Sem. III

Orzekanie o czasowej niezdolności do pracy.

Orzeczenie lekarskie jest jednym z elementów postępowania diagnostyczno-leczniczego - jest to stwierdzenie faktu stanu zdrowia pacjenta

Zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby lub konieczności sprawowania przez pracownika opieki nad chorym członkiem rodziny wystawia się wyłącznie po przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia ubezpieczonego lub chorego członka rodziny

Wpis w dokumentacji medycznej związanej z wydanym zaświadczeniem lekarskim powinien zawierać:

1. datę badania

2. wywiad chorobowy, dane o dotychczasowym leczeniu oraz o przerwach w pracy spowodowanych chorobą

3. wynik badania przedmiotowego oraz wyniki badań dodatkowych

4. rozpoznanie choroby oraz jej numer statystyczny

5. zastosowane leczenie

6. okres niezdolności do pracy (w razie jej stwierdzenia)

7. wskazania lekarskie (w tym o potrzebie rehabilitacji)

8. podpis i pieczątkę osoby wydającej orzeczenie

ZUS upoważnia do wystawiania zaświadczeń lekarskich lekarza, lekarza stomatologa, felczera i starszego felczera po złożeniu przez niego pisemnego oświadczenia, że zobowiązuje się do przestrzegania zasad orzekania o czasowej niezdolności do pracy i wykonywania obowiązków wynikających z przepisów ustawy

ZUS nie może upoważnić do wystawiania zaświadczeń lekarskich lekarzy i lekarzy stomatologów w okresie odbywania stażu podyplomowego

Lekarz, lekarz stomatolog, felczer lub starszy felczer jest zobowiązany wystawić zaświadczenie lekarskie na formularzu ZUS - ZLA

W razie ubezpieczenia z dwóch lub więcej tytułów, lekarz, lekarz stomatolog, felczer lub starszy felczer wystawia na wniosek ubezpieczonego odpowiednią liczbę zaświadczeń lekarskich. W razie zagubienia zaświadczenia sporządza się wypis z jego kopii

Po 30 dniach niezdolności do pracy lekarz prowadzący leczenie ocenia, czy stan zdrowia ubezpieczonego uzasadnia potrzebę przeprowadzenia rehabilitacji leczniczej (w razie potrzeby wypełnia odpowiedni wniosek o rehabilitację)

Zaświadczenie wystawiamy od dnia badania lub od dnia bezpośrednio po dniu badania

Zaświadczenie lekarskie może być wystawione na okres nie dłuższy niż 3 dni poprzedzające badanie, jeśli jego wyniki wskazują, że ubezpieczony w tym okresie niewątpliwie był niezdolny do pracy

Zaświadczenie lekarskie może być wystawione przez lekarza psychiatrę na okres wcześniejszy niż 3 dni w razie stwierdzenia lub podejrzenia zaburzeń psychicznych ograniczających zdolności ubezpieczonego do oceny własnego postępowania

Zaświadczenie lekarskie stwierdzające pobyt ubezpieczonego w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej wystawia się w dniu wypisania ubezpieczonego z tego zakładu. W razie pobytu dłuższego niż 14 dni zaświadczenie to należy wystawiać co 14 dni w celu umożliwienia wypłaty zasiłku chorobowego lub wynagrodzenia za czas choroby

Ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku chorobowego po upływie okresu wyczekiwania. Okres ten jest zróżnicowany w zależności od charakteru ubezpieczenia

Osoba podlegająca ubezpieczeniu chorobowemu obowiązkowo ma prawo do zasiłku chorobowego po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego

Osoba podlegająca temu ubezpieczeniu dobrowolnie prawo do zasiłku nabywa po upływie 180 dni nieprzerwanego ubezpieczenia

Do okresu ubezpieczenia zalicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa w ubezpieczeniu nie przekracza 30 dni albo jest spowodowana urlopem wychowawczym, bezpłatnym lub odbywaniem czynnej służby wojskowej

Zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego

Na równi z niezdolnością do pracy z powodu choroby traktuje się niemożność wykonywania pracy :

1. w wyniku decyzji wynikającej z przepisów o zwalczaniu chorób zakaźnych lub gruźlicy

2. z powodu stacjonarnego leczenia uzależnienia alkoholowego lub od środków odurzających

Zasiłek chorobowy przysługuje także po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy 30 dni i powstała:

• nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego albo

• nie później niż w ciągu 3 miesięcy od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego - w razie choroby zakaźnej, której okres wylęgania jest dłuższy niż niż 14 dni lub innej choroby, której objawy chorobowe ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby

Bez okresu wyczekiwania zasiłek chorobowy przysługuje:

1. absolwentom szkół lub szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od dnia zakończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych

2. ubezpieczonym, których niezdolność do pracy spowodowana została chorobą zawodową, wypadkiem w pracy (zasiłek z ubezpieczenia wypadkowego) albo w drodze do pracy lub z pracy (zasiłek z ubezpieczenia chorobowego)

3. ubezpieczonym obowiązkowo, którzy legitymują się 10-letnim okresem obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego

4. posłom i senatorom, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji

Zasiłek przysługuje objętym ubezpieczeniem chorobowym:

1. pracownikom - od 36 dnia niezdolności do pracy w roku kalendarzowym

2. osobom wykonującym pracę nakładczą - od 36 dnia niezdolności do pracy w roku kalendarzowym

przez pierwsze 35 dni pracownik otrzymuje od pracodawcy wynagrodzenie za czas choroby (80% podstawy wymiaru)

3. członkom rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych

4. osobom wykonującym pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenie oraz osobom z nimi współpracującym

5. osobom prowadzącym pozarolniczą działalność oraz osobom z nimi współpracującym

6. osobom wykonującym odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub czasowego aresztowania

7. duchownym

Zasiłek chorobowy nie przysługuje ubezpieczonemu jeżeli:

1. jest odsunięty od pracy z powodu nosicielstwa choroby zakaźnej i nie podjął proponowanej mu innej pracy nie zabronionej takim osobom

2. niezdolność do pracy spowodowana została w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia (prawomocne orzeczenie sądu lub kolegium)

3. niezdolność do pracy spowodowana została nadużyciem alkoholu (nie przysługuje za okres pierwszych dni)

Wysokość zasiłku chorobowego wynosi 80% wynagrodzenia lub przychodu stanowiącego podstawę jego wymiaru

Miesięczny zasiłek wynosi 100% podstawy wymiaru jeżeli niezdolność do pracy:

1. przypada w okresie ciąży

2. powstałą wskutek choroby zawodowej, wypadku w pracy, w drodze do lub z pracy

3. trwa nieprzerwanie ponad 90 dni, począwszy od 91 dnia niezdolności

Dokumentem stanowiącym podstawę do wypłaty zasiłku chorobowego jest zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy wystawione na druku ZUS - ZLA

Okres zasiłkowy wynosi 180 dni + ew. jeszcze 90 dni dodatkowych; w przypadku gruźlicy przysługuje 270 dni + ew. jeszcze 90 dni

Jeżeli pomiędzy dwoma zachorowaniami na tę samą chorobę mija nie więcej niż 60 dni, to dwa okresy zasiłku sumują się

Nie później niż 60 dni przed zakończeniem okresu zasiłkowego leczący przeprowadza badanie i ocenia, czy stan zdrowia ubezpieczonego uzasadnia:

1. wystąpienie z wnioskiem o przedłużenie okresu wypłaty zasiłku chorobowego na okres nie dłuższy niż 3 miesiące (druk ZUS Z-21 wypełnia lekarz)

2. zgłoszenie wniosku o ustalenie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego (druk ZUS N-9 wypełnia lekarz, druk ZUS Np-7 wypełnia pacjent)

3. zgłoszenie wniosku o ustalenie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy (druk ZUS N-9 wypełnia lekarz, druk ZUS Np-7 wypełnia pacjent)

Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po okresie pobierania zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja rokują odzyskanie zdolności do pracy

Przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy

Świadczenie jest wypłacane w wysokości 75% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego, a jeżeli niezdolność do pracy spowodowana była wypadkiem w pracy, w drodze do pracy lub z pracy albo chorobą zawodową, lub jeżeli przypada na okres ciąży - w wysokości 100% tego wynagrodzenia

Dokumentem niezbędnym do ustalenia prawa do świadczenia jest wniosek o świadczenie rehabilitacyjne (ZUS Np-7 i ZUS N-9)

Świadczenie rehabilitacyjne jest orzekane przez lekarza orzecznika ZUS

Zasiłek wyrównawczy przysługuje ubezpieczonemu będącemu pracownikiem ze zmniejszoną sprawnością do pracy, którego wynagrodzenie uległo obniżeniu wskutek poddania się rehabilitacji zawodowej w celu adaptacji lub przyuczenia do określonej pracy

Zasiłek wyrównawczy przysługuje wówczas przez okres rehabilitacji, nie dłużej jednak niż przez 24 miesiące

Rodzaje zasiłków:

1. chorobowy

2. macierzyński

3. opiekuńczy

4. wyrównawczy

5. świadczenie rehabilitacyjne

6. zasiłek rodzinny

7. porodowy

8. pogrzebowy

9. pielęgnacyjny

10. wychowawczy

Zasiłek opiekuńczy przysługuje ubezpieczonemu będącemu pracownikiem, zwolnionemu od wykonywania pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad:

