WYKŁAD 1 07.10.2010

Kiła nabyta wczesna.

Dermatozy niezakaźne i zakaźne okolicy narządów płciowych u obu płci.

Wypadanie włosów – cz. I

KIŁA NABYTA WCZESNA – LUES ACQUISITA RECENS:

• I okresu (primaria)

• II okresu (secundaria)

Lues primaria – stanowi okres od wystąpienia objawu pierwotnego, tj. ok. 3 tygodni od zakażenia, do wystąpienia zmian kiły wtórnej – ok. 9 tygodni po zakażeniu.

Okres bezobjawowy trwa około 3 tygodni i zależy od:

• Stopnia zjadliwości i liczby obecnych krętków bladych,

• Stanu odpornościowego organizmu.

Objaw pierwotny ( zmiana pierwotna, stwardnienie pierwotne, owrzodzenie) => pojawia się w miejscu wtargnięcia krętków bladych do ustroju, najczęściej na narządach płciowych lub w ich otoczeniu, gdyż zakażenie następuje w większości wypadków drogą kontaktów płciowych.

Cechy morfologiczne typowego objawu pierwotnego są dość znamienne, a mianowicie:

1. Objaw niebolesny,

2. Przeważnie pojedynczy,

3. Ustępuje bez pozostawienia śladu lub z pozostawieniem przemijającego przebarwienia,

4. Nie ma cech ostrego stanu zapalnego,

5. Wydzielina surowicza,

6. Regularny kształt okrągły lub owalny,

7. Brzegi gładkie niepodminowane,

8. Dno równe o gładkiej i lśniącej powierzchni,

9. Podstawa o charakterystycznym stwardnieniu, porównywanym do twardości chrząstki.

Pozapłciowa lokalizacja objawu pierwotnego to:

• Okolica odbytu

• Brodawki sutkowe

• Palce rąk

• Śluzówka jamy ustnej z czerwienią wargową.

Powiększenie węzłów chłonnych następuje po upływie jednego tygodnia trwania objawu pierwotnego – częściej pojawia się po jednej stronie (po stronie objawu pierwotnego) po drugiej natomiast jest ono mierne lub nie występuje wcale. Może być także obustronne.

Okoliczne węzły chłonne są:

1. powiększone,

2. twarde i sprężyste,

3. przesuwalne, a skóra nad nimi nie jest zaczerwieniona,

4. nie łączą się w pakiety ani nie zrastają ze skórą,

5. nie wykazują skłonności do rozpadu i ropienia,

6. niebolesne.

Rzadko jednak nie ulegają powiększeniu – gdy objaw pierwotny znajduje się w:

1. szyjce macicy,

2. tylnej ścianie pochwy,

3. odbycie lub odbytnicy.

Również u bardzo wyniszczonych chorych, gdy następuje całkowite załamanie sił odpornościowych ustroju, węzły chłonne mogą pozostać niezmienione. Odczyn ze strony okolicznych węzłów chłonnych stanowi ważny mechanizm ochronny przed dalszym szerzeniem się krętków a jego brak jest niekorzystnym objawem świadczącym o obniżeniu odporności ogólnej.

Nietypowe objawy pierwotne:

1. Mnogie, związane z licznymi wrotami zakażenia;

2. Przerosłe – olbrzymie, powstające w wyniku dostania się krętków na rozległe powierzchnie pozbawione naskórka;

3. Karłowate – bardzo drobne i z tego względu często przeoczone.

4. Objawy pierwotne o rozmaitych kształtach, zależnych od umiejscowienia np. szczelinowate.

5. Objaw pierwotny poronny.

6. Objaw pierwotny opryszczkopodobny, odbitkowy.

7. Objaw Folmana – stan zapalny i nadżerkowy żołędzi i rowka zażołędnego bez stwardnienia podstawy mogący przypominać opryszczkę ( balanitis erosiva prymaria syphilitica Folamn).

