Temat: Spondyloartropatia - cechy wspólne.

Spondyloartropatia - Jest to grupa chorób, zwykle skojarzona z obecnością antygenu
HLA B-27 i odmienna w swej symptomatologii od Reumatoidalnego Zapalenia Stawów.

Innym terminem stosowanym dla zdefiniowania tej grupy chorób jest zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem stawów kręgosłupa. Jedna z hipotez roboczych stwierdza, iż pacjenci z antygenem HLA B-27 są podatni na zapalenie stawów kręgosłupa, stawów obwodowych, przyczepów ścięgien (enthesitis), skóry, błon śluzowych, narządu wzroku
i serca.

Kliniczne objawy zapalenia w którejś z tych lokalizacji mogą pojawić się niezależnie jedne od drugich lub w różnych kombinacjach. Przykładowo zapalenie stawów kręgosłupa i zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych często występuje łącznie jako zespół Zesztywniającego Zapalenia Stawów Kręgosłupa, a współistnienie zapalenia cewki moczowej, zapalenia spojówek i zapalenia stawów obwodowych opisał po raz pierwszy jako zespół chorobowy Reiter.

Spondyloartropatia jest chorobą spotykana głównie u mężczyzn. I choć istnieje ścisły związek antygenu B 27 ze spondyloartropatiami, to jednak ten antygen występuje z podobną częstością u obu płci. Przyczyna różnej częstości występowania choroby u obu płci pozostaje do tej pory nieznana.

Zostały przyjęte kryteria diagnostyczne mające ujednolicić problematykę rozpoznawania spondyloartropatii. Są one ujęte punktowo.

Diagnostyczne kryteria spondyloartropatii:

A. Objawy podmiotowe i przedmiotowe Punkty

1. Nocny ból w części lędźwiowej lub piersiowej kręgosłupa i /lub sztywność poranna
wymienionych okolic.

2. Asymetryczne zapalenie kilkustawowe

3. Niespecyficzny ból pośladków, alternatywnie obustronny ból pośladków

4. Kiełbaskowate palce rąk / stóp

5. Ból pięty lub inne postacie entezopatii - (bolesne zmiany chorobowe przyczepów ścięgnistych mięśni do kośćca.)

6. Zapalenie tęczówki

7. Niegonokokowe zapalenie cewki moczowej czy szyjki macicy krócej niż miesiąc przed początkiem zmian stawowych

8. Biegunka w ciągu miesiąca przed początkiem zmian stawowych

9. Aktualna lub w wywiadzie łuszczyca i /lub balantitis i/lub przewlekła choroba jelit

B. Objawy radiologiczne

10. Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych

C. Czynniki genetyczne

11. Obecność antygenu B 27 i/lub rodzinny wywiad w kierunku pelvospondylitis, zespołu Reitera, psoriasis, uveitis, czy przewlekłej choroby jelit 2

D. Odpowiedź na leczenie

12. Ustępowanie bólu w ciągu 48 godzin po podaniu niesteroidowych leków p/zapalnych i/lub szybki nawrót (48 h) po ich odstawieniu. 2

Jeśli łączna ilość punktów z tych 12 kryteriów wynosi przynajmniej 6, wtedy można określić, że istnieje duże prawdopodobieństwo w kierunku rozpoznania spondyloartropatii.

Co odróżnia spondyloartropatie od reumatoidalnego zapalenia stawów.

Różnicowanie pod wzgledem obrazu klinicznego została przedstawiona w tabeli poniżej

RÓŻNICOWANIE OBRAZU KLINICZNEGO SPONDYLOARTROPATII I REUMATOIDALNEGO ZAPALENIA STAWÓW

Cecha	Spondyloartropatia	Reumatoidalne zapalenie stawów
Kręgosłup	Sacroilitis Kręgosłup często zajęty	Rzadko zajęty, z wyjątkiem odcinka szyjnego
Stawy obwodowe	Kilkustawowe, niesymetryczne, kolanowy, skokowy	Wielostawowe, symetryczne, z reguły stawy drobne rąk
Przyczepy ścięgniste	Charakterystyczne zmiany zapalne w obrębie ścięgien i więzadeł stawów obwodowych i kręgosłupa np. zapalenie ścięgna Achillesa, rozcięgna podeszwowego	występuje znacznie rzadziej
Guzki reumatoidalne	Nie ma	występują w 30 %
Narządy wewnętrzne	Zapalenie spojówek i tęczówki Zapalenie aorty Zapalenie cewki moczowej	Episcleritis Współistniejące vasculitis
Badania laboratoryjne	Czynnik reumatoidalny nieobecny Mniej nasilone parametry zapalenia (rzadziej: niedokrwistość, OB wysokie, trombocytoza)	Czynnik reumatoidalny obecny Bardziej nasilone parametry zapalenia (częściej: niedokrwistość, OB wysokie, trombocytoza)
Badanie radiologiczne	Jeśli wystepuja nadżerki kostne to głównie w stawach osiowych, zmiany sacroilitis, syndesmofity	Typowe nadżerki kostne w stawach drobnych rąk i stóp, nie ma syndesmofitów

