Zaburzenia osobowości w uzależnieniu od alkoholu

W diagnozie klinicznej uzależnienia od alkoholu, problemowej bardzo ważna jest również diagnoza osobowości. Postawienie dobrej diagnozy osobowości pozwala nie tylko na opracowanie pacjentowi osobistego planu terapii, ale także odpowiedniego sposobu realizacji tego planu. Najczęściej spotykanymi zaburzeniami osobowości są dyssocjalna i chwiejna emocjonalnie( typ impulsywny i borderline). Osoby z tego typu zaburzeniami osobowości stwarzają dużo problemów terapeutycznych.

Disorder of personality in dependence from alcohol

In clinical diagnosis of dependence from alcohol, problematic very most important diagnosis of personality is also. Putting of best's diagnosis of personality permits not only onto study patient of personal plan of therapy, but also suitable way of realization of this plan. Often psychopath are met disorders of personality and shaky emotionally (impulsive type and borderline). Persons from this of type create disorders of personality much therapeutic problems.

Andrzej Lipczyński

Zaburzenia osobowości w uzależnieniu od alkoholu

Wprowadzenie

Osobowość bywa definiowana w rozmaity sposób - jako szczególna formacja takich procesów psychicznych i funkcjonalnych, które integrują całość funkcjonowania człowieka. Jako konstrukt teoretyczny odnosi się do ogólnych właściwości człowieka a mianowicie do jego zachowań, postaw, zainteresowań, myślenia, sposobów reagowania. Każdy człowiek posiada pewne cechy stałe, które pozwalają na przewidywanie zachowania, przynajmniej w pewnym stopniu. Szczególny sposób integracji poszczególnych elementów nazywamy struktura osobowości. Specyficzna integracja elementów osobowości, różnych obszarów jest tym, co najbardziej różnicuje poszczególne osoby i nadaje im niepowtarzalny wymiar. Osobowość, więc jest centralnym systemem integrującym i regulującym zarówno proces przystosowania się do świata zewnętrznego, jak i procesy działające wewnątrz jednostki (jej przeżywanie, funkcje somatyczne) zachodzące niezależnie od środowiska. Można ja rozpatrywać jako system sposobów funkcjonowania w relacji „ ja-świat” lub jako strukturę powiązań między różnymi funkcjami psychicznymi, uwarunkowanymi zarówno konstytucjonalnie jak i doświadczeniem jednostki, ale niezależną od tego, co się dzieje aktualnie na zewnątrz. O tym, w jaki sposób człowiek reaguje w relacji ze światem decyduje, bowiem w większym stopniu takie czynniki jak właściwy dla danej osoby sposób spostrzegania i rozumienia sytuacji, sposób przeżywania niż obiektywne cechy tej sytuacji. Tak się jednak dzieje, że te osobisty, indywidualny sposób reagowania na świat zewnętrzny kształtuje się w wyniku doświadczenia uzyskanego w relacji jednostki z otoczeniem. To środowisko zewnętrzne ma właściwości modyfikowania już tych istniejących sposobów reagowania, a czasami nawet do tworzenia nowych form. W wyniku tego powstają względnie trwałe cechy jednostki. Wiele doniesień z zakresu psychologii i psychiatrii świadczą za tym, ze osobowość w miarę upływu czasu oraz w wyniku oddziaływania środowiska, czy psychoterapii. Zmiany te mogą być znaczące, dotyczące nie tylko nasilenia poszczególnych cech, lecz także struktury osobowości.

Klasyfikacja ICD-10 rozumie przez osobowość zespół trwałych wzorców myślenia, odczuwania i zachowania charakteryzujący indywidualny styl życia i sposób adaptacji jednostki. Jest efektem współdziałania czynników konstytucjonalnych, rozwojowych i doświadczeń społecznych. Zaburzenia osobowości to rozmaity rodzaj funkcjonowania, będące wynikiem indywidualnego, osobistego stylu odnoszenia się do siebie, do innych.

Zaburzenia osobowości to głęboko zakorzenione i utrwalone wzorce zachowań nieprzystosowawczych.

