ONKOLOGIA W2 13.02.2012

„ Zespoły paraneoplastyczne i przerzuty nowotworowe do skóry. Nowotwory ogólnoustrojowe z manifestacją skórną”

1 – Schorzenia uwarunkowane genetycznie, w których przebiegu występują objawy skórne, wykazujące związek ze zwiększonym ryzykiem rozwoju złośliwego procesu nowotworowego dotyczącego narządów wewnętrznych np. zespół Gardnera (polipy jelit wykazujące skłonność do transformacji złośliwej), zespół niedoborów immunologicznych np. zespół Wiskotta-Aldicha oraz inne np. nerwiakowłoknikowatość, hemochromatoza – rak wątroby

Zespół Gardnera

- torbiele naskórkowe (owłosiona skóra głowy), włókniaki, tłuszczaki, kostaniki (żuchwy, szczęki) – rak przewodu pokarmowego

Zespół Gowdena

- często w raku piersi; grudki gładkie, brodawkowate na twarzy, błonach śluzowych (obraz kamienia brukowego), grudki i włókniaki na częściach kończyn dolnych

Zespół Peutza-Jeghersa

- liczne plamy barwnikowe od wczesnego dzieciństwa (wargi, błony śluzowe jamy ustnej, okolice przynosowe, okołooczodołowa, angiogenitalna) mylone często z piegami. Występuje polipowatość, nowotwory jąder, jajników, przewodu pokarmowego

Zespół Wiskotta-Aldricha

- rzadka choroba dziedziczona recesywnie; objawy wyprysku (trudno odróżnić od AZS), trombocytopenia, ogniska krwawienia z nosa, krwiste stolce, infekcje, dzieci podatne na rozwój białaczek i chłoniaków, brać pod uwagę u niemowląt płci męskiej

Nerwiakowłóknikowatość (choroba Recklinghausena)

- zespół objawów skórnych (plamy barwy typu cafe Au lait, drobne wykwity plamiste przypominające piegi w okolicy pach, krocza); nerwiakowłókniaki – objawy związane z układem nerwowym

- dziedziczenie w sposób dominujący (6 typów)

- rozwój plam barwnikowych odbywa się w okresie dzieciństwa, następnie dochodzi do pojawienia się nerwiakowłókniaków

- 5-6 wykwitów typu kawa z mlekiem daje podstawę do stwierdzenia choroby (wymagane)

- mogą wystąpić zmiany typu – piegi – inna lokalizacja – okolice pachowe, krocza, wykwity patognomiczne dla tego schorzenia

- guzki Lischa na tęczówce – przejrzyste guzki do średnicy 3 mm (?)

- skórne miękkie – uszypułowane guzki średnicy poniżej 3 cm

- podskórne – przylegające ściśle do nerwów, bolesne, twarde guzki

- rozlane nerwy splotowe – zajmują wszystkie warstwy skóry, wnikają w kości, mięśnie, trzewia

Nerwiakowłókniaki śródczaszkowe

- w obrębie nerwiakowłókniaków mogą rozwinąć się mięsaki

Hemochromatoza

- związana z zaburzeniami metabolizmu Fe

- przebarwienia brązowo-czarne lub niebiesko-szare

- może prowadzić do marskości wątroby i cukrzycy

- raki wątroby

2 – Objawy skórne wywołane działaniem karcynogenów mogące być również przyczyną powstawanie nowotworów narządów wewnętrznych

- zmiany powstające w wyniku działania arsenu – ogniska przebarwień oraz rogowacenie arsenowe skóry, liczne ogniska powierzchownych raków podstawnokomórkowych, raków oskrzeli

3 – wtórne ogniska przerzutowe, miejscowe rozprzestrzenianie się nowotworu, choroba Pageta, pozasutkowa odmiana choroby Pageta

- przerzuty nowotworowe do skóry – rak płuc, okrężnicy, piersi, jajnika, nerki, żołądka. Ogniska przerzutowe – głównie przednia powierzchnia klatki piersiowej oraz skóry owłosionej głowy. Skóra zajęta jest też w przebiegu białaczek oraz chłoniaków typu Non-Hodgkin

Choroba Pageta – złośliwe schorzenie dotyczące brodawki sutkowej oraz jej otoczki związanym zawsze z rakiem piersi (umiejscowienie jednostronne)

