REAKCJA NA CIĘŻKI STRES I ZABURZENIA STRESOWE POURAZOWE

Trauma

•Fizyczny uraz lub rana, a także szok psychologiczny, mający niszczący wpływ na psychikę człowieka.

•Uraz, zdarzenie będące źródłem silnego, negatywnego napięcia psychicznego, wywołujące silne, negatywne emocje i trwały ślad w psychice jednostki, będący w niektórych przypadkach przyczyną zaburzeń zachowania, określanych jako pourazowe.

Fazy reakcji na stres traumatyczny (Horowitz)

1. Faza krzyku

2. Faza zaprzeczania wydarzeniom

3. Wtargnięcie

4. Faza przepracowania i asymilacji traumy.

5. Faza względnego zakończenia opracowania traumy.

Klasyfikacje psychiatryczne

•ICD-10 Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych

Rozdział V-Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania

•F-40 – F-48 Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną

•F-43 Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne:

F-43.0 Ostra reakcja na stres

F-43.1 Zaburzenia stresowe pourazowe

F-43.2 Zaburzenia adaptacyjne

•DSM-IV

Podręcznik Diagnostyczny i Statystyczny Zaburzeń Psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego

•Ostre zaburzenia stresowe

•Zaburzenia po stresie urazowym (zespół stresu pourazowego)

Aktualne klasyfikacje zaburzeń umysłowych (międzynarodowa ICD-10 i amerykańska DSM-IV) traktują reakcje na sytuacje szczególnego, psychicznego czy fizycznego obciążenia jako jednostki chorobowe wymagające wnikliwej procedury diagnostycznej, leczenia, a czasami kwalifikacji do grupy inwalidzkiej.

TRAUMA Zespół Ostrego Stresu (Acute Stress Disorder) – to naturalna reakcja na traumatyczne zdarzenie. Po upływie miesiąca PTSD jest efektem zaburzeń adaptacyjnych (niemożności poradzenia sobie z traumą; (McFarlane i Yehuda, 1995) PTSD występuje często wraz z zespołem lęku uogólnionego (Generalized Anxiety Disorder) oraz depresją.

Kryteria diagnostyczne ICD-10 OSTRA REAKCJA NA STRES

•Narażenie na działanie stresora psychicznego lub fizycznego o wyjątkowej sile.

•Bezpośredni i wyraźny związek czasowy zdarzenia i objawów.

•Czas trwania od 8-48 godzin

•Typowe objawy: wycofanie z interakcji społecznej, zawężenie uwagi, dezorientacja, gniew lub agresja słowna, rozpacz, poczucie braku nadziei, niedostosowane lub bezcelowe zachowanie, nadmierna żałoba.

ZABURZENIA ADAPTACYJNE

•Stan subiektywnego dystresu i zaburzeń emocjonalnych pojawiających się w okresie adaptacji do istotnych zmian życiowych lub do następstw stresującego wydarzenia życiowego (choroba, osierocenie, separacja, migracja żałoba).

•Początek objawów w okresie 1 miesiąca od narażenia na rozpoznawalny stresor psychospołeczny, którego natężenie nie było ani niezwykłe, ani nie miało cech katastrofy. Objawy nie utrzymują się dłużej niż 6 miesięcy po ustąpieniu stresu lub jego następstw (lęk, depresja, martwienie się, napięcie, gniew).

OSTRE ZABURZENIE STRESOWE

Przeżycie dramatycznej sytuacji lub bycie jej świadkiem, zetknięcie się ze śmiercią, bezpośrednim zagrożeniem życia, poważnym okaleczeniem lub doświadczeniem zagrożenia własnej integralności fizycznej i integralności fizycznej osób trzecich; reakcją był silny strach, poczucie bezradności i przerażenie.

