Kontrapulsacja wewnątrzaortalna (IABP, intraaortic balloon pump) jest najczęściej stosowaną metodą mechanicznego wspomagania serca.
Ideę zastosowania wewnątrzaortalnego rozprężenia balonu w okresie rozkurczu serca, czyli wzmocnienia rozkurczowego, po raz pierwszy wysunął Kontrowitz w 1953 roku. Za datę przełomową uważa się, natomiast 1967 rok, kiedy to po raz pierwszy Kontrowitz zastosował kontrapulsację, osiągając dobry efekt w praktyce klinicznej.
Zasada działania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej
Balon jest wypełniony helem (gazem), ponieważ minimalizuje on niebezpieczeństwo zatoru gazowego w przypadku jego pęknięcia. Pompa, która współpracuje z cewnikiem i napełnia balon, jest sterowana przez jeden z sygnałów monitora pacjenta. Sygnałem tym może być krzywa EKG (załamek R) lub ciśnienie oznaczane metodą inwazyjną. Balon napełnia się w momencie rozkurczu komór, zapoczątkowanego zamknięciem zastawki aortalnej. Napełnienie balonu podnosi ciśnienie w dogłowowej części aorty, powodując przemieszczenie krwi z aorty w kierunku tętnic wieńcowych, zwiększając tym samym przepływ wieńcowy.
Balon zapada się w momencie skurczu komór, tworząc w aorcie rodzaj podciśnienia, a tym samym zmniejsza obciążenie następcze lewej komory.
Działanie to powoduje:
- wzrost ciśnienia rozkurczowego o 25-53%
- zwiększenie objętości wyrzutowej, wzrost rzutu serca o 15-20%
- zmniejszenie ciśnienia późnorozkurczowego,
- zwolnienie patologicznie przy spieszonej akcji serca,
- wzrost przepływu wieńcowego o około 15%
- wzrost przepływu mózgowego,
- podniesienie się temperatury na obwodzie i zwiększenie diurezy
Technika zakładania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej
Cewnik zakończony balonem najczęściej wprowadza się przez tętnicę udową, zawsze powyżej tętnicy głębokiej uda. Obecnie stosuje się technikę przezskórną zakładania kontrapulsacji z zastosowaniem nakłucia tętnicy metodą Seldingera. Prawidłowo założony cewnik dystalnym końcem sięga ujścia lewej tętnicy podobojczykowej. Pozycję balonu sprawdza się za pomocą echokardiografii przezprzełykowej.
W przypadku trudności z wprowadzeniem przezskórnym cewnika można zastosować technikę chirurgiczną z wypreparowaniem tętnicy udowej lub alternatywne nakłucie przez tętnicę podobojczykową prawą, pachową lub do aorty wstępującej (do tej ostatniej tylko w sytuacjach śródoperacyjnych
Wybór rozmiaru balonu
-Bardzo istotnym jest odpowiednie dobranie objętości balonu.
-W wyborze rozmiaru balonu przyjęto zasadę, że jego pojemność powinna wynosić, co najmniej 50% objętości wyrzutowej (SV).
Wskazania do wykonania kontrapulsacji
W kardiologii wskazaniami do kontrapulsacji są
- wstrząs kardiogenny,
- niestabilna choroba wieńcowa,
- przezskórna interwencja wieńcowa u chorych w grupie wysokiego ryzyka,
- istotne komorowe zaburzenia rytmu,
- chirurgiczne powikłania ostrych zespołów wieńcowych (ostra niedokrwienna niedomykalność mitralna, pozawałowy otwór w przegrodzie międzykomorowej),
- obrzęk płuc w wadach mitralnych
Zastosowanie kontrapulsacji w kardiochirurgii
Kontrapulsację wewnątrzaortalną można stosować w kardiochirurgii do wspomagania krążenia:
A. Przed operacją:
- wstrząs kardiogenny w wyniku wcześniej wymienionych powikłań ostrych zespołów wieńcowych,
- ciężka postać niestabilnej choroby wieńcowej słabo reagująca na leki.