Powikłania objawu pierwotnego:

• Obrzęk stwardniały ( oedema induratum) – powstaje w obrębie narządów płciowych i okolic w następstwie zastoju krążenia chłonnego i rozrostu tkanki łącznej włóknistej.

• Nieodprowadzalność napletka – stulejka (phimosis) – która jest następstwem stanu zapalnego żołędzi. W wyniku obrzęku i skupienia się wydzieliny ropnej napletek nie daje się odprowadzić, a przy ucisku wydobywa się spod niego wydzielina ropna.

• Zadzierzgnięcie napletka – załupek (paraphimosis) – jest również powikłaniem związanym ze stanem zapalnym i obrzękiem napletka, w wyniku czego odprowadzony napletek nie daje się ponownie naprowadzić na żołędź.

• Objaw pierwotny żrący (sclerosis prymaria phagoedenica) – powstaje w wyniku załamania odporności na skutek wyniszczających chorób lub alkoholizmu. Owrzodzenie ma skłonność do głębokiego drążenia, powoduje duże uszkodzenie narządów płciowych.

• Objaw pierwotny zgorzelinowy (sclerosis prymaria gangraenosa) – nie różni się pod względem morfologicznym od objawu pierwotnego żrącego. Zasadnicza różnica polega na tym, że występuje on u ludzi młodych, zdrowych, o dużej odporności, a jest wynikiem współistnienia zakażenia bakteryjnego.

Lues secundaria – zaczyna się w 9-10 tygodniu i trwa do 24 miesięcy po zakażeniu:

• Wczesna – recens

• Nawrotowa – recidivans

• Utajona wczesna – latens recens

Kiła wtórna cechuje się osutkami w skórze i zmianami w obrębie błon śluzowych, które są wynikiem odczynu zapalnego na wtargnięcie krętków.

Osutka wczesna:

• jednopostaciowa (plamy lub grudki)

• obfita

• symetryczna

• nie grupuje się

• nie szerzy się obwodowo

• jednakowej wielkości i kształtu

• trwa krótko

• ustępuje bez pozostawienia śladu

• nie daje dolegliwości podmiotowych.

Osutka nawrotowa:

• wielopostaciowa (plamy, grudki, krosty)

• mniej obfita

• niesymetryczna

• grupuje się

• szerzy się obwodowo

• różnej wielkości i kształtu

• trwa długo

• może pozostawiać blizny

• daje dolegliwości podmiotowe.

Kolor gotowanej szynki – osutka plamista wczesna!!!

Osutka grudkowa:

• występuje przede wszystkim w nawrotowej kile II okresu, wyjątkowo jako pierwsza;

• lokalizuje się przeważnie w okolicy moczowo – płciowej, w otoczeniu otworów naturalnych w okolicach łojotokowych, na twarzy oraz pośladkach i stopach;

• wykwity w trakcie ustępowania wykazują złuszczanie początkowo na obwodzie (kołnierzyk Bietta) a później na całej powierzchni wykwitu;

• znamionom tym mogą towarzyszyć objawy podmiotowe w postaci świądu i nieznacznej bolesności oraz cechują znaczną zakaźnością (grudki kiłowe przerosłe – kłykciny kiłowe – condylomata lata).

Osutka krostkowa:

• bardzo rzadko i jest zawsze osutką nawrotową;

• krosty są nacieczone, twarde i wyraźnie odgraniczone od otoczenia;

• zlokalizowane są przeważnie w obrębie owłosionej skóry głowy i twarzy;

• ustępuje często z pozostawieniem drobnej blizny.

Kłykciny kiłowe – Condylomata lata:

• mocno osadzone grudki, osutka plamisto-grudkowa

• szeroka podstawa

Kłykciny kończyste – Condylomata acuminata:

• wywołane przez HPV6, HPV11

• guzek uszypułowany, kalafiorowaty

	Condylomata lata	Condylomata acuminata
Etiologia	Bakteryjna	Wirusowa
Zapach	Fetor	Bezzapachowy
Morfologia	Pojedyncze guzki płasko- wyniosłe o szerokiej podstawie	Pojedyncze guzki, uszypułowane, kalafiorowate

Olbrzymie kłykciny Buschke- Levensteina bujanie nowotworowe.

W kile II rzędowej poza osutkami mogą występować zmiany w obrębie błon śluzowych tego typu jak na skórze oraz może występować angina, łysienie, bielactwo kiłowe i zmiany w obrębie płytek paznokciowych.

Zmiany w obrębie błon śluzowych = wykwity w obrębie błon śluzowych mają podobne cechy morfologiczne jak osutki skórne. Mają charakter plam, grudek i grudek wrzodziejących są niebolesne i bardzo zakaźne.

Angina kiłowa jest najczęstszą postacią zmian w obrębie błon śluzowych. Głównymi objawami są: zlewne zaczerwienienie łuków podniebiennych i migdałów niekiedy z obecnością wykwitów plamistych i grudkowych, może towarzyszyć chrypka, nie występuje gorączka i nie ma bolesności. Poza anginą kiłową może wystąpić zapalenie kiłowe gardła i krtani.

Bielactwo kiłowe jest objawem kiły II rzędowej nawrotowej, zaniedbanej i nieleczonej. Zazwyczaj występuje w sześciu lub powyżej sześciu miesięcy od zakażenia, częściej u kobiet. Wykwity mają charakter drobnych, odbarwionych plam (na ogół jednakowych wymiarów i kształtu), układających się siateczkowo bez cech zaniku i złuszczania, głównie na bocznych powierzchniach szyi , karku rzadziej na tułowiu.

Łysienie kiłowe może występować w dwóch postaciach:

1. łysienie rozlane – polegające na postępującym przerzedzeniu i ścieńczeniu włosów na szczycie głowy w 3 miesiące po zakażeniu.

2. W 6 miesięcy po zakażeniu może wystąpić druga postać łysienia, która charakteryzuje się ograniczonym przerzedzeniem włosów w okolicach skroniowych i okolicy potylicznej – przypomina wyglądem futro przerzedzone przez mole.

*Mogą też wypadać włosy z innych okolic ciała. Nie ma zmian w obrębie skóry głowy. W obu postaciach łysienia mechanizm jest telogenowy lub wyjątkowo mieszany dystroficzno – telogenowy.

Zmiany w obrębie płytek paznokciowych są podobne do zmian w przebiegu grzybicy. Płytki paznokciowe stają się ćme, matowe, kruche, zgrubiałe, o szarożółtym zabarwieniu oraz charakteryzują się obecnością bruzd podłużnych i poprzecznych.

DERMATOZY NIEZAKAŹNE

1. Nowotwory i zmiany przed nowotworowe:

• Rogowacenie białe (leukoplakia) – jest to rozrost błon śluzowych narządów płciowych. Objawami przejścia w nowotwór są: brodawkowaty przerost powierzchni, zwiększenie nacieku podstawy, obwódka zapalna oraz rozpad. Leczenie polega na chirurgicznym usunięciu zmiany lub laseroterapii lub krioterapii.

• Choroba Bowena (morbus Bowen) – histopatologicznie jest rakiem kolczysto komórkowym in situ. W leczeniu zleca się laseroterapię, krioterapię i leczenie chirurgiczne.

• Erytroplazja Queyrata j.w.

• Rak kolczystokomórkowy sromu (carcinoma spinocellulare) – występuje rzadko, może powstawać w bliznach oraz skórze drażnionej przez długo utrzymujący się stan zapalny. Dość szybko utrzymują się przerzuty. Leczenie głównie chirurgiczne, krio lub laseroterapia.

• Choroba Pageta (morbus Paget) – przy pozasutkowym umiejscowieniu wiąże się czasami z rakiem gruczołów potowych. Leczenie chirurgiczne.

• Rak kolczystokomórkowy prącia (Ca spinocellulare) – przewlekły stan zapalny oraz zakażenie wirusem brodawczaka i być może wirusem opryszczki zwykłej należą do czynników zwiększających ryzyko powstania nowotworu. Leczenie chirurgiczne.

1. Zapalenie żołędzi plazmatyczno-komórkowe Zoona (balanitis chronica circumscripta plasmocellularis Zonna) – etiologia choroby nie jest znana. Występuje naciek podstawno komórkowy bogaty głównie w komórki plazmatyczne (w badaniu histopatologicznym). Leczenie polega na usunięciu zmian laserem CO2 lub stosowaniem krioterapii. Steroidy są mało skuteczne.

2. Choroba Reitera (syndroma Reiteri) – etiologia nie została ostatecznie wyjaśniona. Schorzenie dotyczy niemal wyłącznie mężczyzn. Obejmuje: urethritis, arthritis, coniunctivitis, stomatitis. Wykwity w obrębie żołędzi mają postać grudek lub wykwitów girlandowatych (podobnych do łuszczycowych). Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu dwóch lub więcej objawów chorobowych z ostrymi rzutami pełnoobjawowych nawrotów. W leczeniu wykorzystujemy kortykosteroidy – leki o działaniu immunosupresyjnym lub przeciwzapalnym.

3. Bielactwo (vitiligo) – w chorobie tej występuje niszczenie melanocytów przez proces autoimmunologiczny. Leczenie PUVA-terapia.

4. Łuszczyca (psoriasis) –charakterystyczna parakeratoza – nieprawidłowe, przyspieszone, niepełne rogowacenie, szczątkowe jądra w warstwie rogowej i brak warstwy ziarnistej. Zaleca się maści sterydowe.

5. Wyprysk kontaktowy (contact dermatitis):

• Alergiczny – jest najczęściej spowodowany nadwrażliwością na składniki gumy, formalinę, barwniki, środki impregnujące (te ostatnie zawarte w tekstyliach) oraz leki stosowane miejscowo, przede wszystkim przez partnerki seksualne (środki antykoncepcyjne, kosmetyki intymne).

• Toksyczny – może być wywołany mydłem, środkami piorącymi, związkami nieorganicznymi, rozpuszczalnikami organicznymi a także lekami zewnętrznymi.

1. Zespół Stevens – Johnsona (syndroma Stevens –Johnson) – zespół o niejednolitej etiologii i patomechanizmie toksyczno immunologicznym. Najczęstszą przyczyną są drobnoustroje oraz czynniki jatrogenne. W leczeniu zaleca się leki odczulające, antybiotyki, cyklosporynę A a niektórzy zalecają sterydy.

2. Rumień trwały (erytema fixum) – zmiany spowodowane są zażywaniem leków zwłaszcza tetracyklin, fenacetyny, barbituranów i innych. W zwalczaniu tej postaci osutki polekowej istotne znaczenie ma profilaktyka.

3. Liszaj twardzinowy i zanikowy (lichen sclerosus et atrophicus) – u kobiet zmiany liszaja są początkowo bezobjawowe, w późniejszym czasie pojawia się świąd i bolesność zwłaszcza przy stosunku płciowym. Zajęcie napletka prowadzi do stulejki lub zrostów między nim a żołędzia powodując konieczność obrzezania (circumcisio). W leczeniu przez krótki czas stosuje się kremy sterydowe, maść z testosteronem, krioterapię. W ciężkich przypadkach można stosować doustne retinoidy.

4. Liszaj płaski (lichen planus) – jest chorobą skóry i błon śluzowych prawdopodobnie o podłożu autoimmunologicznym związanym z przebyciem zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C. Podobne zmiany mogą wystąpić w reakcji „przeszczep przeciwko gospodarzowi”, po niektórych lekach oraz po kontakcie z niektórymi chemikaliami np. używanymi w kolorowej fotografii. Może być uogólniony i umiejscowiony. Przebiega zwykle z intensywnym świądem. Na narządach płciowych grudki mają charakter obrączkowy. Liszaj płaski błon śluzowych narządów płciowych może występować w postaci wrzodziejącej. W leczeniu stosujemy kremy steroidowe, a w niektórych przypadkach wstrzykiwanie steroidów.

