GINEKOLOGIA I POŁOŻNITWO

W 1 03.03.2006

Podstawowe pojęcia z zakresu położnictwa

Kobieta ciężarna podczas ciąży powinna być 7-10 razy na wizycie w poradni - w ciąży fizjologicznej i powinna mieć zrobione badania przesiewowe (12 tydzień, 5 i 7 miesiąc - wtedy można wykluczyć wady rozwojowe płodu) oraz USG.

Jeśli występuje ciąża patologiczna, lub kobieta wcześniej poroniła wizyty powinny być częstsze.

W przypadku kobiet, które wcześniej roniły wykonuje się amniopunkcję, aby wykluczyć ciężkie choroby płodu tj. anomalie chromosomowe, wady rozwojowe - nieprawidłowe ze strony kręgosłupa lub czaszki (bezczaszkowiec).

Wywiad:

• dane statystyczne

• dane o obecnej ciąży (objawy podmiotowe i przedmiotowe ciąży, infekcje)

• dane o poprzednich ciążach (problemy, poronienia, przebieg porodu)

• dane o przebytych chorobach i operacjach

• choroby sercowo-naczyniowe

• choroby nerek po płonicy i anginie

• choroby weneryczne

• gruźlica płuc

• krzywica

W badaniach ciężarnej najważniejsze wbrew pozorom jest mierzenie jej ciśnienia. Prawidłowe ciśnienie ciężarnej wynosi 135/85 mmHg. Jeśli ciśnienie jest wyższe niż 135 mmHg lub rozkurczowe niższe niż 85 mmHg to świadczy o patologii. Ciśnienie wyższe od 100 mmHg jest wskazaniem do rozwiązania ciąży, ponieważ u kobiety rozwija się nadciśnienie ciążowe, które doprowadza do rzucawki i kończy się śmiercią płodu i często także matki. U kobiety ciężarnej ciśnienie mierzy się po paru minutach w pozycji siedzącej.

Ważne także jest badanie moczu u ciężarnych na obecność białka i cukru a także badanie

przyrostu wagi kobiety. Jeśli przyrost masy u ciężarnej na koniec ciąży wynosi więcej niż 20 kg od masy na początku ciąży to ciąża jest zagrożona. Kobieta może mieć obrzęki, białkomocz i zaczyna się u niej ephgestoza i zatrucie ciążowe. Prawidłowy przyrost masy ciała ciężarnej to 10 - 11 kg, W ostatnich tygodniach ciąży nie powinien on być większy jak 400 - 500 g.

U ciężarnej należy także oznaczyć grupę krwi i czynnik Rh, wykonać badania w kierunku przeciwciał, w kierunku kiły, badania oznaczające Hb oraz odczyn Wassermana.

Objawy wczesnej ciąży:

• Objawy widoczne na czole

• Objawy pochwowe :

• zasinienie przedsionka pochwy

• zasinienie pochwy

• pochwa nierówna, rozpulchniona, szersza

• Objawy trzonu macicy:

• uwypuklenie jednego z rogów macicy przez zagnieżdżenie się tam jaja płodowego i utrata przez macicę symetrycznie kulistego kształtu - objaw Piskacka

• Macica tyłozgięta

W 4 miesiącu macica jest tak powiększona, że odpowiada wielkości głowy ok. 32 cm

• Objaw Pinarda - 16 tyg. zaczynają się tworzyć wody płodowe, które powodują, że przy badaniu dwuręcznym dziecko taksuje (objaw ten nie występuje wcześniej!)

Pierwiastka - kobieta która po raz pierwszy jest w ciąży

Wieloródka - prawidłowo określenie to tyczy się kobiet które są 6 raz w ciąży, ale popularnie określenie to stosuje się już do kobiet od 2 ciąży.

Kobieta >28 roku życia stara pierwiastka

Wyznaczanie terminu porodu:

• Reguła Negelego - prawdopodobny termin obliczamy od pierwszego dnia ostatniej

miesiączki.

Pierwszy dzień ostatniej miesiączki - 3 miesiące + 7 dni

Reguła ta dotyczy regularnych cykli - 28 dni

Jeżeli kobieta ma zaburzenia hormonalne, jest otyła, odchudza się lub stresuje to cykle

miesiączkowe mogą się wydłużać lub skracać. W takim przypadku termin porodu oblicza się:

Pierwszy dzień ostatniej miesiączki - 3 miesiące + 7 dni + liczba dni powyżej lub, poniżej 28.

