Temat: Problemy opiekuńcze pacjenta z udarem mózgu.

Opis przypadku.

WSTĘP

Pielęgnacja chorych z udarem mózgu wymaga wspólnego działania pacjentów, ich rodzin oraz fachowego personelu medycznego tworzącego zespół udarowy. Jej efekty w znacznym stopniu zależą od szeroko rozumianej współpracy i ciągłej wymiany informacji między członkami zespołu leczącego. Niezwykle ważne jest także, aby zespół terapeutyczny posiadał

odpowiedni zasób wiedzy na temat choroby i prezentował wysoki poziom przygotowania praktycznego, co pozwoli prawidłowo ocenić stan chorego oraz zaplanować i realizować opiekę pielęgniarską.

OPIS PRZYPADKU

Pacjentka Grażyna B. lat 57, została przyjęta do szpitala w trybie nagłym z rozpoznaniem rozległego udaru mózgu. Przebywa drugą dobę na oddziale neurologiczny i jest w bardzo złym stanie fizycznym.

Pacjentka jest rencistką mieszkającą z mężem oraz córką. Z wywiadu przeprowadzonego z rodziną dowiedziałam się, że Pani Grażyna jest osobą bardzo pogodną i pełną życia lecz w ostatnich tygodniach bywała podenerwowana i nasilił się również nałóg związany z paleniem tytoniu. Rodzina starała się jej pomóc, lecz jest bezsilna wobec jej nałogu.

ROZPOZNANIE

Pacjentka po przebytym udarze jest porażona połowicznie w stopniu ciężkim z zauważalnymi przykurczami górnych kończyn. Stan pacjentki jest na tyle poważny, że uniemożliwia samodzielne spożywanie posiłków przez co pacjentka musi być karmiona przez sondę .

Ciągłe przebywanie w pozycji leżącej grozi zaleganiu wydzieliny w drzewie oskrzelowym, co może doprowadzić także do powstania opadowego zapalenia płuc.

Dużym zagrożeniem jest także powstawanie odleżyn spowodowane ciągłym bezruchem.

Stan pacjentki jest na tyle poważny, że brak z nią kontaktu jakiegokolwiek.

Zdarzyło się zanotowanie wysokiej temperatury a także podwyższone ciśnienie tętnicze.

Pacjentka nie kontroluje zwieraczy i dlatego jest konieczne zastosowanie cewnikowania oraz pampersa.

PLAN DZIAŁANIA PIELĘGNACYJNEGO

Trzeba dostosować do stanu klinicznego pacjenta. Najważniejszymi kryteriami oceny ciężkości stanu chorych z punktu widzenia opiekuńczego są:

• stan przytomności;

• kontakt werbalny;

• aktywność motoryczna;

• stopień niezależności w zakresie codziennych czynności;

• funkcje zwieraczy;

• zdolność połykania;

• skłonność do powstawania odleżyn.

OCENA STOPNIA TRUDNOŚCI PIELĘGNACYJNYCH

U CHOREGO Z UDAREM MÓZGU

Pani Grażyna wykazuje trzeci stopień trudności pielęgnacyjnych, czyli:.

III° (duże trudności pielęgnacyjne) — zaburzenia przytomności, brak aktywności ruchowej, brak możliwości połykania, zaburzenia funkcjonowania zwieraczy.

• Chorzy są całkowicie zależni od otoczenia. Wymagają intensywnej opieki i pielęgnacji, karmienia przez sondę, utrzymania drożności dróg oddechowych, założenia cewnika do pęcherza oraz intensywnego nadzoru podstawowych funkcji życiowych. W tej grupie

istnieje wysokie ryzyko odleżyn, infekcji i zakrzepicy żylnej kończyn dolnych.

PIELĘGNOWANIE CHORYCH Z UDAREM MÓZGU

Biorąc pod uwagę znaczącą rolę i szeroki zakres obowiązków opiekunów medycznych, powinno się zwiększyć ich liczbę na oddziałach udarowych. Większość chorych w niestabilnym okresie udaru pozostaje pod ciągłą opieką pielęgniarską w salach intensywnego nadzoru, wyposażonych w aparaturę monitorującą podstawowe funkcje życiowe. Brak takich sal lub miejsc na nich nie wyklucza możliwości intensywnego nadzoru i opieki. Ciągłość

opieki można zastąpić częstością obserwacji i badań. Bardzo ważne jest, aby wszystkie obserwacje i działania pielęgniarskie były dokumentowane w indywidualnych kartach obserwacji, dostępnych całemu zespołowi udarowemu. Pielęgniarki należące do zespołu udarowego powinny mieć wysokie kwalifikacje zawodowe oraz dobre przygotowanie w zakresie opieki nad chorymi z udarem mózgu, co umożliwia szeroką płaszczyznę porozumienia z pozostałymi członkami zespołu. Bardzo istotna jest umiejętność pozawerbalnej komunikacji z pacjentami, serdeczność i empatia, które ułatwiają porozumienie z chorym, poznanie jego problemów i udzielenie mu pomocy — nie tylko w zakresie codziennych czynności, ale także w opanowaniu stresu spowodowanego chorobą,

niepełnosprawnością i pobytem w szpitalu.

W przebiegu udaru mózgu mogą wystąpić powikłania, które wydłużają okres hospitalizacji, powodują wzrost kosztów leczenia, utrudniają rehabilitację i stanowią zagrożenie życia. Im cięższy jest stan kliniczny chorego, tym większe jest ryzyko powikłań. Ich profilaktykę

należy rozpocząć natychmiast po przyjęciu pacjenta do szpitala.

PROFILAKTYKA POWIKŁAŃ

Zapobieganie zakażeniom układu oddechowego:

Zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych i aspiracja pokarmów to częste przyczyny infekcji układu oddechowego. Utrzymanie drożności dróg oddechowych i poprawę

wentylacji płuc uzyskuje się przez:

• ułożenie chorego w pozycji zapobiegającej zapadaniu się języka i umożliwiającej drenaż dróg oddechowych;

• częste odsysanie śluzu i śliny;

• oklepywanie klatki piersiowej w kierunku od podstawy do szczytu płuc, jeśli chory dobrze toleruje zabieg;

• ćwiczenia oddechowe, powtarzane wielokrotnie w ciągu doby;

• zapobieganie zachłyśnięciu.

ZAPOBIEGANIE INFEKCJOM UKŁADU MOCZOWEGO

Cewnikowanie jest konieczne z powodu upośledzenia funkcji zwieraczy lub współistniejących chorób układu moczowo-płciowego oraz zaburzeń w oddawaniu moczu

spowodowanych pozycją leżącą, ale sprzyja wystąpieniu infekcji układu moczowego.

W profilaktyce zakażeń należy zwrócić uwagę na:

• zachowanie odpowiedniej higieny ciała;

• kontrolę oddawania moczu, w tym — stopnia wypełnienia pęcherza;

• stworzenie warunków umożliwiających oddanie moczu

— natychmiastowe reagowanie na potrzebę oddania moczu i zapewnienie choremu optymalnej pozycji w czasie mikcji;

• zachowanie aseptycznych warunków podczas cewnikowania;

• umieszczanie worków z moczem poniżej poziomu pęcherza i ich częsta zmiana, aby nie dochodziło do cofania się moczu i jego zalegania w pęcherzu.

ZAPOBIEGANIE ZAKRZEPOWEMU ZAPALENIU ŻYŁ

W profilaktyce zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych do zadań opiekuna należą:

• układanie chorego w taki sposób, by zapobiec uciskowi kończyn i zastojowi krwi żylnej;

• zwracanie uwagi na kończyny porażone, które z powodu zastoju chłonki i krwi mogą być obrzęknięte — ich ułożenie na poduszkach lub kształtkach z pianki zmniejsza obrzęk;

• mobilizowanie chorego do aktywności ruchowej.

Ryzyko zakrzepicy stwarza również kaniulacja żył. Podczas zakładania i przez cały czas utrzymywania wenflonów należy przestrzegać zasad aseptyki.

Nie wolno zakładać wenflonów do porażonych kończyn. Wenflony należy zabezpieczyć specjalnymi plastrami, aby zapobiec ich pociąganiu i przemieszczaniu w czasie rehabilitacji, toalety lub zmiany bielizny.

