BIOCHEMIA KLINICZNA

101. Biochemia kliniczna zespołu nerczycowego i różnicowanie przyczyn białkomoczu

ZESPÓŁ NERCZYCOWY – zespół objawów klinicznych i biochemicznych, spowodowanych białkomoczem wywołanym zwiększeniem przepuszczalności błony sączącej kłębuszków nerkowych i przekraczającym możliwości kompensacyjne ustroju.

Objawy zespołu nerczycowego:

1. białkomocz

2. hipoalbuminemia i hipoproteinemia

3. obrzęki

4. hiperlipidemia i lipiduria

przy znacznym długotrwałym białkomoczu

1. niedożywienie

2. powikłania zakrzepowo-zatorowe

W wyniku uszkodzenia błony filtracyjnej ilość białka przechodzącego do moczu zwiększa się proporcjonalnie do stopnia tego uszkodzenia. Przy niewielkim uszkodzeniu w moczu pojawiają się przede wszystkim zwiększone ilości białek małocząsteczkowych (gł. albuminy). Przy znacznym uszkodzeniu błony filtracyjnej – pojawiają się również białka o wyższym ciężarze cząsteczkowym. Jeżeli zawartość albuminy w moczu wynosi przynajmniej 80% to mówimy o białkomoczu selektywnym. Jeżeli zawartość albuminy jest wynosi mniej niż 80% - o białkomoczu nieselektywnym (świadczy on o znacznym uszkodzeniu błony filtracyjnej).

Zespół nerczycowy występuje w przebiegu różnych schorzeń, które prowadzą do uszkodzenia błony sączącej kłębuszków nerkowych.

1. pierwotne glamerulopatie

2. wtórne glamerulopatie w przebiegu:

   1. schorzeń wieloukładowych,

   2. chorób metabolicznych,

   3. chorób nowotworowych,

   4. chorób utrudniających odpływ krwi żylnej z nerek,

   5. przy zastosowaniu niektórych leków,

   6. zatrucia solami metali ciężkich,

   7. alergeny, jady, szczepionki i surowice antytoksyczne

   8. zakażenia,

   9. gestoza,

   10. przewlekłe odrzucanie przeszczepionej nerki,

   11. wrodzony zespół nerczycowy

Białkomocz fizjologiczny

Filtracji ulega ok. 1500 mg/d (reabsorbcji zwrotnej ulega 90%, czyli 1350 ml). Fizjologiczne wydalanie białka z moczem 150 mg/d (białko osoczowe, pochodzące z nerek, pęcherza moczowego i cewki moczowej, niewykrywalne dostępnymi metodami). 20% białka moczu czyli < 30 mg stanowią albuminy – normoproteinuria i normoalbuminuria.

Mikroproteinuria: 150 – 1500 mg/d

Makroproteinuria: 1500 mg/d

Czułość metody wykrywającej białko w moczu – powyżej 10 mg/dl

Białkomocz fizjologiczny

• Albuminy – 20 % (40 % niektóre inne źródła ?)

• IgG – 5 – 10 %

• IgA – 3 %

• α i β globuliny – 5 %

• β₂ mikroglobulina i białko Tamma-Horsfalla (TH) – 40 %

TM jest glikoproteiną wytwarzaną przez ramię wstępujące pętli Henlego i kanalik dystalny

Mocz fizjologiczny nie zawiera Ig M oraz IgD

Patomechanizm wzmożonego białkomoczu.

• Przesączanie przez nieuszkodzony kłębuszek białek niskocząsteczkowych (Hb, Mb, łańcuchy lekkie immunoglobulin)

• Zapalne lub niezapalne uszkodzenie kłębków nerkowych

• Uszkodzenie cewek nerkowych i w następstwie spadek resorpcji zwrotnej lub spadek degradacji białek, wydzielanie białek przez cewki nerkowe

• Zmniejszona resorpcja zwrotna patologicznych białek, np. Bence-Jonesa, makroglobulinemia Waldenstrőma

• Przenikanie białek do moczu w drogach moczowych

Rodzaje białkomoczu wg kryterium pochodzenia

1. Nerkowopochodny

• kłębuszkowy - > 3.5 g/d (przewaga albumin)

• cewkowy - 2- 3 g/d (globuliny α₁ i β₂mikroglobulina)

• kłębuszkowo- cewkowy - > 4 g/d (np. w nerczycy)

2. Pozanerkowy - < 2 g/d

• zmiany zapalne dróg moczowych

• zmiany nowotworowe,

• kamica dróg moczowych

3. Nadmiarowy (z przeładowania) – przekroczenie możliwości resorpcji zwrotnej cewek (często prowadzi do białkomoczu kłębuszkowego wskutek uszkodzenia błony filtracyjnej)

• gammopatie monoklonalne (szpiczak mnogi, makroglobulinemia Waldenstrőma – białko Bence-Jonesa)

• przewlekła białaczka szpikowa (rybonukleaza)

• ostra białaczka mielomonocytowa (lizozym)

• nasilona hemoliza (hemoglobinuria)

• zespół zmiażdżenia, rabdomioliza (mioglobinuria)

• niewydolność krążenia, gorączka, zespół DIC

4. Białkomocz z przenikania białek w drogach moczowych

• wydzielanie białka Tamma-Horsfalla

• przedostawanie się białek do moczu z jądra, najądrza i stercza

Rodzaje białkomoczu wg kryterium wielkości (intensywności dobowego wydalania białka)

1. Przerywany lub minimalny białkomocz - <0.5 g/d

• przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek

• torbielowatość nerek

• utajone czynne zapalenie kłębków nerkowych

• białkomocz łagodny (wysiłkowy, z oziębienia, z przegrzania, gorączkowy, stresowy)

2. Miernie nasilony białkomocz - 0.5 - 3.0 g/d

• odmiedniczkowe zapalenie nerek z nadciśnieniem tętniczym

• bakteryjne zapalenie nerek

• zatrucia metalami ciężkimi

3. Duży masywny białkomocz - > 3.0 g/d (przewaga albumin)

• zespół nerczycowy

• ostre i przewlekłe zapalenie kłębków nerkowych

• kolagenozy

• niewydolność krążenia

Białkomocz nerkowopochodny - organiczny i czynnościowy

organiczny

• kłębuszkowy (glomerulopatie)

• cewkowy (tubulopatie)

• upośledzona resorbcja

• uposledzona degradacja

• nadmierne wydzielanie białka Tamma-Horsfalla

czynnościowy

• ortostatyczny

• powysiłkowy

• emocjonalny

• termiczny

• palpacyjny

Białkomocz nerkowopochodny

Kłębuszkowy (>3.5 g/d)

Uszkodzenie błony filtracyjnej

• selektywny - albumina, transferyna – duże stężenie w osoczu, mała średnica, (wczesne stadia choroby)

• nieselektywny - IgG, IgM – zwiększenie porów, białka o dużym c. cz. (późne stadia choroby)

Najczęstszy białkomocz

Cewkowy (2-3 g/d)

Upośledzone wchłanianie zwrotne w cewkach, wydalanie białek drobnocząsteczkowych α₁ i β₂ mikroglobulina łańcuchy lekkie immunoglobulin

Choroby zwane tubulopatiami

• choroba Wilsona

• zespół Fanconiego

• kwasica proksymalna i dystalna

MIKROALBUMINURIA – dobowe wydalanie albuminy 20-300 mg/L

Prawidłowy mocz zawiera do 20 mg albumin/g kreatyniny.

Zakresy wartości stężeń dla albuminurii

	mg/min	mg/24 h	mg/L	mg/g kreatyniny
Wartości referencyjne	<20	<30	<20	<20
Mikroalbuminuria	20-200	30-300	20-200	20-200
Makroalbuminuria	>200	>300	>200	>200

MIKROALBUMINURIA

• Wskaźnik selektywnego białkomoczu kłębuszkowego

• Marker wczesnych stadiów nefropatii cukrzycowej

• Monitorowanie przebiegu nefropatii nadciśnieniowej

• Ocena ogólnoustrojowego uszkodzenia śródbłonka

ważne: albumina/białko całkowite w moczu < 3 przy stężeniu białka > 300 mg/l –

podejrzenie białkomoczu przednerkowego

MIKROALBUMINURIA

• Wydalanie albuminy z moczem w granicach 30 – 300 mg/dobę

• Dla jej rozpoznania należy wykonać 2-3 badania w odstępie 2 tygodni, bez infekcji

• Praktyczne wykonanie: próbka rannego moczu, tzw. EMU (early morning urine), gdzie:

• Albumina/kreatynina (albumin/creatinin ratio - ACR) wynosi, jak niżej

Mężczyźni : >2.5 mg/ mmol Kobiety: > 3.5 mg/ mmol

102. Kryteria rozpoznania cukrzycy i wskaźniki kontroli metabolicznej cukrzycy

I. Objawy wskazujące na możliwość rozwoju cukrzycy:

— zmniejszenie masy ciała;

— wzmożone pragnienie;

— wielomocz;

— osłabienie i wzmożona senność;

— pojawienie się zmian ropnych na skórze oraz stanów zapalnych narządów moczowo-płciowych.