- z obecnością zmian skórnych o lokalizacji pozasutkowej (okolica odbytu, sromu, moszny, pachwin, zewnętrznego przewodu słuchowego, pępka) w nowotworach układu moczowo-płciowego, nowotwory jelit

4 - zespoły skórne paraneoplastyczne

- zmiany skórne towarzyszące nowotworom

- należą do odległych objawów i nie są przerzutami

- oporne na leczenie

- do rozpoznania 3 kryteria: zaburzenia o charakterze złośliwym, nietypowe objawy skórne oporne na leczenie, proces nowotworowy równolegle z markerem paraneoplastycznym (w przypadku leczenia nowotworu marker zanika)

- nie są tylko zjawiskiem skórnym, opisywany są przy każdym narządzie

Skórne markery paraneoplastyczne

^ bezwzględne (prawie zawsze związane z nowotworem 95%)

- rogowacenie ciemne (gruczolakorak żołądka)

- zespół Lesera-Trelata

- rogowacenie dłoni i stóp Bazexa

- erythema gyratum repens (wiele gruczolakoraków, np. glukagon oma trzustki)

- rumień nekrolityczny wędrujący

- nadmierne owłosienie meszkowe nabyte (liczne raki)

- pęcherzyca paraneoplastyczna (białaczki, chłoniaki)

Rogowacenie ciemne złośliwe – zmiany ciemnobrunatne o brodawkującej powierzchni (setki małych grudek tworzące aksamitną powierzchnię) początkowo w okolicy karku, zgięć fałdów skóry, pachwin. Towarzyszą gruczolakorakom przewodu pokarmowego (rak żołądka), usunięcie nowotworu zwykle powoduje ustąpienie zmian. Podobne zmiany u otyłych i w chorobach endokrynologicznych.

Zespół Lesera-Trelata – gwałtowny wysiew brodawek łojotokowych z towarzyszącym świądem, często objaw gruczolakoraków przewodu pokarmowego

Rogowacenie dłoni i stóp Bazexa

- chorzy to głównie mężczyźni, palacze, raki kolczystokomórkowe, nowotwory górnego odcinka układu oddechowego lub pokarmowego

- zmiany rumieniowe o sinawym zabarwieniu, złuszczanie, nadmierne rogowacenie opuszek palców rąk i stóp z zajęciem fałdów podpaznokciowych, dystrofia płytek paznokciowych, hiperkeratoza dłoni i stóp

- złuszczanie nosa oraz małżowin usznych, na twarzy mogą przypominać zmiany wypryskowe, w przebiegu tocznia

Erythema gyratum repens

- wykazuje związek ze złośliwym procesem nowotworowym (płuc, piersi, żołądka, pęcherza moczowego, gruczołu krokowego). Szybko rozprzestrzeniająca się wysypka skórna o dziwacznych kształtach („słoje ściętego drzewa”, „skóra zebry”, spirale), obejmuje głównie tułów, na obwodzie złuszczanie

Rumień pełzakowaty nekrolityczny

- wykwity rumieniowo-pęcherzykowe szerzące się obwodowo, ogniska otoczone spełzającym naskórkiem, liczne nawarstwione strupy. Okolice pachwin, brzucha, narządów płciowych (łuszczące się, nadżerkowe zmiany wokół otworów fizjologicznych), twarz, ramiona, język malinowy, zajady, utrata masy ciała, zapalenie śluzówki żołądka, biegunki.

- prawdopodobnie wynik niedoboru aminokwasów, KT, cynku

- towarzyszy nowotworom trzustki (glukagonoma

Nadmierne owłosienie meszkowe nabyte

- nie ma wpływu androgenów, wytwarzany jest prawdopodobnie czynnik wzrostu, który wydłuża fazę anagenu włosów meszkowych

- nagły wzrost drobnego owłosienia meszkowego na nosie, uszach, policzkach, szyi, później na tułowiu i kończynach

- chłoniaki, raki płuc, jelita grubego

Pęcherzyce paraneoplastyczne – chłoniaki nieziarnicze

Względne (mniejsze prawdopodobieństwo nowotworu)

- pemfigoid (różne guzy lite)

- piodermia zgorzelinowa (białaczka, chłoniak gammapatia)

- zapalenie skórno-mięśniowe u dorosłych

- zespół Sweeta (j.w)

- erytrodemia (chłoniak z komórek T)