DIETETYKA PEDIATRYCZNA -w- (7)

12.11.2013, Krystyna Mowszet

ŻYWIENIE W CHOROBACH METABOLICZNYCH UWARUNKOWANYCH GENETYCZNIE.

ZABURZENIA METABOLIZMU AMINOKWASÓW I WĘGLOWODANÓW

Choroby metaboliczne są to genetycznie uwarunkowane biochemiczne zaburzenia, w których defekt białek enzymatycznych powoduje blok w przemianie, mający patologiczne konsekwencje.

Brak lub deficyt enzymu powoduje najczęściej brak produktu reakcji i nagromadzenie prekursorów, niekiedy nadprodukcję prawidłowego produktu.

Gromadzenie toksycznych substancji proksymalnie do bloku może powodować stopniowe narastanie objawów klinicznych choroby (np. fenyloketonuria), lub w krótkim czasie może prowadzić do dekompensacji metabolicznej zagrażającej życiu (np. fruktozemia, galaktozemia, zaburzenia cyklu mocznikowego).

Metody leczenia chorób metabolicznych:

• dietetyczne - redukcja podaży i gromadzenie toksycznych substratów (np. galaktozemia, fenyloketonuria, fruktozemia), suplementacja produktów zablokowanych przemian

• inne – enzymatyczna terapia zastępcza (mukopolisacharydoza typ I, VI, choroba Gauchera, Fabryego, glikogenowa typ II)

• podaż substancji indukujących enzym, uzupełnienie niedoborów kofaktorów

• w przyszłości terapia genowa

W znacznej części chorób metabolicznych nie znamy skutecznej metody leczenia, jedynie terapia objawowa.

Opisanych zostało ponad 1000 wrodzonych błędów metabolizmu.

Choroby te są bardzo rzadkie.

Sumaryczna ich częstość występowania 1/2300 urodzeń.

FENYLOKETONURIA

• jedna z najczęstszych chorób metabolicznych

• dziedziczona w sposób autosomalnie recesywny

• w Polsce 1/7000 urodzeń (ok. 50 noworodków rocznie), Europa 1/10 000

• po raz pierwszy choroba została opisana w 1934 roku przez norweskiego lekarza Ajsboma Follinga.

• klasyczna fenyloketonuria (98% przypadków) to defekt metaboliczny polegający na całkowitym braku aktywności hydroksylazy fenyloalaninowej, enzymu warunkującego przemianę fenyloalaniny do tyrozyny.

Objawy kliniczne nieleczonej PKU:

• nieodwracalne uszkodzenie OUN z głębokim upośledzeniem umysłowym

• objawy upośledzenia rozwoju psychoruchowego widoczne są zwykle powyżej 3 miesiąca życia

• skłonność do wymiotów, nadpobudliwość, drgawki, hipotonia, małogłowie

• „mysi zapach” dziecka

• niebieskie oczy, blond włosy;

Rozpoznanie PKU:

• system badań przesiewowych noworodków (3-4 doba życia) przed pojawieniem się pierwszych objawów klinicznych

• w 1962 r. Guthrie wprowadził test przesiewowy oparty na metodzie inhibicji bakteryjnej;

• w Polsce początek badań przesiewowych od połowy lat sześćdziesiątych, do połowy lat osiemdziesiątych objęto nimi cały kraj;

Leczenie PKU:

• dieta niskofenyloalaninowa z codzienną dokładną analizą podaży fenyloalaniny, białka

• konieczne wczesne rozpoczęcie leczenia do 21 dnia życia

• monitorowanie stężenia fenyloalaniny we krwi na odpowiednim do wieku niskim stężeniu;

• konieczność stosowania diety do końca życia. STANDARD

Dieta ubogofenyloalaninowa

50-80% podaży białka w mieszaninie I – aminokwasów z eliminacją fenyloalaniny i suplementacja tyrozyny.

Preparat	Zalecany wiek	Zawartość w 100g preparatu
		Białka
Phenyl Free 1	od rozpoznania do 12 miesięcy	16,2
Milupa PKU 1		50,3
Milupa PKU 1 mix		10,1
XP Analog LCP		13
Phenyl Free 2	Dzieci w wieku od roku i dorośli	22
Phenyl Free 2 HP		40
Milupa PKU 2		66,8
Milupa PKU 2 mix		27
Milupa PKU 3		68
P-AM Universal (SHS)		75
P-AM Masternal (SHS)	Kobiety w ciąży	77,5

*te preparaty także zalecane są dla kobiet w ciąży

Pozostała część podaży białka jest realizowana w postaci:

• żywność niskobiałkowa specjalnie produkowana – chleb i mąka PKU, makarony, płatki śniadaniowe, chipsy, batoniki i inne

• warzywa i owoce

• całkowita eliminowane są z diety produkty bogato białkowe: mięso, nabiał, jajka.

Podział produktów spożywczych u pacjentów z fenyloketonuria

Grupa I – produkty dopuszczalne bez ograniczeń - zielone	Grupa II – produkty dopuszczalne w ograniczonej ilości - żółte	Grupa III – produkty zabronione - czerwone
cukier, landrynki, miód oleje, margaryna bezbiałkowa woda, herbata smalec	owoce warzywa dżemy, konfitury margaryna, masło pieczywo niskobiałkowe produkty niskobiałkowe dla dzieci z PKU sago, tapioka	mięso, drób i jego przetwory jaja, ryby produkty zbożowe rośliny strączkowe (fasola, groch) kukurydza mleko, nabiał koncentrat pomidorowy, musztarda orzechy, mak, marcepan czekolada, kakao aspartam
Karmienie piersią jest wskazane w pierwszym roku życia

Zalecana podaż białka jest nieco wyższa niż u dzieci zdrowych np. dla niemowląt 3-3,5 g/kg/dobę (gdy dla dzieci zdrowych 2,1-2,4 g/kg/dobę).

Podaż energii z węglowodanów i tłuszczów jest identyczna jak u dzieci zdrowych.

Normy żywienia dzieci zdrowych uzupełnione o zalecania podaży białka u dzieci z fenyloketonuria (Cabalska 2002)

Wiek	Energia kcal/kg	Białko g/kg	Tłuszcze g/kg	Węglowodany g/kg	Białko u dzieci z PKU g/kg
0-6 miesięcy	108	2,4 (100%)	4,9	13,6	3-3,5
6-12 miesięcy	96	3,0	3,7	12,7	3-3,5
1-3 lata	86-100	2,8	3,1-3,6	12-14	25g/24h
4-6 lat	80-82	2,4	3,1-3,6	12-14	30-35g/24h
7-9 lat	70-79	2,1	3,1-3,6	12-14	35-40g/24h

Podaż białka u młodzieży i dorosłych z fenyloketonuria – 0,9 do 1,0 g/kg mc/dobę.

Rekomendowana podaż fenyloalaniny - w zależności od wieku 5-10 mg/kg/dobę do 80 mg/kg/dobę

• noworodki i niemowlęta 30-80 mg/kg/dobę

• dzieci przedszkolne i szkolne 20-40 mg/kg/dobę

• dorośli ok. 10 mg/kg/dobę

Rokowanie - typowe odległe powikłania mimo dobrze prowadzonej diety:

• zaburzenia w rozwoju intelektualnym i rozwoju mowy u ok. 50% pacjentów

• uszkodzenie jajników

• osteoporoza

Monitorowanie wyników leczenia:

• ocena rozwoju fizycznego i psychoruchowego, potem IQ

• ocena stężenia fenyloalaniny w surowicy - wartości referencyjne:

- do 12 roku życia – 2-6 mg%,

- dzieci starsze i dorośli 2 mg% do 10-12 mg%.

Fenyloketonuria a ciąża:

• nieprzestrzeganie diety grozi zespołem matczynej fenyloketonuri – MPKU (małogłowie, ciężkie upośledzenie umysłowe, wrodzone wady serca, przewodu pokarmowego, hipotrofia),

• konieczne rygorystyczne przestrzeganie diety (stężenie fenyloalaniny < 6 mg%),

• dieta niskofenyloalaninowa też przed prokreacją ok. 3 miesięcy.

Odrębność diety u chorego z PKU:

• zwiększona suplementacja tyrozyny;

• zwiększona podaż białka o 1,1-1,5 g/kg/dobę;

• zwiększona podaż energii o ok. 300 kcal/dobę;

GALAKTOZEMIA

• bloki enzymatyczne przemiany galaktozy w glukozę:

- brak  galaktozo-1-fosforanourydylo-transferazy (G-1-PUT) – klasyczna galaktozemia

- brak galaktokinazy

- brak epimerazy urydilodifosfogalaktozy ?