Specyficzne zaburzenia osobowości

Obowiązująca Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób Urazów i Przyczyn Zgonów ICD-10 wymienia kolejno: osobowość paranoiczną, schizoidalną, dysocjalną, chwiejna emocjonalnie, histeryczną, anakastyczną, lękliwą, zależna oraz inne zaburzenia osobowości BNO.

1.Osobowość dyssocjalna w innych klasyfikacjach noszą nazwę osobowości amoralnej (nieprawidłowej), antysojalnej, asocjalnej, psychopatycznej oraz socjopatycznej. Charakterystyczną cechą tego rodzaju zaburzeń osobowości jest lekceważący stosunek do zobowiązań społecznych, norm społecznych. Osobowość tę charakteryzuje też niska tolerancja na frustrację i łatwość uruchamiania zachowań agresywnych. Odpowiedzialność za konflikty przerzucana jest na innych. Brak poczucia winy. Brak poszanowania norm, zasad współżycia często towarzyszy niezdolność do tworzenia silnych i względnie trwałych związków z innymi ludźmi. Pogodność i towarzyskość wrażliwość w gruncie rzeczy sprowadza się do zaspokajania osobistych potrzeb. Cechą tej osobowości jest również to, że nie kontrolują swojego agresywnego, gniewnego zachowania a skutki są nieprzewidywalne. Często dochodzi do konfliktu z prawem. Respektowanie norm etycznych i moralnych przychodzi z trudnością, co sprawia, że osoba o tej osobowości staje się uciążliwa dla otoczenia, najbliższych. Nie obce jest też fantazjowanie na własny temat, kłamstwa oszukiwanie i naciąganie innych. Funkcje intelektualne w tej osobowości są, choć niekoniecznie uszkodzone, natomiast w sferze uczuć, nastroju zmiany są znaczne.

Zaburzenia te znacznie częściej występują u mężczyzn niż u kobiet. Osoby uzależnione od alkoholu w większości ( ok. 40-50%) wykazują właśnie zaburzenia asocjalnej i antysocjalne. Oznacza to, że dochodzi do łamania obowiązujących norm, zaburzeń w relacjach interpersonalnych, kłamstwem. Z wywiadu wynika, ze osoby z takim zaburzeniem osobowości częściej wchodziły w konflikt fizyczny z rówieśnikami, wagarowały, uciekały z domu, niszczyły cudzą własność. Miało to miejsce w okresie dorastania, a także w wieku dorosłym.

W dorosłym wieku takie osoby wykazywały kłopoty z utrzymaniem pracy łamanie norm społecznych i prawnych, brak dbania o swoje bezpieczeństwo. Kłamstwo i brak planowania nie jest obce. Mają trudności w pełnieniu roli rodzica. Osoby o takiej osobowości częściej niż inne sięgają po środki zmieniające nastrój i znacznie łatwiej dochodzi do uzależnienia. Jeżeli dochodzi do uzależnienia, to osoby z takim zaburzeniem osobowości rzadko zgłaszają się same. Jeśli już to raczej w celu uniknięcia grożących konsekwencji. W terapii przyjmują postawę jawnej walki lub pozornego poddaństwa, uległości. Ci pierwsi nie akceptują kontraktu, łamią regulamin placówki odwykowej, ich prowokacyjne zachowanie sprawia, że dochodzi do przerwania terapii, przedterminowe wypisanie dyscyplinarnego. W grupie pozostałych pacjentów mogą pełnić role nieformalnego lidera. Druga grupę osób z zaburzeniami osobowości tego typu, przyjmuje postawę pozornie współpracującą. Podejmują wprawdzie współprace w terapii, ale tylko pozornie. Unikają konfrontacji ze swoimi problemami. Usiłują wejść w bliższy kontakt z terapeutami, poszukują sojuszników. Starają się znaleźć sobie inne zajęcia na rzecz oddziału, aby tylko uniknąć pracy nad sobą. Pacjenci uzależnieni od alkoholu z osobowością dyssocjalną dość często unikają rozmów o na temat swojego uzależnienia, konsekwencji picia stosując gamę mechanizmów obronnych / mechanizmy iluzji i zaprzeczania/. Pacjenci z takimi zaburzeniami osobowości sprawiają poważne kłopoty zespołowi terapeutycznemu. Nie powoduje to jednak zaniechania prowadzenia terapii. Wymagany jest jednak szczególny tryb postępowania. Konsekwencja i konfrontacja to ważne elementy postępowania. Należy pamiętać, że porzucanie terapii wynika

/ z trudności w realizowaniu długoterminowego działania, kierowanie się dążeniem do natychmiastowej gratyfikacji potrzeb a także braku wielu umiejętności potrzebnych do konstruktywnego funkcjonowania.

2.Osobowość chwiejna (niestała) emocjonalnie to przede wszystkim z tendencjami do zachowań impulsywnych i nieliczenia się z następstwami tych zachowań. Wahania nastroju są duże i zarazem nieprzewidywalne i nie zależą od okoliczności. W tym zaburzeniu osobowości wyróżnia się typ impulsywny charakteryzujący się brakiem stałości emocjonalnej i kontroli popędów. Na ogół osoby z taka osobowością mają skłonności do gniewu i ekspresji wrogości. Nastrój też może ulegać, a właściwie ulega wahaniom.

Drugi typ zaburzeń osobowości to borderline ( pograniczny), w którym impulsywności i upośledzonej kontroli popędów towarzyszą zaburzenia obrazu siebie, tożsamości, odrębności, celów oraz preferencji. Osoby takie wchodzą dość intensywnie w związki międzyludzkie, ale są one niestałe i opierają się na ogół na manipulacji otoczeniem. Zaburzenia afektu mają charakter depresji lub wybuchu gniewu, oraz zaburzenia myślenia, pustkę wewnętrzną z tendencjami autodestrukcyjnymi

( samookaleczenia, próby samobójcze). Cechy te ujawniają się we wczesnej młodości i różnych sytuacjach. Ze względu na duże zawiłości trudno jest opisać a tym bardziej zdiagnozować, ponieważ  trudno czasami odróżnić od zmian organicznych centralnego układu nerwowego nerwic, psychoz oraz

zaburzeń nastroju innych zaburzeń osobowości. W diagnozie różnicowej należy wziąć pod uwagę co najmniej 5 objawów z 8 do których należą:

-impulsywność i nieprzewidywalność zachowań, co najmniej w dwóch szkodliwych obszarach (seks, hazard, alkohol, narkotyki, przejadanie się, samookaleczenia),

-krótkotrwałe, niestałe związki z ludźmi raczej dla korzyści, manipulowanie innymi,

-brak stabilności emocjonalnej, wahania nastroju, drażliwość, lęk,

-wybuchy gniewu bez wyraźnej przyczyny i niemożność opanowania tych uczuć,

-demonstracje i zachowania samobójcze, samouszkodzenia,

-zaburzenia tożsamości wyrażającej się niepewnością w obrazie własnej osoby,tożsamością płciową, wyborze długofalowych celów w życiu,

-stałe uczucie pustki i nudy,

- rozpaczliwe próby unikania porzucenia realnego, czy domniemanego.

Z badań wynika, że spora grupa osób około 40% uzależnionych od alkoholu posiada diagnozę stwierdzającą tego typu zaburzenia osobowości. To są dość trudni pacjenci, głownie z tego powodu zgłaszanych skarg i roszczeń, stosunkowo głęboko przeżywają zmianę nastroju, demonstrują gwałtownie złość i usiłują manipulować personelem. Ważnym momentem w terapii tego typu osób jest ustalenie kontraktu terapeutycznego, aby w każdej chwili można się do niego odwołać. Uniemożliwia to pacjentowi realizowanie pozaterapeutycznych celów. W terapii ważne jest ustalenie granic i konsekwentne ich przestrzeganie. Taka sytuacja jest dla pacjenta tego typu dość trudna i frustrująca a co za tym idzie, będzie się starał wynajdywać różne problemy, aby utrzymać kontakt z terapeutą.