•Zaburzenie trwa nie krócej niż 2 dni i nie dłużej niż 4 tygodnie

•Ujawnia się w ciągu 4 tygodni od dramatycznego wydarzenia

1. Następstwem wydarzenia są 3 lub więcej objawy dysocjacji:

a) Subiektywne poczucie otępienia, zobojętnienie lub brak wrażliwości emocjonalnej

b) Ograniczenie świadomości otoczenia

c) Derealizacja

d) Depersonalizacja

e) Amnezja dysocjacyjna

2. Przeżywanie wydarzenia na nowo (nawracające obrazy wydarzenia, myśli, sny, złudzenia) i towarzyszące temu uczucie przygnębienia

3. Unikanie bodźców przypominających dramatyczne wydarzenie

4. Wyraźne objawy niepokoju i pobudzenia

5. Zaburzenie powoduje upośledzenie lub osłabienie funkcjonowania w ważnych dziedzinach życia: zdolności do kontaktów społecznych, wykonywania pracy zawodowej i podejmowania istotnych działań.

DEFINICJA PTSD:

•Jest to opóźniona lub przedłużona rekcja na wydarzenia czy sytuację stresową (krótką lub długotrwałą) o wyjątkowo zagrażającym lub katastroficznym charakterze, która mogłaby wywołać niezwykle ciężkie przeżycia niemal u każdego.

•Długo utrzymujące się uporczywe symptomy ekstremalnego zdarzenia stresującego. Zdarzenie to wykracza poza zwykłe ludzkie doświadczenie i powoduje uraz psychiczny, czyli traumę. Zdarzenie jest niezwykłe nie, dlatego, że jest rzadkie, ale dlatego, że przekracza zwykłe zdolności adaptacyjne człowieka.

ROZPOWSZECHNIENIE PTSD W POPULACJI OGÓLNEJ

•Zgodnie z wynikami badań PTSD jest jednym z najbardziej rozpowszechnionych zaburzeń psychiatrycznych( Breslau, 2001)

•Fran Norris (1992) - badała częstość i wpływ różnych potencjalnie traumatycznych zdarzeń w próbie dorosłych mieszkańców Stanów Zjednoczonych:

60% osób doznało przynajmniej jednego traumatycznego zdarzenia w ciągu życia

21% tylko w ciągu ostatniego roku.

Badania Green (2000) przy użyciu SLESQ służącej do pomiaru traumatycznych zdarzeń w szczególności związanych z przemocą interpersonalną . Zbadano 2507 studentek wyższych uczelni z okolic Waszyngtonu:

65% badanej próby relacjonowało przeżycie przynajmniej jednego traumatycznego zdarzenia

38% badanych relacjonowało dwa lub większą liczbę traumatycznych zdarzeń

Do najczęściej wymienianych należało:

Molestowanie 19%

Doznanie fizycznej przemocy 18%

Bycie świadkiem traumatycznego zdarzenia 18%

Doznanie fizycznej przemocy w dzieciństwie 17%

Lis Turlejska (2004) zbadała 440 studentów z siedmiu warszawskich wyższych uczelni skalą SLESQ

75,2% osób relacjonowało przynajmniej jedno traumatyczne zdarzenie

24 % osób dwa zdarzenia

12,5 % trzy zdarzenia

17,1 % cztery i więcej

Najwięcej osób relacjonowało:

Zagrażający życiu wypadek 24%

Przemoc fizyczną w dzieciństwie 23%

Bycie świadkiem śmierci/ napadu 22%

Traumatyczną utratę 21%

OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE PTSD

Najczęściej wymieniane kategorie stresorów prowadzących do PTSD to:

•Agresywny napad

•Katastrofy komunikacyjne

•Klęski żywiołowe

•Terroryzm

•Gwałt

•Tortury

•Działania wojenne

•Obozy koncentracyjne

•Zagrożenie własnego zdrowia i życia

•Zagrożenie zdrowia i życia innych (bliskich osób)

•Sytuacja wywołująca intensywny strach, przerażenie, poczucie bezradności.

•Istotne jest by dane okoliczności miały duże znaczenie dla osoby również ważny jest chwilowy stan psychiczny osoby.