II. W grupach ryzyka konieczne jest prowadzenie badań przesiewowych w kierunku cukrzycy, ponieważ u ponad połowy chorych nie występują objawy hiperglikemii. Badanie w kierunku cukrzycy należy przeprowadzić raz w ciągu 3 lat u każdej osoby powyżej 45. roku życia. Ponadto, niezależnie od wieku, badanie to należy wykonać co roku u osób z następujących grup ryzyka:

— z nadwagą lub otyłością [BMI ≥ 25 kg/m2 i/lub obwód w talii > 80 cm (kobiety); > 94 cm (mężczyźni)];

— z cukrzycą występującą w rodzinie (rodzice bądź rodzeństwo);

— mało aktywnych fizycznie;

— z grupy środowiskowej lub etnicznej częściej narażonej na cukrzycę;

— u których w poprzednim badaniu stwierdzono stan przedcukrzycowy;

— u kobiet z przebytą cukrzycą ciążową;

— u kobiet, które urodziły dziecko o masie ciała > 4 kg;

— z nadciśnieniem tętniczym (≥ 140/90 mm Hg);

— z hiperlipidemią [stężenie cholesterolu frakcji HDL < 40 mg/dl (< 1,0 mmol/l) i/lub triglicerydów > 150 mg/dl (>1,7 mmol/l)];

— u kobiet z zespołem policystycznych jajników;

— z chorobą układu sercowo-naczyniowego.

III. Podejrzewając u chorego cukrzycę, należy wykonać

następujące badania:

— oznaczenie stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej (glikemia przygodna) w chwili stwierdzenia występowania objawów hiperglikemii — jeśli wynosi ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l), wynik ten jest podstawą do rozpoznania cukrzycy; jeśli < 200 mg/dl (< 11,1 mmol/l), należy wykonać oznaczenie glikemii na czczo w osoczu krwi żylnej (patrz poniżej);

— przy braku występowania objawów lub przy współistnieniu objawów i glikemii przygodnej < 200 mg/dl (< 11,1 mmol/l) należy 2-krotnie w kolejnych dniach oznaczyć glikemię na czczo; jeśli glikemia 2-krotnie wyniesie ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l)

— rozpoznaje się cukrzycę; jeśli jednokrotny pomiar glikemii na czczo wyniesie 100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l), a także wówczas, gdy przy glikemii poniżej 100 mg/dl (5,6 mmol/l) istnieje uzasadnione podejrzenie nietolerancji glukozy i cukrzycy, należy wykonać doustny test tolerancji glukozy (OGTT, oral glucose tolerance test);

— test OGTT należy wykonywać bez wcześniejszego ograniczania spożycia węglowodanów, u osoby będącej na czczo, wypoczętej, po przespanej nocy.

Dwugodzinny okres między wypiciem roztworu zawierającego 75 g glukozy a pobraniem próbki krwi osoba badana powinna spędzić w miejscu wykonania testu, w spoczynku. Wszystkie oznaczenia stężenia glukozy powinny być wykonywane w osoczu krwi żylnej, w laboratorium. Nie należy stosować do celów diagnostycznych oznaczeń glikemii

wykonywanych przy użyciu glukometrów.

Obecnie PTD nie zaleca stosowania oznaczenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c) do diagnostyki cukrzycy,

ze względu na brak wystarczającej standaryzacji metod laboratoryjnych w Polsce oraz nieustaloną wartość diagnostyczną HbA1c w rozpoznaniu cukrzycy dla polskiej populacji.

Stan przedcukrzycowy — IFG i/lub IGT;

Cukrzyca — jedno z następujących kryteriów:

1. objawy hiperglikemii i glikemia przygodna ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l),

2. 2-krotnie glikemia na czczo ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l),

3. glikemia w 120. minucie OGTT według WHO ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l).

Monitorowanie glikemii

Bieżące monitorowanie i retrospektywna ocena glikemii są integralną częścią poprawnego leczenia cukrzycy, którego celem jest uzyskanie stężeń glukozy zbliżonych do wartości prawidłowych. Właściwe prowadzenie samokontroli glikemii wymaga systematycznej edukacji pacjenta w tym zakresie, ze szczególnym uwzględnieniem kontroli umiejętności posługiwania się glukometrem oraz interpretacji wyników samokontroli, czyli wykorzystywania ich do codziennej modyfikacji diety, wysiłku fizycznego i dawki stosowanych leków. Drugim niezbędnym elementem monitorowania leczenia cukrzycy jest regularne oznaczanie hemoglobiny glikowanej (HbA1c).

I. Samokontrola glikemii

Samokontrola glikemii jest integralną częścią leczenia cukrzycy. Chorzy leczeni metodą wielokrotnych wstrzyknięć insuliny lub przy użyciu ciągłego podskórnego wlewu insuliny powinni na co dzień wykonywać dobowy profil glikemii,

obejmujący oznaczenia stężenia glukozy: rano na czczo, przed i 60–120 minut po każdym głównym posiłku

oraz przed snem. Częstość i pory dodatkowych oznaczeń należy dobierać indywidualnie.

Stosowanie systemu ciągłego monitorowania zaleca się jako uzupełnienie samokontroli glikemii u chorych na cukrzycę

typu 1 o chwiejnym przebiegu ze współistniejącymi częstymi epizodami hipoglikemii i brakiem jej świadomości. Samokontrola glikemii jest również zalecana, by osiągnąć cele terapeutyczne u chorych leczonych pojedynczymi

wstrzyknięciami insuliny, doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi, dietą i dozowanym wysiłkiem fizycznym.

W celu prawidłowego prowadzenia samokontroli glikemii chorego należy przeszkolić w zakresie obsługi glukometru, interpretacji wyników i dalszego postępowania. Do samokontroli glikemii zaleca się używanie glukometrów przedstawiających jako wynik badania stężenie glukozy w osoczu krwi, których deklarowany błąd oznaczenia nie przekracza 15% dla stężeń glukozy ≥ 100 mg/dl (5,6 mmol/l) i 15 mg/dl (0,8 mmol/l) w przypadku stężeń

glukozy < 100 mg/dl (5,6 mmol/l). U pacjentów wykonujących ≥ 4 pomiary dziennie wskazana jest analiza wyników za pomocą programu komputerowego. Kontrola glukometrów wraz z oceną poprawności posługiwania się nimi powinna być przeprowadzana 2 razy w roku, w placówce, w której chory jest leczony ambulatoryjnie.

II. Hemoglobina glikowana (HbA1c)

Odsetek HbA1c odzwierciedla średnie stężenie glukozy we krwi, w okresie około 3 miesięcy poprzedzających

oznaczenie, przy czym około 60% obecnej we krwi HbA1c powstaje w ciągu ostatniego miesiąca przed wykonaniem

oznaczeń. Oznaczenia HbA1c należy wykonywać raz w roku u pacjentów ze stabilnym przebiegiem choroby, osiągających cele leczenia. U pacjentów nieosiągających celów leczenia lub tych, u których dokonano zmiany sposobu leczenia, należy wykonywać oznaczenia HbA1c co najmniej raz na kwartał.

Oznaczenia HbA1c powinny być wykonywane metodami analitycznymi certyfikowanymi przez National Glycohemoglobin

Standarization Program (NGSP) (http:// //www.ngsp.org). Możliwe jest wykonywanie oznaczeń HbA1c poza laboratorium, w trybie POCT (point-of-care testing), pod warunkiem używania metody i analizatora certyfikowanych w NGSP. Sugeruje się, aby laboratoria diagnostyczne oprócz tradycyjnych jednostek wyrażały wynik HbA1c także w jednostkach IFCC [mmol/mol].

