega nie tylko na zabezpieczeniu i ograniczeniu ruchów w granicach fizjologicznych, ale w niektórych stawach wiązadła stanowią o zdolności stawu do przenoszenia obciążeń.

• W stawach krzyżowo-biodrowych wartość statyczna zależy głównie od sprawności układu więzadłowego. Analogiczną rolę spełniają wiązadła stawu kolanowego. Uszkodzenie urazowe jednego z czterech jego wiązadeł, przy zachowanym prawidłowym aparacie mięśniowym i prawidłowej chrząstce, prowadzi do dużej niestabilności stawu kolanowego, której leczenie możliwe jest tylko na drodze operacyjnej.

• Rola wiązadeł w stawie ramiennym lub biodrowym nie jest już tak istotna. W stawach tych głównym elementem statycznym i kinetyczno-dynamicznym są mięśnie. Duży zakres ruchów tych stawów uwarunkowany jest luźną, elastyczną torebką. Przykurcz torebki prowadzi do ograniczenia zakresu ruchu. Powyższe dane mają duże znaczenie w ocnie wydolności poszczególnych odcinków układu ruchu i ułatwiają ustalenie prawidłowego programu rehabilitacji leczniczej.

Dla przykładu, program rehabilitacji leczniczej chorego ze zmianami zwyrodnieniowymi jednego stawu biodrowego i w II° uszkodzenia stawu obejmować będzie:

• odciążenie chorego stawu przez jedną kulę trzymaną w ręce po stronie przeciwnej,

• ćwiczenia w odciążeniu stawu biodrowego w celu zapobiegania ograniczeniu zakresu ruchów,

• odpowiednie ćwiczenia oporowe, dynamiczne i izometryczne w celu utrzymania siły mięśniowej.

Natomiast w rzs stawu kolanowego z uszkodzeniem więzadeł poprawę funkcji można osiągnąć przez:

• przywrócenie stabilności stawu drogą operacyjną lub dzięki zastosowaniu aparatu ortopedycznego (stabilizator kolana),

• okresowe lub stałe odciążenie stawu laską lub kulą,

• wzmocnienie siły mięśniowej.

Zaniki mięśni występują z reguły w uszkodzeniach stawów wszystkich rodzajów. Mają one charakter wtórny, wskutek nieczynności spowodowanej zmianami anatomicznymi i bólem.

Osłabienie siły mięśniowej zmniejsza nie tylko wydolność statyczną i dynamiczną, lecz także wytrzymałość i odporność układu kostnego na uszkodzenia mechaniczne.

Kość jest materiałem sztywnym, przenoszącym dobrze siły ściskające, działające wzdłuż osi

Przesunięcie obciążenia poza oś kości zmienia siły ściskające na zginające, na których działanie kość jest mniej wytrzymała.

Przyłożenie równoważnej siły obciąża wprawdzie dodatkowo układ sztywny, ale zmienia siły zginające na siły ściskające, przez co znacznie zmniejsza działanie niszczące.

Siły zginające kość są równoważone przez napięcie mięśniowe.

Ogólne zasady leczniczego usprawniania

Lecznicze usprawnianie w schorzeniach narządu ruchu ma na celu:

• przyspieszenie procesu naprawy zmian wywołanych działaniem czynnika patologicznego,

• zapobieganie szkodliwym dla funkcji skutkom tworzenia się blizny,

• zapobieganie wtórnym zmianom ograniczającym zakres ruchu, siłę mięśniową i sterowanie,

• zapobieganie wadliwym stereotypom kompensacji i wyrobienie prawidłowej kompensacji w przypadkach trwałych zmian wywołanych czynnikiem patologicznym.

W chorobach reumatycznych, a zwłaszcza reumatoidalnych, występuje zjawisko błędnego koła.

Ból pochodzenia stawowego.

Napięcie mięśniowe powoduje zwiększenie napięcia mięśniowego,

które z kolei obciążając układ nasila ból.

Zasadą właściwego leczenia usprawniającego jest przerwanie tego błędnego koła równocześnie w trzech punktach, działaniem:

• przeciwbólowym,

• rozzluźniającym,

• odciążającym, przez równoczesne stosowanie leczenia:

  • farmakologicznego,

  • fizykoterapii,

  • terapii ruchem.

Mogą być dwa rodzaje odciążenia układu ruchu: zewnętrzne i wewnętrzne.

Odciążenie zewnętrzne, głównie w obrębie kończyn dolnych i tułowia, uzyskuje się przez zastosowanie lasek, kul lub aparatów ortopedycznych.

Odciążenie wewnętrzne polega na zwiększeniu siły i wytrzymałości układu mięśniowego.

Często spotykanym błędem w leczniczym usprawnianiu chorych z chorobami reumatycznymi jest niepotrzebne przedłużanie leczenia, stosuje się np. przez wiele dni lub tygodni kolejno: środki farmakologiczne, fizykoterapię, masaż, ćwiczenia itp.

Prawidłowe leczenie usprawniające musi być skoncentrowane, nie przekraczające 6 tyg. i obejmujące równocześnie wszystkie trzy kierunki: działanie przeciwbólowe, rozluźniające i odciążające.