W przyjętej współcześnie klasyfikacji spondyloartropatie dzielimy na pięć podtypów:

A. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

B. Zespół Reitera (reaktywne zapalenie stawów); po przebytej biegunce - Shigella, Salmonella,

Yersinia, inne; po zapaleniu cewki moczowej - Chlamydia, Ureaplasma

C. Łuszczycowe zapalenie stawów

D. Zapalenia stawów towarzyszące przewlekłym, zapalnym chorobom jelit

E. Seroujemne choroby stawów i kręgosłupa związane z infekcją AIDS

W praktyce klinicznej najczęściej spotykamy się z trzema pierwszymi podtypami

spondyloartropatii.

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (zzsk) występuje trzy razy częściej

u mężczyzn niż u kobiet i zaczyna się najczęściej w 20-40 r.ż. Z.z.s.k spotyka się 10 do 20 razy częściej u krewnych pierwszego stopnia chorych z z.z.s.k. niż w ogólnej populacji

Zasadniczą dolegliwością jest nawracający ból pleców - często nocny i o zmiennym nasileniu - jak również poranna sztywność w zakresie odcinka lędźwiowego lub piersiowego kręgosłupa, zwykle ustępująca w czasie ruchu.

Objawy ogólne wystepują u 1/3 chorych. Wyróżniamy nawracające, zazwyczaj ograniczone ataki ostrego zapalenia tęczówki, objawy neurologiczne jak ucisk na korzonki nerwowe

czy rwa kulszowa, objawy sercowo-naczyniowe (niedomykalność aortalna, dusznica, zapalenie osierdzia oraz zaburzenia przewodnictwa stwierdzane w EKG).

Z.z.s.k. charakteryzuje się łagodnymi lub umiarkowanie nasilonymi objawami zapalenia stawów kręgosłupa, z tym że stwierdza się często bezobjawowe okresy choroby.

Najwcześniejszą zmianą radiologiczą jest pseudorozszerzenie szpary stawów krzyżowo-biodrowych wywołane podchrzęstnymi nadżerkami, stwardnieniem; w późniejszym okresie stwierdza się zwężenie szpary stawowej. Wczesne zmiany w górnym odcinku odcinka lędźwiowego kręgosłupa polegają na kwadratowieniu i demineralizacji trzonów, wapnieniu więzadeł i tworzeniu jednego lub dwóch syndesmofitów.

W terapii należy wpierw farmakologicznie zmniejszyć dolegliwości stawowe, co ma ułatwić wykonywanie ćwiczeń gimnastycznych i zabiegów rehabilitacyjnych. O zachowaniu właściwej postawy ciała i ruchomości stawów decydują codzienne ćwiczenia fizyczne i inne działania wspomagające , głównie w celu wzmocnienia przede wszystkim grup mięśni prostowników przeciwstawiających się kierunkowi powstawania możliwych zniekształceń

Kortykosteroidy są stosowane miejscowo w przypadku ostrego zapalenia tęczówki

lub dostawowo w przypadku znacznego zapalenia w jednym lub dwóch stawach obwodowych. Unikamy natomiast podawania tych leków doustnie z uwagi na przyspieszanie osteoporozy kręgosłupa.

Leki drugiegi rzutu stosowane w reumatoidalnym zapaleniu stawów (sole złota,

D-penicylamina, chlorochina) nie są skuteczne w spondyloartropatii seronegatywnej Wyjątkiem jest sulfasalazyna oraz niekiedy metotreksat w przypadku zajęcia stawów obwodowych.

Zespół Reitera definiuje się jako zapalenie stawów po przebytym zakażeniu układu moczowo-płciowego i związane z zapaleniem cewki moczowej czy szyjki macicy, zapaleniem spojówek oraz zmianami skórno-śluzówkowymi; przynajmniej w części przypadków zespół ten jest związany z obecnością Chlamydia trachomatis w stawie.

Zespół może być przenoszony drogą płciową lub wystąpić w przebiegu infekcji przewodu pokarmowego. Zakażenie drogą płciową jest związane głównie z infekcją narządów płciowych wywołaną przez Chlamydia trachomatis i przeważa głównie u młodych mężczyzn między

20 a 40 r.ż. Infekcje przewodu pokarmowego wywołane są głównie przez Shigella, Salmonella, Yersinia i Campylobacter. Nie obserwuje się w tym przypadku znaczącej przewagi płci męskiej. Antygen HLA-B27 stwierdza się w 75-80%.