1. zdrowym dzieckiem w wieku do ukończenia 8 lat w przypadku

• nieprzewidzianego zamknięcia żłobka, przedszkola lub szkoły

• porodu lub choroby małżonka ubezpieczonego, stale opiekującego się dzieckiem

• pobytu małżonka ubezpieczonego, stale opiekującego się dzieckiem, w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej

(dokumentem stanowiącym podstawę do wypłaty zasiłku jest zaświadczenie: a - z placówki opiekuńczej, b i c - od lekarza)

2. chorym dzieckiem w wieku do ukończenia 14 lat

3. innym chorym członkiem rodziny (małżonek, rodzice, teściowie, dziadkowie, wnuki, rodzeństwo oraz dzieci w wieku ponad 14 lat) - jeżeli pozostają one we wspólnym gospodarstwie z ubezpieczonym w okresie sprawowania opieki

Dokumentem stanowiącym podstawę do wypłaty zasiłku jest zaświadczenie lekarskie na druku ZUS - ZLA

Okres zasiłku opiekuńczego wynosi 60 dni, w tym 14 dni opieki nad osobą dorosłą

Zasiłek opiekuńczy nie przysługuje, jeżeli poza ubezpieczonym są inni członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym, mogący zapewnić opiekę dziecku lub choremu członkowi rodziny; nie dotyczy to jednak opieki sprawowanej nad dzieckiem w wieku do 2 lat

Miesięczny zasiłek opiekuńczy wynosi 80% postawy wymiaru zasiłku

Zasiłek macierzyński przysługuje ubezpieczonej, która w okresie ubezpieczenia chorobowego lub w okresie urlopu wypoczynkowego:

1. urodziła dziecko

2. przyjęła dziecko w wieku do 1 roku na wychowanie i wystąpiła do sądu opiekuńczego w sprawie jego przysposobienia

3. przyjęła dziecko w wieku do 1 roku na wychowanie w ramach rodziny zastępczej

Zasiłek macierzyński jest wypłacany przez okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyńskiego lub okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego:

1. 26 tygodni przy pierwszym porodzie i każdym następnym porodzie

2. 39 tygodni w przypadku więcej niż jednego dziecka przy jednym porodzie

Do 31.12.2000. wymiar urlopu macierzyńskiego wynosi odpowiednio:

1. 20 tyg.

2. 30 tyg.

Co najmniej 4 tyg. mogą przypadać przed porodem

Po porodzie przysługuje urlop macierzyński nie wykorzystany przed porodem, aż do wyczerpania przysługującego wymiaru urlopu

W razie urodzenia martwego dziecka lub zgonu dziecka w okresie pierwszych 6 tygodni życia, urlop macierzyński po porodzie przysługuje w wymiarze 10 tygodni

Jeżeli prawo do zasiłku macierzyńskiego powstało w okresie urlopu wychowawczego albo po ustaniu zatrudnienia, zasiłek macierzyński przysługuje przez okres odpowiadający części urlopu macierzyńskiego, który przypada po porodzie

W przypadku śmierci matki lub porzucenia przez nią dziecka, okres wypłaty zasiłku macierzyńskiego zmniejsza się o okresy wypłaty tego zasiłku ubezpieczonej - matce dziecka

Urlop wychowawczy (gdy zatrudniona jest ponad 6 miesięcy):

• udzielany jest na pisemną prośbę pracownicy, na okres do 3 lat, ale nie dłużej niż do ukończenia przez dziecko 4 lat

• dodatkowy 3-letni urlop (do 18 r.ż.) udzielany jest, gdy z powodu stanu zdrowia dziecka (przewlekła choroba, kalectwo lub opóźnienie rozwoju umysłowego) wymaga ono jej osobistej opieki

Kontrolę prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich wykonują lekarze orzecznicy ZUS, którzy mogą:

1. przeprowadzić badania lekarskie ubezpieczonego

2. skierować ubezpieczonego na badania specjalistyczne do lekarza konsultanta ZUS

3. zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lub udzielenia wyjaśnień i informacji

4. ustalić wcześniejszą datę zakończenia zasiłku

5. zakwestionować podstawność zasiłku

W przypadku stwierdzenia:

1. nieprawidłowości wystawienia zaświadczeń lekarskich, szczególnie gdy wystawiono je:

1. bez badania pacjenta

2. bez udokumentowania rozpoznania

ZUS może cofnąć lekarzowi upoważnienie do wystawiania zaświadczeń na okres nie przekraczający 12 miesięcy

2. powtarzającego się naruszenia zasad dotyczących wypisywania druków ZUS może cofnąć lekarzowi upoważnienie do wystawiania zaświadczeń na okres nie przekraczający 3 miesięcy

Copyright by Arek K.

2000

---