Klasyczna galaktozemia:

• częstość występowanie 1:60 000 urodzeń. W Polsce 1:35 000

• przyczyną większości objawów klinicznych jest nagromadzony galaktozo-1-fosforanu

• podwyższone stężenie galaktitolu powoduje zaćmę

Objawy kliniczne galaktozemii:

• u noworodka urodzonego w stanie dobrym karmionego mlekiem matki, zwykle w 2-4 dobie życia pojawiają się gwałtowne wymioty, biegunka, utrata łaknienia, pogorszenie stanu ogólnego, powiększenie wątroby i śledziony, patologiczna żółtaczka, zaburzenia krzepnięcia, obrzęki, wodobrzusze, zaburzenia funkcji cewek nerwowych, narastająca zaćma;

• typowa dla galaktozemii jest posocznica E.coli;

• zaburzenia te często prowadzą do śmierci noworodka;

Rozpoznanie:

• stwierdzenie braku, lub znacznego deficytu aktywności enzymu urydylilo transferazy galaktozo-1-fosforanu (GALT) w erytrocytach przy pomocy testu Beutlera i Baludy (sucha kropla krwi na bibule);

• wynik wątpliwy lub dodatni weryfikowany jest metodą ilościową;

Leczenie galaktozemii:

• dieta z eliminacją laktozy do końca życia;

• galaktozemia jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do karmienia piersią;

Z diety eliminujemy:

• mleko wszystkich ssaków

• produkty wytwarzane z mleka – nabiał, śmietana, masło, ser, jogurty, kefiry, lody, pieczywo mleczne

• czekolada, słodycze z mleka, krówki, wafelki, cukierki, desery, ciasteczka

• podroby – wątroba, nerki, mózg, pasztety, parówki

• warzywa strączkowe – fasola, groch, bób, soczewica

• owoce o dużej zawartości galaktozy – figi, winogrona, melon, pomidory, daktyle, dynia, arbuz, papaja

• pokarm kobiecy i mleko krowie zastępujemy preparatami mleko – zastępczymi:

- preparaty sojowe

- hydrolizaty kazeiny

Uwaga na produkty zawierające ukryte mleko:

- majonez, ketchup, sosy

- niektóre frytki mrożone

- wędliny, mięso

- pieczywo

- spaghetti, pizza, lazania

- przed zakupem należy dokładnie sprawdzić skład produktów

Uwaga na dodatki do żywności (gumy i śluzy izolowane z roślin):

E406 – agar

E407 – karagan

E412 – guaran

E413 – tragant

E414 – guma arabska

Stosowane do wyrobu kiełbasy, dżemów, galaretek, słodyczy, sosów, majonezu, ketchupów.

Rokowanie - typowe odległe powikłania mimo dobrze prowadzonej diety:

• zaburzenia w rozwoju intelektualnym i rozwoju mowy u około 50% pacjentów

• uszkodzenie jajników

• osteoporoza;

FRUKTOZEMIA

• niedobór aldolazy fruktozo-1-fosforanu

• częstość występowania 1: 12 000 – 1: 58 000

Objawy kliniczne - ppojawiają się dopiero po rozpoczęciu podawania soków, owoców, sacharozy, miodu (zwykle powyżej 3 m.ż):

• wymioty

• zahamowanie rozwoju psychoruchowego i fizycznego

• uszkodzenie nerek i wątroby

• hipoglikemia, kwasica

• ostre lub przewlekłe objawy zagrażające życiu

Leczenie – całkowita eliminacja fruktozy z diety:

• cukier spożywczy (sacharoza, w tym trzcinowy)

• miód

• owoce i ich przetwory

• warzywa naturalnie słodkie

• uwaga! Większość mieszanek mlecznych dla zdrowych niemowląt zawiera też sacharozę

• uwaga! Leki (syropy, preparaty witaminowe, antybiotyki)

Uwaga na dodatki do żywności:

• E420 – sorbitol

• E473, E474 – estry węglowodanów

• E491, E495 – estry sorbitanu

• E953 – izomalt

ZALECENIA DIETETYCZNE W LECZENIU WYBRANYCH CHORÓB METABOLICZNYCH

Wrodzone zaburzenia metabolizmu	Zalecenia dietetyczne
deficyt transkarbamylazy ornityny (OTC) – defekt cyklu mocznikowego	unikanie głodzenia, dieta wysokokaloryczna, ograniczenie podaży białka, ewentualnie podaż preparatu aminokwasów niezbędnych, suplementacja argininy lub cytruliny
kwasica propionowa, metylomalonowa	ograniczenie podaży białka, izoleucyny, treoniny, waliny, metioniny, suplementacja karnityny
kwasica izowalerianowa	dieta ubogo białkowa lub ograniczenie podaży leucyny, podaż glicyny 150 mg/kg m.c/24h, karnityna
kwasica glut arowa typ 1	ograniczenie podaży lizyny i tryptofanu
choroba syropu klonowego (MSUD)	dieta z ograniczeniem podaży leucyny, waliny, izoleucyny
tyrozynemia typ 1 i 2	dieta z ograniczeniem fenyloalaniny i tyrozyny
alkaptonuria	dieta ubogobiałkowa
cystynuria	duża podaż płynów
choroby mitochondrialne	odpowiednia podaż energii, unikać stanów katabolicznych, karnityna
zaburzenia oksydacji kwasów tłuszczowych (pierwotny deficyt karnityny, VLCAD, LCHAD, SCAD)	unikanie głodzenia, posiłki częste, bogate w węglowodany, ograniczenie podaży tłuszczów, unikanie stanów katabolicznych (ewent. podaż glukozy), suplementacja karnityny w niedoborze karnityny
glikogenoza typ I (v. Gierke)	częste posiłki, ciągła podaż węglowodanów – maltodekstryna, skrobia kukurydziana 2-3g/kg m.c., dokładnie bilansowane diety, ograniczyć owoce, warzywa (fruktoza), nie podawać sacharozy, unikać laktozy (prep. sojowe), ewent. nocne wlewy polimerów glukozy przez sondę dożołądkowa.
glikogenoza typu II (Pompe)	dieta bogatobiałkowa, z suplementacją alaniny i leucyny
glikogenoza typ II, VI, IX	unikanie głodzenia, posiłki częste, unikanie glukozy, ale dozwolone inne węglowodany (proste i złożone), wysoka podaż białka
choroba Refsuma	ograniczenie podaży kwasu fitanowego (wyst. w wyrobach mleczarskich i mięsie przeżuwaczy)
zespół Smith-Lemli-Opitz	doustna podaż cholesterolu 50-100 mg/kg
zaburzenia metabolizmu puryn – np. zespół Lesha i Nyhana	dieta z ograniczeniem puryn
porfirie	unikać głodzenia, alkoholu
choroba Wilsona	unikanie miedzi w pokarmach

NIETOLERANCJA LAKTOZY

• jedna z najczęstszych nietolerancji pokarmowych u człowieka

• niedobór w jelicie cienkim laktazy enzymu trawiącego cukier mleczny – laktozę.

Podział nietolerancji laktozy:

• wrodzona (alaktazja)

• pierwotna (hipolaktazja typu dorosłych) > 5 roku życia;

• wtórna (nabyta) – ma zwykle charakter przejściowy związany z uszkodzeniem błony śluzowej jelita cienkiego (antybiotyki, niesteroidowe leki przeciwzapalne, celiakia, choroba Leśniowskiego Crohna, zespół Zolinger-Elisona, lamblioza, alergia przewodu pokarmowego)

Nietolerancja laktozy w różnych grupach etnicznych:

• rasa biała - 2-30%

• rasa latynoska - 50-80%

• rasa czarna - 60-95%

• rasa azjatycka - do 100%

W Polsce dzieci 7-15 lat - 19%

dorośli - 37-40%

Objawy kliniczne nietolerancji laktozy:

• wzdęcia

• bóle brzucha, przelewania

• wymioty

• biegunka

Rozpoznawanie:

• wodorowy test oddechowy (> 20 ppm wodoru w powietrzu wydychanym)

• badanie aktywności laktazy w bioptacie jelita cienkiego

Leczenie:

• wrodzona nietolerancja laktozy (alaktazja) – dieta przez całe życie bez mleka i produktów mlecznych;

• mleko modyfikowane Enfamil 0-Lac;

• preparaty mleko-zastępcze bezlaktozowe;

Hydrolizaty	Sojowe
Bebilon pepti z MCT Nutramigen 1, Nutramigen 2 Pregestimil	Babico sojowe, Bebico sojowe 2R Bebilon sojowy 1, Bebilon sojowy 2 Isomil 1, Isomil 2 Prosobee 1, Prosobee 2

Pamiętajmy o produktach zawierających śladowe ilości laktozy:

- produkty piekarskie, płatki śniadaniowe

- margaryna

- sosy

- lekarstwa

Hipolaktazja typu dorosłych:

• tolerancja produktów spożywczych zawierających laktozę indywidualna;

• najczęściej ograniczamy produkty zawierające dużą ilość laktozy: mleko, śmietana, lody

• dobrze tolerowane jest:

- mleko fermentowane w postaci kefirów i jogurtów (zawierają mniej laktozy, obecne w nich probiotyki są zdolne do wytworzenia laktazy)

- sery twarde

- mleko bez laktozy – sklepy internetowe

- można podać gotowe preparaty farmaceutyczne zawierające laktazę;