RYZYKO PTSD WŚRÓD NIEKTÓRYCH ZAWÓDÓW

•Brian Bride twierdzi, że podczas gdy 7,8% ogólnej populacji doświadcza PTSD podczas swojego życia, aż 15% przebadanych pracowników służb ratowniczych i socjalnych spełnia kryteria diagnostyczne tego zaburzenia.

Naukowiec ten przeprowadził wywiady z blisko 300 osobami pracującymi w instytucjach zajmujących się zdrowiem psychicznym i fizycznym, pracowników szkół, służb medycznych i innych instytucji socjalnych.

Okazało się, że:

•40 % myślało o swojej pracy z klientami po urazach bez wyraźnego powodu;

•28 % zgłaszało trudności z koncentracją uwagi.

•28 % miało poczucie skróconej przyszłości;

•27 % zgłaszało skłonność do irytacji i gniewu;

•26 % opisywało siebie jako zdrętwiałych emocjonalnie;

•22 % zgłaszało poczucie wyobcowania od innych

KATEGORIE OBJAWÓW PTSD:

1)NADMIERNE POBUDZENIE – rezultat chronicznego pobudzenia AUN:

•nadmierna czujność (wypatrywanie niebezpieczeństwa),

• koszmary senne,

•dolegliwości psychosomatyczne,

•poirytowanie,

•wybuchy agresji,

•zaburzenia snu.

2) WTARGNIĘCIA– niezależne od osoby natrętne powracanie wspomnień, opisywane jako „fiksacja na urazie”; wspomnienia te:

–Są obrazowe, niewerbalne, pozbawione kontekstu („nadrealistyczne”);

–Są zamrożone – nie przepracowane i nie zintegrowane;

–Odtwarzane są w traumatycznych snach – sny realistyczne, w niewielkim stopniu przetworzone.

3) ZAWĘŻENIE (odrętwienie) – zmiany świadomości:

•spostrzeganie zdarzeń z pozycji obserwatora a nie uczestnika,

•zobojętnienie,

•emocjonalne oddalenie,

•bierność,

•zaburzenie poczucia rzeczywistości (depersonalizacja, odrealnienie),

•utrzymywanie wspomnień poza świadomością (w świadomości – obrazy w postaci wtargnięć)

CZAS POJAWIENIA SIĘ OBJAWÓW:

Diagnozując objawy PTSD muszą one trwać,

co najmniej 1 miesiąc poza tym muszą utrudniać funkcjonowanie człowieka w różnych obszarach życia.

•Ostry PTSD, gdy objawy trwają do 3 miesięcy

•Chroniczny powyżej 3 miesięcy

•Odroczonym PTSD, jeśli objawy nie występują do 6 miesiąca po zdarzeniu traumatycznym.

DRUGORZĘDNE OBJAWY ZESPOŁU STRESU POURAZOWEGO

•depresja,

•niepokój,

•„przeczucie śmierci” lub lęk przed śmiercią,

•zachowania impulsywne,

•nadużywanie narkotyków i alkoholu,

•somatyzacją

•zmiana poczucia czasu

•zmiany charakteru.

UWARUNKOWANIA POMYŚLNEJ ADAPTACJI POTRAUMATYCZNEJ

Wśród czynników wpływających na obraz i nasilenie bezpośredniej reakcji na traumę (wdzierających się wspomnień) wymienia się:

•wsparcie,

•osobowość,

•inne zdarzenia życiowe,

•przeszłe doświadczenie

•cechy biologiczne

Dalszy przebieg adaptacji po traumatycznej w kierunku powrotu do zdrowia lub psychologicznego zaburzenia (chroniczne PTSD) związany jest z następującymi czynnikami:

•historia rodzinna,

•osobowość,

•styl radzenia sobie,

•reakcja środowiska,

•inne zdarzenia życiowe.

PREDYKTORY PTSD wg Shalev

1)PRZEDTRAUMATYCZNE CZYNNIKI PODATNOŚCI m.in.: historia zaburzeń psychicznych w rodzinie, wczesna traumatyzacja — np. seksualne lub fizyczne wykorzystywanie w dzieciństwie).