DERMATOZY ZAKAŹNE – zaliczamy do nich jednostki chorobowe o etiologii:

1. Wirusowej:

• Opryszczka narządów płciowych – HSV2 (Herpes genitalis)

• Kłykciny kończyste – HPV-6, HPV-11 (condylomata acuminata – kalafiorowate guzy)

• Bowenoid papulosis – schorzenie wywołane przez HPV-16, które może być przyczyną raka szyjki macicy u partnerek seksualnych. Choroba przenoszona jest najprawdopodobniej drogą płciową. Charakterystyczne są zmiany grudkowe w obrębie narządów płciowych.

• Mięczak zakaźny (molluscum contagiosum) – często u dzieci na skórze rąk (autozakażenie twarzy), zakażenia w przedszkolu.

1. Grzybicze i drożdżakowi zakażenia :

• Grzybica obrębna pachwin

• Drożdżakowe zapalenie pochwy i sromu

• Drożdżakowe zapalenie żołędzi i napletka.

1. Pasożytnicze:

• Świerzb

• Wszawica łonowa.

1. Bakteryjne:

• Łupież rumieniowy (erythrasma)

• Ropne zapalenie mieszków włosowych

• Wyprzenie

	Łupież pstry	Łupież rumieniowy
Etiologia	Grzybicza	Bakteryjna
Leczenie	Przeciwgrzybicze	Maść erytromycynowa 5%
Fluorescencja w lampie Wooda	Ceglasta, rdzawa	Żółtozielona
Lokalizacja	Głównie tułów	Pod pachami i w pachwinach, okolice krocza, zewnętrzne narządy płciowe

Rzęsistkowica (trichomonasis) wywołana przez Trichomonas vaginalis, zakażenie drogą płciową. Występują obfite, pieniste, cuchnące upławy, szare lub żółtozielone. Towarzyszy pieczenie, świąd, niewielki ból w podbrzuszu. Leczenie metronidazol , ważne jest leczenie także partnera.

Zakażenie wywołane przez Chlamydie – wodnisty, śluzowy wyciek z cewki moczowej, świąd i pieczenie. Najczęstsze powikłania u kobiet: zapalenie cewki moczowej, zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie przydatków, niepłodność, poronienia. Leczenie – antybiotykoterapia. Dzieci przy porodzie – zapalenie spojówek.

• Do innych bardzo rzadkich dermatoz o etiologii bakteryjnej zaliczamy: różę, liszajec zakaźny, czyrak, czyraczność i zapalenie gruczołów Bartholina.

WYPADANIE WŁOSÓW

Cykl włosowy u ludzi jest niezsynchronizowany tzn.,

• Że sąsiadujące ze sobą mieszki włosowe są w różnym okresie cyklu włosowego

• A każdy z nich posiada charakterystyczną morfologię mikroskopową.

Włos jest zbudowany z korzenia i łodygi.

Włos anangenowy (w fazie wzrostu) charakteryzuje się:

• Obecnością części oderwanej opuszki, zawierającej barwnik,

• Oraz posiada nieco ciemniej zabarwioną strefę keratogenną.

Włos rosnący najczęściej posiada:

• Dwie pochewki: jaśniejszą - wewnętrzną i ciemniejszą - zewnętrzną.

Mieszek składa się z:

• Części ektodermalnej (korzeń, pochewka wewnętrzna i zewnętrzna)

• I z otaczającej ją części mezodermalnej (pochewka łącznotkankowa).

Wyróżniamy 6 typów anagenu:

1. Anagen I – tworzenie się zawiązka włosa

2. Anagen II – tworzenie się opuszki włosa i brodawki

3. Anagen III – powstaje macierz włosa

4. Angen IV – włos tworzy się i rośnie do ujścia (podstawy) gruczołu łojowego a następnie rośnie do powierzchni naskórka – anagen V.