W typowym zespole Reitera zapalenie cewki moczowej rozwija się w 1-3 tygodni

po kontakcie seksualnym lub przebytej czerwonce. Stany podgorączkowe, zapalenie spojówek i zapalenie stawów rozwijają się w ciągu kilku następnych tyg. Nie zawsze muszą one wystąpić jednocześnie, każdy z objawów może pojawić się oddzielnie w pewnych odstępach czasu, lub też stwierdza się niepełny zespół objawów W odróżnieniu od rzeżączki zapalenie cewki moczowej u mężczyzn jest mniej bolesne i towarzyszy mu mniejsza ilość ropnej wydzieliny. Również u kobiet zapalenie cewki moczowej i szyjki macicy przebiega łagodniej lub nawet bezobjawowo, co jednak utrudnia rozpoznanie. Zapalenie spojówek zazwyczaj przebiega łagodnie. Może jednak dojść w niektórych przypadkach

do współistnienia zapalenia rogówki i zapalenia przedniego odcinka naczyniówki.

Zajęcie stawów jest niesymetryczne, kilkustawowe (oligoarthritis) lub wielostawowe

i obejmuje głównie duże stawy kończyn dolnych, jak również stawy drobne stóp.

Często obserwuje się entezopatię (zapalenie przyczepów ścięgien do kości).

Do najbardziej typowych zaliczamy zapalenie rozcięgna podeszwowego i ścięgna Achillesa . Spotyka się niekiedy zmiany błon śluzowych (jamy ustnej i języka) - małe, niebolesne, powierzchowne owrzodzenia, które należy różnicować z owrzodzeniami występującymi

w przebiegu tocznia rumieniowatego trzewnego lub leczenia metotreksatem.

Zmiany o podobnej morfologii występujące na żołędziach i prąciu są dośc charakterystyczne

i określane mianem balanitis circinata. Obserwuje sie niekiedy nadmierne rogowacenie skóry dłoni i stóp (często identyczne z łuszczycą krostkową) oraz okolic wokół paznokci (keratoderma blennorrhagica). Zajęcie układu sercowo-naczyniowego jest dość rzadkie.

Najczęściej zespół Reitera ustępuje po 3-4 miesiącach., ale u połowy pacjentów mogą wystąpić przejściowe lub przedłużające się nawroty zapalenia stawów czy innych objawów chorobowych nawet przez kilka lat.

W leczeniu zespołu Reitera zaleca się w zakażeniach wywołanych drogą płciową stosowanie

u pacjentów i ich partnerów doksycykliny w dawce 100 mg dwa razy dziennie przez okres

do 3 miesięcy. Przy dolegliwościach stawowych podajemy niesteroidwoe leki przeciwazapalne ; w przypadku ich nieskuteczności włączamy dodatkowo sulfasalazynę i w razie potrzeby kortykosteroidy dostawowo. W ciężkich, przewlekłych stanach nie odpowiadających

na to leczenie włączamy metotreksat. Po uzyskaniu poprawy należy rozpoczynać kinezyterapię

Łuszczycowe zapalenie stawów (ł. z. s.) jest to zapalenie stawów skojarzone z łuszczycą skóry i paznokci z ujemnym czynnikiem reumatoidalnym i niekiedy obecnością antygenu HLA B 27; występuje u 7-10% chorych z łuszczycą. Zwiększoną częstość choroby obserwuje się u niektórych chorych na AIDS.

U wiekszości chorych pojawiają się wpierw zmiany skórne, a następnie zapalenie stawów. 16% chorych doświadcza wpierw zapalenia stawów, a dopiero później pojawiają się zmiany skórne.

Choć dość charakterystyczną lokalizacją jest zajęcie stawów międzypaliczkowych dalszych (DIP) ze zmianami w obrębie paznokci i zaczerwieniem skóry w okolicy tych stawów, obserwuje się również inne podtypy ł.z.s. jak : niesymetryczne zapalenie kilku (lub jednego) stawów, symetryczne zmiany wielostawowe, zapalenie stawów okaleczające oraz zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych.

Nawrót dolegliwości stawowych oraz zmian skórnych może nastąpić jednocześnie lub niezależnie od siebie. Zmiany radiologiczne obejmują nadżerki w stawach DIP, osteolizę końcowych paliczków, zniekształcające zapalenie stawów, “wysepkowate” syndesmofity

oraz sacroilitis

Podstawowa grupą leków są niesteroidowe leki przeciwzapalne. Odmiennie niż w innych spondyloartropatiach stosowane są często sole złota w injekcjach domięśniowych.

Skuteczna jest równiez sulfasalazyna, w cięższych przypadkach metotreksat i cyklosporyna. Jedynie leki antymalaryczne nie są zalecane w tym schorzeniu. Leczenie powinno być nakierowane również na opanowanie zmian skórnych. Fotochemioterapia z zastosowaniem podawanego doustnie metoksalenu oraz z wykorzystaniem PUVA (długofalowego światła ultrafioletowego A z psoralenem) jest bardzo skuteczna w leczeniu zmian łuszczycowych oraz działa korzystnie w zapaleniu stawów obwodowych. Nie przynosi jednak efektów w wypadku zajęcia stawów kręgosłupa.