2)WIELKOŚD STRESORA np. intensywność i czas trwania działań wojennych dla żołnierzy, niebezpieczeństwo incydentu zgwałcenia

3)PRZYGOTOWANIE DO ZDARZENIA adekwatne przygotowanie do stresującego zdarzenia — trening ratowania się podczas katastrofy helikoptera w symulatorze okazał się pomocny podczas wypadku

4)REAKCJA PODCZAS TRWANIA STRESORA u żołnierzy biorących udział w walkach lęk, pobudzenie psychoruchowe i reakcja depresyjna nie były predykatorami PTSD, w przeciwieństwie do dysocjacji/zakłóceń świadomości oraz chaotycznych i zdezorganizowanych reakcji takich jak np. stupor.

KTO JEST ODPORNY NA STRES TRAUMATYCZNY

Najbardziej odporne osoby, które:

•Posiadają duże umiejętności społeczne (towarzyskość, umiejętność komunikowania się – najsłabsze objawy u tych, którzy przetrwali dzięki współpracy z innymi)

•Działają aktywnie (strategia na zadanie, wykorzystywanie każdej możliwości celowego działania w porozumieniu z innymi)

•Przekonanie o możliwości kontroli własnego losu (Poczucie Koherencji)

LECZENIE ZESPOŁU STRESU POURAZOWEGO

•Terapia zespołu stresu pourazowego polega przede wszystkim na pomocy psychologicznej. Powinna uwzględniać wszystkie problemy związane z emocjami i zachowaniem, które zostały przedstawione powyżej.

• Zalecanie jest także wspomaganie leczenia psychologicznego lekami przeciwdepresyjnymi.

•Najbardziej istotny jest jednak fakt, że osoby takie nie powinny być pozostawione samym sobie, ale powinny mieć możliwość uzyskania fachowej pomocy ze strony specjalistów, po to, by mogły poradzić sobie z przykrymi emocjami i bolesnymi wspomnieniami.

GŁÓWNE KIERUNKI MEDYCZNEJ INTERWENCJI

Grupy leków stosowanych w leczeniu PTSD

•trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD)

•selektywne inhibitory wychwytu serotoniny (SSRI)

•inhibitory MAO

•Leki przeciwdrgawkowe

•Leki beta-adrenolityczne

•Agoniści receptorów alfa-2 adrenergicznych

•Benzodiazepiny

•Neuroleptyk

Rodzaje terapii:

•Terapia ekspozycyjna

•Trening oswajania stresu

•Desensytyzacja,

•Psychoterapia dynamiczna

W Polsce

Żołnierze, którzy wymagają specjalistycznej pomocy, kierowani są na oddziały psychiatryczne i leczenia stresu bojowego klinicznych szpitali wojskowych:

-na przykład 4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Przychodnią we Wrocławiu

-5 Wojskowy Szpital Kliniczny z Przychodnią w Krakowie

- Funkcję centralnego ośrodka diagnostyki i terapii zespołu stresu pourazowego (PTSD) pełni Klinika Psychiatrii i Stresu Bojowego Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.

Piramida Pomocy Psychologicznej

Co powinieneś robić jeśli przeżyłeś zdarzenie traumatyczne?

•Koncentruj się na innych trudnych sytuacjach i na tym jak sobie poradziłeś

•Myśl o przyszłości, planuj co zrobisz jak wrócisz

•Kontaktuj się z bliskimi tak często, jak możesz

•Dostarczaj swojemu organizmowi wystarczające ilości jedzenia, napojów i snu

•Nie zażywaj substancji odurzających

•Mów szczerze o swoich uczuciach

•Powstrzymaj się od oskarżania innych lub podejmowania ważniejszych decyzji

•Nie obwiniaj się.

