30.05.2011

Uszkodzenia wątroby

1. Ostre uszkodzenia wątroby:

- cytolityczne ( martwica rozpływna ) : paracetamol ( zwłaszcza z alkoholem ), halo tan, izoniazyd, sulfonamidy, salicylany, disulfiram ( obecnie rzadko stos. )

- miąższowe – cholestatyczne: NLPZ, imipramina, makrolity, neuroleptyki fenotiazynowe

1. Przewlekłe zapalenie wątroby

- może występować ↑ Ig, p/ciała charakterystyczne dla poszczególnych zespołów immunologicznych ( ASMA )

- metyldopa, amiodaron, papaweryna, poch. nitrofurantoiny, metotrekstat

1. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby ( przypomina zapalenie toczniowe )

- dihydralazyna, minocyklina

1. Zapalenie ziarniniakowi

- allopurinol, salicylany, karbamazepina, sulfonamidy, izoniazyd, nitrofurantoina

1. Zapalenie rzekomoalkoholowe

- amiodaron ( towarzyszy mu uszkodzenie tarczycy ), dronedaron ( antyarytmiczny, nie zawiera jodu, nie towarzyszy mu uszkodzenie tarczycy )

1. Włóknienie wątroby

- Wit. A, metotrekstat ( również włóknienie opłucnej i otrzewnej )

1. Choroby spichrzeniowe

- stłuszczeniowe ( triglicerydemia )

• wielkokroplowe: kortykosteroidy, metotrkestat, tamoksyfen, amiodaron, kordafen

• drobnokroplowe: kwas walproinowy ( ! wywołuje IGT, u osób ze stanami przedcukrzycowymi -> cukrzyca ), tetracykliny, salicylany, amiodaron, zidowudyna

• fosfolipidoza – amiodaron

1. Cholestaza

- wątrobowokomórkowa: estrogeny, erytromycyna, chloropromazyna, statyny, imipramina, chlorpropamid, metylotoiuracyl, flukloksacylina

- przewodzikowa: karbamazepina, chloropromazyna, amitryptylina, fenofibraty, amoksycylina+kw. klawulonowy

- przewodowa: floksurydyna

1. Choroby naczyniowe

- zakrzep żyły wrotnej: śr. antykoncepcyjne, arsem

- z. Budda – Chiariego: śr. antykoncepcyjne, dakarbazyna

- ch. wenookluzyjna: azatiopryna, cytostatyki, estrogeny

- pelioza: androgeny, azatiopryna, anaboliki, estrogeny, tamoksifen, arsen

- poszerzenie naczyń zatokowych: antykoncepcja, azatiopryna

- zapalenie t. wątrobowej: amfetamina

- przerost guzkowy: azatiopryna, androgeny, anaboliki

- guzy ( gruczolak wątrobowo komórkowy i HCC ): antykoncepcja, androgeny, estrogeny, arsen, tamoksifen

Uszkodzenie wątroby:

- nie jest częste, jedynie kilka % osób zażywających leki

- towarzyszy nadużywaniu alkoholu i nieleczonej prawidłowo dyslipidemii ( hamowanie prawidłowego metabolizmu leków )

NASH:

- ↑Ch, ↑TG jest bardziej niebezpieczny niż umiarkowana dawka statyn

- jeśli rozpoczynamy leczenie a poziom AlAT, kinazay fosfokreatynowej nadal rośnie – to odstawiamy leczenie

- 80% osób – terapia hipolipemizująca

BÓLE GŁOWY

Wtórne przyczyny bólów głowy:

• Najczęściej po nitratach i lekach naczyniorozszerzających ( zwłaszcza przewlekle i bez prawidłowego nawodnienia organizmu ) – już po 1-2 m-cy zwłaszcza po biegunkach i stanach odwodnienia

• Diuretyki

• Zaburzenia gospodarki wodno – elektrolitowej pod postacią retencji Na i wody – glitazony i karbenoksolon ( bólom głowy towarzyszą wymioty, stany splątania ) – charakterystyczne dla obu obrzęki obwodowe i bóle ( „ wysadzające bóle gałek ocznych”)

• Leki wywołujące zaparcia, np. antagoniści Ca z grupy werapamilu

• Po aminoglikozydach ( działanie niekorzystne na wszystkie nerony mózgu ), tetracykliny ( starsza generacja, np. doksycyklina ), fluorochinolony ( starsza generacja ), leki p\nowotworowe ( głównie antybiotyki ), GKS ( w efekcie ↑ciś. śródczaszkowego ), pentazocyna ( mech. działania: wpływ leku na przydankę i elementy ściany naczyń mózgowych oraz ↑PMR), tramadol

Istotne dla oceny leczenia parametry farmakokinetyczne to : lipofilność i zdolność do przenikania bariery krew – mózg !

• Odstawianie ( zwłaszcza nagle, po długotrwałym stosowaniu )

• B- adrenolityki ( przy zakażeniach zwężających drogi oddechowe itp.) – odstawiamt powoli ( 7-10 dni ), gwałtowne odstawienie grozi wzrostem zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen -> nasilenie ch. niedokrwiennej i zaburzenia rytmu

• Inhibitory wychwytu serotoniny

• Benzodiazepiny

- reakcje pośrednie :

-podawanie NLPZ w toku terapii ACE

- spadek produkcji prostaglandyn nerkowych i wzrost ciśnienia

Jeśli występują bóle głowy w czasie leczenia ACE należy odstawić inhibitory konwertazy i wprodzić inny lek obniżający ciśnienie. Dodatkowo NLPZ zmniejszają skuteczność ACE.

Polekowe bóle głowy „ z odbicia”

• Wtórny i u osób z migreną ( najczęściej 60-70%) lub bólem typu napięciowego ( 30% ), rzadziej ból objawowy

• Szczególnie u osób, które biorą leki p\bólowe profilaktycznie ( obawa przed bólem głowy )

3W wyniku:

- rozszerzenie naczyń : atenolol, haloten, hydralazyna, izosorbit, metyldopa, krótkodziałający antagoniści Ca ( m.in. nifedypina ), nitrogliceryna

- wzrost ciśnienia śródczaszkowego : amiodaron, ampicylina, środki antykoncepcyjne, pochodne kwasu cis – retinowego, wit. A, gentamycyna, lit, sterydy, tetracyklina

Neuroleptyki:

- spadek masy ciała

- upośledzenie metabolizmu węglowodanów ( ↑insuliny, ↑kortyzolu )

- dyslipidemia aterogenna

- olanzapina, kwetiapina ( wzrost ryzyka cukrzycy i w/w ) – po odstawieniu leków zaburzenia metaboliczne mogą się nie cofnąć – należy kontrolować lipidy i Glc

Objawy kardiotoksyczne TLPD:

• Zatrzymanie akcji serca

• Blok serca I, II, III stopnia

• Blok pęczka Hisa

• Wydłużenia PQ, QRS, QT

• Trzepotanie i migotanie przedsionkó

• Tachyarytmie nadkomorowe

• Tachyarytmia zatokowa – stosować B-lityki, w razie p/wsk -> iwabradyna

Dz. niepożądane po stosowaniu SSRI:

• Biegunka ( najczęściej – stosować probiotyki i chrupki ryżowe ), dyskomfort w j.brzusznej

• Utrata łaknienia, spadek masy ciała, nudności, wymioty

• Lęk, niepokój, bezsenność ( u osób z pierwotnie wygórowanymi objawami lękowymi )

• Dysfunkcje seksualne

• Akatyzja

• Objawy odstawienia ( SSRI o krótkim półtrwaniu )

Leki stabilizujące nastrój – p/depresyjne

• Uwaga przy chorobach wątroby, nerek, serca

• Ostrożnie przy chorobach tarczycy

- krótka depresja reaktywna – można stosować p/depresyjne z tyreostatykami

- przy ch. psychicznych, itp. – zalecany radiojod lub zabieg chirurgiczny tarczycy

• p/wsk i ograniczenia – ciąża, karmienie, brak współpracy chorego i rodziny, brak możliwości kontrolowania stężenia leku

Pochodne benzodiazepiny – dz. niepożądane:

• po długotrwałym stosowaniu – paradoksalna agresywność

• senność, uczucie zmęczenia, zawroty głowy, spowolnienie

• zaburzenia koordynacji ( po dłuższym stos. )

• patologiczna bezsenność

• zab. hematologiczne i uszkodzenie wątroby

• rozwój tolerancji, uzależnienie psychiczne i fizyczne

• ↑ digoksyny

• Ataksja

• Spadek koncentracji, stany splątania

• Diplopia

• Dysartria – zwłaszcza po spożyciu alkoholu ( u osób wrażliwych nawet minimalna dawka alkoholu może powodować zab. mowy )

• Osłabienie mięśniowe

• Niepamięć wsteczna ( bardziej nasilona niż po alkoholu )

• Deficyt odczuwania przestrzeni

• Utrwalone pobudzenie

• Paradoksalne odhamowanie

R-cje paradoksalne:

- przy długim stosowaniu >1 roku

- alkoholicy, osoby uzależnione od leków p/bólowych

- niewydolność wątroby

- zaburzenia rozwojowe, dzieci, osoby starsze

Terapia długotrwała (>1 roku ) BDZ:

• Najczęstsze zmiany zachowania

• Konieczność posiadania BDZ ( gromadzenie w domu bardzo dużych ilości BDZ )

• Zaburzenia oceny samokrytycznej

• Przecenione odczucie chwilowej ulgi

• Lęk przed wystąpieniem lęku!

• Spostrzeżenie „sprzyjającej roli” alkoholu

Metabolity BDZ:

- flurazepam – T1/2 (1-4 h)

- 7 – aminoflurazepam – T1/2 ( 45-300 h)

- nitrazepam, flumitrazepam

- bezpośrednie sprzęganie bez udziału cytochromu

3- hydroksyl BDZ : LORAZEPAM

OXAZEPAM ( bezpieczne przy stosowaniu statyn i innych leków

TEMAZEPAM metabolizowanych przy udziale cytochromu )

- alprazolam – nie zastąpi typowych leków p/depresyjnych, jego „efekt p/depresyjny” to odcięcie lęku czylo swego rodzaju „ emocjonalna anestezja”

Tolerancja na BDZ:

• Działanie nasenne – 1 do 2 miesięcy

• Działanie przeciwlękowe – 4 do 6 miesięcy

• Im dawka wyższa tym tolerancja szybsza

Zależność od BDZ:

• Dawka

• Siła działania

• Lipofilność

• Czas terapii

• Stan chorego

• Wiek

• Inne uzależnienia ( NLPZ i p/bólowe )

Zespoły odstawienia BDZ

1. krótkotrwały

• Lęk

• Zaburzenia wegetatywne

• Nadwrażliwość zmysłowa ( przewrażliwienie, odhamowanie dostępu bodźców do kory)

1. Ostry

• Stany splątania

• Drgawki ( odhamowanie działania miorelaksacyjnego )

1. Przewlekłe

• Lęk przewlekły, paraliżujący

• Depresja

• Bezsenność

• Drżenia mięśniowe

• Parestezje

• Zaburzenia gastryczne

BDZ – teratogenny D

• Wady rozwojowe ( chlordiazepoksyd, diazepam )

• Zespół odstawienia

• Zaburzenia połykania i oddechu

• Osłabienie mięśniowe

• Zaburzenia regulacji temperatury

BDZ u matek karmiących – ryzyko u dzieci:

• Spadek masy ciała

• Osłabienie i drżenie mięśniowe

• Zaburzenia połykania – ryzyko zachłystowego zapalenia płuc!

Indywidualizacj terapii (FDA) - sondowanie farmakogenetyczne

- polimorfizm genów kodujących:

• Enzymy metabolizujące leki ( CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19, VKORC1 )

• Białka transportujące leki

• Receptory i inne białka w miejscu działania leku

- zastosowanie w :

• Onkologii

• Psychiatrii

• Kardiologii

Zalecane testy:

• Abakawir – p/nowotworowy

• 5 – fluorouracyl

• Irynotekan

• Azatiopryna, 6 – merkaptopuryna

• Warfaryna

• Karbamazepina, fenytoina

• Klozapina

• Trastuzumab

• Tetrabenazyna