• Od dnia zapłodnienia (okres płodny 8-9 do 15 dnia po miesiączce) odejmujemy 3 miesiące (np. zapłodnienie 18 VI, poród 18 III)

• Badanie USG można wyznaczyć termin porodu jeśli badanie robi się począwszy od 12 tygodnia potem w 5 miesiącu i 8 miesiącu (można pomylić się o 2 tygodnie)

• Ocena pierwszych ruchów płodu. U pierwiastek pierwsze ruchy wyczuwalne są przy końcu 20 tyg. tj. 5miesiąc ciąży, wieloródki przy końcu 18 tygodnia 4,5 miesiąca.

• Ocena wysokości macicy: w 5 miesiącu - na wysokości pępka, 7 miesiąc na wysokości pępek - wyrostek mieczykowaty; 8 miesiąc wyrostek mieczykowaty; 9 miesiąc 2 palce poniżej wyrostka mieczykowatego.

Objawy ciąży

Objawy domyślne:

• złe samopoczucie

• nudności

• zawroty głowy, omdlenia

• wymioty poranne

• zmiana apetytu, zachcianki

• częste oddawanie moczu

• zaparcia

• nie znoszenie dymu papierosowego

Prawdopodobne objawy:

• zatrzymanie miesiączki

• powiększenie macicy

• rozpulchnienie

• powiększenie sutków, napięcie

• zasinienie pochwy i przedsionka pochwy

• rozstępy w okolicy brzuchy, miednicy i ud

• wzmożona i nadmierna pigmentacja na dole brzucha i wokół brodawek.

Pewne objawy:

• wysłuchanie tętna płodu (ok. 20 tyg.)

• stwierdzenie przez słuch lub dotyk ruchów płodu

• wyczucie badaniem ginekologicznym części płodu (5-6miesiąc)

Przygotowanie do porodu

Czworobok Michalisa

- na wysokości wyrostka ościstego III i IV kręgu lędźwiowego

- kolce biodrowe tylne górne

- szpara pośladkowa

Miednicomierz Martina

• wymiar międzykolcowyt tylny dolny 25-26 cm

• wymiar międzygrzebieniowy, na grzebieniu biodrowym 28-29 cm

• wymiar między krętażowy 31-32 cm

• wymiar sprzężnej zewnętrznej; jeśli mniejszy jak 18 to poród nie jest możliwy, prawidłowo powinien wynosić 18-21 u kobiet prawidłowo zbudowanych.

I chwyt Leopolda - Dłonie badającego zagłębiają się krawędziami łokciowymi w powłoki obejmując dno macicy. Pozwala określić na jakiej wysokości znajduje się dno macicy oraz jaka cześć płodu znajduje się w dnie macicy.

II chwyt Leopolda - Obie dłonie przemieszczają się z dna macicy na boki brzucha co pozwala określić po której stronie znajduje się grzbiet płodu.

III chwyt Leopolda - co jest częścią przodującą; główka (główka balotuje) czy pośladki.

Wykonywany gdy część przodująca znajduje się nad wchodem, zostaje ona uchwycona w sposób kleszczowy między kciuk a palec 2 i 3. Określając balotowanie części przodującej różnicujemy między główką a pośladkami.

IV chwyt Leopolda - stosowany w celu ustalenia prominenci główki. Badający układa rękę na spojeniu łonowym, drugą płasko na główce, jeśli ręka badająca główkę wystaje powyżej ręki leżącej na spojeniu rozpoznajemy niewspółmierność porodową dużego stopnia, jeśli obie ręce są na równi - niewspółmierność porodowa małego stopnia.

• Położenie - stosunek długości osi płodu do długości osi macicy.

• Ustawienie - stosunek grzbietu płodu do wewnętrznej ściany macicy.

• Ułożenie - stosunek poszczególnych części płodu względem siebie.

• Wstawienie się - jest to stosunek części przodującej płodu do kanału rodnego.

• 96% położeń główkowych lub czaszkowych

• 3% położeń miednicowych

• 1% położeń poprzecznych

Określić tętno matki potem stetoskopem ocenić tętno płodu. Najlepiej słyszy się na wysokości pępka.

Tętno płodu 120-160 uderzeń na minutę. Tętno <100 tętno patologiczne.

Pomiar obwodu i brzucha w terminie porodu

>130-140 - duże dziecko

90 (wieloródki)

Należy spytać ciężarnej czy paliła w czasie ciąży- zazwyczaj dzieci dystroficzne, pozbawione tkanki tłuszczowej długie, chude.