103. Biochemia kliniczna zaburzeń lipidowych

DYSLIPIDEMIE / DYSLIPOPROTEINEMIE

Klasyfikacja hiperlipoproteinemii według Fredricksona

Typ	Wygląd surowicy	CH	TAG	EF	ChT/TAG
I	mleczna	N/↑	↑↑↑	ChM	< 0,2
IIa	klarowna	↑↑↑	N	nadmiar LDL	> 1,5
IIb	klarowna, opalizująca	↑↑	↑↑	nadmiar LDL i VLDL	> 1,5
III	mętna	↑↑	↑↑	IDL	ok.1
IV	mętna	N/↑	↑↑↑	nadmiar VLDL	< 0,2
V	mleczna	↑↑	↑↑↑	ChM i nadmiar VLDL	0,15-0,6

KLASYFIKACJA HIPERLIPIDEMII

(wg Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego)

	CH mmol/L (mg/dL)	TAG mmol/L (mg/dL)
Hipercholesterolemia izolowana: - łagodna - umiarkowana - znaczna	5,2-6,5 (200-250) 6,5-7,8 (250-300) > 7,8 (> 300)	<1,7 (150) <1,7 (150) <1,7 (150)
Hipertriglicerydemia izolowana: - umiarkowana - znaczna	<5,2 (200) <5,2 (200)	2,3-4,6 (200-400) >4,6 (>400)
Hiperlipidemia mieszana: - umiarkowana - znaczna	5,2-6,5 (200-250) >7,8 (>300)	2,3-4,6 (200-400) >4,6 (400)

HIPERCHOLESTEROLEMIA

Klasyfikacja genetyczna	Pierwotna przyczyna	Zaburzenia metaboliczne	Typ
Pospolita hiper-cholesterolemia	liczne czynniki genetyczne/ środowiskowe	nadprodukcja LDL i obniżony katabolizm	IIa
Rodzinna złożona hipelipidemia	nieznana	nadprodukcja apo B frakcji VLDL i LDL	IIa
Rodzinna hiper-cholesterolemia	liczne mutacje powodujące upośledzenie funkcji lub brak receptora komórkowego dla LDL	upośledzony katabolizm LDL i nadprodukcja LDL	IIa

HIPERTRIGLICERYDEMIA

Klasyfikacja genetyczna	Pierwotna przyczyna	Zaburzenia metaboliczne	Typ
Pospolita hiper-triglicerydemia	czynniki genetyczne/ środowiskowe	nadprodukcja VLDL	IV
Rodzinna złożona hiperlipidemia	nieznana	nadprodukcja apo B frakcji VLDL i LDL	IV
Rodzinna hipertriglicerydemia	nieznana	nadprodukcja TAG frakcji VLDL i/lub upośledzony katabolizm	IV

HIPERLIPIDEMIA MIESZANA

Klasyfikacja genetyczna	Pierwotna przyczyna	Zaburzenia metaboliczne	Typ
Rodzinna złożona hiperlipidemia	nieznana	nadprodukcja apo B frakcji VLDL i LDL	IIb
Rodzinna hiper-cholesterolemia	liczne mutacje powodujące upośledzenie funkcji lub brak receptora komórkowego dla LDL	upośledzony katabolizm LDL i nadprodukcja LDL	IIb
Rodzinna hiper-triglicerydemia	nieznana	nadprodukcja TAG frakcji VLDL i/lub upośledzony katabolizm	IV
Zespół hiper-chylomikronemii	brak/niedobór LPL lub jej aktywatora apo CII	upośledzony katabolizm ChM, czasem wtórne upośledzone usuwanie VLDL	I lub V

INNE RODZAJE KLASYFIKACJI DYSLIPIDEMII

• pierwotne i wtórne

• jednogenowe,wielogenowe, złożone

PIERWOTNE DYSLIPIDEMIE

Związane z zaburzeniami transportu lipidów egzogennych

• sitosterolemia (zwiększone wchłanianie steroli roślinnych)

• abetalipoproteinemia (brak syntezy VLDL i ChM)

• choroba Andersona (brak syntezy ChM)

• rodzinna hipertriglicerydemia (chylomikronemia) związana z niedoborem LPL

• rodzinna hipertriglicerydemia (chylomikronemia) związana z niedoborem apo CII

• hiperlipidemia typu III (rodzinna dysbetalipoproteinemia) – izoforma apo E2 + inne przyczyny

Związane z zaburzeniami transportu lipidów endogennych

• złożone hiperlipidemie (złożone podłoże genetyczne) – izoforma apo E4 (najczęściej)