Należy nadzorować wlewy dożylne. Chorzy z udarem często nie sygnalizują bólu spowodowanego przedostaniem się leku poza żyłę. Ich reakcją na ból może być wyrwanie wenflonu i uszkodzenie żyły.

ZAPOBIEGANIE ODLEŻYNOM

Podstawowe zasady profilaktyki przeciwodleżynowej

• Częsta zmiana pozycji ciała chorego, dostosowana do stopnia ryzyka odleżyn — również w nocy.

• Równomierne rozłożenie ciężaru ciała, aby uniknąć znacznego ucisku jednego obszaru ciała.

• Słanie łóżka w taki sposób, aby prześcieradło nie tworzyło fałd, a chory nie leżał na szwach lub guzikach.

• Oklepywanie i masaż miejsc narażonych na długotrwały ucisk.

• Pielęgnacja skóry chorego: regularne nawilżanie skóry suchej i talkowanie wilgotnej — przed talkowaniem skórę trzeba osuszyć, nie należy stosować jednocześnie środków natłuszczających i pudrów.

• Częsta zmiana bielizny osobistej chorego, która powinna być wykonana z tkaniny przepuszczającej powietrze i wchłaniającej wilgoć.

• W przypadku stosowania pieluchomajtek należy pamiętać o doborze odpowiedniego rozmiaru, co pozwoli zapobiegać otarciom i odparzeniom skóry. Podczas pielęgnacji pacjentów narażonych na ryzyko powstawania odleżyn znacznym ułatwieniem jest stosowanie materacy przeciwodleżynowych, statycznych i dynamicznych — zmiennociśnieniowych.

Materace statyczne powodują rozłożenie ciężaru ciała na dużej powierzchni i rozpraszają ucisk pod wyniosłościami kostnymi, natomiast dynamiczne, zmiennociśnieniowe, poprzez zmienny ucisk, zapewniają wspomaganie dopływu krwi do tkanek. Zaletą nowoczesnych materacy przeciwodleżynowych jest prostota użycia oraz łatwość dezynfekcji i utrzymania

czystości.

Umieszczenie pacjenta na materacu przeciwodleżynowym nie zwalnia personelu medycznego z obowiązku pielęgnacji zapobiegającej powstawaniu odleżyn.

ZMIANA POZYCJI UŁOŻENIOWEJ W ŁÓŻKU

Powinniśmy zmieniać pacjentce ułożenie w zależności od potrzeby, lecz nie rzadziej, niż co 2 godziny. Musimy przy tym uważać, aby nie pociągać za kończynę porażoną, bo grozi to uszkodzeniem stawu ramiennego. Nie możemy także dopuścić do tego żeby ta kończyna zwisała bezwładnie z łóżka. Ćwiczymy zmianę różnych pozycji, które mają doprowadzić do uruchomienia pacjenta.

Dalsze etapy uruchamiania obejmują pionizację, zmianę pozycji siedzącej na stojącą i odwrotnie, przesiadanie się z jednego miejsca siedzącego na drugie oraz chodzenie. Chory siedzący nie powinien długo przebywać na miękkim, głębokim fotelu z pełnym podparciem lub w pozycji przygiętej. Zamiast fotela należy używać krzeseł z prostym podparciem, z bocznymi poręczami i odpowiednio wysokich, aby obie stopy mogły w sposób naturalny, spoczywać na podłodze. W trakcie wstawania i chodzenia bardzo ważna jest stabilizacja niedowładnej kończyny dolnej w stawie kolanowym oraz prawidłowe ułożenie stopy na podłożu. Pierwszy krok powinien rozpoczynać się kończyną sprawną. Asekurujący powinien znajdować się po stronie kończyny porażonej. Dla większego bezpieczeństwa pacjent może znajdować się blisko ściany, przytrzymując się jej zdrową kończyną. Możemy pomóc pacjentowi różnego rodzaju sprzętem ortopedycznym takim jak : balkonik, kule czy laska.

ZASADY KARMIENIA

• Karmienie powinno się odbywać w obecności pielęgniarki.

• Najwłaściwsza jest pozycja siedząca — podparta, wyprostowana, z nieco zgiętym karkiem.