B. W czasie operacji,
C. We wczesnym okresie pooperacyjnym
- niewydolność serca po operacjach tętniaków lewej komory lub operacjach wieńcowych w przypadku bardzo uszkodzonej lewej komory
Kryteria zastosowania IABP
Opierają się między innymi na pomiarach hemodynamicznych:
- wskaźnik sercowy (CI, cardiac index) poniżej 1,8 l/min/m2, według innych autorów — poniżej 2,0 l/min/m2,
- ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej (PCWP,pulmonary capillary wedge pressure) powyżej 20 mm Hg
- ciśnienie skurczowe < 70 mm Hg, według innych poniżej 80 mm Hg
- narastająca kwasica metaboliczna,
- brak reakcji na progowe dawki leków inotropowych i rozszerzających,
- oliguria < 20 ml/h
Kontrapulsację wewnątrzaortalną stosuje się od kilku godzin do kilku dni w zależności od dynamiki parametrów hemodynamicznych i ich stabilizacji.
Optymalny wynik kontrapulsacji uzyskuje się przy:
- miarowym rytmie zatokowym o częstości 90-100/min.
- przy częstości akcji serca powyżej 120/min należy zastosować częstość wspomagania 1:2 lub nawet 1:3”.
Przeciwwskazania
Głównymi przeciwwskazaniami do zastosowania IABP są:
- niedomykalność aortalna znacznego stopnia,
- tętniak rozwarstwiający aorty,
- nasilona choroba tętnic obwodowych,
- nieodwracalne uszkodzenie mózgu.
Powikłania
Powikłania zastosowania kontrapulsacji mogą być groźne, ale najczęściej nie stanowią zagrożenia życia pacjenta.
Należą do nich:
- niedokrwienie kończyny dolnej po stronie wprowadzonego cewnika,
- zator, najczęściej tętnic miednicy małej, tętnic krezkowych i mózgowych,
- rozwarstwienie lub perforacja tętnicy,
- pęknięcie balonu,
- zakażenia — miejscowe i uogólnione,
- przetoka tętniczo-żylna,
- tętniak rzekomy, — krwawienie i krwiak w miejscu nakłucia,
- zaburzenia hemolityczne — trombocytopenia, anemia hemolityczna,
- chromanie przestankowe,
- niedowład nerwu strzałkowego
Etapy postępowania przy planowanym usunięciu balonu do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej
1. Zaprzestanie stosowania heparyny, przez co najmniej 6 godzin.
2. Odłączenie pacjenta od IABP następuje stopniowo przez zmniejszanie proporcji skurczów wspomaganych do własnych lub zmniejszenie stopnia wypełnienia balonu.
3. W zależności od sposobu zakładania balonu, technika usunięcia polega na chirurgicznym zaopatrzeniu tętnicy albo na założeniu tylko opatrunku uciskowego, gdy balon zakładano metodą Seldingera.
4. Po usunięciu balonu należy kontrolować stan pacjenta:
— stan układu krążenia,
— stan kończyny pod kątem jej niedokrwienia.
5. Jeśli nie ma przeciwwskazań, należy szybko uruchomić pacjenta według obowiązującego programu rehabilitacji
Opieka pielęgniarska podczas stosowania kontrapulsacji
Zmierza do osiągnięcia niżej wymienionych celów opieki:
-niedopuszczenie do stanu bezpośredniego zagrożenia życia
-zniesienie lub ograniczenie niepokoju i lęku,
-zapobieganie powikłaniom kontrapulsacji wewnątrzaortalnej:
• niedokrwieniu kończyny,
• krwawieniu i powstaniu krwiaka w okolicy kaniulacji tętnicy,
• zakrzepicy żylnej,
• zakażeniom miejscowym i ogólnym
PACJENT Z ZAŁOŻONYM BALONEM DO KONTRAPULSACJI PRZEZ TĘTNICĘ UDOWĄ
Zapobieżenie wystąpieniu powikłań dotyczących niedokrwienia kończyny dolnej, przez którą zakładano balon:
1. Wlew z heparyny
2. Kontrola ukrwienia kończyny, co 1 godzinę ukierunkowana na:
- ucieplenie
- zabarwienie
- tętno na tętnicach grzbietowych obydwu stóp
- czucie w kończynach
3. Przestrzeganie zasady stosowania tylko opatrunków suchych jałowych (zakaz stosowania opatrunków uciskowych)
4. Poinformowanie pacjenta o dozwolonej pozycji
Chory nie może przyjmować pozycji siedzącej, niekontrolowanie często zmieniać pozycję, nie może zginać kończyny dolnej pod kątem > 40 o (u pacjenta przytomnego)
Krążenie wspomagane
Służy czasowemu zastąpieniu funkcji serca lub częściowemu odciążeniu do momentu przywrócenia jego prawidłowej czynności. Jest to metoda leczenia niewydolności serca trwająca do czasu powrotu odpowiedniej kurczliwości mięśnia sercowego lub metoda umożliwiając choremu doczekanie na przeszczep serca, a jednocześnie zapewniająca powrót i utrzymanie prawidłowej funkcji pozostałych narządów.
Funkcja pompująca serca jest wspomagana lub zastąpiona przez urządzenia mechaniczne, takie jak:
-Pompa rolkowa
-Pompa odśrodkowa (centryfuga)
-Balon do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej
-Pozaustrojowa pompa wspomagania serca tzw. sztuczne komory, Sztuczne komory są urządzeniami do krótko i średnioterminowego wspomagania serca. Okres wspomagania chorego bez wymiany pompy w przypadku POLVAD-MEV może wynosić maksymalnie 30 dni, jeśli zachodzi potrzeba wspomagania przez dłuższy okres należy wymienić pompę na nową.
Urządzenia typu HeartMate i Novaco zapewniają pulsacyjne wspomaganie lewej komory i są urządzeniami do długoterminowego wspomagania. Dodatkową zaletą tych urządzeń w wersji zasilanej z akumulatora elektrycznego jest umożliwienie choremu pobytu w domu.
Sztuczne komory
- POLVAD-MEV pozaustrojowa pompa wspomagania serca to polskie sztuczne komory skonstruowane w pracowni Sztucznego Serca Fundacji Rozwoju Kardiochirurgii w Zabrzu. Pompa jest przeznaczona do wspomagania pracy prawej i lub lewej komory serca. Urządzenie wymusza przepływ krwi, która jest równolegle pompowana przez urządzenie wraz ze wspomaganą komorą serca dzięki odbiorowi krwi z przedsionka wspomaganej komory i tłoczeniu krwi do naczynia tętniczego tuż za ujściem ze wspomaganej komory serca. Pompa jest napędzana pneumatycznie, jej pracą steruje jednostka napędowa. Pompa krwi jest wykonana z poliuretanu, składa się z dwóch części: komory pneumatycznej i komory krwistej. Komory są oddzielone od siebie potrójną membraną separowaną grafitem. Pierwsza membrana tzw. krwista ma grubość 0.15mm, jest ona wklejona, jako jednolite połączenie z czaszą krwistą, następnie znajduje się membrana robocza grubości 0.7mm i membrana pneumatyczna. Poszczególne warstwy nie są klejone, między nimi znajduje się rafit oraz niewielka ilość powietrza, która zmniejsza opór membrany.
W pompie zastosowano dwie jednakowe mechaniczne zastawki dyskowe.
Czasza krwista jest asymetryczna, dzięki czemu komora jest dobrze obmywana, nie ma miejsc zastoju.
Stosując sztuczne komory można wspomagać:
-prawą komorę - pompa pracuje równolegle do prawej komory serca
-lewą komorę - pompa pracuje równolegle do lewej komory serca
-prawą i lewą komorę - dwie pompy wspomagają oddzielnie prawą i lewą komorę
Wspomaganie może być synchronizowane z pracą serca na podstawie EKG lub odbywać się asynchronicznie.
1