• rodzinna złożona hiperlipidemia (nasilona sekrecja apo B100 i synteza VLDL w wątrobie, wzrost aktywności apo CIII + inne)

• rodzinna hipercholesterolemia (upośledzona funkcja receptora dla LDL )

• rodzinny defekt apoproteiny apo B100

• dyslipidemia z nadprodukcją Lp(a)

• hipobetalipoproteinemia

• brak aktywności lipazy wątrobowej

Związane z zaburzeniami drogi transportu zwrotnego cholesterolu do wątroby

• rodzinna hipoalfalipoproteinemia

• brak apo AI

• zmieniona budowa apo AI

• choroba tangierska (mutacje genu transportera ABCA-1)

• upośledzenie aktywności LCAT

• hiperalfalipoproteinemia związana z niedoborem CETP

• brak apo AII

Przyczyna	Podwyższona frakcja lipoprotein	HDL
Endokrynna, metaboliczna
- cukrzyca	LDL i/lub VLDL/ChM	↓
- niedoczynnośc tarczycy	LDL i/lub VLDL/ChM/IDL	↓
- choroba Cushinga	LDL i/lub VLDL	N
- akromegalia	VLDL	?
Nerkowa
- niewydolność nerek	IDL lub VLDL	↓
- zespół nerczycowy	LDL i/lub VLDL/ChM	↓
Wątrobowa
- cholestaza	LDL (LpX)	↓
- alkoholizm	VLDL, ChM	N

Przyczyna	Podwyższona frakcja lipoprotein	HDL
Immunologiczna:
- toczeń rumieniowaty	ChM lub IDL	N
- gammapatie monoklonalne	LDL i/lub VLDL/ChM lub IDL	↓
Leki:
- β-blokery	VLDL, LDL	↓
- tiazydy	LDL i/lub VLDL	N/↓
- glikokortykoidy	VLDL i/lub ChM z/bez LDL	N/↓
- estrogeny	VLDL/ChM	N
- gestageny	LDL i VLDL	↓

WSKAZANIA DO PRZEPROWADZENIA BADAŃ LIPIDOWYCH

• ocena ryzyka wieńcowego

• pierwotne dyslipoproteinemie (objawy: żółtaki, obwódka starcza, zmętnienie rogówki, barwnikowe zwyrodnienie siatkówki, hepatosplenomegalia)

• wtórne dyslipoproteinemie

• wyjaśnienie etiologii ostrego zapalenia trzustki

• profilaktyka

• kontrola leczenia obniżającego stężenie tłuszczów (dietetycznego, farmakologicznego) i leczenia chorób wywołujących wtórne hipercholesterolemie

104. Biochemia kliniczna w różnicowaniu przyczyn hiperbilirubinemii

HIPERBILIRUBINEMIE żółtaczki?

• Hiperbilirubinemia i żółtaczka mogą być objawem chorób o różnej etiologii

• Samo stwierdzenie hiperbilirubinemii musi być rozpatrywane w kontekście okoliczności jej występowania

• Dla celów dydaktycznych dzieli się zatem hiperbilirubinemie wg kryterium stężenia bilirubiny wolnej/sprzężonej, a żółtaczki – na przedwątrobowe, wątrobowe i pozawątrobowe

Metabolizm bilirubiny

Rodzaje hiperbilirubinemii (HBR)

Rodzaj HBR	Przyczyna HBR	Przykład choroby
HBR z przewagą bilirubiny wolnej	nadmierna hemoliza zaburzenie wychwytu bilirubiny przez hepatocyty zaburzenia sprzęgania bilirubiny z glukuronidami	żółtaczka hemolityczna żółtaczka noworodków hiperbilirubinenie wrodzone zespół Gilberta zespół Criglera-Najjara
HBR z przewagą bilirubiny sprzężonej	upośledzenie odpływu żółci	żółtaczka mechaniczna hiperbilirubinenia wrodzona zespół Dubina i Johnsona
HBR związana ze wzrostem zarówno bilirubiny wolnej jak i sprzężonej	uszkodzenie hepatocyta z towarzysząca niewydolnością	Wirusowe zapalenie wątroby (żółtaczka miąższowa)

Hiperbilirubinemie (HBR) wrodzone

Rodzaj HBR	Przyczyna HBR	Poziom bilirubiny
Zespół Gilberta	spadek aktywności UDP-glukuronylotransferazy - zaburzenie sprzęgania bilirubiny w wątrobie	↑ bilirubiny wolnej
Zespół Criglera-Najjara	całkowity brak UDP-glukuronylotransferazy – brak sprzęgania bilirubiny w wątrobie	↑ ↑ ↑ bilirubiny wolnej
Zespół Dubina i Johnsona	brak białka transportującego bilirubinę sprzężoną do kanalików żółciowych – brak odpływu żółci	↑ ↑ bilirubiny sprzężonej

Charakterystyka różnych form bilirubiny

Forma bilirubiny	Cechy charakterystyczne
Bilirubiny wolna (pośrednia) tzw. α	przejściowo związana z albuminami (transport z krwią do wątroby) nierozpuszczalna w wodzie nie przechodzi do moczu
Bilirubina sprzężona (bezpośrednia) tzw. β i γ	trwale sprzężona z kwasem glukuronowym rozpuszczalna w wodzie przechodzi do moczu
Bilirubina tzw. δ	trwale związana z albuminami nie przechodzi do moczu wpływa na wartość bilirubiny całkowitej i bezpośredniej

Podział kliniczny żółtaczek

Rodzaj żółtaczki	Bilirubina w surowicy	Przyczyna	Przykład kliniczny
Żółtaczka przedwątrobowa	wolna - ↑ ↑ ↑ sprzężona - N	nadmierne niszczenie erytrocytów	żółtaczki hemolityczne
Żółtaczka wątrobowa (miąższowa)	wolna - ↑ ↑ sprzężona - ↑	zaburzenie wychwytu bilirubiny przez hepatocyty upośledzenie sprzęgania bilirubiny zaburzenie wydalania bilirubiny na biegunie żółciowym hepatocyta	żółtaczka infekcyjna (WZW) żółtaczka toksyczna zółtaczka w przebiegu marskości
Żółtaczka zastoinowa (mechaniczna)	wolna - ↑ sprzężona -↑ ↑ ↑	blokada odpływu żółci z wątroby	cholestaza wewnątrzwątrobowa Cholestaza zewnątrzwątrobowa

Diagnostyka laboratoryjna żółtaczek na podstawie zaburzeń metabolizmu bilirubiny

Rodzaj badania	Żółtaczka hemolityczna	Żółtaczka miąższowa	Żółtaczka mechaniczna
Bilirubina w surowicy: wolna sprzężona	↑ ↑/ ↑ ↑ ↑ N/ ↑	↑ ↑ ↑	↑ ↑ ↑ ↑
Bilirubina w moczu	N (brak bilirubinurii)	↑	↑ ↑
Urobilinogen w moczu	↑	↑ ↑	N
Sterkobilinogen w kale	↑ ↑	↓ (odbarwienie kału)	N/↓ (odbarwienie kału)

Wartości referencyjne bilirubiny w surowicy krwi

Bilirubina całkowita: 0,3 – 1,2 mg/dL

Bilirubina wolna (pośrednia): 0,2 – 0,8 mg/dL

Bilirubina sprzężona (bezpośrednia): 0,1 – 0,4 mg/dL

105. Zaburzenia metabolizmu potasu

PRZEMIANA POTASU

Dystrybucja potasu w organizmie (dorosły ok. 70 kg m.c.)

Prawidłowe stężenie potasu w osoczu: 3,8-5,5 mmol/L

Hipokaliemia: <3,8 mmol/L

Hiperkaliemia: >5,5 mmol/L

Wartości krytyczne: <2,5 mmol/L, >6,5 mmol/L (>10 mmol/L – zgon) [mmol]

Hiperkaliemia

Przyczyny:

• Czynniki egzogenne: nadmierna podaż potasu w diecie, przetoczenie krwi, substytuty soli potasowych,

• Zaburzenia wydalania potasu przez nerki- ostra niewydolność nerek,

• Upośledzenie dokomórkowego transportu potasu,

• Masywne uwalnianie potasu z uszkodzonych komórek, zespół zmiażdżenia, oparzenia

• Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej- kwasica metaboliczna

• Wzmożony katabolizm białkowy,

• Niewydolność pompy sodowo- potasowej na tle niedotlenienia tkanek

• Niedobór insuliny

• Hemolizę

• Niewydolność kory nadnerczy

Hiperpotasemię znacznego stopnia rzadko spotyka się u chorych z prawidłową czynnością nerek. Hiperpotasemia z reguły występuje wtedy, gdy wydalanie jonów potasowych z moczem jest upośledzone.