5. Anagen V – j.w.

6. Anagen VI – włos przebija się na zewnątrz.

Włos katagenowy – okres inwolucji dolnej części mieszka. W początkowym okresie zawiera on zanikające pochewki a potem w wyniku toczących się procesów rogowacenia pojawia się kolba.

Włos telogenowy ( spoczynkowy) – całkowicie zrogowaciały, otoczony kolbą rogową.

Włos dystroficzny –wygląda jak „zaostrzony ołówek” (kąt między brzegiem włosa a jego zaostrzeniem świadczy o natężeniu czynnika uszkadzającego).

Włos dysplastyczny - równomiernie ścieńczały, pozbawiony pochewek. Zdaniem niektórych autorów tego rodzaju włosy powstają w wyniku nieprawidłowego wyrywania.

Określenie stanu korzeni włosów czyli wykonanie TRYCHOGRAMU jest podstawową metodą badania umożliwiającą rozpoznanie mechanizmu łysienia. Określenie stanu korzeni włosów polega na:

1. Obejrzeniu pod mikroskopem około 100 wyrwanych korzeni (szczyt, skronie i potylica głowy)

2. Obliczeniu odsetka włosów znajdujących się w poszczególnych okresach cyklu oraz włosów wykazujących zaburzenia wzrostu.

Okres anagenu= na głowie trwa średnio od 4- 6 lat i w prawidłowym trychogramie włosów anangenowych jest około 80 – 90%

Okres katagenu (przejściowy)= trwa od 2 – 4 tygodni i włosów w tym okresie w fizjologicznym trychogramie powinno być 2 – 3%.

Okres telogenu (spoczynku) = trwa od 2 – 4 miesięcy i pozostały procent przypada na ten okres.

W niskim procencie w prawidłowym trychogramie mogą być patologiczne postacie włosów anangenowych ( dystroficzne i dysplastyczne) – 5-8%.

Patomechanizmy łysienia: czynnik uszkadzający działa tylko na włos rosnący, zdrowy.

Włos zdrowy

noxa silna noxa słaba

16 dni 3-4 miesiące

Łysienie dystroficzne – anangenowe. Łysienie telogenowe.

(Skrócenie fazy wzrostu, katagen i telogen normalny)

Mechanizm łysienia jest odzwierciedleniem reakcji mieszka włosowego anangenowego na czynniki szkodliwe i jest trojakiego rodzaju:

1. Pierwszy rodzaj reakcji macierzy włosa polega na nagłym znacznym lub całkowitym zmniejszeniu się liczby mitoz w komórkach co powoduje zanik opuszki i zmniejszenie w różnym stopniu grubości korzenia włosa prowadząc do jego odłamania w miejscu największego przeciążenia i wypadnięciu tzw. włosa dystroficznego => ten mechanizm łysienia nazywamy anangenowym lub dystroficznym. Włosy wypadają zazwyczaj w kilka, kilkanaście dni po zadziałaniu czynnika uszkadzającego.

2. Drugi rodzaj reakcji komórek macierzy włosa na czynnik szkodliwy o słabszym natężeniu polega na przedwczesnym nadejściu okresu inwolucji mieszka włosowego a tym samym na przyspieszonym przejściu w fazę spoczynku => jest to łysienie telogenowe. W tej postaci łysienia włosy wypadają po długim okresie utajenia zwykle po 3-4 miesiącach.

3. Trzeci rodzaj reakcji mieszków włosowych polega na równoczesnym występowaniu obu mechanizmów łysienia anangenowego i telogenowego = > jest to tzw. łysienie mieszane. Wyodrębniono tę postać łysienia spośród dwu poprzednich tłumacząc niniejsze zjawisko różną intensywnością działania czynnika szkodliwego na poszczególne mieszki włosowe u tego samego osobnika.