System opieki zdrowotnej nad pacjentem dorosłym w Polsce
1. System definiowany jako spójna całość, której liczne, powiązane między sobą części wspólne oddziaływając wpływają pozytywnie na stan zdrowia populacji.
Jest on wyodrębnioną całością złożoną z wielu różnorodnych elementów, które powiązane są różnorodnymi więziami i który realizuje związane cele ze zdrowiem
2. System zdrowotny – można również zdefiniować jako zorganizowany i skoordynowany zespół działań, którego celem jest realizacja świadczeń i usług profilaktyczno-leczniczych i rehabilitacyjnych mających na celu zabezpieczenie i poprawę stanu zdrowia jednostki i zbiorowości.
System opieki zdrowotnej w Polsce
3. Zespół osób i instytucji mający za zadanie zapewnić opiekę zdrowotną ludności.
Polski system opieki zdrowotnej oparty jest na modelu ubezpieczeniowym.
Podstawy prawne
Działanie systemu opieki zdrowotnej w Polsce reguluje szereg ustaw. Poniżej przedstawiono wybrane ustawy o charakterze ogólnym dotyczące całej służby zdrowia lub najbardziej znaczących jej aspektów.
Struktura
Uczestników systemu można podzielić na następujące kategorie:
1. świadczeniobiorców – czyli pacjentów
2. instytucje ubezpieczenia zdrowotnego pełniąca funkcję płatnika – NFZ
3. świadczeniodawców
4. organy kontroli i nadzoru
5. Ministerstwo Zdrowia – wyznacza kierunki polityki zdrowotnej kraju oraz posiada uprawnienia kontrolne, a także działających przy nim konsultantów krajowych w poszczególnych specjalnościach medycznych
Świadczeniodawcy:
- podmioty lecznicze, które mogą prowadzić działalność jako przedsiębiorcy, samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, jednostki budżetowe, instytuty badawcze, fundacje i stowarzyszenia. Do podmiotów wykonujących działalność leczniczą zalicza się również praktyki lekarskie, lekarsko-dentystyczne, pielęgniarskie oraz położnych, szpitale kliniczne, szpitale specjalistyczne, szpitale miejskie, podanie specjalistyczne, przychodnie podstawowej opieki zdrowotnej, gminne ośrodki zdrowia
- apteki
- innych świadczeniodawców – laboratoria, ośrodki diagnostyczne, zakłady długoterminowe opieki pielęgniarskiej, ośrodki opieki paliatywnej, hospicja
Organy kontroli i nadzoru
Państwowa Inspekcja Sanitarna
Państwowa Inspekcja Farmaceutyczna
Rzecznik Praw Pacjenta
Wojewoda i działające przy nim wojewódzkie centra zdrowia publicznego oraz konsultant wojewódzki w poszczególnych specjalnościach medycznych
Źródła finansowania
1. Ubezpieczenie zdrowotne w NFZ
Głównym źródłem finansowania systemu jest ubezpieczenie zdrowotne w NFZ. Obywatele obciążeni są obowiązkową składką ubezpieczeniową stanowiącą 9% dochodów osobistych (7,75% odliczane jest od podatku dochodowego, zaś 1,25% pokrywa ubezpieczony), która odprowadzana jest do instytucji ubezpieczenia zdrowotnego (NFZ).
2. Budżet państwa
Niektóre świadczenia wysokospecjalistyczne finansowane są bezpośrednio z budżetu Ministerstwa Zdrowia, a nie ze środków NFZ.
Od 1 stycznia 2007 r. z budżetu państwa finansowane jest również w całości przedszpitalne ratownictwo medyczne (pogotowie ratunkowe).
3. Ubezpieczenia indywidualne w komercyjnych instytucjach
Odpłatność za koszty leczenia pokrywa ubezpieczyciel. Kwoty refundacji ustalone są poprzez wartość dobrowolnego ubezpieczenia i mogą pokrywać 100% lub mniej rzeczywistych kosztów leczenia.
Prawo do bezpłatnych świadczeń medycznych mają osoby objęte ubezpieczeniem zdrowotnym a zatem:
- osoby pracujące, odprowadzające składkę ubezpieczenia zdrowotnego
- zarejestrowane w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych i członkowie ich rodzin
- renciści, emeryci, kombatanci, inwalidzi wojenni
- osoby pracujące w sektorze rolnictwa – zarejestrowane w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego i członkowie ich rodzin
- studenci, uczniowie
- księża, zakonnice, zakonnicy
- mieszkańcy krajów członkowskich Unii Europejskiej tymczasowo przebywający w Polsce i posiadający Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego lub certyfikat zastępczy osoby spoza Unii Europejskiej mające aktualną wizę pobytową.
Zadania Narodowego Funduszu Zdrowia
- określenie jakości i dostępności oraz analiza kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie niezbędnym dla prawidłowego zawierania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej
- przeprowadzenie konkursów ofert, rokowań i zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej a także monitorowanie ich realizacji i rozliczanie
NFZ cyklicznie organizuje konkurs ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych. Świadczeniodawcy, którzy zaoferowali w konkursie najkorzystniejsze warunki, zawierają z NFZ umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych.
-finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych świadczeniobiorcom innym niż ubezpieczeni spełniającym kryterium dochodowe;
-opracowywanie, wdrażanie, realizowanie i finansowanie programów zdrowotnych;
-wykonywanie zadań zleconych, w tym finansowanych przez ministra właściwego do spraw zdrowia, w szczególności realizacja programów zdrowotnych;
-monitorowanie ordynacji lekarskich;
-promocja zdrowia;
-prowadzenie Centralnego Wykazu Ubezpieczonych;
-prowadzenie wydawniczej działalności promocyjnej i informacyjnej w zakresie ochrony zdrowia;
-koordynacja i refundacja kosztów świadczeń udzielonych ubezpieczonym w granicach Unii Europejskiej.
POZ – Podstawowa opieka zdrowotna – lekarz podstawowej opieki zdrowotnej planuje i realizuje opiekę lekarską nad pacjentem, uwzględniając miejsce udzielenia świadczenia w warunkach ambulatoryjnych i domowych. Podstawowym zadaniem lekarza POZ jest koordynowanie udzielenia świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej.
1. Zadania lekarza POZ
- w zakresie prewencji zdrowia:
Prowadzi edukacje zdrowotną
Uczestniczy w realizacji programów zdrowotnych, działając na rzecz podtrzymania i zachowania zdrowia w społeczności lokalnej
Rozpoznaje środowisko pacjenta
- w zakresie działań mających na celu profilaktykę chorób
Identyfikuje czynniki ryzyka oraz zagrożenia zdrowotne pacjenta, podejmuje działania ukierunkowane na ich ograniczenie; szczególnie stroną rolą lekarza jest oddziaływanie na akceptację przez pacjenta stanu zdrowia i wynikających z tego stanu ograniczeń
Prowadzi systematyczną i okresową ocenę stanu zdrowia w ramach badań przesiewowych zgodnie z odrębnymi przepisami
- w zakresie działań mających na celu rozpoznanie chorób lekarz POZ:
planuje i koordynuje postępowanie diagnostyczne, stosownie do stanu zdrowia świadczeniobiorcy;
informuje świadczeniobiorcę o możliwościach postępowania diagnostycznego w odniesieniu do jego stanu zdrowia oraz wskazuje podmioty właściwe do jego przeprowadzenia;
przeprowadza badanie podmiotowe świadczeniobiorcy zgodnie z wiedzą medyczną;
przeprowadza badanie przedmiotowe z wykorzystaniem technik dostępnych w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej;
wykonuje testy lub zleca wykonanie badań dodatkowych, a w szczególności laboratoryjnych i obrazowych;
kieruje świadczeniobiorcę na konsultacje specjalistyczne w celu dalszej diagnostyki i leczenia, w przypadku gdy uzna to za konieczne;
kieruje świadczeniobiorcę do jednostek lecznictwa zamkniętego w celu dalszej diagnostyki i leczenia, w przypadku gdy uzna to za konieczne;
dokonuje interpretacji wyników badań i konsultacji wykonanych przez innych świadczeniodawców;
orzeka o stanie zdrowia świadczeniobiorcy w oparciu o osobiste badanie i dokumentację medyczną.
- W zakresie działań mających na celu leczenie chorób lekarz POZ:
planuje i uzgadnia ze świadczeniobiorcą postępowanie terapeutyczne, stosownie do jego problemów zdrowotnych oraz zgodnie z aktualną wiedzą medyczną;
planuje i uzgadnia ze świadczeniobiorcą działania edukacyjne mające na celu ograniczenie lub wyeliminowanie stanu będącego przyczyną choroby świadczeniobiorcy;
zleca i monitoruje leczenie farmakologiczne;
wykonuje zabiegi i procedury medyczne;
kieruje świadczeniobiorcę do wykonania zabiegów i procedur medycznych do innych świadczeniodawców;
kieruje do oddziałów lecznictwa stacjonarnego, a także do zakładów pielęgnacyjno-opiekuńczych i opiekuńczo-leczniczych oraz do oddziałów paliatywno-hospicyjnych;
kieruje do pielęgniarskiej długoterminowej opieki domowej;
kieruje do leczenia uzdrowiskowego;
orzeka o czasowej niezdolności do pracy lub nauki zgodnie z odrębnymi przepisami;
integruje, koordynuje lub kontynuuje działania lecznicze podejmowane w odniesieniu do jego świadczeniobiorcy przez innych świadczeniodawców w ramach swoich kompetencji zawodowych.
-W zakresie działań mających na celu usprawnianie świadczeniobiorcy lekarz POZ:
zleca wykonywanie zabiegów rehabilitacyjnych przez świadczeniodawców;
wykonuje stosownie do posiadanej przez siebie wiedzy i umiejętności oraz posiadanych kwalifikacji i możliwości zabiegi i procedury rehabilitacyjne;
zleca wydanie świadczeniobiorcy przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych zgodnie z odrębnymi przepisami.
Specjalistyczna opieka ambulatoryjna