DOKUMENTACJA PIELĘGNOWANIA PACJENTA W ODDZIALE PSYCHIATRII.

IMIĘ I NAZWISKO STUDENTA ………………………..GR………

ROK STUDIÓW …………………….SEM.…………………………..

ROK AKADEMICKI ……………….....................................................

ARKUSZ GROMADZENIA DANYCH PACJENTA LECZONEGO W ODDZIALE PSYCHIATRII.

DANE OSOBOWE:

Inicjały pacjenta……………..…………………Wiek……………...........................................

Miejsce zamieszkania (miasto/wieś, dom rodzinny/inne)……………………………………

Stan cywilny………………………………………………………………................................

Zawód wyuczony:………………………………………………………………………………

Zawód wykonywany:…………………………………………………………………………..

Data przyjęcia do szpitala..........................................................................................................

Tryb przyjęcia planowy nagły przeniesiony z:

Pobyt w szpitalu: pierwszy kolejny (który)………………………………………….

Pacjent przybył do szpitala: sam z rodziną karetka pogotowia policja inne ………………………………………………………………………………………………….

Czy są myśli i tendencje samobójcze:. tak nie brak danych

Czy były w przeszłości próby samobójcze: tak nie brak danych

Kiedy, sposób...............................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Przyjęty pod wpływem: alkoholu narkotyków inne……………………………….

Rozpoznanie lekarskie:..............................................................................................................

………………………………………………………………………………………...................

Choroby współistniejące:...........................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Ocena sprawności pacjenta	Data rozpoczęcia procesu	Data	Data	Data zakończenia procesu
Aktywność
Potrzeba czystości
Potrzeba odżywiania
Wydalanie
Komunikowanie się, organizacja czasu wolnego

S – samodzielny, ZC – zależny częściowo, Z – zależny

OCENA STANU FIZYCZNEGO PACJENTA:

RR……………………………………………………………………………………………….

Tętno (cechy)……………………………………………………………………………….......

Temperatura ciała……………………………………………………………………………..

Masa ciała…………Wzrost…………BMI (interpretacja)......................................................

Wygląd zewnętrzny: zadbany zaniedbany brudny

Skóra: prawidłowa blada szara zażółcona

Ślady po samouszkodzeniach: nie tak: świeże stare

Stan higieniczny...........................................................................................................................

Zmiany na skórze: charakter, lokalizacja:………………………………...............................

Wzrok: prawidłowy, nieprawidłowy (okulary, soczewki).......................

…………………………………………………………………………………………...............

Słuch: prawidłowy, nieprawidłowy (aparat)………………………......

…………………………………………………………………………………….......................

Uzębienie: pełne częściowe brak

…………………………………………………………………………………………………...

Apetyt: prawidłowy nieprawidłowy

.......................................................................................................................................................

Pragnienie: prawidłowe wzmożone zmniejszone brak

.......................................................................................................................................................

Wypróżnianie: prawidłowe nieprawidłowe (charakter zmian)

…………………………………………………………………………………………………...

Występowanie: nudności wymiotów wzdęć

Dieta..............................................................................................................................................

Dolegliwości bólowe tak nie

(charakter bólu, czas trwania, lokalizacja)....................................................................................

.......................................................................................................................................................

Dotyczy kobiet

Pierwsza miesiączka.....................................Ostatnia..............................................................

Ciąża..............................................................Poród....................................................................

OCENA STANU SPOŁECZNEGO PACJENTA

Warunki mieszkaniowe………………………………………………….................................

…………………………………………………………………………………………..............

Mieszka samotnie: tak nie (z kim)………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..............

Sytuacja rodzinna......................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Przyzwyczajenia, nawyki, nałogi:..............................................................................................

…………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………...

Inne informacje o pacjencie (uwarunkowania kulturowe, rasowe, wyznaniowe)

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

SZCZEGÓŁOWA OCENA STANU PSYCHICZNEGO:

1. Napęd psychoruchowy: prawidłowy nieprawidłowy (podwyższony/obniżony)

(wzmożony (ruchliwość zwiększona, stały niepokój ruchowy (manipulowanie częściami garderoby lub własnego ciała, tiki, czynności nawykowe, czynności przymusowe), inne.

zmniejszony (spowolnienie ruchowe, zahamowanie ruchowe)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Nastrój:

podwyższony: nieznacznie umiarkowanie znacznie

wyrównany

obniżony: nieznacznie umiarkowanie znacznie

(dostosowany do sytuacji, niedostosowany: podwyższony (wesołkowaty, euforyczny, beztroski); obniżony (smutny, ponury, przygnębiony), obojętny, chwiejny, dysforyczny, inne.

………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………….

3. Świadomość: prawidłowa zaburzona

zaburzenia ilościowe: (senność, półśpiączka, śpiączka) tak nie

zaburzenia jakościowe: (przymglenie proste, splątanie, majaczenie) tak nie

4. Orientacja autopsychiczna: pełna zaburzona

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Orientacja allopsychiczna: pełna zaburzona

......................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………

Orientacja allopsychiczna – dotycząca świata zewnętrznego, świadomość miejsca, czasu, otoczenia: dana osoba wie jaka jest dzisiejsza data, pora roku, miejsce swojego zamieszkania, czy w jaki sposób znalazła się w sytuacji w której się teraz znajduje, itp.

Orientacja autopsychiczna – świadomość co do własnej osoby: (dana osoba wie kim się jest, jak się nazywa, ile się ma lat, itp.

5. Pamięć świeża: prawidłowa zaburzona: obniżona, wzmożona

Pamięć dawna: prawidłowa zaburzona: obniżona, wzmożona

(luki, zaniki, konfabulacje, itp.)

………………………………………………………………………………………………….…….….…………………………………………………………………………………………

…….….…………………………………………………………………………………………

6. Uwaga: prawidłowa nieprawidłowa

(rozproszona, trudności w skupieniu, nadmiernie przerzutna, lepka, itp.)

………..……………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

7. Mowa: prawidłowa nieprawidłowa (cicha/głośna, niewyraźna, szybka/wolna, małomówność/gadatliwość, mutyzm, bezgłos, neologizmy, inne)

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

8. Zaburzenia spostrzegania: nie tak (złudzenia, omamy, opisać jakie)

………………………………………………………………………………….……………….…………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………….……………….

…………………………………………………………………………………………………..9. Zaburzenia myślenia:

toku: (przyśpieszenie, zwolnienie, zatamowanie, zahamowanie)……………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

treści: (urojenia, opisać jakie )…………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..................

......................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………….……………….

………………………………………………………………………………….………………..

………………………………………………………………………………….……………….

Data i podpis osoby gromadzącej dane o pacjencie

Proces pielęgnowania prowadzony w oparciu o teorię.....................................

Data	Problem	Cel opieki	Plan opieki	Ocena

WYBÓR TEORII PIELĘGNOWANIA (UZASADNIENIE).

FARMAKOTERAPIA + KRÓTKIE OMÓWIENIE DZIAŁANIA LEKÓW)