•Otwórz się na ludzi i spędzaj z nimi czas

• Uprawiaj regularnie wysiłek fizyczny

• Nie izoluj się od otoczenia, przebywaj w towarzystwie innych

• Wiedz, że twoje reakcje w sytuacji stresu nie są ani nadzwyczajne ani nienormalne

• Kontaktuj się ze specjalistami

Debriefing

•Interwencja stosowana dla wsparcia osób, które doświadczyły sytuacji skrajnie stresowych

•Spotkanie, którego celem jest zrozumienie tego co się stało, wyjaśnienie wątpliwości dotyczących zdarzenia, itd. Uczestnicy poznają, możliwe w ciągu najbliższych tygodni, skutki traumatycznego wydarzenia (jakie mogą nastąpić w ich kondycji psychofizycznej), a także dowiadują się jak radzić sobie ze stresem, który przeżywają i gdzie powinni szukać profesjonalnej pomocy gdyby zaszła taka potrzeba.

•Interwencja polegająca na odtwarzaniu przez ofiarę i opisywaniu urazu w obecności terapeuty. Obniża napięcie emocjonalne, pobudzenie, lęk i depresję aby w ten sposób zapobiegać rozwojowi PTSD.

Defusing

•(ang. – rozbrojenie, stępienie) metoda pomocy psychologicznej, sprowadzającą się do odreagowania silnych emocji i napięć spowodowanych udziałem w szczególnie dramatycznych wydarzeniach

•Organizuje się w tym samym dniu i w miejscu wydarzenia lub w jego pobliżu

•Spotkanie prowadzi lider małej grupy zadaniowej biorącej udział w akcji

•Jest instrumentem pomocy, z którego warto korzystać – nawet wtedy, gdy objawów stresu nie dostrzegamy ani u siebie, ani u innych

•Wskazane jest aby każdy uczestnik wiedział na czym polega metoda defusingu i uczestniczył w takich spotkaniach

Zasady postępowania w ostrej reakcji na stres (wg Kokoszki, 1998)

1.Umieszczenie pacjenta/pacjentów w możliwie komfortowych warunkach.

2.Zapewnienie pacjentowi/pacjentom stałej możliwość kontaktu z lekarzem lub psychologiem, nie zostawiać pacjenta samego!

3.Podanie posiłku lub napoju.

4.Umożliwienie wyrażenia uczuć związanych z doświadczoną trudną sytuacją.

5.Umożliwienie komunikowania się z bliskimi (przyjaciele, rodzina)

6.Podanie leków tylko w sytuacjach wyjątkowych.

7.Kierowanie do specjalistów osób przejawiających poważniejsze zaburzenia psychiczne.

Zasady postępowania w zaburzeniach adaptacyjnych (wg Kokoszki, 1998)

1.Zachowanie postawy zrozumienia dla sytuacji pacjenta, unikanie oceniania.

2.Podjęcie próby ustalenia przyczyn utraty równowagi psychicznej.

3.Umożliwienie wyrażenia emocji negatywnych.

4.Podanie leków mających na celu unormowanie nastroju.

5.Stworzenie warunków, poprzez wsparcie ze strony personelu medycznego i interwencje w środowisku, dla rozwiązania problemów przez pacjenta.

6.Skierowanie do dalszej psychoterapii lub leczenia psychiatrycznego.

Interwencja Kryzysowa

•Działanie pomocne zmierzające do odzyskania zdolności do samodzielnego rozwiązania kryzysu przez osobę nim dotkniętą; polega na wsparciu emocjonalnym i podtrzymaniu; ma charakter pomocy psychologicznej, medycznej, socjalnej i prawnej

•Podstawą jest szybka diagnoza sytuacji kryzysowej - poziomu zagrożenia życia i zdrowia osoby w kryzysie i jej najbliższych. Składa się na nią diagnoza i interwencja (podtrzymanie emocjonalne, informacje obniżające lęk i dające nadzieję na rozwiązanie)

• Gdy kryzys jest konsekwencją przewlekłego stresu potrzebna jest psychoterapia

•W sytuacji działań kryzysowych lekarz lub psycholog w całości przejmuje odpowiedzialność za proces interwencji. Osoby znajdujące się w stanie kryzysu rzadko szukają pomocy, często też w ogóle nie chcą jej przyjąć.

•W nawiązywaniu kontaktu i później podczas udzielania pomocy należy kierować się zdecydowanym działaniem i odpowiednimi zasadami postępowania.