• Pokarm o odpowiedniej temperaturze i konsystencji należy podawać małymi porcjami i powoli.

• Płyny należy wlewać do jamy ustnej, przechylając naczynie, a nie odginając głowę chorego, co zwiększa ryzyko zachłyśnięcia.

• Jeżeli chory krztusi się płynami, można je nieco zagęścić kisielem lub budyniem.

• Przy zachowanej funkcji ssania chory może pić przez słomkę.

• Po posiłku konieczna jest toaleta jamy ustnej.

• Znaczne zaburzenia połykania wymagają założenia sondy odżywczej do żołądka.

• Przed każdym karmieniem należy podać przez sondę około 5 ml powietrza, osłuchując stetoskopem nadbrzusze w rzucie żołądka — powietrze powoduje charakterystyczny szmer, co oznacza, że sonda znajduje się w żołądku.

• Przed podaniem pokarmu należy odessać treść żołądkową — karmienie w przypadku zalegającego w żołądku pokarmu może spowodować wymioty i przedostanie się treści do dróg oddechowych.

• Karmienie przez sondę powinno się odbywać często i w małych, około 50-mililitrowych porcjach.

• Potrawy muszą mieć odpowiedni skład, temperaturę i konsystencję.

Postępowanie w przypadku zaburzeń połykania

Zanim rozpocznie się karmienie chorych z udarem mózgu, należy sprawdzić u nich czynność połykania.

Choremu w pozycji siedzącej — podpartej, wyprostowanej, z nieco zgiętym karkiem — należy podawać wodę łyżeczką, łącznie około 50 ml. Po każdej porcji płynu trzeba

chwilę odczekać, obserwując, czy pojawi się kaszel. Próbę powinno się wykonać w obecności lekarza, mając do dyspozycji ssak. Pacjenci, u których zaburzenia połykania są niewielkie,

mogą przyjmować miksowane pokarmy w postaci papki.

POMOC W KOMUNIKOWANIU SIĘ

Zaspokajanie wyżej wymienionych potrzeb pacjentki i dbanie o jej komfort są utrudnione z powodu współistniejącego zaburzenia mowy. W takiej sytuacji to my musimy przewidywać i zaspakajać potrzeby pacjentki z własnej inicjatywy.

W ramach usprawniania czynności komunikowania się dostosowujemy sposób nawiązywania i podtrzymywania kontaktu z chorą do jej rodzaju zaburzeń. Należy podążać torem myślowym pacjenta i pozwolić mu na samodzielność, choć widać, że boryka się ona z dużymi trudnościami.

U chorych z afazją ruchową należy wykorzystać niewerbalne kanały komunikacji: gesty pokazywanie przedmiotów oraz rysunki obrazujące przedmioty i proste sytuacje. Bardzo istotne jest, aby te działania były wykonywane bez konkurencyjnych źródeł dźwięku i czynników dekoncentrujących pacjenta.

USPRAWNIANIE CHOREGO PRZEZ RODZINĘ

O znaczeniu i wręcz konieczności, czynnej obecności rodziny, w rehabilitacji osoby po udarze mózgu mówią wszyscy zajmujący się tym problemem, a szczególnie terapeuci, którzy widzą ten bezpośredni wpływ na przebieg rehabilitacji. Z wielu analiz psychologicznych wynika, że najlepszym środowiskiem dla rozwoju człowieka jest rodzina. I to ona jest punktem wyjścia i elementem podstawowym w procesie pielęgnacji i rehabilitacji.

Rola opiekunów, w tym procesie, jest szczególnie istotna, ponieważ sesje rehabilitacyjne choćby były bardzo skuteczne, w najlepszym razie trwają przez krótkie chwile w ciągu doby. Wszyscy domownicy powinni być zaangażowani w czynności między zajęciami terapeutycznymi, gdyż ich trwanie decyduje o sprawności lub inwalidztwie osoby po udarze mózgu. „Dom rodzinny jest tym miejscem, w którym winny zaistnieć największe szanse na uzyskanie jak najlepszych wyników leczenia i rehabilitacji.”