Obwody główki

• potyliczno-ciemieniowy - obwód ciemienia dużego do karku 32 cm

• czołowo-potyliczny 34 cm

• bródkowo-potyliczny 35 cm

Kanał kostny miednicy:

• Wymiar wchodu (pomiędzy spojeniem łonowym a kręgami lędźwiowymi)

• wymiar prosty, najmniejszy - 11 cm

• wymiar poprzeczny 13 cm

• wymiar skośny 12 cm

• Wymiar próżni i cieśni

• wymiar skośny - 12cm

• wymiar prosty i poprzeczy 11 cm

• Wymiar wychodu

• wymiar prosty 11-12 cm

• wymiar poprzeczny 11 cm

Czas trwania ciąży od poczęcia to okres 263 albo 273 dni. Przeciętnie jest to 268 dni, czyli

38 tygodni. Czas trwania ciąży po miesiączce obliczany jest od pierwszego dnia ostatniej miesiączki do czasu porodu i wynosi on około 280 dni, czyli 40 tygodni.

Ciąża donoszona to ciąża od 37-go do początku 43-go tygodnia. Jeśli rozwiązanie

następuje przed 37 tygodniem to jest to uważane za ciążę wcześniaczą a jeśli po 43 tygodniu to za ciążę przenoszoną.

• 22-23 - tydzień ciąży- poronienie

• 23-37 - poród przedwczesny

• 37-43 - poród o czasie

• > 43 - ciąża przenoszona / przetrminmowana

Ciąża donoszona to ciąża w której masa płodu wynosi 2501 i więcej gram. W przypadku

ciąży mnogiej jedno z dzieci ma 2201 gram a drugie np. 1000g.

501 g - płód poniżej tej masy jest niezdolny do życia - nie przysługują prawa urzędowe.

Jeśli skończony 22 tydzień mówimy już o porodzie

Fazy porodu:

Pierwszy okres porodu:

• Od pierwszego skurczu macicy do osiągnięcia pełnego rozwarcia jej ujścia zewnętrznego -10 cm.

• Za początek porodu uważa się trzy skurcze w ciągu 10 minut trwające przynajmniej powyżej 30 sek.

• Przy pełnym rozwarciu pęka pęcherz płodowy następuje wypłynięcie części wód płodowych znajdujących się przed główką.

• Pierwszy okres porodu jest najdłuższy u pierwiastek trwa około 16 godz. u wieloródek 6-8 godz.

Drugi okres porodu:

• Od pełnego rozwarcia zewnętrznego ujścia macicy do opuszczenia przez dziecko dróg rodnych i jego odpępnienia.

• Drugi okres porodu trwa około 2-3 godz.

• Po osiągnięciu przez ujście zewnętrzne szyjki macicy całkowitego rozwarcia następuje ok. 30 min. przerwy, po czym następuje ponowne wzmożenie intensywności i częstości skurczów które wpychają główkę płodu do pochwy.

Podczas przechodzenia przez drogi rodne główka płodu dokonuje szeregu zwrotów. Na początku główka znajduje się w wymiarze skośnym kanału rodnego (o średnicy średnio 12 cm) i musi być przygięta bródką do klatki piersiowej (I przygięcie). Mięśnie przepony miednicznej tworzą rodzaj rynienki, co powoduje zwrot główki do przodu, tak, że czoło główki jest skierowane na spojenie łonowe matki (II rotacja). Dalsze parcie powoduje odgięcie grzbietowe główki (III odgięcie). Barki podążają śladem główki powtarzając z opóźnieniem jej zwroty (np. gdy główka skierowana w któryś bok barki znajdują się pionowo w rynience mięśni przepony mniejszej) (IV. bierny zwrot barków). Następuje wydalenie płodu, po czym należy go odpępnić.

Trzeci okres porodu

• Urodzenie łożyska.

• Łożysko jest tkanką twardą, więc gdy macica kurczy się po porodzie macica odkleja się od łożyska. Następuje to na drodze jednego z dwóch mechanizmów:

• mechanizm centralnego krwiaka (Schultzego) wiąże się z relatywnie małą utratą krwi (macica kurczy się w tym miejscu, gdzie posadowione jest łożysko, stąd odkleja się centralna część łożyska otoczona częścią obwodową ciągle przyklejoną, która uszczelnia organizujący się krwiak centralny nie pozwalając na wyciekanie z niego krwi, stąd położnica traci tylko tyle krwi, ile zmieści się w tej ograniczonej przestrzeni)

• mechanizm odklejania brzeżnego (Duncana) wiąże się z dużą utratą krwi (łożysko odkleja się przy swoim brzegu i następuje długie krwawienie nie limitowane ograniczoną objętością krwiaka).

Czwarty okres porodu

• Okres połogu, który dzieli się na:

• wczesny; 2 godz. po porodzie; spędzany na sali porodowej

• późny do 4-6 tyg. (rana zaczyna się goić, zamykać)

• Poród do 24 h - poród fizjologiczny

• >24 h poród patologiczny

® 2006 AŁ

---