Objawy: zwolnienie akcji serca, spadek siły mięśniowej, parestezje kończyn: mrowienie, drętwienie.

Hipokaliemia

Przyczyny: Brak potasu w pożywieniu, bądź jego utrata (utrata przez wymioty, biegunkę, śluzotok, przetoki, chorobę nerek)

Zwiększona utrata potasu z moczem:

• Hiperaldosteronizm pierwotny

• Zespół Cushinga

• Pod wpływem leków moczopędnych

• W stanach zasadowicy metabolicznej

• W ostrej białaczce

• W wadach kanalikowych nerek- kwasice kanalikowe- wydzielanie jonów wodorowych jest zmniejszone, a wydzielanie jonów potasowych zwiększone

• transmineralizacja (przesunięcie potasu do wnętrza komórek z przestrzeni pozakomórkowej, w przypadkach zasadowicy, leczenia insuliną lub hormonami tarczycy) 

Hipokaliemia powoduje zmiany potencjału błon komórek mięśniowych i nerwowych. Wywołuje wiele zaburzeń w czynności:

• Układu nerwowego

  • Uczucie zmęczenia

  • Senność

  • Zaburzenia świadomości

  • W ciężkich przypadkach- śpiączka

• Mięśni

  • Osłabienie siły mięśniowej

  • Porażenia mięśni- najczęściej mięśnie kończyn dolnych, w skrajnych przypadkach- mięśnie oddechowe.

• Serca

  • Zmiany w EKG

    • załamek T jest spłaszczony

    • odcinek ST jest obniżony

    • może wystąpić załamek U

• Układu krążenia

  • Spadek ciśnienia tętniczego, powiększenie przestrzeni pozakomórkowej mogą prowadzić do wstrząsów

• Nerek

  • Zmniejszenie zdolności nerek do zagęszczania moczu i hipostenuria z wielomoczem

  • W miarę jak niedobór potasu pogłębia się, może dojść do zmniejszania przesączania kłębkowego i przepływu krwi przez nerki, a zatem do zatrzymania mocznika i kreatyniny i wzrostu ich stężenia w osoczu

UJEMNY BILANS POTASOWY – prowadzi do deficytu ustrojowego potasu (hipokaliozy)

Normokaliemię i normokaliozę w organizmie utrzymują:

• nerki

• przewód pokarmowy

• dokomórkowy transport potasu (regulowany hormonalnie)

• aktywność układu współczulnego

Czynniki regulujące stężenie K+ w osoczu:

• aldosteron

• aktywacja ATP-azy zależnej od Na+ i K+ nabłonka jelitowego i kanalika dalszego nefronów

• glukagon (wzmaga wydalanie K+ z moczem)

• czynniki pobudzające pobór K+ przez komórki:

• insulina

• somatotropina

• aktywacja zakończeń b2-adrenergicznych

Udział nerek w regulacji normokaliemii:

• zdolność nerek do zatrzymywania K+ w organizmie jest znacznie mniejsza niż Na+: ograniczenie podaży potasu -> wydalanie z moczem długo przekracza wielkość podaży

• dieta bogatobiałkowa i hiperwolemia -> zwiększają wydalanie K+ z moczem

• dieta ubogobiałkowa i oligowolemia -> zmniejszają wydalanie K+ z moczem

• nawet w przypadku diety ubogopotasowej wydalanie K+ z moczem pozostaje na poziomie ~20 mmol/24 h

Związek gospodarki potasowej z gospodarką jonu wodoru:

• w kwasicy nieooddechowej dochodzi do:

• ↓ K+ w komórkach

• ↑ K+ w płynie pozakomórkowym (hiperkaliemia)

↑ K+ o ok. 0,6 mmol/L na każde ↓pH o 0,1

• w zasadowicy nieooddechowej dochodzi do:

• ↑ K+ w komórkach

• ↓ K+ w płynie pozakomórkowym (hipokaliemia)

↓ K+ o ok. 0,4 mmol/L na każdy ↑ pH o 0,1

Normokaliemia:

• w kwasicy = hipokalioza

• w zasadowicy = hiperkalioza