Rodziny często po przybyciu ze szpitala, czy ośrodka rehabilitacji, nie potrafią sobie poradzić z rehabilitacją i problemami psychologicznymi ludzi z niedowładem połowiczym, zwłaszcza, że to usprawnianie może trwać bezkońca. Trudno jest dowozić chorego kilka razy w tygodniu na ćwiczenia, czy znaleźć odpowiednie środki finansowe, aby zapewnić ją prywatnie, zatem wiele spada na barki najbliższych. Tylko duża świadomość rodziny, co do choroby i eliminowania, przez usprawnianie jej skutków, da szanse choremu na jak najlepsze uruchomienie i usamodzielnienie.

Kontakt z rodziną powinien być od chwili przyjęcia chorego do szpitala. Przed zakończeniem pobytu na oddziale osoba opiekująca się powinna być poinformowana o opiece i pomocy w czynnościach dnia codziennego, o czym informuje pielęgniarka. W zakresie rehabilitacji rodzina, od fizjoterapeuty powinna uzyskać informację o ćwiczeniach i o tym jak

realizować rutynowe czynności dnia codziennego w sposób najbardziej bezpieczny, a jednocześnie taki, który nie będzie wyręczał chorego, ale wypracowywał jego samodzielność.

Ponieważ istotą rehabilitacji po udarze jest odpowiedni i ciągły trening, rodzina powinna zdawać sobie sprawę, że jeżeli się go zaprzestanie, to „rozwój czynności zostaje przerwany lub nawet odwrócony”.

RODZINA

Rodzina musi zaakceptować chorego i nową sytuację, która jest dla niej obciążająca. Choroba ośrodkowego układu nerwowego może uczynić chorego zupełnie bezradnym i zdezorientowanym, a nawet niebezpiecznym dla otoczenia i dla siebie. W przypadku zmian osobowości, najbliżsi powinni poznać na nowo swojego członka rodziny, by dzielić z nim trudności dnia codziennego.

ZAKOŃCZENIE

Udary mózgu były i są nadal wyrazem bezsilności człowieka wobec niektórych chorób. W wielu przypadkach ich następstwem jest poważne kalectwo, które prawie zawsze prowadzi do zmiany jakości życia chorego. Pacjenci tracą nie tylko uprzednią sprawność fizyczną, lecz bardzo często również osiągniętą pozycję życiową, rodzinną... Zostają zmuszeni do zmiany – nie raz całkowicie – swoich dotychczasowych wzorów zachowania, rezygnacji lub ograniczenia pełnionych dotąd ról społecznych. Dlatego ważna wydaje się identyfikacja tych zakresów aktywności chorych, które przy odpowiednim podejściu terapeutycznym i wykorzystaniu indywidualnych możliwości pacjenta oraz potencjału jego rodziny będą mogły ulec znacznej poprawie. Zadanie to jest jednym z głównych celów badań dotyczących oceny, jakości życia po udarze mózgu.

PIŚMIENNICTWO

1. Adamczyk K. Pielęgniarstwo neurologiczne. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2000.

2. Adamczyk K. Pielęgnowanie chorych po udarach mózgowych. Wydawnictwo

Czelej, Lublin 2003.

3. Blicharski J., Bukasiewicz B. Opieka pielęgniarska nad przewlekle chorym

w domu. PZWL, Warszawa 1976.

4. Choroby Serca i Naczyń 2007, tom 4, nr 1, 6–9

SPIS TREŚCI

1. Wstęp str. 2

2. Opis przypadku str. 2

3. Rozpoznanie str. 2

4. Plan działania pielęgnacyjnego str. 2

5. Ocena stopnia trudności pielęgnacyjnych u chorego z udarem mózgu str. 2

6. Pielęgnowanie chorych z udarem mózgu str. 3

7. Profilaktyka powikłań str. 3

8. Zapobieganie infekcjom układu moczowego str. 3

9. Zapobieganie zakrzepowemu zapaleniu żył str. 4

10. Zapobieganie odleżynom str. 4

11. Zmiana pozycji złożeniowej w łóżku str. 5

12. Zasady karmienia str. 5

13. Pomoc w komunikowaniu się str. 6

14. Usprawnianie chorego przez rodzinę str. 6

15. Rodzina str. 6

16. Zakończenie str. 7