Osoby z tego typu zaburzeniem osobowości dzielą innych na swoich sojuszników i wrogów przy jednoczesnej zmienności w swoich relacjach do innych. Z uwielbienia do jednej osoby mogą przechodzić do nienawiści. Szczególnie ważne jest, aby tego typu pacjent miał jednego prowadzącego terapeutę, aby zapobiec angażowaniu się wielu osób w problemy pacjenta i uniknąć wykorzystywania ich do własnych spraw. Na sesjach terapeutycznych pacjenci ci unikają rozmów dotyczących ich problemu alkoholowego, przenoszą zainteresowanie na inne sprawy, może mniej ważne w terapii.

W terapii należy szczególnie uwzględ­nić problemy dotyczące konstruktyw­nego radzenia sobie z silnymi uczucia­mi, głównie złością, w powiązaniu z pracą nad głodem alkoholowym.

Ponieważ pacjenci ci mają poważne problemy z własną tożsamością, nie znajdują oparcia w sobie, brak im sta­bilnych norm i wartości, należy praco­wać nad budowaniem zewnętrznego oparcia, dostarczaniem struktury i po­zytywnych wzorów.

Stan pacjentów z osobowością borderline zwykle pogarsza się przed wy­pisem; zgłaszają oni wtedy liczne pro­blemy i skargi somatyczne. Związane jest to z lękiem przed rozstaniem z te­rapeutą. Ważne jest, aby zwiększyć w tym czasie liczbę kontaktów indy­widualnych, służących przygotowaniu pacjenta do rozstania. Znamienne jest, że wielu pacjentów przerywa leczenie przed wypisem, próbując jakby uprze­dzić terapeutę w rozwiązaniu relacji. Wynika to bezpośrednio z ich utrwa­lonego lęku przed odrzuceniem. War­to tych pacjentów już na początku terapii przygotowywać na moment wypisu.

W pracy terapeutycznej z pacjenta­mi z rozpoznaniem osobowości border­line szczególnie istotna jest współpra­ca z psychologiem klinicznym i leka­rzem psychiatrą, gdyż zachowania pa­cjentów i ich sposób przeżywania może przypominać inne schorzenia psychiczne, co stanowi trudność dia­gnostyczną, a także, dlatego że ich labilność emocjonalna i silne tendencje autodestruktywne znacząco negatyw­nie wpływają na przebieg i rokowanie procesu terapeutycznego.

Opisane zaburzenia osobowości są najczęściej pojawiającymi się wśród pacjentów uzależnionych od alkoholu a zatem ich proces terapii będzie przebiegał nieco inaczej i będzie wymagał szczególnego zainteresowania w kolejnym etapie terapii zwanej terapia pogłębioną.

Literatura:

Jerzy W., Aleksandrowicz , zaburzenia nerwicowe, zaburzenia osobowości i zachowania dorosłych

( wg ICD-10. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.

Dennis C. Daley, Howard Moss, Frances Campbell, Podwójne zaburzenia, Instytut Psy­chologii Zdrowia

i Trzeźwości, Polskie Towarzy­stwo Psychologiczne.

Haroldl. Kapłan, Benjamin J. Sadock(1998), Psychiatria kliniczna, Pod redakcją S. Sidorowicza,

Wydanie l polskie, Urban & Partner, Wrocfaw.

David L. Rosenhan, Martin E.P. Seligman (1994), Psychopatologia, tom 2, Polskie Towa­rzystwo

Psychologiczne, Warszawa.

Marta Ciulkin-Kosiorek ,Zaburzenia osobowości typu borderline, a zespól uzależ­nienia od alkoholu,

(w:) Terapia Uzależnie­nia i Współuzależnienia,2000, nr 3 ( 12).

Bożena Smwerka-Oniszczenko, Uzależnienie od alkoholu a zaburzenia osobowości, (w) Terapia

Uzależnienia i Współuzależnienia,2001, nr 3(18)

Informacja o autorze:

dr n. hum. specjalista psycholog kliniczny, specjalista terapii uzależnienia od alkoholu, zatrudniony: Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Chełmie, Uniwersytet Marii Curie- Skłodowskiej Instytut Psychologii w Lublinie, Wyższej Szkole Dziennikarskiej -Instytut Stosunków Międzynarodowych w Chełmie

---