HISTORIA CHOROBY

Dane personalne:

Imię i nazwisko: Wanda Paciej

Wiek: 62

Miejsce zamieszkania: Pilica ul. Kocikowa 3

Stan cywilny:

Wykształcenie:

Zawód:

Data i powód przyjęcia do szpitala:

1. Wywiad podmiotowy:

• Aktualna choroba:

• powód skierowania, data przyjęcia

• objawy, kiedy, dynamika

• wcześniejsze leczenie psychiatryczne

• Rozwój psychiczny i fizyczny w dzieciństwie:

• nauka w szkole, oceny

• zainteresowanie, hobby, uzdolnienia

• kontakt z rówieśnikami

• Ukończone szkoły

• „jakim był dzieckiem?”

• Praca zawodowa:

• miejsca pracy

• stosunek do pracy

• problemy

• Życie rodzinne:

• z kim mieszka

• problemy

• relacje z rodziną

• l. os./ l. pokoi

• stan zdrowia, wiek, zawód rodziców, rodzeństwa

• Choroby w rodzinie, schorzenia dziedziczne, choroby psychiczne, uzależnienia, samobójstwa

• Własna ocena struktury charakterologicznej:

• „jakim jest człowiekiem?”, „jak siebie ocenia?”

• Przebyte choroby

• Urazy, wypadki

• Hospitalizacje

• Leki

• Używki

• Próby samobójcze, samookaleczanie

• Konflikty z prawem, karalność

• Popędy:

• sen

• apetyt

• seks

• autoagresja

• Wywiad ginekologiczny:

• porody, poronienia, PM, OM

1. Wywiad przedmiotowy:

• początek choroby

• przebieg choroby

• jaki pacjent był przed?

• wywiad mieszkalny

• związki

• środowisko, z którego pochodzi

• poród, dzieciństwo

• relacje z rodziną

• okres pokwitania

• sprawy sądowe

• jakie przyczyny choroby wg rodziny

1. Ocena stanu psychicznego:

• Wygląd zewnętrzny

• Ubranie

• Gesty

• Zachowanie, Napęd psychoruchowy (ruchliwość, bezruch, stereotypie, kompulsje, spokojne, pobudzenie, osłupienie, tiki, echopraksja, grymasy)|

• Wyraz twarzy (pogodny, ponury, zbolały, zgnębiony, twarz maskowata, tiki, grymasy)

• Mimika (żywa, uboga, sztywna)

• Orientacja autopsychiczna (zachowana, zaburzona, niepełna)

• Orientacja allopsychiczna

• Przytomność

• Świadomość (senność patologiczna, stan przedśpiączkowy, śpiączka, przymglenie, zmącenie)

• Kontakt werbalny (zachowany, utrudniony)

• Kontakt logiczny

• Nastrój (obojętny, żywy, tępy, obniżony, przygnębiony, chwiejny, euforyczny)

• Afekt (sztywny, napięty, tępy, niedostosowany, dostosowany)

• Reakcje emocjonalne

• Zaburzenie spostrzegania (sąd klasyfikujący i realizujący)

• złudzenia

• omamy

• zaburzenia psychosensoryczne

• zaburzenia spostrzegania własnej osoby i otoczenie (depersonalizacja, derealizacja)

• Struktura osobowości

• Zaburzenia myślenia:

• Treści (urojenia, myśli nadwartościowe, obsesje)

• Toku:

• ilości (mutyzm, alogia, słowotok)

• tempa (zahamowanie myślenia, zatamowanie myślenia, gonitwa myśli)

• struktury (rozkojarzenie, drobiazgowość, perseweracje, werbigeracje, echolalia, inkoherencja)

• Logiki (myślenie magiczne, ambiwalencja myślenia, myślenie dereistyczne)

• Zaburzenia pamięci (świeża, dawna):

• Ilościowe (hipermnezja, hipomnezja, amnezja)

• Jakościowe

• wspomnienia zniekształcone (złudzenia pamięciowe, kryptomnezje, złudzenia pamięciowe utożsamiające)

• wspomnienia rzekome (konfabulacje, omamy pamięciowe)

• Zaburzenia uwagi (zakres, koncentracja, trwałość, przerzutność, podzielność, wybiórczość)- (rozproszona, nadmiernie przerzutna, lepka, trudności skupienia, łatwe nużenie się uwagi)

• Mowa (gadatliwość, stereotypie, bezgłos, wady wymowy)

• Inteligencja (w granicach normy)

• Wgląd:

• poczucie choroby

• gotowość do leczenia

• krytycyzm wobec choroby

• Uczuciowość wyższa (obniżenie, zanik, rozszczepienie, egocentryzm, egotyzm, egoizm, skłonności przestępcze, społeczne, psychodegradacja)

• Sfera popędowa:

• sen

• apetyt

• autoagresja

• seks

1. Rozpoznanie:

2. Różnicowanie:

3. Rokowanie:

4. Badanie fizykalne:

5. Proponowane leczenie: